הפרעות קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים - פעילות גופנית כגורם קליני משמעותי בטיפול - Attention deficit hyperactivity disorder in children - The role of physical activity in treatment

הדפס

הפרעות קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים - פעילות גופנית כגורם קליני משמעותי בטיפול
Attention deficit hyperactivity disorder in children – The role of physical activity in treatment
יוצר הערך	רן שבתאי, פרופ' נעמה קונסטנטיני, ד"ר איתי ברגר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פעילות גופנית#פעילות גופנית כמניעה וטיפול במחלות, ADHD

טיב הקשר בין פעילות גופנית לתפקוד קוגניטיבי בילדים ובמבוגרים נחקר כבר יותר מ-50 שנה, . מחקרים בנושא הראו כי קיים קשר הדוק בין פעילות גופנית לקוגניציה בהיבטים של מנגנונים פיזיולוגיים ומנגנוני למידה והתפתחות. לפעילות גופנית ולחינוך גופני יש השפעה חיובית על ריכוז, על למידה ועל הצלחה אקדמית, וכן גם על חרדה ועל הערכה עצמית.

מחקרים אחדים בדקו את ההשפעה של פעילות גופנית בילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD ,‏Attention Deficit and Hyperactivity Disorder) והראו תוצאות דומות, אולם כדי להגביר את התודעה ואת החשיבות של פעילות גופנית כגורם קליני משמעותי בטיפול ובסיוע לילדים אלו, קיים צורך להרחיב את בסיס הידע התומך בגישה זו.

אפידמיולוגיה

ADHD היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בילדות, ושכיחות 10%-3% בקרב ילדים בגילאי בית הספר. התופעה נפוצה יותר בבנים מאשר בבנות. ADHD מתבטאת לא רק בבעיות קשב ושליטה בדחפים, אלא גם בהפרעות תפקוד ביצועיות, כישלונות אקדמיים, בידוד חברתי ועוד. ילדי ADHD החסרים מיומנויות חברתיות עלולים לחוות תסכול גובר, חרדות והערכה עצמית נמוכה. כמו כן, ממחקרים עולה כי ילדים אלו נמצאים בסיכון לסבול מעודף משקל או להיות בקבוצת הסיכון לפתח משקל עודף, דבר המעצים את קשייהם הבריאותיים והחברתיים כאחד.

פעילות גופנית בילדים ובמתבגרים

לפעילות הגופנית בילדים ובמתבגרים יתרונות רבים:

• סיוע בשמירה על משקל הגוף ובהפחתת הסיכון להשמנה.
• פיתוח מרכיבי הכושר הגופני (יכולת אירובית, כוח, גמישות, קואורדינציה וכו').
• בניית מסת עצם.
• הגברת ההערכה העצמית והפחתת מתח וחרדה.
• חשיפה למיומנויות חיים שימושיות כגון משמעת עצמית, רוח ספורטיבית, מנהיגות וחיברות (Socialization).
• בראייה לעתיד, האימון הגופני בגיל הילדות מקנה לילדים כלים קוגניטיביים והתנהגותיים שיאפשרו להם להמשיך להיות פעילים במהלך תקופת ההתבגרות וגם בבגרותם. לילד פעיל סיכוי רב יותר להפוך למבוגר פעיל ועל ידי כך להפחית את הסיכון העתידי להופעת מחלות כגון השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם, מחלות של מערכת הנשימה, מחלות מטבוליות, דלקות ניווניות במפרקים וסרטן לסוגיו.

השפעת פעילות גופנית על ADHD

כאשר באים לבחון את השפעותיה של הפעילות הגופנית על ילדים עם ADHD, ניתן לראות כי היא מסייעת בכמה מישורים:

• התמדה - היכולת להתמיד בפעילות מסוימת היא אחת מנקודת התורפה של ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז.
• שיפור דימוי הגוף וההערכה העצמית.
• סיוע ביצירת קשרים חברתיים - כאמור, ילדים עם ADHD סובלים יותר מדימוי עצמי נמוך ומקשיים חברתיים מאשר חבריהם ללא ADHD.
• שיפור ביכולת הקשב והריכוז.
• שיפור בקואורדינציה.
• שחרור אנרגיות - תיעול ההיפראקטיביות האופיינית.
• שיפור יכולות למידה, קליטה, עיבוד וניתוח מידע חדש.

קיימות ראיות התומכות בהשפעות החיוביות של פעילות גופנית על התפקוד הקוגניטיבי. ספרות ענפה יחסית עוסקת בהשפעה של פעילות גופנית על היכולות הקוגניטיביות של מבוגרים בסיכון לירידה קוגניטיבית. ראיות מוגבלות יותר תומכות בכך שפעילות גופנית סדירה מועילה בתפקוד הקוגניטיבי של ילדים, כאשר השהשפעה גדולה במיוחד בגילאי 13-6‏, . למרות זאת, מחקרים מעטים חקרו פעילות גופנית כאמצעי לטיפול בתסמינים התנהגותיים ולשיפור הביצועים הקוגניטיביים בילדים עם ADHD, למרות שפעילות זו עשויה להוביל לשיפור ניכר ואף רב יותר מפעילות גופנית בילדים ללא ADHD.

האטיולוגיה של ADHD תומכת בעובדה כי פעילות גופנית עשויה להיות יעילה במיוחד באוכלוסייה זו ולהשפיע לטובה על התפקוד הקוגניטיבי. הפוטנציאל של פעילות גופנית כטיפול ב-ADHD נתמך על ידי העובדה שבמחקרים בבעלי חיים ובאנשים מבוגרים, פעילות גופנית נמצאה כבעלת השפעה חיובית על רבים מהגורמים הנוירו-ביולוגיים המעורבים ב-ADHD. המנגנונים הביולוגיים מוכרים בחלקם; יש הטוענים לשינוי ברמת הקטכולאמינים בזמן פעילות גופנית בקרב ילדים עם ADHD, ויש המתמקדים בחלבון BDNF ‏(Brain-Derived Neurotrophic Factor), כפי שנמצא במבוגריםתבנית:הערה\שם=הערה2, .

בספרות המדעית

מחקרים שבדקו את השפעתה של פעילות גופנית בילדים עם ADHD היו מוגבלים (הן בכמות הנחקרים והן בפרק הזמן שהוקצב למחקר), לא כולם פורסמו, לרובם חסרו קבוצות ביקורת ובדרך כלל הם לא כללו מדגם מאובחן קלינית.

בסקירת הספרות של גפין ועמיתיה מ-2011 המחברים מביאים דוגמאות למחקרים שבוצעו בתחום ב-30 השנים האחרונות. אלן (1980) הציע תוכנית פעילות גופנית למשך 6 שבועות, 3 פעמים בשבוע, שכללה הליכה של 10-5 דקות. במחקר השתתפו 12 בנים עם הפרעות התנהגות. הילדים היו קשובים יותר בימים שבהם ביצעו את הפעילות לפני הלימודים. שיפמן (1985) הציע תוכנית פעילות גופנית של 12 שבועות, שבדקה השפעה של ריצה על היפראקטיביות, שליטה בדחפים ומינון תרופתי. בתוכנית השתתפו 56 ילדים בני 13-6. המחקר לא כלל קבוצת ביקורת. הפעילות הגופנית גרמה לירידה בהיפראקטיביות ובדחפים וכן הביאה לירידה במינון התרופתי שנטלו הילדים. יש לציין כי כאשר הילדים הפסיקו לרוץ, התנהגותם חזרה לרמה ההתחלתית טרם המחקר.

וונדט (2001) ערך מחקר שלא פורסם; מחקרו כלל תוכנית אימונים רגילה של 6 שבועות, שבה נטלו חלק 13 ילדים עם ADHD אשר הראו שיפור בהתנהגות בהשוואה ל-11 ילדים עם ADHD שלא התאמנו והיוו את קבוצת הביקורת. גם טת' (2003) ערך מחקר שלא פורסם, שבדק השפעה של תוכנית פעילות גופנית של 8 שבועות על תפקודים ביצועיים בילדים בבית ספר יסודי. בתוכנית השתתפו 28 ילדים עם ADHD שחולקו לקבוצת טיפול ולקבוצת ביקורת. בקבוצת הטיפול ניכר שיפור. גם גפין ואטנייר (2010b) ערכו מחקר שלא פורסם בתחום - סקר שנערך בקרב 68 הורים לילדים המאובחנים עם ADHD, בו דיווחו ההורים כי פעילות גופנית שיפרה את ההתנהגות של ילדיהם, בעיקר בתחומים של חוסר קשב והיפראקטיביות.

במחקרם של גפין ועמיתיה (2010a) נבדקה השפעת הפעילות הגופנית על תפקודים ביצועיים. במחקר התנהל מעקב אחר פעילות גופנית שבוצעה במשך שבוע על ידי 18 בנים עם ADHD. המחקר לא כלל קבוצת ביקורת. לדברי החוקרים, פעילות גופנית כטיפול משלים יכולה לעזור לילדים עם ADHD המטופלים בתרופות, ואף להביא להורדת מינוניהן. החוקרים ציינו, כי עדיין לא פורסם מחקר שבדק מדעית את הקשר בין פעילות גופנית לתפקוד קוגניטיבי בילדים בגילאי בית ספר עם ADHD‏.

מטרת מחקרם של קאנג ועמיתיו (2011) הייתה לבדוק האם פעילות ספורטיבית יכולה לשפר תסמיני קשב, מיומנויות חברתיות ותפקודים קוגניטיביים בילדים עם ADHD. התוכנית נמשכה 6 שבועות, פעמיים בשבוע, 90 דקות בכל פעם. לקחו בה חלק 13 ילדים עם ADHD. קבוצת הביקורת מנתה 15 ילדים עם ADHD שעברו סדנאות שליטה על התנהגות. כל הילדים טופלו ב-Methylphenidate. הילדים מקבוצת הספורט הראו שיפור גדול יותר. המחקר הראה שתרפיה בספורט משפרת כישורים חברתיים ובעיקר שיתופיות. במחקרם של סמית' ועמיתיה (2011) נבחנה תוכנית פעילות גופנית ניסיונית להפחתת חומרת התסמינים של ADHD בילדים צעירים. התוכנית, בה השתתפו 14 ילדים (6 בנים ו-8 בנות), נמשכה 8 שבועות וכללה 30 דקות של אימון בוקר שבוצע לפני תחילת הלימודים. המחקר, שלא כלל קבוצת ביקורת, הראה כי ניכר שיפור.

מחקרם של ורט ועמיתיו מ-2012 בדק כושר גופני, תפקודים קוגניטיביים והתנהגות בילדים עם ADHD. המחקר נערך במתכונת של תוכנית אימון גופני של 10 שבועות, 3 פעמים בשבוע, 45 דקות בכל פעם. בתוכנית השתתפו 21 ילדים עם ADHD בגילי 12-7 שחולקו ל-2 קבוצות - 10 ילדים (9 בנים ובת אחת) בקבוצת הפעילות הגופנית, ו-11 ילדים (10 בנים ובת אחת) בקבוצת הביקורת. תוכנית זו שיפרה את מסת השריר, היכולות המוטוריות, ההתנהגות (כפי שדווחה על ידי הורים ומורים) ועיבוד המידע. למיטב ידיעתם של החוקרים זהו המחקר הראשון שבדק את ההשפעה של תוכנית פעילות גופנית על פרמטרים של כושר גופני, תפקודים קוגניטיביים והתנהגות במדגם של ילדים עם ADHD‏תבנית:הערה\שם=הערה13. החוקרים הציגו כמה מחקרים בנושא שבוצעו בעבר, בהם מחקרם של פריש-פלאס ולופי מ-1998 שבדק השפעה של שילוב פעילות גופנית וכישורים חברתיים על התנהגות. במחקר זה נבנתה תוכנית של 20 שבועות שבה השתתפו 43 בנים, מתוכם 15 שאובחנו עם ADHD, ונעשה שימוש בקבוצת ביקורת. נצפה שיפור ניכר בהתנהגות הפרטים בקבוצת הפעילות הגופנית.

המלצות טיפוליות

על פי הנחיות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בנוגע לאבחון, הערכה וטיפול בילדים ומתבגרים עם ADHD, קיימות המלצות אחדות לטיפול. ההמלצות העיקריות מכוונות לטיפול תרופתי וטיפול חינוכי-התנהגותי (של הורים ומורים). חשיבות הפעילות הגופנית כפקטור משמעותי בטיפול ובסיוע לילדים אלו אינה זוכה להתייחסות.

ראוי להדגיש כי אכן קיים מחקר בנוגע לבריאות הנפשית בילדים והקשר לפעילות גופנית, אולם יש מעט מחקרים שבדקו בפירוט את ההשפעה של פעילות גופנית על מדדים קוגניטיביים כגון זיכרון עבודה, שיפור בהישגים אקדמיים, קשב, תפקודים ניהוליים ועוד. במטה-אנליזה של אהן ופדוואה (2011), אשר בדקה את הקשר בין פעילות גופנית לבריאות נפשית בילדים, נסקרו 73 מחקרים בנושא. ניתוח הנתונים על ידי החוקרים הראה באופן ברור כי פעילות גופנית מתונה הובילה לשיפור בבריאות הנפשית של כל הילדים שלקחו חלק במחקרים אלו. לדברי החוקרים, פעילות גופנית יכולה להיחשב למרכיב משמעותי נוסף לטיפולים שכבר מבוססים היטב בתחום, כדוגמת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, שהוא כאמור אחת מהמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים. לפיכך, רופאים, אנשי מקצוע בבתי ספר והורים צריכים לעודד פעילות גופנית בילדים, לא רק לשם היתרונות הבריאותיים והפיזיים שלה אלא גם בזכות השיפור בבריאות הנפשית.

העדר אזכור ואי הבנת חשיבותה של הפעילות הגופנית בהנחיות האקדמיה האמריקאית משקפים העדר הסכמה גורפת וצורך בהרחבת בסיס הידע התומך בגישה זו.

ביבליוגרפיה

2. Gapin, J. I., Labban, J. D., & Etnier, J. L. (2011). The effects of physical activity on attention deficit hyperactivity disorder symptoms: the evidence. Preventing Medicine, 52, S70-S74. 3. Waring, M. E., & Lapane, K. L. (2008). Overweight in children and adolescents to attention-deficit/hiperactivity disorder: results from a national sample. Pediatrics, 122, e1-e6. 4. Archer, T., & Kostrzewa, R. M. (2012). Physical exercise alleviates ADHD symptoms: regional deficits and developmental trajectory. Neurotoxicity Research, 21, 195-209. 5. Allen, J. (1980). Jogging can modify disruptive behaviors. Teaching Exceptional Children, Winter, 66–70. 6. Shipman, W. (1985). Emotional and behavioral effects of long-distance running childrenon children. In: Sachs, M., &Buffone, G. (Eds.), Running as Therapy, 125–137. 7. Wendt, M. (2001). The effect of an activity program designed with intense physical exercise on the behavior of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) children. Unpublished. State University of New York at Buffalo. 8. Tette, J. (2003). The Effects of Exercise on Executive Functioning in Primary School Aged Children.Unpublished. 9. Gapin, J. I., & Etnier, J. L. (2010b). Parental perceptions of the effects of exercise on behavior in children and adolescents with AD/HD. Unpublished. Paper Presented at the North American Society for the Psychology of Sport and Physical Activity, Tucson, AZ. 10. Gapin, J. I., & Etnier, J. L. (2010a). The relationship between physical activity and executivefunction performance in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Sport & Exercise Psychology, 32, 753-763. 11. Kang, K. D., Choi, J. W., Kang, S. G. et al. (2011). Sports therapy for attention, cognitions and sociality. International Journal of Sports Medicine, 32, 953-959. 12. Smith, A. L., Hoza, B., Linnea, K. et al. (2011). Pilot physical activity intervention reduces severity of ADHD symptoms in young children. Journal of Attention Disorders, XX(X), 1-13. 13. Verret, C., Guay, M., Berthiaume, C. et al. (2012). A physical activity program improves behavior and cognitive functions in children with ADHD: an exploratory study. Journal of Attention Disorders, 16(1), 71-80. 14. Parish-Plass, J., &Lufi, D. (1998). Combining physical activitywith a behavioural approach in the treatment of young boyswith behavior disorders. Small Group Research, 28, 357-369. 15. Amercian Academy of Pediatrics (2011). ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 128, 1007-1022. 16. Ahn, S., & Fedewa, A. L. (2011). A meta-analysis of the relationship between children's physical activity and mental health. Journal of Pediatric Psychology, 36(4), 385-397.

קישורים חיצוניים

• השפעתה המיטבית של פעילות גופנית על ילדים עם הפרעות קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD): סקירת ספרות, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי רן שבתאי - סטודנט לרפואה, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית; פרופ' נעמה קונסטנטיני - מומחית ברפואת משפחה ורופאת ספורט, מנהלת המרכז לרפואת ספורט - הדסה, אופטימל, המחלקה האורטופדית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה ירושלים;, ד"ר איתי ברגר - מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, מנהל המרכז הנוירוקוגניטיבי, אגף הילדים, הדסה והאוניברסיטה העברית

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2012, גיליון מס' 173, מדיקל מדיה