גישה לבצקת ריאות - החמרת אי ספיקת לב במטופלים מאושפזים - Management of acute pulmonary edema in hospitalized patients

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי ספיקת לב

כאשר קיים חשד לקוצר נשימה כביטוי להחמרה באי ספיקת לב:

בירור ראשוני

• בירור הרקע להחמרה באי ספיקת הלב (אכילת מלח, הפסקת משתנים, התחלת טיפול אינוטרופי שלילי, איסכמיה מיוקרדיאלית חדה, הפרעות קצב, תסחיף ריאתי, זיהום, אנמיה, החמרה בתפקודי הכליות, לחץ-דם גבוה, מחלת ריאות חסימתית, סוכרת לא מאוזנת, הפרעה בתפקודי התירואיד).
• בדיקת סטורציה במד סטורציה.
• בדיקות דם: תד"ש, אוראה, אלקטרוליטים, גלוקוז, קריאטינין, CPK, טרופונין, בסטורציה נמוכה: גזים בדם עורקי. לשקול לקיחת תרביות דם ושתן.
• שתן לכללית.
• צילום חזה.

טיפול ראשוני

• הושבת החולה.
• חמצן במסכה עם רזרבואר 15-10 ליטרים לדקה עד להשגת ריווי חמצן מעל 95% ( בחולי COPD: ב"משקפיים" 2 ליטר לדקה להשגת ריווי חמצן של 90%).
• I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 60-120 mg בבולוס.
• I.V. MORPHINE בבולוםים חוזרים של 5-2.5 ם״ג בשילוב עם I.V./I.M ‏ METOCLOPRAMIDE (PRAMIN) 10 mg תוך ניטור לחץ דם וסטורציה עד להקלה בקוצר הנשימה.
  להיזהר/להימנע בחולים עם לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה, צבירת C02, חסם עלייתי-חדרי.
• בלחץ דמ מעל 100 ממ״כ:

ISOKET SPRAY ‏2 לחיצות או, אם אין תנובה או במקרה חמור:

I.V. ISOSORBIDE DINITRATE (ISOKET) 2-4 mg בבולוסים חוזרים תוך ניטור לחץ הדם עד להקלה בקוצר הנשימה.

• לאחר איזון ראשוני אפשר להזליף 20mg ‏ (ISOKET) ‏ I.V. ISOSORBIDE DINITRATE בתוך Nacl 0.9% 80 cc או 5% GLUCOSE בקצב התחלתי של של 5 סמ״ק לשעה. ניתן לעלות במינון עד 30 סמ"ק לשעה תוך ניטור לחץ הדם. אין לתת איזוקט I.V לחולים עמ לחץ דם נמוך.
• כאשר החולה לא מטופל בדיגוקסין, בעיקר בפרפור פרוזדורים, לשקול הוספת טיפול ב:

I.V. DIGOXIN 0.5 mg בבולום איטי ואחר כך I.V. DIGOXIN 0.25 mg כל 8-6 שעות, עד למנת העמסה יומית מקסימלית של 1.5mg (אפשר לתת העמסה פומית באותם מינונים).

יש להימנע ממתן דיגוקסין לחולים עם ברדיקרדיה, הפרעות הולכה עלייתית-חדרית/ HOCM, WPW, חשד להרעלת דיגוקסין. לתת חצי מינון באי ספיקת כליות קשה.

• רצוי לשמור על רמות דיגוקסין בדם של 0.5-0.8 ng/ml בלבד.
• יש להכניס קטטר לשלפוחית השתן ולעקוב אחרי תפוקת השתן.
• במקרה של ברונכוספזם: אינהלצית ונטולין/ארובנט.
• אם אין תנובה, במצב קשה: כשלחץ הדם מתחת ל-90 ממ״כ-I.V. DOPAMINE (DOCARD) 200 mg בתוך GLUCOSE 5% 100 cc או Nacl 0.9% בקצב התחלתי של 20 cc/h.

כשלחץ הדם אינו נמוך (לא באי ספיקה דיאסטולית): I.V. DOBUTAMINE ‏(BUTAMINE, DOBUJECT) במינון 250mg בתוך Nacl 0.9% 100 cc או 5% GLUCOSE בקצב של 10 cc/h.

ניתן להעלות את מינון הדובוטאמין בהדרגה עד 40 cc/h. טיפול זה דורש העברה ליחידת הלב.

• במקרימ קיצוניים, אם אין תגובה (בשל אוליגוריה/אנוריה, למשל), לשקול ביצוע הקזת דם - 350-400 cc בשקית של התרמת דם (לבקש מבנק הדמ).
• אם אין תגובה: לקרוא לנפרולונ ולשקול ביצוע דיאליזה דחופה.
• במקרה של א׳ מפיקה נשימתית קשה -

כשאי ספיקת הלב היא סיסטולית, לנסות לטפל ע"י BIPAP אם מצב החולה מאפשר זאת (מדדי הנשמה ראשוניים: 12 - IPAP ,‏ 4 - EPAP, חמצן- להתחיל ב-1 ליטר לדקה ולהעלות עד קבלת סטורציה של 90%).

במקרים שאינם מתאימים להנשמה על ידי BIPAP: אינטובציה והנשמה מכנית. ריכוז חמצן מעל 40%, 10-5 PEEP.

• טיפול בסיבה להידרדרות של אי ספיקת הלב.

הוראות להמשך טיפול

^ מנוחה במיטה. ^ כלכלה דלת מלח. ^ רישומ שתן כמותי. ^ שקילה יום יומית. ^ חמצן לפי הצורך.

^ I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 60-80 mg X2/d ובמקרימ קלימ - ^ TAB. FUROSEMIDE (FUSID) 40-80 mg X2-3/d. ^ ניתן להוסיף טיפול םינרגיםט׳ ב- (TAB. HYDROCHLOROTHIAZIDE (DISOTHIAZIDE 12.5-25 mg X1/d או (באי ספיקת כליווז): TAB. METOLAZONE (ZAROXOLYN) 2.5-5 mg x1/d (תרופה זו פוטנטית ורצוי לתת אותה פעמיס ספורות בשבוע). שינוי מינון הדיורטיקה: לפי םימפטומטולוגיה ומשקל הגוף. ^ ב- 3-4 NYHA CLASS (או נמוך י ותר עמ 35%> LVEF), להוסיף (תוך מעקב אשלנן): TAB. SPIRONOLACTONE (ALDACTONE, ALDOSPIRONE) 12.5 mg x1/d ^ במקרימ הבאימ: היפוקלמיה מוכחת, טיפול בדינוקסין, טיפול בתרופות הנורמות להיפוקלמיה, מינון גבוה של פוםיד, להוסיף (תוך הגבלת משך המתן לימימ םפורימ): TAB. KCl SR (SLOW K) 0.6-1.2 gr X2-3/d א|:

POTASSIUM ORAL SOLUTION 1-3 gr X1-3/d דרך זונדה לתת סירופ KCI ולא טבליות SLOW K. • בחולימ עס א׳ ספיקת לב על רקע מחלת לב איםכמית יש להוסיף טיפול במעכב׳ ACE : TAB. RAMIPRIL (TRITACE) 1.25-2.5 mg X1/d א1: TAB. CILAZAPRIL (VASCACE) 2.5-5 mg X1/d א1: TAB. FOSINOPRIL (VASOPRIL) 10 mg X1/d א1: TAB. ENALAPRIL (CONVERTIN, ENALADEX) 2.5-5 mg X1/d א|: TAB. CAPTOPRIL (ACERIL) 6.25-12.5 mg X3/d. יש להיזהר משילוב של מעכב ACE ואלדקטון במקרים של א׳ ספיקת כליות או היפרקלמיה ולהימנע במצבים אלו משילוב של מעכב ACE, אלדקטון ואשלגן. ^ במקרים של א׳ ספיקת לב שאיננה קשה (לאחר ההתקף החריף) - להוסיף חוסמ בטא : .TAB. CARVEDILOL (CARVEDEXXON) 3.125 mg X2/d ^ בחולימ עס א׳ ספיקת כליות משמעותית (קריאטינין מעל 3 מ״ג/ד״ל): במקומ מעכב ACE, יש לתת שילוב של: TAB. ISOSORBIDE MONONITRATE (MONONIT) 20-40 mg X2/d (או ניטרט אחר ארוך פעולה) עמ (TAB. HYDRALAZINE (ALPHAPRESS 10-25 mg X3-4/d (רצוי לשלב עס חוםמ בטא כנון קרבדילול למניעת טכיקרדיר). עלייה הדרגתית במינון עד 150 מ״ג/יממה. ^ TAB. DIGOXIN 0.125-0.5 mg X1/d תוך מעקב אחרי רמת התרופה בדם. יש להיזהר בטיפול בדיגוקםין בחולימ עמ א׳ ספיקת כליות משמעותית. ^ יש לברר ולטפל בגורמ להחמרה באי ספיקת הלב.

בדיקות שיש להזמין

^ צילומ חזה, אט טרט בוצע.

^ א.ק.ג ^ אנזימימ, טרופונין. ^ תפקודי תיו^ ^ אקוקרדיונרמ.