גישה לבצקת ריאות - החמרת אי ספיקת לב במטופלים מאושפזים - Management of acute pulmonary edema in hospitalized patients

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי ספיקת לב

כאשר קיים חשד לקוצר נשימה כביטוי להחמרה באי ספיקת לב:

בירור ראשוני

• בירור הרקע להחמרה באי ספיקת הלב (אכילת מלח, הפסקת משתנים, התחלת טיפול אינוטרופי שלילי, איסכמיה מיוקרדיאלית חדה, הפרעות קצב, תסחיף ריאתי, זיהום, אנמיה, החמרה בתפקודי הכליות, לחץ-דם גבוה, מחלת ריאות חסימתית, סוכרת לא מאוזנת, הפרעה בתפקודי התירואיד).
• בדיקת סטורציה במד סטורציה.
• בדיקות דם: תד"ש, אוראה, אלקטרוליטים, גלוקוז, קריאטינין, CPK, טרופונין, בסטורציה נמוכה: גזים בדם עורקי. לשקול לקיחת תרביות דם ושתן.
• שתן לכללית.
• צילום חזה.

טיפול ראשוני

• הושבת החולה.
• חמצן במסכה עם רזרבואר 15-10 ליטרים לדקה עד להשגת ריווי חמצן מעל 95% ( בחולי COPD: ב"משקפיים" 2 ליטר לדקה להשגת ריווי חמצן של 90%).
• I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 60-120 mg בבולוס.
• I.V. MORPHINE בבולוםים חוזרים של 5-2.5 ם״ג בשילוב עם I.V./I.M ‏ METOCLOPRAMIDE (PRAMIN) 10 mg תוך ניטור לחץ דם וסטורציה עד להקלה בקוצר הנשימה.
  להיזהר/להימנע בחולים עם לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה, צבירת C02, חסם עלייתי-חדרי.
• בלחץ דמ מעל 100 ממ״כ:

ISOKET SPRAY ‏2 לחיצות או, אם אין תנובה או במקרה חמור:

I.V. ISOSORBIDE DINITRATE (ISOKET) 2-4 mg בבולוסים חוזרים תוך ניטור לחץ הדם עד להקלה בקוצר הנשימה.

• לאחר איזון ראשוני אפשר להזליף 20mg ‏ (ISOKET) ‏ I.V. ISOSORBIDE DINITRATE בתוך Nacl 0.9% 80 cc או 5% GLUCOSE בקצב התחלתי של של 5 סמ״ק לשעה. ניתן לעלות במינון עד 30 סמ"ק לשעה תוך ניטור לחץ הדם. אין לתת איזוקט I.V לחולים עמ לחץ דם נמוך.
• כאשר החולה לא מטופל בדיגוקסין, בעיקר בפרפור פרוזדורים, לשקול הוספת טיפול ב:

I.V. DIGOXIN 0.5 mg בבולום איטי ואחר כך I.V. DIGOXIN 0.25 mg כל 8-6 שעות, עד למנת העמסה יומית מקסימלית של 1.5mg (אפשר לתת העמסה פומית באותם מינונים).

יש להימנע ממתן דיגוקסין לחולים עם ברדיקרדיה, הפרעות הולכה עלייתית-חדרית/ HOCM, WPW, חשד להרעלת דיגוקסין. לתת חצי מינון באי ספיקת כליות קשה.

• רצוי לשמור על רמות דיגוקסין בדם של 0.5-0.8 ng/ml בלבד.
• יש להכניס קטטר לשלפוחית השתן ולעקוב אחרי תפוקת השתן.
• במקרה של ברונכוספזם: אינהלצית ונטולין/ארובנט.
• אם אין תנובה, במצב קשה: כשלחץ הדם מתחת ל-90 ממ״כ-I.V. DOPAMINE (DOCARD) 200 mg בתוך GLUCOSE 5% 100 cc או Nacl 0.9% בקצב התחלתי של 20 cc/h.

כשלחץ הדם אינו נמוך (לא באי ספיקה דיאסטולית): I.V. DOBUTAMINE ‏(BUTAMINE, DOBUJECT) במינון 250mg בתוך Nacl 0.9% 100 cc או 5% GLUCOSE בקצב של 10 cc/h.

ניתן להעלות את מינון הדובוטאמין בהדרגה עד 40 cc/h. טיפול זה דורש העברה ליחידת הלב.

• במקרימ קיצוניים, אם אין תגובה (בשל אוליגוריה/אנוריה, למשל), לשקול ביצוע הקזת דם - 350-400 cc בשקית של התרמת דם (לבקש מבנק הדמ).
• אם אין תגובה: לקרוא לנפרולונ ולשקול ביצוע דיאליזה דחופה.
• במקרה של א׳ מפיקה נשימתית קשה -

כשאי ספיקת הלב היא סיסטולית, לנסות לטפל ע"י BIPAP אם מצב החולה מאפשר זאת (מדדי הנשמה ראשוניים: 12 - IPAP ,‏ 4 - EPAP, חמצן- להתחיל ב-1 ליטר לדקה ולהעלות עד קבלת סטורציה של 90%).

במקרים שאינם מתאימים להנשמה על ידי BIPAP: אינטובציה והנשמה מכנית. ריכוז חמצן מעל 40%, 10-5 PEEP.

• טיפול בסיבה להידרדרות של אי ספיקת הלב.

הוראות להמשך טיפול

• מנוחה במיטה.
• כלכלה דלת מלח.
• רישום שתן כמותי.
• שקילה יום יומית.
• חמצן לפי הצורך.
• I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 60-80 mg X2/d ובמקרים קלים -

TAB. FUROSEMIDE (FUSID) 40-80 mg X2-3/d.

• ניתן להוסיף טיפול סינרגיסטי ב-

(TAB. HYDROCHLOROTHIAZIDE (DISOTHIAZIDE

12.5-25 mg X1/d או (באי ספיקת כליות):

TAB. METOLAZONE (ZAROXOLYN) 2.5-5 mg x1/d (תרופה זו פוטנטית ורצוי לתת אותה פעמים ספורות בשבוע).

שינוי מינון הדיורטיקה: לפי סימפטומטולוגיה ומשקל הגוף.

• ב- 3-4 NYHA CLASS (או נמוך יותר עם 35%> LVEF), להוסיף (תוך מעקב אשלגן):

TAB. SPIRONOLACTONE (ALDACTONE, ALDOSPIRONE) 12.5 mg x1/d

• במקרים הבאים:

היפוקלמיה מוכחת, טיפול בדיגוקסין, טיפול בתרופות הגורמות להיפוקלמיה, מינון גבוה של פוסיד, להוסיף (תוך הגבלת משך המתן לימים ספורים):

TAB. KCl SR (SLOW K) 0.6-1.2 gr X2-3/d או:

POTASSIUM ORAL SOLUTION 1-3 gr X1-3/d

דרך זונדה לתת סירופ KCI ולא טבליות SLOW K.

• בחולים עם אי ספיקת לב על רקע מחלת לב איסכמית יש להוסיף טיפול במעכבי ACE :

TAB. RAMIPRIL (TRITACE) 1.25-2.5 mg X1/d או:

TAB. CILAZAPRIL (VASCACE) 2.5-5 mg X1/d או:

TAB. FOSINOPRIL (VASOPRIL) 10 mg X1/d או:

TAB. ENALAPRIL (CONVERTIN, ENALADEX) 2.5-5 mg X1/d או:

TAB. CAPTOPRIL (ACERIL) 6.25-12.5 mg X3/d. יש להיזהר משילוב של מעכב ACE ואלדקטון במקרים של אי ספיקת כליות או היפרקלמיה ולהימנע במצבים אלו משילוב של מעכב ACE, אלדקטון ואשלגן.

• במקרים של אי ספיקת לב שאיננה קשה (לאחר ההתקף החריף) - להוסיף חוסם בטא :

TAB. CARVEDILOL (CARVEDEXXON) 3.125 mg X2/d

• בחולים עם אי ספיקת כליות משמעותית (קריאטינין מעל 3 מ"ג/ד"ל): במקום מעכב ACE, יש לתת שילוב של:

TAB. ISOSORBIDE MONONITRATE (MONONIT) 20-40 mg X2/d (או ניטרט אחר ארוך פעולה) עמ (TAB. HYDRALAZINE (ALPHAPRESS 10-25 mg X3-4/d (רצוי לשלב עס חוםמ בטא כנון קרבדילול למניעת טכיקרדיר). :עלייה הדרגתית במינון עד 150 מ"ג/יממה.

• TAB. DIGOXIN 0.125-0.5 mg X1/d תוך מעקב אחרי רמת התרופה בדם. :יש להיזהר בטיפול בדיגוקםין בחולימ עמ א׳ ספיקת כליות משמעותית.
• יש לברר ולטפל בגורמ להחמרה באי ספיקת הלב.

בדיקות שיש להזמין

^ צילומ חזה, אט טרט בוצע.

^ א.ק.ג ^ אנזימימ, טרופונין. ^ תפקודי תיו^ ^ אקוקרדיונרמ.