דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

1882 הרופא הראשון שקישר בין פסוריאזיס ומחלות מפרקים. חלפו שנים רבות עד שמישהו בשם wright וקולגה שלו איפיינו הקריטריונים של המחלה. הייתה הגדרה כללית של מחלה דלקתית בחולי פסיריאזיס עם RF שלילי. צריך לחשוד במחלה זו כשיש חולה פסוריאזיס עם מחלה דלקתית.

1970 קריטריונים ראשונים.

אפידמיולוגיה

דלקת מפרקים ספחתית היא מחלה שכיחה, 3-4% מהאוכלוסיה סובלים מספחת (פסוריאזיס) וכ-10% מהם יכולים לפתח דלקת מפרקים. המחלה מעט יותר שכיחה בגברים ביחס של 1.5:1.

אטיולוגיה

יש מרכיב גנטי מובהק אבל הוא פחות ברור מאשר בדלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) המחלה נקשרה לסוגי אנטיגנים לויקוציטים אנושיים (Human leukocyte antigens, HLA) מסוימים אבל בצורה פחות מובהקת מאשר בדלקת חוליות מקשחת ולכן לא מבצעים בדיקה כזאת בחולים אלו. ישנה שכיחות גבוהה של HLA B27, אך פחות מבדלקת חוליות מקשחת ורק כאשר ישנה מעורבות אקסיאלית, לרוב פריפרית. הפתוגנזה כוללת בעיקר תאי T. בנגעים העוריים של ספחת יש הסננה של תאי T, תאים דנדריטיים ותאים נוספים. יש הפעלה של התאים הללו שמפרישים ציטוקינים שונים כמו TNF אלפא ורשת שלמה של ציטוקינים נוספים. אין התאמה בין מחלת העור לבין המחלה במפרקים והקשר בינהם הוא לא קשר ישר. הרקע הגנטי של שתי המחלות שונה כמו גם סוג ה-HLA הנפוץ בכל אחת מהמחלות.

קליניקה

ספחת

ספחת הינה מחלה של אדמנת (אריתמה) עם קשקשת באיזורים אקסטנסוריים כגון הצד האחורי של מרפקים וקדמת הברכיים. יכולים להיות חולים עם נגע קטן וחולים עם מחלה מפושטת. האדמנת יכולה להיות נרחבת ולכלול את איזור הקרקפת והציפורניים. תמונה של גומות בציפורניים (pitting) שכיחה במחלה ובמיוחד כשהמחלה כוללת גם דלקת מפרקים ספחתית. יכולים להיות חולה עם מעורבות ציפורניים בלבד וקשה לדעת שהם חולי ספחת אם לא בודקים את האיזור. בנוסף למעורבות המפרקים, יש בספחת ביטויים מערכתיים נוספים הכוללים דלקת של הענבית (uveitis)ב-15-20% מהחולים ואפטות בפה.

דלקת מפרקים ספחתית

מחלת העור מקדימה את מחלת המפרקים ב-70% מהחולים. לרוב החולים יש מחלה עורית במשך 10 שנים לפני הופעת הדלקת במפרקים. בכ-15% מהחולים התסמינים בעור ובמפרקים מופיעים בו זמנית ובכ-10-15% מחלקת המפרקים מקדימה ואז ישנה דלקת מפרקים ספחתית ללא ספחת ויש קריטריונים שנוצרו לאחרונה שעוזרים לאבחנה של חולים אלה. ברוב החולים עם דלקת מפרקים ספחתית ישנה מעורבות של הציפורניים.

בדלקת מפרקים ספחתית יש סיווג קליני העשוי להראות מלאכותי משום שלמרבית החולים יש עירוב של כמה צורות קליניות, אך הוא מתאר את הממצאים במחלה. יש 5 קבוצות של תבניות התייצגות:

1. מעורבות של מפרקי קצות האצבעות ((Distal interphalangeal (DIP) הנדירה בדלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis). חושבים שהתהליך הדלקתי מתחיל בציפורן ומגיע דרך החיבור הגיד לעצם (enthesis) למפרקי קצות האצבעות.
2. דלקת מפרקים הרסנית (Arthritis mutilans)הינה מחלת מפרקים קשה עם הרס של המפרק ועם מראה ייחודי בצילום רנטגן. ניתן לראות חולים עם מעורבות של מפרקי קצות האצבעות, הרס של מפרקי האצבעות הפרוסימליים ((Proximal interphalangeal (PIP) ואצבעות מקוצרות. למצב זה קוראים לזה אצבעות טלסקופית כי ניתן למשוך אותן החוצה.
3. דלקת במפרקים מרובים (פוליארטריטיס) עם מעורבות של מעל ל-5 מפרקים שהינה סימטרית ודומה לדלקת מפרקים שגרונתית.
4. דלקת במעט מפרקים (אוליגוארטריטיס) המערבת פחות מ-5 מפרקים והינה א-סימטרית.
5. מחלה של מפרקי עמוד השדרה (spondyloarthropathy).

הסיווג חשוב כי והמשמעות היא כי שיכולים להיות ביטויים שונים למחלה. כאמור לרוב החולים יש שילוב של כמה תבניות התייצגות. לחולה עם דלקת במפרקים מרובים יכולה להיות מעורבות של מפרקי קצות האצבעות. יש לציין כי אין חולים עם מחלה של מפרקי עמוד השדרה בלבד ובחולים כאלה תהיה גם עם מעורבות פריפרית. ניתן לראות כם מצבים של דלקת בחיבור הגיד לעצם (enthesitis) , בעיקר בצורה המערבת את מפרקי קצות האצבעות משום שאין שם סינוביאה אלא חיבור של גיד לעצם. בחלק מהחולים ניתן למצוא דלקת בכל האצבע (dactylitis) המכונה "אצבע נקניקיה", בו כל האצבע מודלקת כולל הגידים. מצב זה מופיע בעיקר דלקת מפרקים ספחתית. חולים עם דלקת מפרקים ספחתית סובלים מהתסמונת המטבולית הכוללת השמנת יתר, ויתר שומנים בדם באחוז גבוה משאר האוכלוסיה. אפשרי כי מצב זה קשור לגנטיקה או להערכה עצמית נמוכה של החולים.

אבחנה

קריטריונים

קריטריונים לאבחנה של CASPAR, עושים סטנדרטיזציה והחליפו את הקריטריונים הקודמים. על פיהם חייב להמצא תהליך דלקתי מוסקלוסקלטלי במפרק, בעמוד השדרה או בחיבור הגיד לעצם. בנוסף צריך 3 נקודות על פי המקרא הבא:

• ספחת - 2 נקודות.
• ספחת בעבר או סיפור משפחתי של ספחת - נקודה אחת.
• פגיעה בציפורנים - נקודה אחת.
• גורם שיגרוני (Rheumatoid factor) חיובי - נקודה אחת.
• דלקת של כל האצבע או מקרה כזה בעבר - נקודה אחת.
• עדות רדיוגרפית ליצירת עצם בקרבת המפרק - נקודה אחת.

אנמנזה

יש לשאול על סיפור משפחתי של ספחת או דלקת מפרקים.

בדיקות הדמיה

בצילום רנטגן ישנם ממצאים טיפוסים שמבדילים דלקת מפרקים ספחתית מדלקת מפרקים שגרונתית. התהליך הוא לא רק תהליך של ארוזיות שמאפיין דלקת מפרקים שגרונתית. בנוסף לארוזיות יש גם עדות לצמיחת עצם והתקשחות (אנקילוזיס) של במפרקים הפרוקסימלים והדיסטלים של האצבעות. יש שילוב של תגובה פריאוסטאלית עם צמיחה של עצם וארוזיה. החולים המפתחים דלקת במפרק האגן (sacro-illeitis) יכולים להיות דסמופיטים כמו דלקת חוליות מקשחת. במצב מתקדם במפרק מוצר ולא ניתן לראות אותו.

טיפול

נוגדי דלקת לא סטרואידילים ((Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) מהווים קו ראשון של טיפול במחלה.

טיפולים משני מהלך מחלה

• Methotrexate (מתוטרקסט) משמשת גם היא כקו ראשון בטיפול במחלה. התרופה מאוד מקובלת בראומטולוגיה, והינה תרופת הבחירה בדלקת מפרקים שגרונתית, ועוזרת גם לספחת בעור. התרופה מעכבת יצירת פורינים ובכך מעכבת את התהליך אימוני. יעילות התרופה כטיפול בספחת תוארה לראשונה בשנות ה-60 אך מאז המחקרים מאוד מאכזבים, נמנעים מביצוע מחקרים על תרופה זו משום שהיא גנרית. על אף כי אין מחקר טוב אודות הטיפול בתרופה השימוש בה מאוד מקובל. לא עושים מחקר על זה כי זו תרופה גנרית.
• Salazopyrin ‏ (Sulfasalazine)(סולפסלזין), יעילות התרופה היא בינונית. יש הרבה המחקרים אודות הטיפול בתרופה זו. הראומטולוגים טוענים כי לרוב טיפולזה לא עוזר על אף שמחקרים מראים שהוא יותר טוב מאינבו. התרופה יכולה לשפר את מצבם של מיפרקים רגישים אך אינה עוזרת למעורבות אקסיאלית ולא מועילה לספחת בעור.
• Imuran ‏ (Azathioprine) (אזתיופרין)
• Cyclosporine (ציקלוספורין)
• Arava ‏ (Leflunomide) (לפלונומיד) הינה תרופה מעכבת פורינים ותהליך אימוני במסלול אחר ממתוטרקסט. מחקר בהשתתפות 188 חולים הראה תוצאות טוובת מבחינת יעילות בשיפור מצב העור והמיפרקים. התרופה נמצאת בשימוש אך לא הצליחה להיכנס לשוק בארץ כי לא נכנסה לסל התרופות.
• סטרואידים הניתנים בהזרקה. מנסים להימנע משימוש בסטרואידים במתן סיסטמי משום שכאשר מפסיקים את הטיפול יש החמרה של המחלה בעור.

טיפולים בעבר

• ציקלוספורין - כאמור, ניתן לשקול טיפול זה גם כיום.
• זהב - קיימים מחקרים מעטים אודות טיפול זה.

תכשירים ביולוגים

ניתנים לחולים שכל הטיפולים האחרים נכשלו אצלם.

• נוגדי גורם נמק גידול ((Tumor necrosis factor (TNF) אלפא מסייעים לדלקת המפרקים. נמצאו בחולים רמות גבוהות של TNF בנסיוב ובנוזל המפרקי. התבצעו מספר מחקרים בהשתתפות מאות חולים במטרה להעריך את יעילות הטיפול. באחד המחקרים 205 חולים עם מחלה פעילה שקיבלו Enbrel ‏ (Etanercept) (אתאנרספט) או אינבו. מעל 60% הגיבו משמעותית לטיפול. כל המדדים: הערכה של הרופא והחולה, עוצמת כאבים, נוקשות בוקר, מדדים של דלקת כמו CRP ומדדים של העור השתפרו. התוצאות דומות גם בנוגדנים ל-TNF אלפא. מה ששונה בין התכשירים השונים הוא שלגבי ארטריטיס כולם טובים לפריפרי ואקסיאלי אבללעור הנוגדנים יותר טובים (infliximab, adalimumab).

תכשירים ביולוגיים נוספים שחוסמים את תאי T והם בישמוש רוטיני בפסוריאזיס:

Alefacept

Efalizumab

לא צריך לזכור אותם. יש תכשירים נוספים בפיתוח.

גישה לחולה:

מעריכים מעורבות פריפרית, מעורבות עורית, ציפורניים, מעורבות אקסיאלית, דקטיליטיס, enthesitis.

במחלה אקסיאלית לא נותנים מטוטרקסט או סאלאזופירין אלא NSAID, פיזיותרפיה וישר אנטי TNF.

אם המחלה קלה יחסית (אוליגוארטיקולרית) נותנים NSAID לטווח קצר (להתלקחות ואולי יעבור).

מחלה בינונית- אם כמה מפרקים ניתן להזריק NSAID.

מחלה עם הרבה מפרקים- מטוטרקסט, סלזופירין, anti TNF- לפחות שני מחזורים.

פרוגנוזה

גורמים לפרוגנוזה פחות טובה:

מחלה יותר קשה, כבר בהופעה מעל 5 מפרקים

HLA מסוימים שקשורים- לא בודקים

תוחלת חיים מקוצרת בגלל תסמונת מטבולית, MI, מחלות קרדיווסקולריות.