כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "אקנה וולגריס - Acne vulgaris"
| שורה 13: | שורה 13: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | '''אקנה וולגריס''' (פצעי בגרות) היא מחלת העור השכיחה ביותר בילדים ובמתבגרים, עם שכיחות עד 70-87% במתבגרים. למרות שאקנה נחשב למחלה של מתבגרים, במקרים מסוימים אקנה מופיע בגיל 9-10 שנים ואפילו אצל תינוקות וילדים קטנים.{{הערה|שם=הערה1|Eichenfield et al. Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. PEDIATRICS Volume 131, Supplement 3, May 2013}} חלק מהמבוגרים עלולים להמשיך ולסבול מאקנה גם בגילאי 30, 40 ואפילו 50 שנה. קיימת האפשרות לחלות בפצעי בגרות בפעם הראשונה בגיל המבוגר, תופעה השכיחה יותר בקרב נשים לקראת גיל המעבר. | + | '''אקנה וולגריס''' (פצעי בגרות) היא מחלת העור השכיחה ביותר בילדים ובמתבגרים, עם שכיחות עד 70-87% במתבגרים. למרות שאקנה נחשב למחלה של מתבגרים, במקרים מסוימים אקנה מופיע בגיל 9-10 שנים ואפילו אצל תינוקות וילדים קטנים.{{הערה|שם=הערה1|Eichenfield et al. Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. PEDIATRICS Volume 131, Supplement 3, May 2013}} חלק מהמבוגרים עלולים להמשיך ולסבול מאקנה גם בגילאי 30, 40 ואפילו 50 שנה. קיימת האפשרות לחלות בפצעי בגרות בפעם הראשונה בגיל המבוגר, תופעה השכיחה יותר בקרב נשים לקראת גיל המעבר.{{הערה|שם=הערה2|https://www.aad.org/dermatology-a-to-z/health-and-beauty/every-stage-of-life/adult-skin/adult-acne }} ברוב המקרים אקנה מופיע בפנים (99% מהמקרים), בגב (60%) ובחזה (15%).3 |
בשנים האחרונות, אקנה החל להיות מוכר כמחלה כרונית, עם שינוי בגישה לשימוש באנטיביוטיקה, בניהול המחלה והתייחסות לגורמים המשפיעים על הענות לטיפול באקנה.4 | בשנים האחרונות, אקנה החל להיות מוכר כמחלה כרונית, עם שינוי בגישה לשימוש באנטיביוטיקה, בניהול המחלה והתייחסות לגורמים המשפיעים על הענות לטיפול באקנה.4 | ||
| + | |||
==הפתוגנזה של אקנה4== | ==הפתוגנזה של אקנה4== | ||
| − | אקנה | + | |
| + | אקנה היא מחלה הנגרמת עקב עלייה בפעילות הורמוני המין במהלך גיל ההתבגרות. עלייה זו מביאה לפעילות יתר של בלוטות החלב הממוקמות בעיקר בעור הפנים, החזה והגב. | ||
קיימים 4 גורמים פתוגניים עיקריים הפועלים בשילוב בהופעה של פצעי הבגרות: | קיימים 4 גורמים פתוגניים עיקריים הפועלים בשילוב בהופעה של פצעי הבגרות: | ||
| − | + | #עלייה ביצירת החֵלֶב (Sebum) בבלוטות החלב. | |
| − | + | #התרבות של חיידקי האקנה Propionobacterium acnes (P. Acnes). | |
| − | + | #שינוי בתהליך הקרטיניזציה של תאי העור. | |
| − | + | #תהליכי דלקת - שחרור של מדיאטורים דלקתיים לתוך העור. | |
| + | |||
| + | ==מאפיינים קליניים של אקנה3== | ||
| − | |||
1. אקנה קומדונאלי- באקנה קומדונלי מופיעים נגעים לא דלקתיים (קומדונים). בתחילה מופיעים מיקרו-קומדונים, שהם פצעונים פנימיים בעור שאינם נראים לעין. נגעים אלו הם הבסיס להתפתחות הקומדונים. הקומדונים מופיעים בשתי צורות: קומדונים לבנים וקומדונים שחורים. בתחילה מופיעים קומדונים לבנים המעידים שהפצעונים סגורים ולא נחשפו לחמצן. לאחר מכן, הקומדונים נפתחים, נחשפים לחמצן ולכן הנגעים מקבלים צבע שחור המעיד על כך שהקומדונים התחמצנו. | 1. אקנה קומדונאלי- באקנה קומדונלי מופיעים נגעים לא דלקתיים (קומדונים). בתחילה מופיעים מיקרו-קומדונים, שהם פצעונים פנימיים בעור שאינם נראים לעין. נגעים אלו הם הבסיס להתפתחות הקומדונים. הקומדונים מופיעים בשתי צורות: קומדונים לבנים וקומדונים שחורים. בתחילה מופיעים קומדונים לבנים המעידים שהפצעונים סגורים ולא נחשפו לחמצן. לאחר מכן, הקומדונים נפתחים, נחשפים לחמצן ולכן הנגעים מקבלים צבע שחור המעיד על כך שהקומדונים התחמצנו. | ||
2. אקנה דלקתי (הופעה של פפולות ופוסטולות) - רוב חולי אקנה סובלים משילוב של אקנה שאינו דלקתי ומאקנה דלקתי. הפצעונים הדלקתיים מתפתחים ממיקרוקומדונים או מקומדונים, ועשויים להיות שטחיים או עמוקים. פצעונים דלקתיים שטחיים הינם פפולות או פוסטולות (5 מ"מ או פחות). נגעים אלו עלולים לההתפתח לקשריות (נודולים) במקרה של אקנה קשה יותר. | 2. אקנה דלקתי (הופעה של פפולות ופוסטולות) - רוב חולי אקנה סובלים משילוב של אקנה שאינו דלקתי ומאקנה דלקתי. הפצעונים הדלקתיים מתפתחים ממיקרוקומדונים או מקומדונים, ועשויים להיות שטחיים או עמוקים. פצעונים דלקתיים שטחיים הינם פפולות או פוסטולות (5 מ"מ או פחות). נגעים אלו עלולים לההתפתח לקשריות (נודולים) במקרה של אקנה קשה יותר. | ||
| שורה 31: | שורה 34: | ||
==סיבוכי האקנה== | ==סיבוכי האקנה== | ||
| + | |||
פצעי בגרות בדרגה חמורה עלולים להותיר צלקות קשות על פני העור. | פצעי בגרות בדרגה חמורה עלולים להותיר צלקות קשות על פני העור. | ||
מאחר שמדובר בתופעה שגורמת לפגיעה במראה הפנים בתקופה משמעותית בחיים (גיל ההתבגרות), מתבגרים שסובלים מאקנה חריפה עלולים לפתח מצבי חרדה או דיכאון, בשל מראה עור הפנים המודלק או המחוטט. | מאחר שמדובר בתופעה שגורמת לפגיעה במראה הפנים בתקופה משמעותית בחיים (גיל ההתבגרות), מתבגרים שסובלים מאקנה חריפה עלולים לפתח מצבי חרדה או דיכאון, בשל מראה עור הפנים המודלק או המחוטט. | ||
==עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה בטיפול באקנה== | ==עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה בטיפול באקנה== | ||
| + | |||
עמידות חיידקים הינה סוגייה עיקרית בבריאות הציבור, המשותפת לכל מדינות העולם. עמידות חיידקים נגרמת מלחץ סלקטיבי על החיידקים ונובעת משימוש הולם ומשימוש בלתי הולם באנטיביוטיקה. אנטיביוטיקה הייתה הטיפול היעיל הראשון לאקנה. למרות זאת, קווים מנחים שפורסמו לאחרונה מציעים להגביל את השימוש באנטיביוטיקה, הן מבחינת תדירות השימוש והן מבחינת משך השימוש. בנוסף, מומלץ להשתמש בבנזואיל פראוקסיד (BPO) בחולים הנוטלים אנטיביוטיקה. תכשיר זה הינו תכשיר אנטי-מיקרוביאלי שאינו מכיל אנטיביוטיקה. בנזואיל פראוקסיד הינו תכשיר בקטריוצידי (משמיד חיידקים) בעל יעילות גבוהה המקטין את הסיכון להתפתחות של עמידות חיידקית באיזורי הטיפול. 4 | עמידות חיידקים הינה סוגייה עיקרית בבריאות הציבור, המשותפת לכל מדינות העולם. עמידות חיידקים נגרמת מלחץ סלקטיבי על החיידקים ונובעת משימוש הולם ומשימוש בלתי הולם באנטיביוטיקה. אנטיביוטיקה הייתה הטיפול היעיל הראשון לאקנה. למרות זאת, קווים מנחים שפורסמו לאחרונה מציעים להגביל את השימוש באנטיביוטיקה, הן מבחינת תדירות השימוש והן מבחינת משך השימוש. בנוסף, מומלץ להשתמש בבנזואיל פראוקסיד (BPO) בחולים הנוטלים אנטיביוטיקה. תכשיר זה הינו תכשיר אנטי-מיקרוביאלי שאינו מכיל אנטיביוטיקה. בנזואיל פראוקסיד הינו תכשיר בקטריוצידי (משמיד חיידקים) בעל יעילות גבוהה המקטין את הסיכון להתפתחות של עמידות חיידקית באיזורי הטיפול. 4 | ||
העמידות של חיידקי P. Acnes לאנטיביוטיקה מפחיתה את יעילות הטיפול באקנה ועלולה להשפיע על הפלורה הטבעית.1,4 | העמידות של חיידקי P. Acnes לאנטיביוטיקה מפחיתה את יעילות הטיפול באקנה ועלולה להשפיע על הפלורה הטבעית.1,4 | ||
| + | |||
==אסטרטגיות להגבלת עמידות לאנטיביוטיקה של חיידקי P. Acne4== | ==אסטרטגיות להגבלת עמידות לאנטיביוטיקה של חיידקי P. Acne4== | ||
| + | |||
שילוב של תכשיר רטינואיד מקומי ותכשיר אנטימיקרוביאלי )כדוגמת BPO) הינה הגישה המועדפת לרוב המטופלים באקנה: | שילוב של תכשיר רטינואיד מקומי ותכשיר אנטימיקרוביאלי )כדוגמת BPO) הינה הגישה המועדפת לרוב המטופלים באקנה: | ||
| − | + | * השילוב של תכשיר רטינואיד מקומי ותכשיר אנטימיקרוביאלי מטפל ב- 3 מתוך 4 הגורמים הפתוגניים באקנה: קרטיניזציה לא תקינה, התרבות חיידקי P. Acnes ודלקת. | |
| − | + | * רטינואידים הנם אנטי-קומדוגנים (מטפלים במיקרוקמדונים), קומדוליטים ובעלי פעילות אנטי דלקתית. BPO הינו תכשיר אנטימיקרוביאלי עם פעילות קרטוליטית ואנטיביוטיקה היא בעלת פעילות אנטימיקרוביאלית ונוגדת דלקתית. | |
| − | + | * היעילות הגבוהה של שילוב תכשיר רטינואיד מקומי ותכשיר אנטימיקרוביאלי הוכחה במחקרים קליניים שכללו יותר מ- 16,000 מטופלים. | |
| − | + | * תכשירים המכילים שילוב של רטינואיד מקומי עם תכשיר אנטימיקרוביאלי תורמים לנוחות המטופלים, המתבטאת בהעלאת ההענות לטיפול. תכשירים משולבים שאינם מכילים אנטיביוטיקה עשויים להקטין את התפתחות העמידות חיידקים. באופן תיאורטי, תכשירים המשלבים רטינואיד עם BPO הינם העדיפים ביותר. | |
==טיפולים מקובלים באקנה== | ==טיפולים מקובלים באקנה== | ||
| שורה 49: | שורה 56: | ||
;רטינואידים מקומיים (טופיקאלים) | ;רטינואידים מקומיים (טופיקאלים) | ||
רטינואידים מיועדים לשימוש חיצוני במריחה על העור. לרטינואידים פעילות אנטי-דלקתית והם מטפלים במיקרוקומדונים (המהווים את הבסיס להתפתחות פצעי הבגרות), בפצעונים לא דלקתיים (קומדונים) ובפצעונים דלקתיים. רטינואידים מקומיים, כמונותרפיה או כטיפול משולב, הפכו לאבן יסוד בטיפול באקנה וולגריס. מאז הושק הרטינואיד הראשון בשנות ה- 70, פותחו שלושה דורות של רטינואידים לטיפול סיסטמי ומקומי באקנה. הדור הראשון של הרטינואידים כולל רטינול, טרטינואין ואיזוטרטינואין. הדור השני של הרטינואידים כולל חומצה רטינואית. הדור השלישי הם רטינואידים מקומיים סינטטיים כגון טרטינואין ואדפלין. רטינואידים מקומיים מהדור השלישי מומלצים כקו טיפול ראשון באקנה קומדונלית, באקנה דלקתית, וכטיפול משמר. רטינואידים מסייעים לטפל בתהליך של היפרקרטניזציה והם בעלי תכונות אנטי דלקתיות משמעותיות. רטינואידים מעכבים פעילות של לויקוציטים, מעכבים הפרשת ציטוקינים מעוררי דלקת ומדיאטורים דלקתיים אחרים, ומפחיתים את הסיכון לעמידות החיידקית תוך כדי שיפור במצבם של נגעי אקנה דלקתיים ונגעי אקנה שאינם דלקתיים.1 | רטינואידים מיועדים לשימוש חיצוני במריחה על העור. לרטינואידים פעילות אנטי-דלקתית והם מטפלים במיקרוקומדונים (המהווים את הבסיס להתפתחות פצעי הבגרות), בפצעונים לא דלקתיים (קומדונים) ובפצעונים דלקתיים. רטינואידים מקומיים, כמונותרפיה או כטיפול משולב, הפכו לאבן יסוד בטיפול באקנה וולגריס. מאז הושק הרטינואיד הראשון בשנות ה- 70, פותחו שלושה דורות של רטינואידים לטיפול סיסטמי ומקומי באקנה. הדור הראשון של הרטינואידים כולל רטינול, טרטינואין ואיזוטרטינואין. הדור השני של הרטינואידים כולל חומצה רטינואית. הדור השלישי הם רטינואידים מקומיים סינטטיים כגון טרטינואין ואדפלין. רטינואידים מקומיים מהדור השלישי מומלצים כקו טיפול ראשון באקנה קומדונלית, באקנה דלקתית, וכטיפול משמר. רטינואידים מסייעים לטפל בתהליך של היפרקרטניזציה והם בעלי תכונות אנטי דלקתיות משמעותיות. רטינואידים מעכבים פעילות של לויקוציטים, מעכבים הפרשת ציטוקינים מעוררי דלקת ומדיאטורים דלקתיים אחרים, ומפחיתים את הסיכון לעמידות החיידקית תוך כדי שיפור במצבם של נגעי אקנה דלקתיים ונגעי אקנה שאינם דלקתיים.1 | ||
| − | רטינואידים מקומיים פועלים באמצעות שפעול קולטנים גרעיניים | + | רטינואידים מקומיים פועלים באמצעות שפעול קולטנים גרעיניים ממשפחת RARs [retinoic acid receptors]. היקשרות לקולטנים אלה גורמת לתגובות ביולוגיות ספציפיות על ידי שעתוק (Transcription) של גנים המגיבים לחומצה רטינואית. אדפלין הינו רטינואיד סינטטי עם סלקטיביות ייחודית ל- RAR-β ו- RAR-γ והוא אינו נקשר ל- CRAB (cellular retinoic acid-binding protein) . הוא מעכב את פקטור השעתוק AP- 1, מווסת ביטויים של גנים המעורבים בגדילה והתמיינות (דיפרנציאציה) ומעכב ציטוקינים, שהם בעלי תפקיד משמעותי בדלקת ותגובת החיסונית.6,7. מנגנון ההיקשרות של אדפלין עשוי להסביר את פרופיל הבטיחות הטוב של טיפול באדפלין, המלווה בפחות תופעות לוואי עוריות כגון אדמומיות וגירוי העור.8 |
רטינואידים נבדלים זה מזה במבנה הכימי שלהם, המשפיע על תפקוד כל אחד מהם ועל תכונותיו הפרמקולוגיות. לדוגמה, אדפלין הינו בעל תכונות ביולוגיות של טרטינואין, אך הפרופיל הפיזיוכימי השונה של אדפלין מקנה לו ליפופיליות גבוהה המאפשרת חדירה מהירה יותר של התכשיר לעור. המבנה היחודי של אדפלין מאפשר את יציבות המולקולה לאור ולחמצן. טרטינואין מתחיל תהליך של פירוק מהיר (דגרדציה) זמן קצר לאחר חשיפה לאור ולכימיקלים ואילו מולקולת אדפלין יציבה מאד ואינה מתפרקת גם לאחר 24 שעות חשיפה לאותם תנאים. ליציבות המולקולה ישנה משמעות קלינית חשובה, שכן דגרדציה של המולקולה עלולה לגרום לתופעות לוואי עוריות.5 | רטינואידים נבדלים זה מזה במבנה הכימי שלהם, המשפיע על תפקוד כל אחד מהם ועל תכונותיו הפרמקולוגיות. לדוגמה, אדפלין הינו בעל תכונות ביולוגיות של טרטינואין, אך הפרופיל הפיזיוכימי השונה של אדפלין מקנה לו ליפופיליות גבוהה המאפשרת חדירה מהירה יותר של התכשיר לעור. המבנה היחודי של אדפלין מאפשר את יציבות המולקולה לאור ולחמצן. טרטינואין מתחיל תהליך של פירוק מהיר (דגרדציה) זמן קצר לאחר חשיפה לאור ולכימיקלים ואילו מולקולת אדפלין יציבה מאד ואינה מתפרקת גם לאחר 24 שעות חשיפה לאותם תנאים. ליציבות המולקולה ישנה משמעות קלינית חשובה, שכן דגרדציה של המולקולה עלולה לגרום לתופעות לוואי עוריות.5 | ||
בשל המהלך הכרוני הטבעי של אקנה, טיפול משמר באמצעות רטינואידים מקומיים מהווה נדבך חשוב בדיכוי התפתחות מיקרוקומדונים ומניעת הישנות האקנה. לאחר השלמת טיפול ראשוני משולב, הכולל טיפול סיסטמי ותכשיר אנטי מיקרוביאלי, מומלץ להמשיך בטיפול משמר לאורך זמן.1 מחקר אמריקאי מבוקר, רב-מרכזי, של Thiboutot et al בדק את מידת ההשפעה של אדפלין כטיפול משמר לטווח ארוך. במחקר שנערך במשך 16 שבועות השתתפו 253 נבדקים שסבלו מאקנה קשה, לאחר שהשלימו טיפול ראשני המשלב אנטיביוטיקה סיסטמית ורטינואיד מקומי. הנבדקים המשיכו לקבל, באופן אקראי, אדפלין 0.1% או תכשיר ביקורת. תוצאות הטיפול הצביעו על שיעור אחזקה גבוה משמעותית בקרב אלה שטופלו באדפלין בהשוואה לקבוצת הביקורת (75% לעומת 54%; p<0.0001) וספירת נגעים נמוכה משמעותית בקבוצת אדפלין. בשתי הקבוצות נצפו תופעות לוואי עוריות דומות וקלות בלבד. Thiboutot וחבריו הוכיחו כי טיפול לטווח ארוך באדפלין הינו בטוח, וכי הטיפול המשמר יכול לעכב את הישנות האקנה. עובדה זו מהותית במיוחד היום, לאור חששות העולות בקרב רופאים ומטופלים באשר לשימוש ממושך באנטיביוטיקה.9 | בשל המהלך הכרוני הטבעי של אקנה, טיפול משמר באמצעות רטינואידים מקומיים מהווה נדבך חשוב בדיכוי התפתחות מיקרוקומדונים ומניעת הישנות האקנה. לאחר השלמת טיפול ראשוני משולב, הכולל טיפול סיסטמי ותכשיר אנטי מיקרוביאלי, מומלץ להמשיך בטיפול משמר לאורך זמן.1 מחקר אמריקאי מבוקר, רב-מרכזי, של Thiboutot et al בדק את מידת ההשפעה של אדפלין כטיפול משמר לטווח ארוך. במחקר שנערך במשך 16 שבועות השתתפו 253 נבדקים שסבלו מאקנה קשה, לאחר שהשלימו טיפול ראשני המשלב אנטיביוטיקה סיסטמית ורטינואיד מקומי. הנבדקים המשיכו לקבל, באופן אקראי, אדפלין 0.1% או תכשיר ביקורת. תוצאות הטיפול הצביעו על שיעור אחזקה גבוה משמעותית בקרב אלה שטופלו באדפלין בהשוואה לקבוצת הביקורת (75% לעומת 54%; p<0.0001) וספירת נגעים נמוכה משמעותית בקבוצת אדפלין. בשתי הקבוצות נצפו תופעות לוואי עוריות דומות וקלות בלבד. Thiboutot וחבריו הוכיחו כי טיפול לטווח ארוך באדפלין הינו בטוח, וכי הטיפול המשמר יכול לעכב את הישנות האקנה. עובדה זו מהותית במיוחד היום, לאור חששות העולות בקרב רופאים ומטופלים באשר לשימוש ממושך באנטיביוטיקה.9 | ||
| שורה 61: | שורה 68: | ||
;גלולות למניעת הריון (הורמונים) | ;גלולות למניעת הריון (הורמונים) | ||
מיועד לטיפול בנשים בלבד. מסדירות את רמות הורמוני המין (אנדרוגנים), הגורמים לייצור מוגבר של החלב בעור. | מיועד לטיפול בנשים בלבד. מסדירות את רמות הורמוני המין (אנדרוגנים), הגורמים לייצור מוגבר של החלב בעור. | ||
| + | |||
====טיפולים לאקנה קשה==== | ====טיפולים לאקנה קשה==== | ||
| + | |||
;אנטיביוטיקה - במתן דרך הפה | ;אנטיביוטיקה - במתן דרך הפה | ||
;רטינואידים במתן דרך הפה | ;רטינואידים במתן דרך הפה | ||
Isotretinoin - יעיל ביותר בפצעי בגרות וגורם לריפוי הפצעים במרבית המקרים. חשוב לציין שבמקרים מסויימים קיימות התוויות נגד יחסיות ומוחלטות לשימוש בתרופה. שינויים במצב הרוח, כאשר המטופל היה או נמצא בטיפול פסיכיאטרי או כאשר המטופל לוקח תרופות נוגדות דכאון או חרדה, בהריון, הנקה, בספורטאים המבצעים ספורט תחרותי, באנשים החשופים לשמש, באנשים המשתמשים בעדשות מגע או בזמן טיפול להסרת שיער בלייזר. לא הוכח באופן חד משמעי קשר בין שימוש ב- Isotretinoin לבין הופעת מחלת מעי דלקתית (מחלקת קרוהן או אולצרטיב קוליטיס). מכיוון שטענה זו קיימת, יש לעדכן את המטופלים ב- ב- Isotretinoin ובייחוד חולים עם מחלת מעי דלקתית פעילה, או מחלת מעי בבני המשפחה על האפשרות התיארוטית להופעה של מחלת מעי דלקתית לאחר שימוש ב- Isotretinoin. | Isotretinoin - יעיל ביותר בפצעי בגרות וגורם לריפוי הפצעים במרבית המקרים. חשוב לציין שבמקרים מסויימים קיימות התוויות נגד יחסיות ומוחלטות לשימוש בתרופה. שינויים במצב הרוח, כאשר המטופל היה או נמצא בטיפול פסיכיאטרי או כאשר המטופל לוקח תרופות נוגדות דכאון או חרדה, בהריון, הנקה, בספורטאים המבצעים ספורט תחרותי, באנשים החשופים לשמש, באנשים המשתמשים בעדשות מגע או בזמן טיפול להסרת שיער בלייזר. לא הוכח באופן חד משמעי קשר בין שימוש ב- Isotretinoin לבין הופעת מחלת מעי דלקתית (מחלקת קרוהן או אולצרטיב קוליטיס). מכיוון שטענה זו קיימת, יש לעדכן את המטופלים ב- ב- Isotretinoin ובייחוד חולים עם מחלת מעי דלקתית פעילה, או מחלת מעי בבני המשפחה על האפשרות התיארוטית להופעה של מחלת מעי דלקתית לאחר שימוש ב- Isotretinoin. | ||
| + | |||
===טיפולים שאינם תרופתיים=== | ===טיפולים שאינם תרופתיים=== | ||
| + | |||
;מוצרים להיגיינה וניקוי של הפנים | ;מוצרים להיגיינה וניקוי של הפנים | ||
היגיינה לקויה עשויה להחמיר את האקנה לכן, מומלץ לשטוף את עור הפנים באמצעות מוצרים עדינים, למשל תחליב צטאפיל או סבון נוזלי לתינוקות. יש לשטוף את הפנים פעם או פעמיים ביום ולא יותר, מכיוון ששטיפות מרובות עשויות לגרום ליובש של עור הפנים. | היגיינה לקויה עשויה להחמיר את האקנה לכן, מומלץ לשטוף את עור הפנים באמצעות מוצרים עדינים, למשל תחליב צטאפיל או סבון נוזלי לתינוקות. יש לשטוף את הפנים פעם או פעמיים ביום ולא יותר, מכיוון ששטיפות מרובות עשויות לגרום ליובש של עור הפנים. | ||
| שורה 73: | שורה 84: | ||
| − | + | ||
3. Nast et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. JEADV volume 26, supplement 1 , February 2012 | 3. Nast et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. JEADV volume 26, supplement 1 , February 2012 | ||
4. Thiboutot et al. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J AM ACAD DERMATOL volume 60, number 5, May 2009 | 4. Thiboutot et al. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J AM ACAD DERMATOL volume 60, number 5, May 2009 | ||
גרסה מ־13:44, 24 בדצמבר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| אקנה וולגריס | ||
|---|---|---|
| Acne vulgaris | ||
| שמות נוספים | חטטת, פצעי בגרות | |
| ICD-10 | Chapter L 70.0 | |
| ICD-9 | 706.1 | |
| MeSH | D000152 | |
| יוצר הערך | פרופ' ארנון כהן | |
אקנה וולגריס (פצעי בגרות) היא מחלת העור השכיחה ביותר בילדים ובמתבגרים, עם שכיחות עד 70-87% במתבגרים. למרות שאקנה נחשב למחלה של מתבגרים, במקרים מסוימים אקנה מופיע בגיל 9-10 שנים ואפילו אצל תינוקות וילדים קטנים.[1] חלק מהמבוגרים עלולים להמשיך ולסבול מאקנה גם בגילאי 30, 40 ואפילו 50 שנה. קיימת האפשרות לחלות בפצעי בגרות בפעם הראשונה בגיל המבוגר, תופעה השכיחה יותר בקרב נשים לקראת גיל המעבר.[2] ברוב המקרים אקנה מופיע בפנים (99% מהמקרים), בגב (60%) ובחזה (15%).3 בשנים האחרונות, אקנה החל להיות מוכר כמחלה כרונית, עם שינוי בגישה לשימוש באנטיביוטיקה, בניהול המחלה והתייחסות לגורמים המשפיעים על הענות לטיפול באקנה.4
הפתוגנזה של אקנה4
אקנה היא מחלה הנגרמת עקב עלייה בפעילות הורמוני המין במהלך גיל ההתבגרות. עלייה זו מביאה לפעילות יתר של בלוטות החלב הממוקמות בעיקר בעור הפנים, החזה והגב. קיימים 4 גורמים פתוגניים עיקריים הפועלים בשילוב בהופעה של פצעי הבגרות:
- עלייה ביצירת החֵלֶב (Sebum) בבלוטות החלב.
- התרבות של חיידקי האקנה Propionobacterium acnes (P. Acnes).
- שינוי בתהליך הקרטיניזציה של תאי העור.
- תהליכי דלקת - שחרור של מדיאטורים דלקתיים לתוך העור.
מאפיינים קליניים של אקנה3
1. אקנה קומדונאלי- באקנה קומדונלי מופיעים נגעים לא דלקתיים (קומדונים). בתחילה מופיעים מיקרו-קומדונים, שהם פצעונים פנימיים בעור שאינם נראים לעין. נגעים אלו הם הבסיס להתפתחות הקומדונים. הקומדונים מופיעים בשתי צורות: קומדונים לבנים וקומדונים שחורים. בתחילה מופיעים קומדונים לבנים המעידים שהפצעונים סגורים ולא נחשפו לחמצן. לאחר מכן, הקומדונים נפתחים, נחשפים לחמצן ולכן הנגעים מקבלים צבע שחור המעיד על כך שהקומדונים התחמצנו. 2. אקנה דלקתי (הופעה של פפולות ופוסטולות) - רוב חולי אקנה סובלים משילוב של אקנה שאינו דלקתי ומאקנה דלקתי. הפצעונים הדלקתיים מתפתחים ממיקרוקומדונים או מקומדונים, ועשויים להיות שטחיים או עמוקים. פצעונים דלקתיים שטחיים הינם פפולות או פוסטולות (5 מ"מ או פחות). נגעים אלו עלולים לההתפתח לקשריות (נודולים) במקרה של אקנה קשה יותר. 3. אקנה נודולרי- נודולים הינם נגעים דלקתיים בגודל מעל 5 מ"מ, הכואבים בעת מישוש. הנודולים עלולים לכאוב ולעתים רבות מופיעות צלקות משניות לנודולים.
לאקנה טווח רחב של תסמינים, החל באקנה קומדונאלי קל, עם או בלי פצעונים דלקתיים וכלה באקנה חמור עם פצעונים דלקתיים עמוקים, נודולות ובמקרים מסויימים יתכנו הופעת סימפטומים מערכתיים.
סיבוכי האקנה
פצעי בגרות בדרגה חמורה עלולים להותיר צלקות קשות על פני העור. מאחר שמדובר בתופעה שגורמת לפגיעה במראה הפנים בתקופה משמעותית בחיים (גיל ההתבגרות), מתבגרים שסובלים מאקנה חריפה עלולים לפתח מצבי חרדה או דיכאון, בשל מראה עור הפנים המודלק או המחוטט.
עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה בטיפול באקנה
עמידות חיידקים הינה סוגייה עיקרית בבריאות הציבור, המשותפת לכל מדינות העולם. עמידות חיידקים נגרמת מלחץ סלקטיבי על החיידקים ונובעת משימוש הולם ומשימוש בלתי הולם באנטיביוטיקה. אנטיביוטיקה הייתה הטיפול היעיל הראשון לאקנה. למרות זאת, קווים מנחים שפורסמו לאחרונה מציעים להגביל את השימוש באנטיביוטיקה, הן מבחינת תדירות השימוש והן מבחינת משך השימוש. בנוסף, מומלץ להשתמש בבנזואיל פראוקסיד (BPO) בחולים הנוטלים אנטיביוטיקה. תכשיר זה הינו תכשיר אנטי-מיקרוביאלי שאינו מכיל אנטיביוטיקה. בנזואיל פראוקסיד הינו תכשיר בקטריוצידי (משמיד חיידקים) בעל יעילות גבוהה המקטין את הסיכון להתפתחות של עמידות חיידקית באיזורי הטיפול. 4 העמידות של חיידקי P. Acnes לאנטיביוטיקה מפחיתה את יעילות הטיפול באקנה ועלולה להשפיע על הפלורה הטבעית.1,4
אסטרטגיות להגבלת עמידות לאנטיביוטיקה של חיידקי P. Acne4
שילוב של תכשיר רטינואיד מקומי ותכשיר אנטימיקרוביאלי )כדוגמת BPO) הינה הגישה המועדפת לרוב המטופלים באקנה:
- השילוב של תכשיר רטינואיד מקומי ותכשיר אנטימיקרוביאלי מטפל ב- 3 מתוך 4 הגורמים הפתוגניים באקנה: קרטיניזציה לא תקינה, התרבות חיידקי P. Acnes ודלקת.
- רטינואידים הנם אנטי-קומדוגנים (מטפלים במיקרוקמדונים), קומדוליטים ובעלי פעילות אנטי דלקתית. BPO הינו תכשיר אנטימיקרוביאלי עם פעילות קרטוליטית ואנטיביוטיקה היא בעלת פעילות אנטימיקרוביאלית ונוגדת דלקתית.
- היעילות הגבוהה של שילוב תכשיר רטינואיד מקומי ותכשיר אנטימיקרוביאלי הוכחה במחקרים קליניים שכללו יותר מ- 16,000 מטופלים.
- תכשירים המכילים שילוב של רטינואיד מקומי עם תכשיר אנטימיקרוביאלי תורמים לנוחות המטופלים, המתבטאת בהעלאת ההענות לטיפול. תכשירים משולבים שאינם מכילים אנטיביוטיקה עשויים להקטין את התפתחות העמידות חיידקים. באופן תיאורטי, תכשירים המשלבים רטינואיד עם BPO הינם העדיפים ביותר.
טיפולים מקובלים באקנה
טיפולים תרופתיים
אקנה קל עד בינוני
- רטינואידים מקומיים (טופיקאלים)
רטינואידים מיועדים לשימוש חיצוני במריחה על העור. לרטינואידים פעילות אנטי-דלקתית והם מטפלים במיקרוקומדונים (המהווים את הבסיס להתפתחות פצעי הבגרות), בפצעונים לא דלקתיים (קומדונים) ובפצעונים דלקתיים. רטינואידים מקומיים, כמונותרפיה או כטיפול משולב, הפכו לאבן יסוד בטיפול באקנה וולגריס. מאז הושק הרטינואיד הראשון בשנות ה- 70, פותחו שלושה דורות של רטינואידים לטיפול סיסטמי ומקומי באקנה. הדור הראשון של הרטינואידים כולל רטינול, טרטינואין ואיזוטרטינואין. הדור השני של הרטינואידים כולל חומצה רטינואית. הדור השלישי הם רטינואידים מקומיים סינטטיים כגון טרטינואין ואדפלין. רטינואידים מקומיים מהדור השלישי מומלצים כקו טיפול ראשון באקנה קומדונלית, באקנה דלקתית, וכטיפול משמר. רטינואידים מסייעים לטפל בתהליך של היפרקרטניזציה והם בעלי תכונות אנטי דלקתיות משמעותיות. רטינואידים מעכבים פעילות של לויקוציטים, מעכבים הפרשת ציטוקינים מעוררי דלקת ומדיאטורים דלקתיים אחרים, ומפחיתים את הסיכון לעמידות החיידקית תוך כדי שיפור במצבם של נגעי אקנה דלקתיים ונגעי אקנה שאינם דלקתיים.1 רטינואידים מקומיים פועלים באמצעות שפעול קולטנים גרעיניים ממשפחת RARs [retinoic acid receptors]. היקשרות לקולטנים אלה גורמת לתגובות ביולוגיות ספציפיות על ידי שעתוק (Transcription) של גנים המגיבים לחומצה רטינואית. אדפלין הינו רטינואיד סינטטי עם סלקטיביות ייחודית ל- RAR-β ו- RAR-γ והוא אינו נקשר ל- CRAB (cellular retinoic acid-binding protein) . הוא מעכב את פקטור השעתוק AP- 1, מווסת ביטויים של גנים המעורבים בגדילה והתמיינות (דיפרנציאציה) ומעכב ציטוקינים, שהם בעלי תפקיד משמעותי בדלקת ותגובת החיסונית.6,7. מנגנון ההיקשרות של אדפלין עשוי להסביר את פרופיל הבטיחות הטוב של טיפול באדפלין, המלווה בפחות תופעות לוואי עוריות כגון אדמומיות וגירוי העור.8 רטינואידים נבדלים זה מזה במבנה הכימי שלהם, המשפיע על תפקוד כל אחד מהם ועל תכונותיו הפרמקולוגיות. לדוגמה, אדפלין הינו בעל תכונות ביולוגיות של טרטינואין, אך הפרופיל הפיזיוכימי השונה של אדפלין מקנה לו ליפופיליות גבוהה המאפשרת חדירה מהירה יותר של התכשיר לעור. המבנה היחודי של אדפלין מאפשר את יציבות המולקולה לאור ולחמצן. טרטינואין מתחיל תהליך של פירוק מהיר (דגרדציה) זמן קצר לאחר חשיפה לאור ולכימיקלים ואילו מולקולת אדפלין יציבה מאד ואינה מתפרקת גם לאחר 24 שעות חשיפה לאותם תנאים. ליציבות המולקולה ישנה משמעות קלינית חשובה, שכן דגרדציה של המולקולה עלולה לגרום לתופעות לוואי עוריות.5 בשל המהלך הכרוני הטבעי של אקנה, טיפול משמר באמצעות רטינואידים מקומיים מהווה נדבך חשוב בדיכוי התפתחות מיקרוקומדונים ומניעת הישנות האקנה. לאחר השלמת טיפול ראשוני משולב, הכולל טיפול סיסטמי ותכשיר אנטי מיקרוביאלי, מומלץ להמשיך בטיפול משמר לאורך זמן.1 מחקר אמריקאי מבוקר, רב-מרכזי, של Thiboutot et al בדק את מידת ההשפעה של אדפלין כטיפול משמר לטווח ארוך. במחקר שנערך במשך 16 שבועות השתתפו 253 נבדקים שסבלו מאקנה קשה, לאחר שהשלימו טיפול ראשני המשלב אנטיביוטיקה סיסטמית ורטינואיד מקומי. הנבדקים המשיכו לקבל, באופן אקראי, אדפלין 0.1% או תכשיר ביקורת. תוצאות הטיפול הצביעו על שיעור אחזקה גבוה משמעותית בקרב אלה שטופלו באדפלין בהשוואה לקבוצת הביקורת (75% לעומת 54%; p<0.0001) וספירת נגעים נמוכה משמעותית בקבוצת אדפלין. בשתי הקבוצות נצפו תופעות לוואי עוריות דומות וקלות בלבד. Thiboutot וחבריו הוכיחו כי טיפול לטווח ארוך באדפלין הינו בטוח, וכי הטיפול המשמר יכול לעכב את הישנות האקנה. עובדה זו מהותית במיוחד היום, לאור חששות העולות בקרב רופאים ומטופלים באשר לשימוש ממושך באנטיביוטיקה.9
- בנזואיל פראוקסיד (BPO)- תכשיר אנטי בקטריאלי
BPO הינו חומר מחטא בעלי פעילות אנטי בקטריאלית (נגד בקטריות). בנזואיל פראוקסיד אינו מכיל אנטיביוטיקה ולכן חיידקי האקנה אינם מפתחים עמידות כלפיו. תכשירים המכילים BPO בלבד ניתנים ללא מרשם רופא. הקווים המנחים ממליצים לשלב BPO עם טיפול ברטינואידים1,3,4 ובכך להימנע מטיפול אנטיביוטי שעלול לגרום לעמידות חיידקית. מומלץ לשלב שימוש ב BPO עם כל טיפול אנטיביוטי במטרה להפחית את העמידות של חיידקי האקנה.
- אנטיביוטיקה
אנטיביוטיקה פועלת כנגד החיידקים הגורמים להופעת פצעי בגרות. קיימים תכשירים אנטיביוטים המיועדים למריחה על העור וקיימים תכשירים אנטיביוטיים הניתנים במתן דרך הפה. שימוש רב באנטיביוטיקה עלול לגרום להופעת עמידות של חיידקים. כאשר ניתן טיפול סיסטמי, כגון Minocin, יש להמתין מספר שבועות עד שנראה שיפור משמעותי. קיימים מספר טיפולים מקומיים המשלבים בין אנטיביוטיקה לבין חומרים פעילים אחרים כגון רטינואידים או בנזואיל פראוקסיד.
- חומצה אזלאית (Azelaic acid)
חומר המשמש בעיקר להיפר פיגמנטציה (הופעת כתמים על העור), אך גם גורם לקילוף של העור.
- גלולות למניעת הריון (הורמונים)
מיועד לטיפול בנשים בלבד. מסדירות את רמות הורמוני המין (אנדרוגנים), הגורמים לייצור מוגבר של החלב בעור.
טיפולים לאקנה קשה
- אנטיביוטיקה - במתן דרך הפה
- רטינואידים במתן דרך הפה
Isotretinoin - יעיל ביותר בפצעי בגרות וגורם לריפוי הפצעים במרבית המקרים. חשוב לציין שבמקרים מסויימים קיימות התוויות נגד יחסיות ומוחלטות לשימוש בתרופה. שינויים במצב הרוח, כאשר המטופל היה או נמצא בטיפול פסיכיאטרי או כאשר המטופל לוקח תרופות נוגדות דכאון או חרדה, בהריון, הנקה, בספורטאים המבצעים ספורט תחרותי, באנשים החשופים לשמש, באנשים המשתמשים בעדשות מגע או בזמן טיפול להסרת שיער בלייזר. לא הוכח באופן חד משמעי קשר בין שימוש ב- Isotretinoin לבין הופעת מחלת מעי דלקתית (מחלקת קרוהן או אולצרטיב קוליטיס). מכיוון שטענה זו קיימת, יש לעדכן את המטופלים ב- ב- Isotretinoin ובייחוד חולים עם מחלת מעי דלקתית פעילה, או מחלת מעי בבני המשפחה על האפשרות התיארוטית להופעה של מחלת מעי דלקתית לאחר שימוש ב- Isotretinoin.
טיפולים שאינם תרופתיים
- מוצרים להיגיינה וניקוי של הפנים
היגיינה לקויה עשויה להחמיר את האקנה לכן, מומלץ לשטוף את עור הפנים באמצעות מוצרים עדינים, למשל תחליב צטאפיל או סבון נוזלי לתינוקות. יש לשטוף את הפנים פעם או פעמיים ביום ולא יותר, מכיוון ששטיפות מרובות עשויות לגרום ליובש של עור הפנים.
- טיפול במנורות אור כחול / אור אדום (פוטותרפיה)
שיטת טיפול המבוססת על הקרנת אור כחול באורכי גל מסוימים. הקרנת האור פוגעת בחיידק הגורם לאקנה P. Acnes ומפחיתה את הנגעים הדלקתיים בעור. שיטה זו מתאימה לאנשים שמסיבות שונות אינם יכולים לקבל טיפול בתרופות סיסטמיות.
3. Nast et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. JEADV volume 26, supplement 1 , February 2012
4. Thiboutot et al. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J AM ACAD DERMATOL volume 60, number 5, May 2009
5. Piérard et al. Spotlight on adapalene. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. (2009) 5(12):1565-1575
6. Martin et al. Chemical stability of adapalene and tretinoin when combined with benzoyl peroxide in presence and in absence of visible light and ultraviolet radiation. British journal of Derrnnatology (1998) 139, (Suppl. 52)
7. Shroot et al. Pharmacology and chemistry of adapalene. Journal of the American Academy of Dermatology Volume 36, Number 6, Part 2
8. Sheri. Clinical Review: Topical Retinoids. Dermatology Nursing. 2003;15(5)
9. Thiboutot et al. Adapalene Gel, 0.1%, as Maintenance Therapy for Acne Vulgaris. ARCH DERMATOL/VOL 142, May 2006
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Eichenfield et al. Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. PEDIATRICS Volume 131, Supplement 3, May 2013
- ↑ https://www.aad.org/dermatology-a-to-z/health-and-beauty/every-stage-of-life/adult-skin/adult-acne