תסמונת המעי הקצר - טיפול ארוך טווח בטדוגלוטיד - Short bowel syndrome - long term treatment with Teduglutide

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

תסמונת המעי הקצר- טיפול ארוך טווח בטדוגלוטיד
Short bowel syndrome - Long term treatment with Teduglutide
יוצר הערך	ד"ר אריאלה שטרית

הערות לעורכים: ויקיזציה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תסמונת המעי הקצר

תסמונת המעי הקצר (SBS,‏ Short Bowel Syndrome) היא תסמונת של תת ספיגה, הנובעת מכריתה נרחבת של המעי הדק. מדובר לרוב במטופלים הסובלים ממחלות כרוניות של המעי, כדוגמת מחלת קרוהן (Crohn's disease), אירועים מזנטרים (Mesenteric Ischemia) הגורמים לצורך בניתוחי כריתה חוזרים.

כשל תפקודי של המעי (SBS-IF‏, short Bowel Syndrome associated Intestinal Failure) מופיע כאשר נותרו פחות מ-200 ס"מ של מעי דק.

עקב אובדן שטח ספיגה במעי, המחלה מתבטאת בכישלון ספיגה של רכיבים חיוניים: הפרעה בספיגת שומנים, ויטמינים מסיסים בשומן, חוסר במינרלים, תופעות לוואי כגון שלשול, צואה שומנית, אובדן משקל והפרעות במאזן נוזלים ואלקטרוליטים, המובילים למצב של תת תזונה והמחייבים תלות בתמיכה תוך ורידית הכוללת הזנה תוך ורידית (TPN‏,Total Parenteral Nutrition) ונוזלים.

חולים המטופלים ב-TPN באופן קבוע סובלים מסיבוכים רבים:

סיבוכים הקשורים בצנטר התוך ורידי - זיהום, קריש באזור ההכנסה ותעלת הצנתר וסיכון להופעת חזה אוויר (Pneumothorax).

סיבוכים מטבוליים - הפרעות ברמות גלוקוז בדם, פגיעה כבדית עד לצורך בהשתלת כבד-מעי במקרי קיצון, הדרדרות נוספת של מצב המעי ומחלות עצם.

Gattex‏ (Teduglutide), היא תרופה יתומה לטיפול במצב של אי ספיקת המעי על רקע תסמונת המעי הקצר, המהווה פריצת דרך בטיפול הרפואי במחלה חשוכת מרפא ורבת סבל זו. מחבר בפרדיגמה טיפולית חדשה וייחודית, לראשונה מזה 40 שנה, במחלה בה הטיפול הקיים עד היום הוא תמיכתי בלבד: נוזלים, סותרי חומצה, אנטיביוטיקה ואנלוגים של סומטוסטסין (Somatostatin analogues).

GATTEX הוא אנלוג רקומביננטי של החלבון 2-Glucagon Like Peptide-2) GLP), המופרש מתאי L של המעי לאחר תחילת תהליך העיכול ונמצא בעיקר במעי הדק. האנלוג נבדל מן החלבון המקורי בחומצה אמינית אחת (החלפת גליצין באלנין). שינוי זה גורם להארכת זמן מחצית החיים של החלבון מ-7 דקות לשעתיים. חלבון זה גורם להגדלת שטח ספיגת רירית המעי וכתוצאה מכך מגביר ספיגת חומרי הזנה ונוזלים, ממריץ זרימת דם במעי ומעלה (???) את תפקוד המסתם האילאוצקלי.

צורת מתן: תת עורית, פעם ביום במינון של 0.05 מ"ג לק"ג באופן כרוני.

יתרונות הטיפול:

• שיפור יכולת ספיגת המעי באמצעות שיפור השלמות המבנית והתפקודית של המעי הדק הנותר
• הפחתת התלות בהזנה תוך ודידית עד לגמילה מוחלטת מ-TPN המושגת בחלק מהחולים
• הפחתה למינימום של תופעות הלוואי הנלוות להזנה תוך ורידית ולקבלת נוזלים ממושכת

רישום התרופה

התרופה נרשמה לשימוש באיחוד האירופי מאוגוסט 2012 בשם Revestive, וזמינה מסחרית מספטמבר 2014.

בארה"ב, התרופה רשומה לשימוש בשם Gattex מדצמבר 2012, וזמינה מסחרית מאז פברואר 2013. בישראל, התרופה רשומה בשם Gattex מאוגוסט 2014 וזמינה לרכישה פרטית.

מס' מטופלים: בארה"ב יש כ-500 מטופלי גטקס, בגרמניה 33. בישראל ישנו ניסיון טיפולי בחמישה מטופלים.

מחקרים

תוצאות המחקרים הקליניים שבוצעו בגטקס ברחבי העולם: במחקר הראשון, STEPS‏ (Study of Teduglutide Effectiveness in Parenteral nutrition-dependent Short-bowel syndrome subjects), שהיה פרוספקטיבי, כפול סמיות ומושווה פלצבו (Placebo) נכללו 86 מטופלים. תקופת המעקב הייתה 24 שבועות, כאשר נקודת הסיום המיועדת (ה-Primary end point), הייתה הפחתה בנפח התמיכה התוך ורידית של 20%-100%. בתום תקופת המעקב נמצא כי 63% מקבוצת ה-Gattex הגיעו לנקודת הסיום לעומת 30% בלבד בקבוצת הפלצבו.

מחקר ההמשך היה 2 STEPS, שהיה מחקר פתוח. כאשר משך המעקב היה 24 חודשים. תכנון שני המחקרים, 1 STEPS ו־2 STEPS מתואר בתרשים מס' 1: נכללו 88 מטופלים, כאשר 65 מתוכם סיימו את תקופת המעקב. 93% מהמטופלים בקבוצת ה-GATTEX שטופלו בשנתיים וחצי טיפול הגיעו לנקודת הסיום המיועדת לעומת 55% בקבוצה שטופלה ב-GATTEX לשנתיים בלבד. 38/65 מטופלים השיגו הפחתת יום אחד בשבוע לפחות של תמיכה תוך ורידית (PS)‏, 25/65 מטופלים השיגו הפחתת שלושה ימים ויותר בשבוע של PS ואילו 13 מטופלים נגמלו לחלוטין מצורך בתמיכה זו.

תרשים 1. תכנון מחקרי STEPS1 ו-STEPS2

תיאור גרפי של תוצאות המחקר מוצגים בגרף מס' 1. יש לציין כי גמילה מ-PS הושגה לאחר 24-114 שבועות של טיפול ב-GATTEX.

גרף 1. תוצאות מחקר STEPS2

המחקר הבא שבוצע הוא 3 STEPS, מחקר פתוח גם הוא, ולמעשה המשיכו מעקב לשנה נוספת, כאשר מטרת המחקר הייתה לבדוק תגובה ארוכת טווח לטיפול בגטקס. נכללו במחקר 14 מטופלים, כאשר 13 מתוכם השלימו את תקופת המעקב. סך כל תקופת המעקב בשלושת המחקרים הייתה 42 חודשים.

6/14 מטופלים השיגו הפחתה של 3 ימים ומעלה בתמיכה התוך ורידית ואילו 2 מטופלים נוספים נגמלו לחלוטין מהצורך ב-PS. סיכום הנתונים מוצג בתרשים מס׳ 2.

תרשים 2. תוצאות STEPS3: מס' ימים ממוצע לשבוע של תלות בתמיכה תוך ורידית

סיכום המחקרים הקליניים שבוצעו במחקרי ה-STEPS

במעקב של 42 חודשים, 16/134 מטופלים bdמלו לחלוטין מהצורך ב- PS, כאשר היה צורך בטיפול של 12-130 שבועות עד לגמילה מלאה.

"נתוני אמת" בפרקטיקה הקלינית היומיומית

פורסם פוסטר בכנס הגסטרו האירופאי בשנת 2014 על הניסיון בקליבלנד, פלורידה במעקב של 6 מטופלים. טווח גילאי המטופלים היה 26-71, לשלושה מתוכם היה מעי גס, ואורך המעי הדק הנותר אצלם היה 30-120 ס"מ. במשך טיפול של 4-15 חודשים בגטקס 4/6 מטופלים נגמלו לחלוטין מ-PS כאשר בשני האחרים נצפתה ירידה של לפחות 20% בנפח ה-PS שהיו זקוקים לו, דהיינו לפחות יום אחד בשבוע ללא צורך בתמיכה תוך ורידית.

נתוני בטיחות התרופה

שלוש תופעות הלוואי העיקריות שנצפו היו תופעות גסטרואינטסטינליות הכוללות: כאבי בטן, בחילות ותפיחות בטנית. נצפה מקרה אחד של דלקת בכיס המרה ומקרה אחר של היצרות במעי הדק. שניהם טופלו ללא סיבוכים וחלפו. עיקר החשש מהתרופה היה האם לאור העובדה שהיא בעלת אפקט טרופי (אפקט הגורם לגדילה וריבוי של תאי המעי), היא עלולה לגרום לעלייה בשכיחות גידולים, בעיקר ממקור דרכי העיכול. נצפו שני מקרים בלבד של ממאירויות: האחד, אדנוקרצינומה גרורתית שייתכן שהוא קשור לתרופה והשני סרטן ריאה במטופל מעשן שאיננו קשור לשימוש בתרופה. לא נצפו מקרים נוספים והמחשבה היא כי האפקט הגידולי של התרופה הוא מינימלי, אם בכלל. על כל פנים, ההנחיות הן לבצע קולונוסקופיה אחת לשנה במטופל שיש לו מעי גס וכן מעקב אנדמי כבד ואנזימי לבלב כל מס׳ חודשים.

סיכום

גטקס חיא תרופת יתום ייחודית ולמעשה, חיא התרופה היחידה הקיימת כיום עבור חולים עם תסמונת המעי הקצר כטיפול ארוך טווח לבד מהשתלת כבד ומעי, הכרוכה באחודי תמותה ותחלואה גבוהים. בעבודות ממקדות נמצאה ירידה בצורך בתמיכה תוך ורידית הנעה מ-20% הפחתה ועד לגמילה מוחלטת מתמיכה זו. למרות עלותה הגבוהה, השימוש בתרופה זו יכול לגרום, בסופו של דבר, להפחתה בעלות הטיפולית הגבוהה הכוללת הקשורה בנטל המחלה היסודית ותופעות הלוואי הקשורות בחיבור מתמשך להזנה תוך ורידית, כגון: אשפוזים חוזרים בעקבות זיהומים הקשורים בצנתר, שחמת הכבד ופגיעה בתפקוד המעי הנותר, המובילים בסופו של דבר לצורך בהשתלת כבד ומעי דק.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד״ר אריאלה שטרית, גםטרואנטרולוגית בכירה, המערך הנסטרו-כירורגי, בית החולים שערי צדק, ירושלים