אי ספיקת לב - חידושים באבחנה בטיפול ובמעקב - Congestive heart failure - Innovations in diagnosis treatment and follow up

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אי ספיקת לב – חידושים באבחנה, בטיפול ובמעקב
– Congestive heart failure - Innovations in diagnosis, treatment and follow up
יוצר הערך	ד"ר טוביה בן נל

עמוד 37, הערות לעורכים: ויקיזציה. להוריד אמירות כמו "לדעתי" וכו'.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי ספיקת לב

שכיחות אי-ספיקת הלב נמצאת בעליה בשל הזדקנות האוכלוסיה הכללית וכן בשל שרידות החולים לאחר אירועים כליליים חריפים. בשל טיבה של המחלה להתקדמות, ישנה עליה בשיעורי התחלואה והתמותה וכפועל יוצא שיעור גבוה של אשפוזים (בעיקר אשפוזים חוזרים), דבר הכרוך בעומס על מערכת הבריאות. מסקרים שבוצעו, עולה כי בארה"ב ישנם מעל 5 מיליון חולי אי-ספיקת לב וההערכה היא שבארץ מספר החולים עם אי-ספיקת לב (בדרגות חומרה שונות) נע סביב 100,000.

כמות המחקרים בתחום אי ספיקת הלב גדולה מאוד בעיקר בשל היארעות המחלה, סבלם של החולים והמחיר הכלכלי הגבוה הנגבה ממערכות הבריאות בעולם.

אבחנה

האבחנה מתבססת על תסמינים וסימנים טיפוסיים, הוכחה באמצעות בדיקות הדמיה שונות, כשבראשן עומדת בדיקת האקו לב (המדגימה את תפקוד הלב והשיפור לאחר טיפול תרופתי מתאים) וכן בדיקת הדם ל- BNP: B-type Natriuretic Peptide שנוספה לאחרונה. הורמון ה- BNP מופרש מהתאים הנמצאים בעליות הלב ובתגובה לעלייה בלחץ בחדרי הלב האופיינית למצב אי-ספיקת לב. רמת BNP מהווה מדד להערכת המצב ההמודינמי של החדר השמאלי. הבדיקה מסייעת באבחנה מבדלת של אי-ספיקת לב כרונית וחריפה ומסייעת בהערכת חומרת המחלה והתגובה לטיפול. למרות היותה חלק מרכזי באבחנה היא אינה זמינה עדיין ברוב בתי החולים בארץ.

טיפול

עד שנות ה- 80 של המאה הקודמת בסיס הטיפול בחולי אי-םפיקת לב כרונית היה תרופות שמנגנון פעולתם היה המודינמי, כלומר, הורדת העומס מולו נדרשה לעבוד משאבת הלב. מאמצע שנות ה-80 חל שינוי בגישה הטיפולית. גישה זו מתמקדת בדיכוי המנגנונים ההורמונליים המשופעלים בגוף במצב של אי־ספיקת לב: מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון והמערכת הסימפטטית. בהתאם לכך, בשנות ה־80 נכנסו לשימוש תרופות מקבוצת חוסמי ACE = Angiotensin converting enzime. באמצע שנות ה-90 חוסמי הבטא ובתחילת שנת 2000, חוסמי הרצפטור לאלדוסטרון: Aldactone ((Spironolactone.

בשנים האחרונות נוספו לטיפול מספר תרופות. Ivabradine = Coralan, תרופה קרדיוטונית המשפיעה בעיקר על ה- sinoatrial node. במחקר SHIFTS משנת 2010 נמצא כי התרופה מביאה להאטת הדופק ובכך מעלה את תוחלת החיים של חולי אי־ספיקת הלב, בעיקר באותם חולים שלמרות טיפול במינון מרבי של חוסמי בטא עדיין חווים דופק מהיר מ-70 לדקה.

Omecamtiv Mecarbil, המשפעלת מיוזין. בשנת 2011 התרופה תוארה כמשפרת את תפקוד הלב בחולים עם אי ספיקת לב אולם עדיין לא נמצאת בשימוש שגרתי. 

בשנת 2013 נמצא כי התרופה Eplerenone = Inspra, חוסם הרצפטור ל- Aldactone, יעילה באותה המידה כמו Spironolactone בטיפול בחולי אי־ספיקת לב אך חסרת תופעות הלוואי הטיפוסיות לתכשיר זה, בעיקר גניקומסטיה כואבת בגברים. מעבר לכך ה - Eplerenone נמצאה יעילה גם באותם חולי אי-םפיקת לב בדרגת החומרה הפחות קשה, קבוצה שלא נבדקה במחקרי ה- Spironolactone. לאחרונה נמצאת בשלבי מחקר מתקדם תרופה מאותה הקבוצה, הפינריטן, שמבטיחה יעילות טובה לפחות כשני התכשירים הקודמים אך עם סבילות טובה יותר מבחינה משק האשלגן והתפקוד הבלייתי,

תרופות חדשות אלו שתוארו מיועדות בעיקר לקבוצות חולים ספציפיות וייתרונן הוא יעילות גבוהה יותא ומיעוט תופעות לוואי לעומת התרופות הישנות יותר.

ההתקדמות בטיפול באי ספיקת לב

הטיפול התרופתי באי־ספיקת לב התמקד בדיכוי התהליכים השליליים שמופיעים בגוף במצב זה (הפעלת מערכת הרנין-אנגיוטנסין והמערכת הסימפטטית). הורמון BNP שאוזכר מעלה, מעבר להיותו סמן לחומרת המחלה, מהווה אח אחד המנגנונים החיוביים המשופעלים בגוף במצב של אי־ספיקת לב. ל-BNP יש, בין היתר, תכונות של הרחבת כלי הדם העורקיים, הורידיים והכליליים, דיכוי מערכת הרנין-אנגיוטנסין והגברת הפרשת הנתרן בשתן. בשנת 2014 פורסם מחקר PARADIGMS אשר בדק את יעילות האנטרסטו (Entresto או בשמו המחקרי 696 LCZ) בטיפול בחולי אי-ספיקה לב מול Enalapril = Captopril (מקבוצת מעכבי ה- ACE). האנטרסטו משלב חסימת הרצפטור לאנגיוטנסין (עם Valsartan) עם מעכב הפירוק של הורמון BNP (נפריליזין). נמצא כי האנטרסטו משפר את ההישרדות של חולי אי-ספיקת הלב בכ-20%. זו הפעם הראשונה שמחקר עושה שימוש בתכשיר המאתגר את אבן הבסיס לטיפול בקבוצת חולים זו: מעכבי ה- ACE. התכשיר עבר את אישור ה-FDA בהליך מזורז וכן את אישור רשויות הבריאות באירופה וממתין לאישורו בארץ.

מבחינת הטיפול בחולי אי-ספיקת לב המאושפזים עקב החמרה באי-ספיקת הלב, האפשרויות הטיפוליות מוגבלות יותר. כאשר לחץ הדם הסיסטולי גבוה מ-100 ממ"כ הטיפול המומלץ הוא במרחיבי כלי דם (לדוגמה, ניטרטים תוך ורידיים) אך במצבים בהם לחץ הדם מתחת ל־100 ממ"כ עדיין נעשה שימוש בתכשירים ותיקים כגון הדוביוטמין והמילרינון. תרופה נוספת הנמצאת בשימוש מספר שנים היא הלבוסימנדן (Calcium Sensitizer) שאושרה באירופה, היא מהווה טיפול מוצלח בחלק מהחולים המאושפזים עקב החמרה באי-ספיקת הלב. התרופה קיימת גם בארץ אך אינה נמצאת במסגרת הסל והיא ממומנת ע"י בתי החולים עצמם.

תרופות נוספות נמצאות בשלבי מחקר, בינהן ה- Serelaxin וה- Ularitide. מעבר לטיפול התרופתי נבדקות גישות מכשירניות חדשות לטיפול באי-ספיקת לב במטרה לשפר את איכות חיי החולים ולהאט את קצב התקדמות המחלה. בין ההתערבויות הניסיוניות:

• מכשירים שמטרתם הפעלת ברו-רצפטורים קרוטידיים המיועדים להפחית את הטונוס הסימפטטי: Baroreceptor activation therapy. המכשיר נבדק במחקר מבוקר שפורסם בשנת 2015. נמצא שרמת ה-BNP ירדה משמעותית בקבוצה שטופלה לעומת קבוצת הביקורת.
• גירוי עצב הוואגוס: vagal nerve stimulation נבדק במספר מחקרים בשנים האחרונות עם תוצאות שאינן חד משמעיות. בתקופה זו מתנהל מחקר INOVATE HF שבסיכומו תתאפשר הערכה טובה יותר של היעילות הטיפול זה.
• קיצוב לב בטווח הרפרקטורי: CCM או Cardiac Contractility Modulation. מיועד לחולים בדרגה תפקודית בינונית עם מקטע QRS צר ושאינם מתאימים לקיצוב דו חדרי או שלא הגיבו לטיפול זה. מדובר בפרי רעיון ישראלי אשר נבדק במאות חולים במחקרי ה-4+5 Fix-HF ונמצא יעיל בשיפור איכות החיים והיכולת הפיזית למאמצים של החולים שטופלו. המכשיר מושתל באופן שגרתי בעיקר בגרמניה.
• השתלת "מסתם חמישי" של חברת v-wave: רעיון ופיתוח ישראלי שמטרתו הורדת הלחץ בעלייה השמאלית באמצעות השתלת מכשיר זעיר במחיצה הבין עלייתית המאפשר מעבר חד כיווני של דם מהעלייה השמאלית לעלייה הימנית. עם הירידה בלחץ בעלייה השמאלית יורד הלחץ בוורידי הריאה והקלה בגודש הריאתי ובתגובה לכך, ירידה גם בלחץ בעורקי הריאה עם שיפור בתפקוד חדר ימין ובבצקות הפריפריות. מחקר פיילוט של גישה טיפוליה זו החל להיערך בישראל ובמספר ארצות נוספות בעולם.
• טיפול בדום נשימה לילי השכיח בחולי אי- ספיקת לב: כשליש מהחולים סובלים מדום נשימה חסימתי ועוד שליש מדום נשימה מרכזי אשר מחמיר את אי ספיקת הלב (פאתופיזיולוגית). גירוי העצב הפרני בגישה תוך ורידית באמצעות מערכת הנקראת Remede אמור לשפר דום נשימה מרכזי ולשפר את מצבם של חולי אי ספיקת הלב. טכנולוגיה זו נמצאת עדיין בשלבי מחקר.
• טיפולים בדליפה פונקציונלית של המסתם המיטרלי (דליפה שלא נגרמת כתוצאה ממום ראשוני של המסתם) בגישות שונות: "קליפס" הנמצא כבר בשימוש שגרתי וכן בטכנולוגיות נוספות שמטרתן הקטנת ה-MR שנגרם על ידי הגדלת חדר שמאל עקב הפגיעה בתפקוד החדר. הגדלת חדר שמאל מחמירה את ה-MR, המחמיר בעצמו את תסמיני אי-ספיקת הלב.
• המכשיר האולטימטיבי לטיפול באי-ספיקת לב מתקדמת הוא השתלת: LVAD) Left Ventricular Assist Device). זוהי משאבה מכנית המושתלת כולה בתוך הגוף למעט כבל הזנת אנרגיה וניטור שיוצא מדופן הבטן. המשאבה תומכת בפעולת החדר השמאלי. בקצה האחד שואבת המשאבה דם מחדר שמאל ומזרימה אותו לשורש אבי העורקים (Aorta). גם בארץ, כמו ברוב ארצות העולם המפותח, נעשה שימוש במכשירי LVAD משני סוגים: Heart Mate ו-Heart-Ware, זהו אמצעי טיפולי לכל אותם חולים שאינם יכולים להיות מועמדים להשתלת לב (בטיפול קבוע) ולכל הממתינים להשתלת לב אשר מצבם מדרדר במהלך ההמתנה, למרות טיפול תרופתי אופטימלי. ניתן להשתמש במכשירים הללו גם לצורך תמיכה בגוף בהמתנה להתאוששות הלב (כמו למשל באי-ספיקת לב שלאחר לידה או לאחר זיהום ויראלי של שריר הלב: מיוקרדיטיס) או כטיפול ביניים לחולי אי-ספיקה לב שאינם מועמדים ראויים להשתלת לב במצבם הנוכחי, אך עשויים לחזור ולשקם את מערכות הגוף שנפגעו בשל אי-ספיקת הלב ולהפוך למועמדים ראויים להשתלת לב. הצלחתו של הטיפול במכשירים אלה באה לידי ביטוי בכך שחלק לא מבוטל מהנתמכים במכשירים אלה מעדיף להישאר עם המכשיר ולא לעבור את ניתוח ההשתלה. בארץ החולה הוותיקה ביותר נתמכה במכשיר 5 שנים עד שהסכימה לעבור השתלת לב.
• לב מלאכותי מלא: כאשר החולים סובלים מכשל של שני החדרים ומכשיר ה- LVAD אינו טיפול מתאים. לקבוצת חולים זו קיים מזה שנים רבות מכשיר שפועל כלב מלאכותי מלא במקומו של הלב. מכשיר זה ניתן לזמן מוגבל עד להשתלת לב.

המעקב

אי־ספיקת לב מתאפיינת בהידרדרות מתמשכת. הטיפולים התרופתיים שניתנים רובם ככולם, נועדו להאט את קצב ההידרדרות ואינם מתיימרים לרפא את המחלה. ההחמרה באי-ספיקה הלב גורמת לפגיעה באיברי הגוף השונים: אי-ספיקת כליות, פגיעה בתפקוד הכבד, אובדן מסת השריר, עלייה בלחץ הריאתי ולמעשה פגיעה בכל איברי הגוף. בשל העלות העצומה שגורמים האשפוזים החוזרים של חולי אי-ספיקת הלב וההכרה בעובדה שלא ניתן לרפא את המחלה, מושקע מאמץ אדיר בניסיון לאתר מוקדם ככל הניתן את הרגע בו מתחילה ההחמרה באי-ספיקת הלב, שתביא בסופו של דבר לאשפוז חוזר. קיימים כעת שני מכשירים שאושרו על ידי ה-FDA שמטרתם לעקוב אחר החולים בביתם תוך איתור סימנים ראשונים להחמרה במצבם:

1. מערכת Cardiomems: אשר כוללת קולטן זעיר המוצמד בצנתור עורק הריאה לדופן העורק. הקולטן אינו מכיל מקור אנרגיה ולכן גודלו זעיר ביותר. בהצבת החלק החוץ גופי של המערכה מעל החזה, הקולטן נטען דרך העור ומשדר למערכה החיצונית את הלחץ בעורק הריאה. מידע זה מועבר באינטרנט למחשבו של הרופא המטפל. עלייה קלה בלחץ הריאתי משקפת התחלה של החמרה באי- ספיקת לב. התערבות טיפולית בשלב מוקדם זה עשויה למנוע אה האשפוז הבא. מערכה זו אושרה על ידי ה-FDA.
2. מערכת Sensible: פרי פיתוח ישראלי שנבדק לראשונה בארץ ומודד באופן מדויק את תכולה המים בבית החזה וליתר דיוק בריאות עצמן. המערכת כוללת וסט קטן שנלבש על ידי החולה למשך 5 דקות ביממה. בחלקו הקדמי של הוסט נמצא משדר זעיר ובחלקו האחורי מקלט. באמצעות אנרגיה אלקטרומגנטית בעוצמה נמוכה עשרות מונים מזו של טלפון סלולרי, מתקבל מידע מדויק על תכולת המים בריאות החולה. מידע זה מועבר באינטרנט למחשבו של הרופא המטפל אשר מזהה שינויים מינימאליים בתכולת המים בבית החזה, שהחולה עצמו אינו מודע להם. במחקר הפיילוט שבוצע בארץ נמצא כי התערבות בשלב מוקדם מנעה אשפוזים חוזרים.

סיכום

במאמר זה בדונו החידושים הטיפוליים באי ספיקת לב. טבעו של מאמר מסוג זה, שאינו יכול להכיל את כל החידושים הקיימים. החידוש העיקרי שלא נדון כאן הוא השינוי בגישה לחולים בשלבים המתקדמים של המחלה, אלה שמיצו אה הטיפול הרפואי במחלתם ודורשים טיפול פליאטיבי. שילוב הטיפול הפליאטיבי בניהול חולי אי-ספיקה לב נמצא אמנם בחיתוליו אך צפוי להיות חלק אינטגרלי ממכלול הטיפולים המוענקים לקבוצה חולים זו.

ניהול חולי אי-ספיקה לב עובר בשנים האחרונות שינוי של ממש עם המעקב אחר החולים בקהילה. כפי שתמותת יילודים מהווה מדד איכות של מערכות רפואה.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר טוביה בן נל, מנהל היחידה לאי-ספיקת לב, המרפאה להשתלות לב, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבץ, פתח תקוה

--אורית קרני-רחקוביץ' (שיחה) 18:27, 23 בדצמבר 2015 (IST)--אורית קרני-רחקוביץ' (שיחה) 18:27, 23 בדצמבר 2015 (IST)