סרטן האשכים - Testicular cancer

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סרטן האשכים
Testicular cancer
יוצר הערך	ד"ר אורי גור

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן האשכים

סרטן אשכים ראשוני הוא הגידול הממאיר הסולידי (Solid) השכיח ביותר בגברים צעירים בעולם המערבי. למרות ששכיחותו עולה בהתמדה מאז שנות ה-80 של המאה הקודמת, התמותה יורדת, כך שכ-95 אחוזים מהגברים הסובלים מסרטן האשכים שורדים. אומנם, בעבר סרטן אשכים גרורתי היה לרוב מחלה קשה עם תמותה גבוהה, אך התפתחות אמצעי הטיפול שינתה את התמונה. מכיוון שגידולי האשך רגישים לכימותרפיה (Chemotherapy), גם כאשר הם גרורתיים, שיעורי הריפוי מגיעים עד 95-90 אחוזים.

אפידמיולוגיה

למרות היות סרטן האשכים הגידול השכיח מבין הממאירויות הסולידיות בגברים צעירים (בגיל 35-20 שנים), אין מדובר במחלה שכיחה. כ-9,000 מקרים חדשים מאובחנים מדי שנה בארצות הברית (ארה"ב), 5 מקרים חדשים ל-100,000 גברים באוכלוסייה בעולם המערבי, ושכיחות פחותה בהרבה בקרב אפרו-אמריקנים ואסיאתים. השכיחות של סרטן האשכים עולה בצורה דרמטית, בעיקר שכיחותם של גידולים מסוג סמינומה (Seminoma). מכיוון שלא נמצא שינוי בהתפלגות שלב המחלה באבחנה, אין מדובר בעלייה בשכיחות על רקע גילוי מוקדם או בדיקות סקר ודימות רבות יותר, בדומה למתרחש ביחס לממאירויות אורולוגיות אחרות – דוגמת סרטן הערמונית (Prostatic cancer) או סרטן הכליה (Renal Cell Carcinoma, RCC).

אטיולוגיה

הסיבה להתפתחות שאת באשך אינה ידועה. תיתכן נטייה גנטית וזאת נוכח הסיכון המוגבר בקרובי משפחה – סיכון יחסי גבוה פי 10 באחים ופי 5 בבנים. מרכיב גנטי נמצא גם בחולים עם תסמונת קליינפלטר (Klinefelter's syndrome) ובני משפחותיהם, וכך גם בחולים עם תסמונת דאון (Down syndrome).

גורמי הסיכון להופעת סרטן האשכים בשכיחות גבוהה יותר כוללים אשך טמיר (Cryptorchidism), המעלה את הסיכון לסרטן האשכים פי 8-5 לעומת האוכלוסייה הכללית. סיכון יתר זה משמעותי יותר ככל שהאשך הטמיר גבוה יותר (למשל, הסיכון גבוה יותר כאשר האשך ממוקם בבטן מאשר במפשעה). הסיכון פוחת כאשר מבוצע ניתוח להורדת האשך לשק האשכים בגיל צעיר. בקרב גברים עם בעיית פוריות נמצאה שכיחות יתר, עד פי 3, לאבחנה של סרטן האשכים. גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא אבחנה קודמת של סרטן האשכים, עד 2 אחוזים מהגברים יפתחו גידול באשך השני (Contralateral), סיכון של פי 500 מאשר באוכלוסייה הכללית.

קליניקה

הגיל השכיח לאבחון סרטן האשכים הוא 35-15 שנים, עם שיא נוסף בגברים בגיל מעל 60 שנים. סמינומות נדירות בילדים צעירים מ-10 שנים, אך הן מהוות את הסוג ההיסטולוגי (Histological) השכיח בין גידולי תאי הנבט (Germ cell tumors) בגברים מעל גיל 35. בקרב גברים מבוגרים מעל גיל 55, שכיחות גבוהה יותר של לימפומה ראשונית של האשך (Primary testicular lymphoma) מאשר של גידולי אשך ממקור תאי נבט. התסמין המייצג הוא פעמים רבות גוש באשך, עם או ללא כאבים מלווים. בבדיקה, גוש זה הוא לרוב נוקשה ואינו נפרד מרקמת האשך. לעתים, עקב עיכוב באבחנה (פעמים רבות עקב הכחשה עצמית של המטופל) הגוש גדול למדי ומחליף את כל רקמת האשך התקינה.

במקרים שבהם האבחנה נעשית כאשר המחלה גרורתית, ייתכנו תסמינים או סימנים הנובעים מפיזור לימפתי (Lymphatic) או דרך כלי הדם (Hematogenic). אלו כוללים כאבי גב, בצקת בגפיים תחתונות, שיעול, כאב חזה, קוצר נשימה, ירידה במשקל, הגדלת בלוטות על-בריחיות (Supraclavicular), תסמינים נוירולוגיים ועוד. בגידולים המייצרים את הורמון בטא גונדוטרופין אנושי (Beta human chorionic gonadotropin, β-HCG), למשל כוריוקרצינומה (Choriocarcinoma), תיתכן גינקומסטיה (Gynecomastia).

אבחנה

הבדיקה הגופנית מאפשרת פעמים רבות להבחין בין גוש גידולי לפתולוגיות אחרות אפשריות הכוללות: דלקת האשך (Orchitis), דלקת יותר האשך (Epididymitis), מיימת אשכים (Hydrocele), ציסטה, דליות בוורידי האשכים (Varicocele), בקע (Hernia) ועוד. סונר (אולטראסאונד, Ultrasound) האשכים הוא כלי עזר חשוב המשלים את הבדיקה הגופנית.

סמני (Markers) הסרטן בחולים עם חשד לגידול באשך כוללים: β-HCG, חלבון עוברי‏ (α FetoProtein, αFP) והאנזים LDH ‏(Lactate dehydrogenase). ישנה חשיבות רבה לרמות סמני הסרטן בהערכה הראשונית, בקביעת שלב המחלה, בהערכת התגובה לטיפול ובמעקב אחר חולים הלוקים בסרטן האשכים.

לסונר האשכים (עם דופלר) יש חשיבות רבה ככלי המשלים את הבדיקה הגופנית. כלי זה אינו מדויק לקביעת השלב הקליני, אך משמש כלי מצוין לאבחנה המבדלת. הממאירות נראית לרוב כגוש היפואקוגני (Hypoechoic), לעתים הטרוגני (Heterogenic), ופעמים עם הסתיידויות או אזורים ציסטיים או נמקיים.

לאחר שאומת החשד לגידול באשך, יש להעריך הימצאות פיזור גרורתי לאחורי הצפק (Retroperitoneum) על-ידי CT‏ (Computed Tomography, טומוגרפיה ממוחשבת) בטן ואגן וצילום חזה לבית החזה [ריאות ומדיאסטינום (Mediastinum)]. בעת הצורך גם CT חזה. כמו כן, בנוכחות תסמינים ממוקדים, יש מקום להוסיף דימות מכוון של מערכות נוספות, כגון: מערכת השלד או המוח.

תתי סוגים

כ-95 אחוזים מגידולי האשך הם גידולי תאי נבט. גידולי תאי הנבט מתחלקים לסמינומות ולאלו שאינם סמינומות (Non-Seminomas). בחלקם הגדול מדובר בגידולים מעורבים, כלומר מכילים מרכיבים ממספר סוגים היסטולוגיים. קביעת הסוג ההיסטולוגי חשובה בהתאמת הטיפול, וכן בהערכת הסיכוי למחלה גרורתית והתגובה לטיפול. הסמינומות מגיבות טוב לטיפול בקרינה (Radiotherapy), הכוריוקרצינומה נדירה יחסית, היא אלימה במיוחד ופעמים רבות קיימת מחלה גרורתית, ובמקרים שבהם קיים מרכיב של טרטומה (Teratoma) – הגידול אינו מגיב לטיפול כימותרפי.

קביעת שלב המחלה (Staging)

קביעת שלב המחלה נעשה תוך שימוש בשיטת הדירוג של TNM ‏(primary Tumor, regional Nodes, distant Metastases), לפיה ה-T מתייחס לגידול הראשוני (באשך), N - למעורבות בלוטות לימפה אזוריות (באחורי הצפק), ו-M מתייחס לגרורות בבלוטות לא אזוריות או לאיברים אחרים. בשונה ממערכות TNM המקובלות בשאתות באיברים אחרים, בסרטן האשכים נוסף גם מרכיב ה-S, המייצג את רמות סמני הסרטן בנסיוב (Serum).

כלי נוסף המחלק את הגידולים לקבוצות סיכון (Risk classification), ומאגד בתוכו את הסוג ההיסטולוגי [סמינומה לעומת NonSeminomatous Germ Cell Tumor‏ (NSGCT)], מיקום הגידול הראשוני, הימצאות גרורות וכן רמות הסמנים. כלי זה וכן שלב המחלה מכתיבים את הטיפול המשלים הנדרש.

טיפול

טיפול ראשוני

השלב הראשון בטיפול במרבית המקרים הוא כריתה רדיקלית של האשך המעורב. הכריתה מבוצעת בגישה מפשעתית, כוללת את חבל הזרע והאשך, ומאפשרת אבחנה היסטולוגית מדויקת המכוונת את המשך הטיפול. על פי רצונו של המטופל, ניתן להשתיל תותב אשך בשק האשכים באותו הניתוח. יש התוויית נגד לביצוע כריתת אשך דרך שק האשכים, עקב החשש מהישנות מקומית ופיזור לבלוטות הלימפה המפשעתיות, וכן יש להימנע מביופסיות אבחנתיות מגושים באשך. מכיוון שסרטן האשכים מתאפיין לעתים בזמן הכפלה קצר ומהיר, רצוי לתכנן טיפול מוקדם ככל שמתאפשר.

טיפול משלים

הצורך בטיפול משלים נקבע על-פי שלב המחלה, רמות סמני הסרטן (והדינמיקה שלהם לאחר ניתוח כריתת האשך), וכן הסוג ההיסטולוגי והמאפיינים הפרוגנוסטיים (Prognostic) (כגון: חדירה לכלי דם או לימפה).

סמינומה בשלב I (מחלה ממוקמת לאשך)

לעתים, בחולה בעל היענות גבוהה, ניתן להסתפק במעקב צמוד בלבד. המעקב מבוצע באופן תכוף וכולל בדיקה גופנית, סמני סרטן ודימות של הבטן והחזה. אפשרות זו מבוססת על ההסתברות הנמוכה להישנות, הרצון להימנע מתופעות הלוואי של הטיפול (ובעיקר טיפול יתר), וכן היעילות הגבוהה של טיפול מציל (Salvage) במידת הצורך. אחת האפשרויות לטיפול משלים היא טיפול קרינתי המכסה את אתרי הנחיתה של גרורות בבלוטות הלימפה – באגן ובאחורי הצפק, וזאת לנוכח הרגישות והתגובתיות הטובה של סמינומה לטיפול קרינתי. כאפשרות שלישית, הוכח בשנים האחרונות כי ניתן להשיג תוצאות דומות עם 2-1 קורסים של כימותרפיה עם Carboplatin.

סמינומה שלב II (גרורות לאחורי הצפק)

אפשרויות הטיפול הן קרינה חיצונית או טיפול כימותרפי המועדף בשנים האחרונות בשל מספר יתרונות. במצב זה נעשה שימוש במספר תרופות ציטוטוקסיות (Cytotoxic). בסמינומה בשלבים מתקדמים יותר (גרורות מרובות לאחורי הצפק או למדיאסטינום או לאיברים אחרים) נעשה שימוש בכימותרפיה במשלב BEP‏ [(Cisplatin‏) Platinum ,‏ Etoposide ,‏Bleomycin].

גידולי NSGCT נוטים להיות אלימים יותר, אינם מגיבים לרדיותרפיה, ולכן אפשרויות הטיפול שונות מהמתואר לעיל:

• בשלב I: ניתן בחולה עם מוטיבציה והיענות גבוהה להסתפק במעקב קפדני בלבד. עקרונות המעקב דומים לאלו שתוארו בסמינומה. אפשרויות טיפוליות הן ניתוח לכריתת בלוטות הלימפה שבאחורי הצפק (מיועד בעיקר כ-Staging כירורגי), או שני קורסים של BEP
• בשלב II: אפשרויות הטיפול הן ניתוח לכריתת בלוטות הלימפה שבאחורי הצפק (מיועד בעיקר כ-Staging כירורגי) או 4-3 קורסים של טיפול כימותרפי משולב

במחלה גרורתית הטיפול הוא ארבעה קורסים של טיפול כימותרפי משולב (BEP).

לאחר הטיפול הכימותרפי מוערכת התגובה לטיפול על ידי רמות סמני הסרטן (β-HCG, αFP) ו-CT להערכת המחלה הגרורתית. בחולים שאצלם לאחר הטיפול הכימותרפי נותרה עדות למחלה, דרוש המשך טיפול בניתוח כריתה (Dissection) של בלוטות הלימפה או בטיפול כימותרפי מציל.

בחולים שאצלם מאובחנת הישנות המחלה, הטיפול מבוסס על קו שני (ולעתים שלישי) של טיפול כימותרפי, לפעמים בשילוב עם השתלת מוח עצם עצמית. למידע נוסף על טיפול לאחר הישנות סרטן האשכים.

ערך מורחב – סרטן האשכים - גוש שיורי לאחר כימותרפיה - Testicular cancer - post-chemotherapy residual mass .

תופעות לוואי ורעילות

אחת מהתוצאות השכיחות של הטיפול היא פגיעה באיכות הזרע ובשל כך בפוריות. על כן, מומלץ טרם תחילת הטיפול להפנות את החולים לשימור זרע לצורך שימוש עתידי.

לתרופות הציטוטוקסיות תיתכנה תופעות לוואי שונות, הכוללות הפרעות ריאתיות, כלייתיות, קרדיו-וסקולריות, המטולוגיות, נוירולוגיות, גסטרואינטסטינליות והשפעה על ייצור הזרע.

נמצאה שכיחות מוגברת של הופעת ממאירויות משניות, לעתים שנים לאחר סיום הטיפול בסרטן האשכים. ממאירויות אלו מתפתחות עקב הטיפול הכימותרפי או הקרינתי, ומהוות סיבת מוות מובילה בחולים השורדים לאחר סרטן האשכים.

פרוגנוזה

סרטן האשכים הוא במרבית המקרים מחלה הניתנת לריפוי. הפרוגנוזה תלויה בסוג ההיסטולוגי (סמינומה לעומת אלו שאינם סמינומה), בשלב המחלה (Stage), וכן באתרי הפיזור הגרורתיים אם הם קיימים. נתונים עדכניים לגבי השרידות ל-5 שנים בקרב החולים הסובלים מסרטן מסוג NSGCT הם: כ-94 אחוזים שרידות בקבוצת הפרוגנוזה הטובה (המהווים 60 אחוזים מכלל החולים ב-NSGCT)‏, 83 אחוזי שרידות בקבוצת הביניים, ו-71 אחוזי שרידות בקבוצת הפרוגנוזה הגרועה. בקרב הסובלים מסמינומות הפרוגנוזה טובה יותר, בעיקר לאור העובדה כי מרביתם (90 אחוזים) מופיעים בקבוצת הפרוגנוזה הטובה.

ביבליוגרפיה

1. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: A review. J Urol 2003;170(1):5-11
2. van Dijk MR, Steyerberg EW, Habbema JD. Survival of non-seminomatous germ cell cancer patients according to the IGCC classification: An update based on meta-analysis. Eur J Cancer 2006;42(7):820-826
3. Bosl GJ, Chaganti RS. The use of tumor markers in germ cell malignancies. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8(3):573-587
4. Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Testicular Cancer. J Nat Compr Canc Netw 2009;7(6):672-693
5. Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al. Radiotherapy versus single-dose Carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: A randomised trial. Lancet 2005;366(9482):293-300
6. Travis LB, Fosså SD, Schonfeld SJ, et al. Second cancers among 40,576 testicular cancer patients: focus on long-term survivors. J Natl Cancer Inst 2005;97(18):1354-1365

קישורים חיצוניים

• סרטן האשכים, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורי גור, אורולוג בכיר, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון מס' 23, מדיקל מדיה