הנחיות להפניה ולביצוע אקו לב עובר - נייר עמדה - Guidelines for fetal echocardiography referral and perfoemance

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה 32 הנחיות להפניה ולביצוע אקו לב עובר
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	אושר במועצת האיגוד 25.4.2016
יוצר הערך	חברי הוועדה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

מומי לב מולדים מהווים מרכיב משמעותי מהסיבות לתמותה ותחלואת ילודים, ושכיחותם 8-6 לאלף לידות חי. אבחון טרום לידתי של מומי לב חשוב לצורך מתן ייעוץ להורים באשר לסיכון לתחלואה נלווית, הפרעות כרומוזומליות (Chromosomal) או סינדרומטיות (Syndromal) וצורך בבדיקות נוספות. כמו כן יש חשיבות לייעוץ ממוקד למום הלבבי, הפרוגנוזה (Prognosis) שלו והטיפולים הקיימים במום זה והערכות מתאימה ללידה והחלטה על מקום הלידה.

בדיקת הלב בסקירת מערכות כוללת מבט ארבעה מדורי לב, ומוצא העורקים הגדולים מחדרי הלב כמתואר בחוזר מנהל רפואה מספר 4/2013 "בדיקות על שמע (אולטרא-סאונד) בהיריון" ובנייר עמדה מספר 8 של האיגוד: "הנחיות לביצוע אולטרה סאונד בהיריון" מדצמבר 2012. במקרים בהם מאובחן מום מבני עוברי או עולה חשד למום לב בסקירת מערכות או בשל גורם סיכון אחר, אימהי או עוברי, יש צורך בביצוע בדיקה מכוונת ללב העובר שהיא בדיקה נרחבת ומפורטת יותר של הלב.

מטרת נייר עמדה זה להגדיר התוויות ואופן ביצוע בדיקת אקו לב עובר.

הגורם המבצע בדיקת אקו לב עובר

בדיקת אקו-לב עוברי יכולה להתבצע על ידי מומחה במיילדות וגינקולוגיה הרשאי על פי ההנחיות לבצע סקירת מערכות לפי נייר עמדה מספר 8: "הנחיות לביצוע אולטרה סאונד בהיריון" של החברה לאולטרה סאונד מדצמבר 2012, והוא בעל ניסיון בביצוע בדיקה זאת או על ידי קרדיולוג ילדים מומחה.

במידה והתגלה חשד למום בליבו של העובר והבדיקה בוצעה על ידי מומחה ביילוד וגינקולוגיה, מומלץ להפנות האישה לבדיקה וייעוץ על ידי קרדיולוג ילדים מומחה. תפקידו להסביר את מהות הפגם, לדווח על אופי ועיתוי ההתערבויות כולל צנתורים וניתוחים הצפויים לאחר הלידה ועל הפרוגנוזה (תחלואה ותמותה), כדי שההורים יגיעו להחלטה מודעת על המשך ההיריון.

הוריות להפניה לבדיקת אקו לב עובר

ככלל, התוויות אלה יהיו בתוקף אלא אם יש צורך ביילוד

התוויות אימהיות

• מום לב מולד בקרוב משפחה מדרגה ראשונה של העובר הנבדק
• מום לב מולד לעובר/ילד קודם של אחד ההורים
• סוכרת טרום הריונית
• פנילקטונוריה (PKU,‏ Phenylketonuria)
• זיהומים עובריים תוך רחמיים המוכרים כגורמים למומי לב ו/או הפרעות בתפקוד הלב
• נוגדנים אוטואימונים (Autoimmune Antibodies)

• (Anti-Ro (SSA
• (Anti-La (SSB

• חשיפה לתרופות טרטוגניות (Teratogenic) לפי הנחיות ייעוץ טרטולוגי

• IVF‏ (In Vitro Fertilization) - נערך דיון במועצה והוחלט כי בשלב זה בהיעדר מידע חד משמעי בין טיפולי IVF ומומי לב, IVF אינו מהווה התוויה לאקו לב עובר

התוויות עובריות

• שקיפות עורפית מעובה מעל 3 מילימטר
• חשד למום לב בסקירת מערכות עוברית
• מום מבני בעובר
• לפי הנחיית יועץ גנטי (חשד לליקוי כרומוזומלי או תסמונת גנטית)
• הידרופס עוברי (Hydroponics fetalis)
• תפליט פריקרדיאלי (Pericardial effusion) (מעבר לפיזיולוגי)
• תפליט פלאורלי (Pleural effusion)
• ריבוי מים AFI ≥ 30 cm‏ (Amniotic Fluid Index)
• אריתמיה (Arrhythmia) עוברית
• תאומים מונוכוריונים (Monochorionic twins)
• Severe IUGR <3^rd centile‏ (IntraUterine Growth Retardation) אין התוויה ליילוד
• מצבים הידועים כגורמי סיכון לאי ספיקת לב עוברית,לדוגמה:

• גידול בעל אספקת דם עשירה
• היעדר Ductus venousus
• Acardiac twin
• TTTS‏ (Twin to Twin Transfusion Syndrome)

• ממצאים של:

• קפל עור צווארי מעובה
• עורק טבורי יחיד (Single Umbilical Artery)
• מומים בכלי דם כגון: Persistent Right Umbilical vein) PRUV)

הערה: סמנים רכים לליקוי כרומוזומאלי [כגון מוקד אקוגני בלב (Echogenic Intracardiac Focus), הרחבת אגן כליה מתחת 10 מילימטר או CPC‏ (Choroid Plexus Cyst)] אינם מהווים הוריה להפניה לאקו לב עובר.

תשובה כתובה של תוצאות הבדיקה תינתן להרה בתום הבדיקה.

מועד הבדיקה

בנוכחות התוויה לביצוע אקו לב עובר כמפורט לעיל, המועד המיטבי לביצוע הבדיקה הינו בשבועות 25-19 להיריון. אם מתגלה מום לב ברור במועד מוקדם- ניתן להסתמך על בדיקה זו כהוריה לביצוע הבדיקה לפני שבוע 19.

בנוכחות AntiRo/LA חיובי, יש להפנות את העובר לבדיקת הולכה עלייתית חדרית החל משבוע 16 להיריון.

בדיקת אקו לב תכוון לסקירה אנטומית ותכלול את הפרטים הבאים

• ציר הלב וסיטוס (Situs), קצב הלב
• מורפולוגיית חדרי הלב
• חיבורים ללב:

• ורידי-עלייתי [DV‏ (Ductus Venosus)‏, SVC-IVC‏ (Superior Vena Cava-Inferior Vena Cava) ולפחות 2 ורידים ראתיים)
• עלייתי-חדרי
• חדרי-עורקי

• גודל ויחסים של מוצא כלי דם גדולים מימין ומשמאל
• קשת אאורטה (Aorta), קשת דוקטלית (Ductile arch)
• מחיצה בין חדרית
• מחיצה בין עלייתית, גודל עליות, פורמן אובלה (Foramen ovale)
• מסתמים אטריוונטריקולארים (Atrioventricular), וסמילונארים (Semilunar)
• זרימת דם בין חיבורי הלב בדופלר

הספרות הרפואית והניסיון מצביעים על כך כי לא כל מומי הלב בעובר ניתנים לגילוי בסקירת מערכות ובבדיקת אקו לב ובייחוד הדברים אמורים בנקבים בין העליות והחדרים בגדלים שונים, החזר ורידי הריאה ומומי קשת אבי העורקים. מומי לב שונים עשויים להתפתח או להופיע בשלבי היריון מאוחרים, ולפעמים מתבטאים רק לאחר הלידה.

חברי הוועדה

• פרופ' רלי הרשקוביץ
• ד"ר ישראל שפירא
• פרופ' שלמה ליפיץ
• פרופ' אלי זלצשטיין
• ד"ר צבי ליבוביץ
• ד"ר סאמי חדאד
• ד"ר בעז וייס
• ד"ר דן ולסקי
• ד"ר יעל שקי-תמיר
• ד"ר אורי חן

ביבליוגרפיה

1. Lee.W, Allan L, Carvalho JS, Chaoui R, Copel J, DeVore G, Hecher K, Munoz H, Nelson T, Paladini D, Yagel S. ISUOG consensus statement: what constitutes a fetalechocardiogram?Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2008; 32(2):239-242.
2. Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2013; 41(3):348-359.
3. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2011; 30:127¬136.
4. Fetal Cardiology Standards.Developed by the British Congenital Cardiac Association (BCCA) Fetal Cardiology Standards Working Group, March 2010 (Sharland G, Gnanapragasam J, Miller P, Narayanaswamy S)
5. Donofrio, M. T., Moon-Grady, A. J., Hornberger, L. K., Copel, J. A., Sklansky, M. S., Abuhamad, A., ... &Rychik, J. (2014). Diagnosis and Treatment of Fetal Cardiac Disease A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 129(21), 2183-2242.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' רלי הרשקוביץ, ד"ר ישראל שפירא, פרופ' שלמה ליפיץ, פרופ' אלי זלצשטיין, ד"ר צבי ליבוביץ, ד"ר סאמי חדאד, ד"ר בעז וייס, ד"ר דן ולסקי, ד"ר יעל שקי-תמיר