גישה לבצקת ריאות - החמרת אי ספיקת לב במטופלים מאושפזים - Management of acute pulmonary edema in hospitalized patients

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

גישה לבצקת ריאות - החמרת אי ספיקת לב במטופלים מאושפזים
Management of acute pulmonary edema in hospitalized patients
יוצר הערך	ד"ר דוד הומינר האיגוד לרפואה פנימית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי ספיקת לב

הופעת קוצר נשימה תתכן כביטוי להחמרה באי ספיקת לב. כאשר קיים חשד כזה, יש לפעול לבירור והענקת טיפול ראשוני, ולאחר ייצוב החולה, המשך טיפול מתאים.

בירור ראשוני

בקבלת מטופל הסובל מהמחרה באי ספיקת לב, תחילה יש לנסות לברר מה הרקע לכך. גורמים אפשריים כוללים - אכילת מלח, הפסקת תרופות ממשפחת המשתנים, התחלת טיפול אינוטרופי שלילי, איסכמיה מיוקרדיאלית חדה, הפרעות קצב, תסחיף ריאתי, זיהום, אנמיה, החמרה בתפקודי כליות, לחץ-דם גבוה, מחלת ריאות חסימתית כרונית (Chronic obstructive pulmonary disease), סוכרת לא מאוזנת או הפרעה בתפקודי בלוטת התריס.

בדיקות ראשוניות שיש לבצע הן:

• בדיקת סטורציה במד סטורציה
• בדיקות דם - ספירת דם, אוראה, אלקטרוליטים, גלוקוז, קריאטינין, CPK, טרופונין ובמקרים של סטורציה נמוכה גם גזים בדם עורקי
• לשקול לקיחת תרביות דם ושתן
• שתן לכללית
• צילום חזה

טיפול ראשוני

בקבלתו יש להעניק טיפול ראשוני לחולה הכולל:

• הושבת החולה
• חמצן במסכה עם רזרבואר 10-15 ליטרים לדקה עד להשגת ריווי חמצן מעל 95% (בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית: ב"משקפיים" 2 ליטר לדקה להשגת ריווי חמצן של 90%)
• מתן בולוס דרך הוריד (Intra-Venous‏ ,I.V) של Furosemide במינון‏ 60-120 מיליגרם (מ"ג)
• מתן בולוסים קצרים דרך הוריד של Morphine במינון 2.5-5 מ״ג, בשילוב עם מתן דרך הוריד או תוך שרירי (Intra-Muscular‏ ,I.M)‏ של Pramin ‏(Metoclopramide) במינון 10 מ"ג, תוך ניטור לחץ דם וסטורציה עד להקלה בקוצר הנשימה
  יש להיזהר ואף להימנע בחולים עם לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה, צבירת פחמן דו חמצני, חסם עלייתי-חדרי (A-V Block).

• אם ישנו לחץ דם מעל 100 מילימטר כספית (ממ"כ):

Spray‏ Isoket‏ (Isosorbide dinitrate) ‏2 לחיצות, אם אין תגובה או במקרה חמור:

מתן תוך ורידי של Isoket במינון 2-4 מ"ג בבולוסים חוזרים תוך ניטור לחץ הדם עד להקלה בקוצר הנשימה
לאחר איזון ראשוני אפשר להזליף במתן תוך ורידי‏ Isoket במינון 20 מ"ג, בתוך 80 מיליליטר של Nacl 0.9% או 5% Glucose בקצב התחלתי של של 5 סמ״ק לשעה (cc/h). ניתן לעלות במינון עד 30 סמ"ק לשעה תוך ניטור לחץ הדם. אין לתת Isoket במתן תוך ורידי לחולים עם לחץ דם נמוך

• כאשר החולה לא מטופל ב-Digoxin, בעיקר בחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים, לשקול הוספת טיפול ב:

מתן תוך ורידי של Digoxin במינון 0.5 מ"ג בבולוס איטי ולאחר מכן מתן תוך ורידי של Digoxin במינון 0.25 מ"ג כל 6-8 שעות, עד למנת העמסה יומית מקסימלית של 1.5 מ"ג (אפשר לתת העמסה פומית באותם מינונים).

יש להימנע ממתן דיגוקסין לחולים עם ברדיקרדיה, הפרעות הולכה עלייתית-חדרית/ HOCM, WPW, חשד להרעלת Digoxin. יש לתת חצי מינון באי ספיקת כליות קשה.
רצוי לשמור על רמות Digoxin בדם של 0.5-0.8 ng/ml בלבד.

• יש להכניס קטטר לשלפוחית השתן ולעקוב אחרי תפוקת השתן.
• במקרה של ברונכוספזם: אינהלצית Ventolin‏ (Salbutamol)/‏ Aerovent ‏(Ipratropium bromide).
  אם אין תגובה, במצב קשה: כשלחץ הדם מתחת ל-90 ממ״כ ניתן Dopamine ‏ (Docard) ‏ I.V. מ"ג במתן תוך ורידי בתוך Glucose 5% 100 cc או Nacl 0.9% בקצב התחלתי של 20 סמ"ק לשעה.
  כשלחץ הדם אינו נמוך (לא באי ספיקה דיאסטולית): Butamine‏ (Dobutamine) ‏במתן תוך ורידי במינון 250 מ"ג בתוך Nacl 0.9% 100 cc או 5% Glucose בקצב של 10 סמ"ק לשעה.

ניתן להעלות את מינון ה-Dobutamine בהדרגה עד 40 סמ"ק לשעה. טיפול זה דורש העברה ליחידת הלב.

במקרימ קיצוניים, אם אין תגובה (בשל אוליגוריה/אנוריה, למשל), לשקול ביצוע הקזת דם - 350-400 סמ"ק בשקית של התרמת דם (לבקש מבנק הדם).

אם אין תגובה: לקרוא לנפרולונ ולשקול ביצוע דיאליזה דחופה.

• במקרה של אי ספיקה נשימתית קשה -

כשאי ספיקת הלב היא סיסטולית, לנסות לטפל על ידי BI-PAP ‏(Biphasic Positive Airway Pressure) אם מצב החולה מאפשר זאת (מדדי הנשמה ראשוניים: 12 - IPAP ,‏ 4 - EPAP, חמצן- להתחיל ב-1 ליטר לדקה ולהעלות עד קבלת סטורציה של 90%)

במקרים שאינם מתאימים להנשמה על ידי BIPAP: אינטובציה והנשמה מכנית. ריכוז חמצן מעל 40%, 10-5 PEEP

• טיפול בסיבה להידרדרות של אי ספיקת הלב

הוראות להמשך טיפול

• מנוחה במיטה.
• כלכלה דלת מלח.
• רישום שתן כמותי.
• שקילה יום יומית.
• חמצן לפי הצורך.
• I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 60-80 mg X2/d ובמקרים קלים -

TAB. FUROSEMIDE (FUSID) 40-80 mg X2-3/d.

• ניתן להוסיף טיפול סינרגיסטי ב-

(TAB. HYDROCHLOROTHIAZIDE (DISOTHIAZIDE

12.5-25 mg X1/d או (באי ספיקת כליות):

TAB. METOLAZONE (ZAROXOLYN) 2.5-5 mg x1/d (תרופה זו פוטנטית ורצוי לתת אותה פעמים ספורות בשבוע).

שינוי מינון הדיורטיקה: לפי סימפטומטולוגיה ומשקל הגוף.

• ב- 3-4 NYHA CLASS (או נמוך יותר עם 35%> LVEF), להוסיף (תוך מעקב אשלגן):

TAB. SPIRONOLACTONE (ALDACTONE, ALDOSPIRONE) 12.5 mg x1/d

• במקרים הבאים:

היפוקלמיה מוכחת, טיפול בדיגוקסין, טיפול בתרופות הגורמות להיפוקלמיה, מינון גבוה של פוסיד, להוסיף (תוך הגבלת משך המתן לימים ספורים):

TAB. KCl SR (SLOW K) 0.6-1.2 gr X2-3/d או:

POTASSIUM ORAL SOLUTION 1-3 gr X1-3/d

דרך זונדה לתת סירופ KCI ולא טבליות SLOW K.

• בחולים עם אי ספיקת לב על רקע מחלת לב איסכמית יש להוסיף טיפול במעכבי ACE :

TAB. RAMIPRIL (TRITACE) 1.25-2.5 mg X1/d או:

TAB. CILAZAPRIL (VASCACE) 2.5-5 mg X1/d או:

TAB. FOSINOPRIL (VASOPRIL) 10 mg X1/d או:

TAB. ENALAPRIL (CONVERTIN, ENALADEX) 2.5-5 mg X1/d או:

TAB. CAPTOPRIL (ACERIL) 6.25-12.5 mg X3/d. יש להיזהר משילוב של מעכב ACE ואלדקטון במקרים של אי ספיקת כליות או היפרקלמיה ולהימנע במצבים אלו משילוב של מעכב ACE, אלדקטון ואשלגן.

• במקרים של אי ספיקת לב שאיננה קשה (לאחר ההתקף החריף) - להוסיף חוסם בטא :

TAB. CARVEDILOL (CARVEDEXXON) 3.125 mg X2/d

• בחולים עם אי ספיקת כליות משמעותית (קריאטינין מעל 3 מ"ג/ד"ל): במקום מעכב ACE, יש לתת שילוב של:

TAB. ISOSORBIDE MONONITRATE (MONONIT) 20-40 mg X2/d (או ניטרט אחר ארוך פעולה) עמ (TAB. HYDRALAZINE (ALPHAPRESS 10-25 mg X3-4/d (רצוי לשלב עס חוםמ בטא כנון קרבדילול למניעת טכיקרדיר). :עלייה הדרגתית במינון עד 150 מ"ג/יממה.

• TAB. DIGOXIN 0.125-0.5 mg X1/d תוך מעקב אחרי רמת התרופה בדם. :יש להיזהר בטיפול בדיגוקםין בחולימ עמ א׳ ספיקת כליות משמעותית.
• יש לברר ולטפל בגורמ להחמרה באי ספיקת הלב.

בדיקות שיש להזמין

• צילום חזה, אט טרם בוצע.
• א.ק.ג
• אנזימים, טרופונין.
• תפקודי תירואיד
• אקוקרדיונרם.

ראו גם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

פורסם ב"מדריך לרופא תורן במחלקה פנימית", בהוצאת האיגוד לרפואה פנימית