|
|
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{ערך בבדיקה}}
| |
| − |
| |
| | {{מחלה | | {{מחלה |
| − | |תמונה= | + | | תמונה= |
| − | |כיתוב תמונה= | + | | כיתוב תמונה= |
| − | |שם עברי= פגיעות כרוניות בגידי הגפה העליונה - גישה טיפולית | + | | שם עברי=טנדינופתיה |
| − | |שם לועזי= Chronic injuries of tendons in the upper extremity – treatments | + | | שם לועזי=Tendinopathy |
| − | |שמות נוספים= | + | | שמות נוספים= |
| − | |ICD-10= | + | | ICD-10= |
| − | |ICD-9= | + | | ICD-9= |
| − | |MeSH= | + | | MeSH={{MeSH|D052256}} |
| − | |יוצר הערך= ד"ר ריטה משוב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]] | + | | יוצר הערך=[[משתמש:מתן אלעמי-סוזין|ד"ר מתן אלעמי-סוזין]] |
| − | |אחראי הערך= | + | | אחראי הערך= |
| | }} | | }} |
| | {{הרחבה|דלקת גידים}} | | {{הרחבה|דלקת גידים}} |
| − | ==גישה כללית לאבחון== | + | ==deQuervain's tenosynovitis== |
| − | | + | זו הטנדונופתיה הנפוצה ביותר של שורש כף היד בספורטאים.(9) |
| − | ===אנמנזה===
| |
| − | | |
| − | הביטוי האופייני לטנדינופטיה הוא כאב מקומי תלוי עומס מוגבר של פעילות פיזית הכולל התחלת כאב והחמרה הדרגתית בו. רוב המטופלים ידווחו כי התחילו בפעילות גופנית חדשה או הגבירו את עצימות הפעילות השוטפת לפני הופעת התסמינים. בשלבים המוקדמים, הכאב מופיע במהלך הפעילות בלבד, בהמשך, משך הכאב ועוצמתו עולים בהדרגה, ובשלבים מאוחרים יותר של הטנדינופטיה הכאב עשוי להיות נוכח גם במנוחה. החולים מתארים את הכאב כ"חד" או "דוקר" במהלך פעילות אינטנסיבית, ולעתים קרובות הם מדווחים גם על כאב "עמום" מיד לאחר הפעילות ובמנוחה.
| |
| − | | |
| − | ===בדיקה פיזית===
| |
| − | | |
| − | הבדיקה כוללת בדיקה של אטרופיית שרירים, אסימטריה, נפיחות, אודם, ותפליט תוך-מפרקי. אטרופיית שרירים במצב של טנדינופטיה כרונית יכולה להצביע לעתים קרובות על משך המחלה. אטרופיה, נפיחות, אודם ואסימטריה הם סימנים אופייניים בטנדינופטיות. תפליטים תוך-פרקיים אופייניים פחות ויכולים להצביע על בעיה אינטרה-ארטיקולרית. טווח התנועות לרוב מוגבל בצד הסימפטומטי, מישוש הגידים המעורבים יכול לגרום לרגישות מקומית אשר דומה לרגישות מקומית שמופיעה במהלך הפעילות. האבחנה של טנדינוזיס מתבססת על בדיקה ומבחנים ספציפיים המדמים טעינת גיד ומשחזרים את הכאב של המטופל.
| |
| − | | |
| − | ===הדמיה===
| |
| − | | |
| − | צילומי רנטגן רגילים אינם יכולים להדגים באופן כללי את השינויים ברקמות הרכות של טנדינופטיה אבל עשויים לחשוף ליקויים גרמיים, כגון loose bodies או דלקת מפרקים ניוונית אשר יכולה לגרום לתסמינים. יש לערוך בדיקות הדמיה נוספות רק במקרים שבהם האבחנה אינה ברורה אחרי קבלת אנמנזה מדוקדקת ובדיקה גופנית יסודית, וכן למקרים של כאב סורר למרות מיצוי טיפול שמרני הולם, או להערכה לפני הניתוח. בדיקות אולטרסאונד ותהודה מגנטית יכולות להראות שינויים אופייניים לטנדינוזיס,{{הערה|שם=הערה1|Gold RH. Seeger LL, Yao L. Imaging shoulder impingement. Skeletal Radiol. 1993;22:555-61.}}, {{הערה|שם=הערה2|Paavolainen P, Ahovuo J. Ultrasonography and arthrography in the diagnosis of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1994:76:335¬40.}}, {{הערה|שם=הערה3|Drakeford MK, Quinn MJ, Simpson SL, Pettine KA. A comparative study of ultrasonography and arthrography in the evaluation of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res. 1990:253:118-22.}}, {{הערה|שם=הערה4|Beltran J. The use of magnetic resonance imaging about the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 1992:1:321-32.}}, {{הערה|שם=הערה5|Fritschy D, de Gautard R. Jumper's knee and ultrasonography. Am J Sports Med. 1988:16:637-40.}}, {{הערה|שם=הערה6|Khan KM, Bonar F, Desmond PM, Cook JL, Young DA, Visentini PJ, et al. Patellar tendinosis (jumper's knee): findings at histopathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology. 1996:200:821-7.}}, {{הערה|שם=הערה7|Davies SG, Baudouin CJ, King JB, Perry JD. Ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging in patellar tendinitis. Clin Radiol. 1991:43:52-6.}}, {{הערה|שם=הערה8|Miller TT. Imaging of elbow disorders. Orthop Clin North Am. 1999:30:21¬36.}}, {{הערה|שם=הערה9|Neuhold A, Stiskal M, Kainberger F, Schwaighofer B. Degenerative Achilles tendon disease: assessment by magnetic resonance and ultrasonography. Eur J Radiol. 1992:14:213-20.}} אמנם שינויים במורפולוגיית הגיד המודגמים בהדמיה אינם בהכרח תואמים את התסמינים הקליניים.{{הערה|שם=הערה1}}
| |
| − | | |
| − | ==גישה לטיפול==
| |
| − | | |
| − | שיפור בסימני טנדינופטיה יכול להימשך עד שישה חודשים, אבל רוב החולים בסופו של דבר יגיבו לטיפול שמרני. מטרת הטיפול היא להפחית את הכאב ולהחזיר את המטופל לתיפקוד. למרבה הצער קיים קומץ של מחקרים אקראיים מבוקרים במתודולוגיה נאותה אשר חקרו את מגוון הטיפולים המומלצים לחולי טנדינוזיס. מנוחה של האזור הפגוע, מתיחות, קרח ומשככי כאב הם הטיפולים המקובלים בשלב האקוטי של הכאב.
| |
| | | | |
| − | ===מנוחה של האזור הפגוע===
| + | '''deQuervain's tenosynovitis''' היא דלקת של הגיד והסינוביום של גידי המדור הדורזאלי הראשון, ה- Abductor pollicis longus וה- Extensor pollicis brevis. |
| | | | |
| − | אין המלצות ברורות לתקופת המנוחה, וטיפולים שונים לא נחקרו במחקרים אקראיים מבוקרים. רוב הרופאים ממליצים לחולים להמשיך בפעילות עד להופעת הכאב. יש להימנע מקיבוע מלא כדי למנוע ניוון שרירים.
| + | גידים אלה חוצים תחת ה-Extensor retinaculum בשקע שלאורך ה-Styloid process של ה-Radius. |
| | | | |
| − | ===קרח===
| + | תנועות נישנות של שורש כף היד מייצרות כוחות גזירה על גידים אלה במדור הקטן שלהם, מה שמביא להתפתחות תהליך דלקתי. deQuervain's tenosynovitis נפוצה בענפי ספורט הכרוכים בהנפת מחבט ודייג. |
| | | | |
| − | קריותרפיה יעילה להקלת הכאב לטווח קצר. קרח עשוי להאט שחרור של דם וחלבונים מכלי הדם המקיפים את הגיד על ידי הפחתת קצב חילוף החומרים ברקמות. קרח עשוי להיות יעיל להפחתת נפיחות וכאב במקרים של טנדינופטיה דלקתית חריפה על ידי הפחתת תגובה דלקתית. אף שטיפול בקריותרפיה לא נחקר היטב, מחברי הסקירה השיטתית האחרונה של קריותרפיה כטיפול בפגיעות ברקמות רכות הגיעו למסקנה שהנחת רטיות קרח לפרקי זמן של כ-10 דקות יעילה ביותר.{{הערה|שם=הערה10|Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004:32:251-61.}}
| + | ===אבחנה=== |
| | + | בבדיקה תהיה רגישות על פני גידי Abductor pollicis longus ו- Extensor pollicis brevis, ו[[מבחן Finklestein]] חיובי (תמונה 1). |
| | | | |
| − | ===חיזוק ומתיחה===
| + | במקרים כרוניים עלולה להופיע התעבות פיברוטית של נדן הגיד (Tendon sheath) או [[Ganglion cyst]]. |
| | | | |
| − | מרגע הפחתת הכאב חייבים להתחיל בטיפול לחיזוק ומתיחת שרירים. תרגילי חיזוק אקסצנטרי יעילים במיוחד בטיפול בטנדינופטיות ומסייעים לחידוש הקולגן.{{הערה|שם=הערה11|Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998:26:360-6.}}, {{הערה|שם=הערה12|Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004:38:8-11.}} תרגילים אקסצנטריים הוכיחו את יעילותם בטיפול בטנדינוזיס של האכילס,{{הערה|שם=הערה11}}, {{הערה|שם=הערה12}} בטנדינוזיס של הפיקה{{הערה|שם=הערה13|Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper's knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med. 2001 ;35:60-4.}} ועשויים להיות יעילים גם בטנדינופטיות אחרות. תרגילי מתיחה נחשבים לרוב יעילים ומקובלים מאוד.
| + | deQuervain's tenosynovitis חדה מגיבה היטב להזרקת [[קורטיקוסטרואידים]] לנדן הגיד (תמונה 2). |
| | | | |
| − | ===שיטות טיפול אחרות=== | + | ===טיפול=== |
| | + | תוצאות מטא-אנליזה לגבי טיפולים ל- deQuervain's tenosynovitis, שפורסמה, הדגימה שיעור ריפוי של 83% בהזרקת קורטיקוסטרואידים בלבד. שיעור זה היה גבוה בהרבה ביחס לכל אמצעי טיפול אחר (61% להזרקת קורטיקוסטרואידים וקיבוע, 14% לקיבוע בלבד ו- 0% למנוחה או NSAID's]].(10]]). |
| | | | |
| − | אולטרסאונד וטיפולים בגלי הלם חוץ-גופיים הטיפולים המקובלים בטנדינופטיות Ontophoresis ו-Phonophoresis) ESWT).
| + | בכשלון טיפול שמרני יש מקום לשקול [[דקומפרסיה ניתוחית]] של המדור הדורזאלי הראשון. לאחר הניתוח נחוצים 7-10 ימי קיבוע, ולאחריו שיקום וחזרקה לפעילות מלאה תוך 6-9 שבועות.(9) |
| | | | |
| − | אולטרסאונד טיפולי מייצר גלים בתדירות גבוהה, אשר מפיקים חום תוך כדי חדירתם לרקמות שטחיות. הוא עשוי להפחית כאב ולהגביר את קצב סינתזת הקולגן אך ראיות עקביות ליעילותו חלשות.{{הערה|שם=הערה14|Jackson BA, Schwane JA, Starcher BC. Effect of ultrasound therapy on the repair of Achilles tendon injuries in rats. Med Sci Sports Exerc. 1991:23:171-6.}}, {{הערה|שם=הערה15|Klaiman MD, Shrader JA, Danoff JV, Hicks JE, Pesce WJ, Ferland J. Phonophoresis versus ultrasound in the treatment of common musculoskeletal conditions. Med Sci Sports Exerc. 1998:30:1349-55.}}
| + | ==תסמונת הצומת - Intersection Syndrome== |
| | + | זהו מצב דלקתי כואב הממוקם בנקודת החציה של גידי המדור הדורזאלי הראשון (Abductor pollicis longus ו- Extensor pollicis brevis) וגידי המדור הדורזאלי השני (Extensor carpi radialis longus ו-Extensor carpi radialis brevis). אתר החצייה ממוקם 6-8 ס"מ קריבנית ל- Radial-carpal joint באמה הדורזאלית (תמונה 3). |
| | | | |
| − | ESWT משתמש בגלי הלם אקוסטיים להקניית שינויים מבניים ונויכוכימיים שעשויים להפחית את הכאב ולקדם את ריפוי הגיד. ESWT נראה בטוח ויעיל, אך יש צורך במחקר נוסף כדי להבהיר את מנגנוני הפעולה שלו ואת אסטרטגיות הטיפול המיטביות.{{הערה|שם=הערה16|Buchbinder R, Green S, White M, Barnsley L, Smidt N, Assendelft WJ. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003524.}}, {{הערה|שם=הערה17|Chung B, Wiley JP. Extracorporeal Shockwave therapy: a review. Sports Med. 2002:32:851-65.}}
| + | ===אבחנה=== |
| | + | האתר רגיש ועשוי להיות נפוח. לעתים קרובות ניתן למשש [[קרפיטציות]] באתר החצייה תוך הזזת שורש כף היד לפלקסיה ואקסטנציה לסירוגין, מה שמקנה לתסמונת את השם "Squeakers syndrome". |
| | | | |
| − | Ontophoresis ו-וPhonophoresis משתמשים בפולסים חשמליים ואולטרה-סונוגרפיים כדי להחדיר Nsaid's וסטרואידים אל תוך רקמות סימפטומטיות תת-עוריות. שניהם נמצאים בשימוש נרחב ויעילותם הוכחה במחקרים בעלי מדגם קטן. אך מחקרים אקראיים מבוקרים מתקשים להוציא המלצות אמינות לגבי שיטות אלה.{{הערה|שם=הערה15}}, {{הערה|שם=הערה18|Penderghest C, Kimura I, Gulick D. Double-blind clinical efficacy study of pulsed phonophoresis on perceived pain associated with symptomatic tendinitis. J Sport Rehab. 1998:7:9-19.}}
| + | ===פתופיזיולוגיה=== |
| | + | תסמונת זו מופיעה בספורטאים המבצעים תנועות פלקסיה ואקסטנציה כוחניות נישנות של שורש כף היד (חתירה, הרמת משקולות, אתלטיקה, הנפות מחבט). |
| | | | |
| − | ===התערבות ניתוחית===
| + | הפתופיזיולוגיה עדיין אינה נהירה, אך חושדים בדלקת בגידי המדור הדורזאלי השני, או דלקת של [[Adventitial bursa]] בין ה- [[Abductor pollicis longus]] וה-[[Extensor carpi radialis brevis]] כתוצאה מחיכוך בצומת זה. |
| | | | |
| − | אף על פי שמנגנון הריפוי לאחר התערבות כירורגית אינו מובן דיו, ניתוח הוא אפשרות טיפול יעילה בחולים שנבחרו בקפידה.{{הערה|שם=הערה19|Tallon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulll N. Outcome of surgery for chronic Achilles tendinopathy. A critical review. Am J Sports Med. 2001:29:315-20.}}, {{הערה|שם=הערה20|Coleman BD, Khan KM, Maffulli N, Cook JL, Wark JD. Studies of surgical outcome after patellar tendinopathy: clinical significance of methodological deficiencies and guidelines for future studies. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Scand J Med Sci Sports. 2000:10:2-11.}} במקרים של מיצוי טיפול שמרני יש להפנות את המטופל להערכה אורתופדית. טכניקות ניתוחיות משתנות בהתאם למיקום הטנדינופטיה אך כוללות בדרך כלל כריתה של רקמת גיד אבנורמלית וביצוע חתכים לאורך הגיד כדי לשחרר אזורים של הצטלקות ופיברוזיס. החלטה על התערבת כירורגית מוצדקת רק לאחר מיצוי טיפול שמרני במשך 6-3 חודשים.
| + | ===טיפול=== |
| | + | תסמונת זו מגיבה היטב לטיפול שמרני הכולל מנוחה, קירור מקומי ו-[[NSAID's]], תוך כדי חזרה הדרגתית לפעילות. |
| | | | |
| − | ==טנדינופטיה של שרוול המסובב==
| + | קיבוע של שורש כף היד באקסטנציה של 150, למשך שבועיים, מסייע להרפות את השרירים.(11) |
| | | | |
| − | טנדינופטיה של שריר שרוול המסובב מופיעה באחד מתוך 50 מבוגרים{{הערה|שם=הערה21|van der Wlndt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis. 1995:54:959-64.}} ונפוצה בעיקר בספורטאים העוסקים בזריקות כדור חוזרות ובפועלים שצריכים לעבוד כשידיהם מונפות באוויר.
| + | במידה והתסמינים לא חולפים לאחר מנוחה ושימוש ב-NSAID's ייתכן כי יהיה צורך בהזרקת מאלחש מקומי ו[[קורטיקוסטרואידים]].(12) |
| | | | |
| − | השרוול מורכב משריר סוב סקפולריס בחלק הקדמי, סופרה-ספינטוס בחלק העליון ואינפרה-ספינטוס וטרס מינור בחלק התחתון. תפקיד שרירים אלו הוא למקם את ראש עצם הזרוע מול הגלנואיד במהלך כל תנועת הכתף. השרירים גם מסייעים בפועל בביצוע תנועה של הרמת הכתף ובתנועות הסיבוב. תפקוד לא תקין וחולשת שרירים גורמים לראש עצם הזרוע להגר למעלה, וגורמים לצביטה של הסופרה-ספינטוס. במהלך אבדוקציה תקינה קומפלקס של הסופרה-ספינטוס תופס שטח צר, תוך מגע קל בין הסופרה-ספינטוס לקשת הקורקו-אקרומיאלית. צביטה חוזרת של הקשת הקורקו-אקרומיאלית בגיד הסופרה-ספינטוס מהווה מנגנון אפשרי של פגיעה בגיד. מיעוט כלי דם באזור הפרוקסימלי למקום החיבור של גיד הסופרה-ספינטוס גם עשוי לתרום לטנדינופטיה של שרוול המסובב.{{הערה|שם=הערה22|Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop Relat Res. 1990:254:35-8.}}
| + | יש לבצע תרגילי טווח תנועה וחיזוק לאחר תום הקיבוע ולפני חזרה לפעילות ספורטיבית. ניתוח דרוש רק לעתים נדירות, אך במידה ואין תגובה לאחר ששה שבועות טיפול ניתן לבצע שחרור של המדור הדורזאלי השני והטריית רקמות דלקתיות.(9) |
| | | | |
| − | מבחן על שם חוקינס (איור 1) מעורר כאב על ידי סיבוב פנימי פסיבי של זרוע המטופל ממצב פלקסיה של הכתף ב-90 מעלות. הוא רגיש (92%) אך לא ספציפי (25%) לצביטה. המבחן על שם Neer (איור 2) מעורר כאב בכיפוף קדמי מלא בזווית של 120-70 מעלות. הוא גם די רגיש (88%) אך לא ספציפי (33%).{{הערה|שם=הערה23|Calis M, Akgun K, Birtane M, Karacan I, Caiis H, Tuzun F. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 2000:59:44-7.}}, {{הערה|שם=הערה24|Wright MH, Jobe CM, O'hara RC, Osborn JM, Alexander G. Cross sectional anatomy of impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 1994;73(suppl 3):73.}}
| + | ==דלקת גיד Extensor carpi ulnaris== |
| | + | דלקת בגיד ה-Extensor carpi ulnaris היא פגיעת שימוש היתר של שורש כף היד, המיוחסת לפעילות גופנית, השניה בשכיחותה.(13) |
| | | | |
| | + | יש לכלול דלקת זו באבחנה המבדלת של כאב בשורש כף היד האולנארי בספורטאים ובאנשים פעילים גופנית. |
| | | | |
| − | [[קובץ:Tendons1.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]
| + | בדרך כלל רואים אותה בענפי ספורט הדורשים הנפת מחבט (כגון סקווש, טניס, בייסבול) וחתירה.(14) |
| | | | |
| | + | ===אבחנה=== |
| | + | המטופל מתייצג עם תלונה של כאבים בשורש כף היד הדורזאלי-אולנארי לאחר פעילות נשנית. |
| | | | |
| − | פיזיותרפיה המתמקדת בהשגת טווח תנועה מלא, חיזוק שרוול המסובב וייצוב עצם השכמה היא עמוד התווך של הטיפול.{{הערה|שם=הערה25|Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(1):138-160.}} זריקות סטרואידים משמשות בדרך כלל לטיפול בטנדינופטיה של שרוול המסובב, אך מחקרים מבוקרים הראו יתרון צנוע, בייחוד לטווח הארוך.{{הערה|שם=הערה26|Crawshaw DP, Helliwell PS, Hensor EM, Hay EM, Aldous SJ, Conaghan PG. Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain: large pragmatic randomised trial. BMJ. 2010;340:c3037.}} זריקות סטרואידים צריכות להישמר לחולים שאינם מסוגלים לעסוק בתרגילים שיקומיים בגלל הכאב. אופציה כירורגית מומלצת לחולים בעלי תסמינים מתמשכים, או לחולים שבהם לא מושג שיפור בטווח התנועות.
| + | האבחנה מבוצעת על ידי בדיקה גופנית. קיימת רגישות על פני נדן הגיד (Tendon sheath) של ה-Extensor carpi ulnaris, דורזאלית ל-Styloid process של ה-Ulna. כאב מופק על ידי הפעלת התנגדות לדורסיפלקסיה של שורש כף היד כשהוא ב- Ulnar deviation, והאמה בסופינציה.(11) |
| | | | |
| − | ===טיפולים נוספים===
| + | צילומי שורש כף היד תקינים. |
| | | | |
| − | זריקות מקומיות של דקסטרוז, דם עצמי ופלזמה עשירה בטסיות מייצגות צורות של פרולוטרפיה, שבה חומרים מוזרקים לרקמה דגנרטיבית או פגועה, מגרים הפרשת חומרים מעודדי דלקת בניסיון לעורר תגובה המובילה לריפוי נוסף. הראיות לשיטות אלה משתנות באופן קיצוני בהתאם לרקמות היעד והחומרים שמוזרקים לגוף.{{הערה|שם=הערה27|Rabago D, Yelland M, Patterson J, Zgierska A. Prolotherapy for chronic musculoskeletal pain. Am Fam Physician. 2011;84(11):1208-1210.}} שיטות אחרות כוללות ניטרוגליצרין מקומי, Iontophoresis ,Phonophoresis, אולטרסאונד טיפולי, טיפול חוץ-גופי בגלי הלם וטיפול בלייזר בעוצמה נמוכה. הנתונים העדכניים על יעילותן של שיטות אלה אינם אחידים, ובאופן כללי מבוססים על מחקרים קטנים או מבוקרים בצורה לא מספקת.{{הערה|שם=הערה28|Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(7):1539-1554.}}, {{הערה|שם=הערה29|Tumilty S, Munn J, McDonough S, Hurley DA, Basford JR, Baxter GD. Low level laser treatment of tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Photomed Laser Surg. 2010:28(1)3-16.}}, {{הערה|שם=הערה30|Kane TP, Ismail M, Calder JD. Topical glyceryl trinitrate and noninsertional Achilles tendinopathy: a clinical and cellular investigation. Am J Sports Med.2008;36(6):1160-1163.}}, {{הערה|שם=הערה31|de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010:303(2)144-149.}}
| + | ===טיפול=== |
| | + | הטיפול כולל מנוחה, קיבוע ו- NSAID's.(9) |
| | | | |
| − | ==טנדינופטיה של המרפק==
| + | אם אין שיפור לאחר שבועיים, הזרקת קורטיקוסטרואידים בדרך כלל מפיגה את התסמינים. הזרקה לנדן הגיד של ה- Extensor carpi ulnaris דורשת ידע טוב של האנטומיה של שורש כף היד, על מנת שלא לפגוע ב-Dorsal sensory branch of ulnar nerve (תמונה 4). |
| | | | |
| − | דלקת עילית העלי הצידית שכיחה פי 10-7 מדלקת עילית העלי הפנימי ובכ-75% מהמקרים פוגעת ביד הדומיננטית.{{הערה|שם=הערה32|Leach RE, Miller JK. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med. 1987:6:259-72.}} הבעיה שכיחה אצל אנשים שמשחקים משחקי מחבט ("מרפק טניס"), ומופיעה במקצועות הדורשות כיפוף ויישור חוזר של כף היד. מישוש גורם לרגישות מעל או דיסטלית בעילית העלי הצידית של עצם הזרוע באזור אחיזת השרירים הפושטים והמסובבים את האמה כלפי מעלה. הכאב מופק על ידי כיווץ סטטי של השרירים הפושטים נגד התנגדות. במקרה של דלקת עילית העלי הפנימי, המישוש רגיש באזור האחיזה של מכופפי כף היד והכאב מופק על ידי כיפוף ופרונציה של כף יד נגד התנגדות. ריבוי הטיפולים מעיד על ראיות סותרות ומשתנות בנוגע ליעילות הטיפול. פיזיותרפיה בדגש על מתיחה וחיזוק שרירים מדגימה עדיפות עקבית בהקלת הסימפטומים משימוש ב-Nsaid's, זריקות סטרואידים, או bracing במעקב של שישה שבועות עד שנה לאחר תחילת הטיפול.{{הערה|שם=הערה33|Coombes BK, et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010:376(9754)1751-1767.}} בהתחשב בפשטותה, יעילותה המוכחת ותופעות הלוואי המינימליות, פיזיותרפיה בדגש על חיזוק ומתיחת מיישרי כף היד היא אבן הפינה של טיפול בדלקת העילית העלי הצידי. עם זאת, לא ברור אם פיזיותרפיה או כל טיפול אחר לדלקת של עילית העלי הצידי לאחר שנת מעקב מספקת תוצאות טובות יותר ממנוחה ושינוי בפעילות בלבד.{{הערה|שם=הערה34|Smidt N, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002:359(9307):657-662.}}, {{הערה|שם=הערה35|Coombes BK, et al. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylagia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(5):461-469.}}
| + | לבסוף, ניתוח עשוי להידרש לצורך דקומפרסיה של המדור הדורזאלי השישי. |
| | | | |
| − | זריקות סטרואידים מספקות הקלה בכאב לטווח קצר בלבד. יתר על כן, באחרונה הראה מחקר אקראי גדול שיעורי ריפוי נמוכים יותר לטווח ארוך בזריקות סטרואידים מאשר בטיפול פיזיותרפי או מנוחה.{{הערה|שם=הערה35}} מחקרים אחדים הראו כי קיימת יעילות של זריקות של דם אוטולוגי ופלזמה עשירה בטסיות.{{הערה|שם=הערה36|Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T. Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind randomized controlled trial: platelet-rich plasma versus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med. 2010;38(2):255-262.}}, {{הערה|שם=הערה37|Creaney L, et al. Growth factor-based therapies provide additional benefit beyond physical therapy in resistant elbow tendinopathy: a prospective, single-blind, randomised trial of autologous blood injections versus platelet-rich plasma injections. Br J Sports Med. 2011 ;45(12):966-971.}} מחקר נוסף הראה שבחולים הסובלים מכאב כתוצאה מדלקת מתמדת של עילית העלי הצידי ושקיבלו פיזיותרפיה מתמשכת, הושג שיפור בטיפול באפליקציות של מדבקות ניטרוגליצרין.{{הערה|שם=הערה38|Paoloni JA, Murrell GA, Burch RM, Ang RY. Randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial of a new topical glyceryl trinitrate patch for chronic lateral epicondylosis. Br J Sports Med. 2009;43(4):299-302.}}
| + | ==תת-פריקה של ה-Extensor carpi ulnaris== |
| | + | '''תת-פריקה של ה-Extensor carpi ulnaris''' היא פגיעה נפוצה פחות, אך יש לחשוב עליה באבחנה המבדלת של כאב כרוני בצד האולנארי של שורש כף היד. |
| | + | |
| | + | תת-פריקה (סובלוקסציה) של ה-Extensor carpi ulnaris מתרחשת בסופינציה, פלקסיה וסטייה אולנארית (Ulnar deviation) חזקות של שורש כף היד.(15) |
| | | | |
| − | סדים למרפק וקיבוע המגביל יישור של כף היד עשויים לספק הקלה בכאב ושיפור בתפקוד לטווח קצר אך הראיות להפחתת כאב לטווח הארוך מוגבלות.{{הערה|שם=הערה39|Struijs PA, Kerkhoffs GM, Assendelft WJ, Van Dijk CN. Conservative treatment of lateral epicondylitis: brace versus physical therapy or a combination of both-a randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2004:32(2):462-469.}}
| + | ===מנגנון הפגיעה=== |
| | + | פגיעה זו נצפית בשחקני טניס החובטים חבטה נמוכה עם בטן כף היד (Low forehand), או ביד המובילה של חובט בייסבול בסוף החבטה.(14) היא גם עשויה להתרחש לאחר נפילה על זרועות פשוטות קדימה.(15, 16) |
| | | | |
| − | ==סיכום== | + | ===אבחנה=== |
| | + | באופן טיפוסי המטופל יתלונן על כאב בשורש כף היד האולנארי הדורזאלי ו"נקישה", המוחמרים בסיבוב של שורש כף היד.(15) |
| | | | |
| − | גישה לאבחון טנדינופטיות מבוססת על אנמנזה הכוללת הופעה הדרגתית של הכאב אחרי תחילת פעילות גופנית חדשה או הגברת פעילות קיימת. בדיקה גופנית יכולה לגלות אטרופיית שרירים, אסימטריה, נפיחות והגבלת טווח התנועות ורגישות במישוש הגידים המעורבים. בדיקות ההדמיה שיכולות להראות שינויים אופייניים לטנדינוזיס הן אולטרסאונד ותהודה מגנטית אך יש לערוך אותן רק במקרים שבהם האבחנה אינה ברורה אחרי קבלת אנמנזה מדוקדקת ובדיקה גופנית יסודית, וכן במקרים של כאב סורר למרות מיצוי טיפול שמרני הולם, או להערכה לפני הניתוח. מנוחה של האזור הפגוע, מתיחות, קרח ומשככי הכאב הם הטיפולים המקובלים בשלב האקוטי של הכאב.
| + | רגישות ונפיחות נצפות על פני ה-Extensor carpi ulnaris בראש האולנארי שלו. פרונציה או סופינציה בולטת עשויות לייצר את ה"קליק" כשהגיד יוצא החוצה מהשקע שלו. |
| | | | |
| − | בפגיעות כרוניות של גידים ברגליים הטיפול המועדף הוא תוכנית חיזוק אקסצנטרי אינטנסיבית של קומפלקס השרירים.
| + | צילומי שורש כף היד תקינים. |
| | | | |
| − | למרות השימוש הנרחב בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות ((Nsaid's, מעטות העדויות התומכות בשימוש בתרופות אלה בטיפול בטנדינופטיות. בפגיעות לא דלקתיות כגון תסמונת שרוול המסובב או טנדינופטיה של מיישרי כף היד במרפק - מרפק טניס וזריקות סטרואידים עשויים לספק הקלה בכאב לטווח קצר, אך עדויות אינן עקביות לגבי השיפור לטווח הארוך ושיקום סופי של התפקוד. יתר על כן, קיימות עדויות על שיעורי ריפוי נמוכים יותר לטווח הארוך בזריקות סטרואידים מאשר בטיפול פיזיותרפי או במנוחה בלבד. פיזיותרפיה בדגש על מתיחה וחיזוק שרירים מראה עדיפות עקבית בהקלת הסימפטומים משימוש ב-Nsaid's, זריקות סטרואידים, או bracing במעקב לטווח ארוך.
| + | ===טיפול=== |
| | + | ניתן לנסות קיבוע ממושך של ששה שבועות במקבע ארוך של האמה;(9) |
| | | | |
| − | ==דגלים אדומים==
| + | ברם, במספר דיווחים(15, 16) טיפול שמרני זה לא צלח. במטופלים תסמיניים מומלץ תיקון ניתוחי של תת הנדן (Subsheath) של הגיד,(17, 18) ולאחר מכן קיבוע של 4-6 שבועות, כשחזרה לפעילות ספורטיבית צפויה תוך 8-10 שבועות מהניתוח.(9) |
| | | | |
| − | ==ביבליוגרפיה== | + | ==דלקת בגיד ה-Flexor carpi ulnaris== |
| | + | '''דלקת בגיד ה- Flexor carpi ulnaris''' מתייצגת בכאב אולנארי-פלמארי של שורש כף היד, בעיקר בספורטאים המשתמשים במחבט. |
| | | | |
| − | <blockquote>
| + | ===אבחנה=== |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| + | בבדיקה קיימת רגישות לאורך ה-Flexor carpi ulnaris וכאב בפלקסיה של שורש כף היד. |
| | | | |
| − | {{הערות שוליים}}
| + | ===טיפול=== |
| | + | בדרך כלל, קיבוע דורזאלי של שורש כף היד ב- 250 פלקסיה ו-NSAID's, מסייעים בהחלמה.(14) |
| | + | |
| | + | במקרים עקשים ניתן להזריק קורטיקוסטרואידים. |
| | | | |
| − | </div>
| + | במקרים כרוניים תוארה הוצאה של ה-Pisiform והארכת Z-plasty של ה-Extensor carpi ulnaris.(14) |
| − | </blockquote>
| |
| | | | |
| − | ==קישורים חיצוניים== | + | ==דלקת בגיד ה-Flexor carpi radialis== |
| | | | |
| − | * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7044&sheetid=536 גישה לפגיעות כרוניות בגידים חלק שני: כאב כרוני ממקור גידי בגפה עליונה], מדיקל מדיה
| + | '''דלקת בגיד ה-Flexor carpi radialis''' מתייצגת בכאב פאלמרי-רדיאלי של שורש כף היד בתנועות פלקסיה נישנות של שורש כף היד. |
| | | | |
| | + | הרגישות ממוקמת בגיד ה-Flexor carpi radialis באינסרציה שלו בבסיס העצמות המטאקרפאליות השניה והשלישית, והכאב מופק בהתנגדות לפלקסיה של שורש כף היד. |
| | | | |
| − | {{ייחוס|ד"ר ריטה משוב}}
| + | ===טיפול=== |
| | + | כמו בדלקת גיד ה-Flexor carpi ulnaris, הטיפול הוא מנוחה עם קיבוע לטווח קצר, NSAID's ומתיחות. |
| | | | |
| | + | במקרים קשים ייתכן צורך בניתוח. |
| | | | |
| − | <center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''</center>
| + | {{ייחוס|[[משתמש:מתן אלעמי-סוזין|ד"ר מתן אלעמי-סוזין]]}} |
| | | | |
| | + | {{רישיון cc}} |
| | | | |
| − | [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
| |
| | [[קטגוריה:אורתופדיה]] | | [[קטגוריה:אורתופדיה]] |
| − | [[קטגוריה:משפחה]]
| |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת גידים
deQuervain's tenosynovitis
זו הטנדונופתיה הנפוצה ביותר של שורש כף היד בספורטאים.(9)
deQuervain's tenosynovitis היא דלקת של הגיד והסינוביום של גידי המדור הדורזאלי הראשון, ה- Abductor pollicis longus וה- Extensor pollicis brevis.
גידים אלה חוצים תחת ה-Extensor retinaculum בשקע שלאורך ה-Styloid process של ה-Radius.
תנועות נישנות של שורש כף היד מייצרות כוחות גזירה על גידים אלה במדור הקטן שלהם, מה שמביא להתפתחות תהליך דלקתי. deQuervain's tenosynovitis נפוצה בענפי ספורט הכרוכים בהנפת מחבט ודייג.
אבחנה
בבדיקה תהיה רגישות על פני גידי Abductor pollicis longus ו- Extensor pollicis brevis, ומבחן Finklestein חיובי (תמונה 1).
במקרים כרוניים עלולה להופיע התעבות פיברוטית של נדן הגיד (Tendon sheath) או Ganglion cyst.
deQuervain's tenosynovitis חדה מגיבה היטב להזרקת קורטיקוסטרואידים לנדן הגיד (תמונה 2).
טיפול
תוצאות מטא-אנליזה לגבי טיפולים ל- deQuervain's tenosynovitis, שפורסמה, הדגימה שיעור ריפוי של 83% בהזרקת קורטיקוסטרואידים בלבד. שיעור זה היה גבוה בהרבה ביחס לכל אמצעי טיפול אחר (61% להזרקת קורטיקוסטרואידים וקיבוע, 14% לקיבוע בלבד ו- 0% למנוחה או NSAID's]].(10]]).
בכשלון טיפול שמרני יש מקום לשקול דקומפרסיה ניתוחית של המדור הדורזאלי הראשון. לאחר הניתוח נחוצים 7-10 ימי קיבוע, ולאחריו שיקום וחזרקה לפעילות מלאה תוך 6-9 שבועות.(9)
תסמונת הצומת - Intersection Syndrome
זהו מצב דלקתי כואב הממוקם בנקודת החציה של גידי המדור הדורזאלי הראשון (Abductor pollicis longus ו- Extensor pollicis brevis) וגידי המדור הדורזאלי השני (Extensor carpi radialis longus ו-Extensor carpi radialis brevis). אתר החצייה ממוקם 6-8 ס"מ קריבנית ל- Radial-carpal joint באמה הדורזאלית (תמונה 3).
אבחנה
האתר רגיש ועשוי להיות נפוח. לעתים קרובות ניתן למשש קרפיטציות באתר החצייה תוך הזזת שורש כף היד לפלקסיה ואקסטנציה לסירוגין, מה שמקנה לתסמונת את השם "Squeakers syndrome".
פתופיזיולוגיה
תסמונת זו מופיעה בספורטאים המבצעים תנועות פלקסיה ואקסטנציה כוחניות נישנות של שורש כף היד (חתירה, הרמת משקולות, אתלטיקה, הנפות מחבט).
הפתופיזיולוגיה עדיין אינה נהירה, אך חושדים בדלקת בגידי המדור הדורזאלי השני, או דלקת של Adventitial bursa בין ה- Abductor pollicis longus וה-Extensor carpi radialis brevis כתוצאה מחיכוך בצומת זה.
טיפול
תסמונת זו מגיבה היטב לטיפול שמרני הכולל מנוחה, קירור מקומי ו-NSAID's, תוך כדי חזרה הדרגתית לפעילות.
קיבוע של שורש כף היד באקסטנציה של 150, למשך שבועיים, מסייע להרפות את השרירים.(11)
במידה והתסמינים לא חולפים לאחר מנוחה ושימוש ב-NSAID's ייתכן כי יהיה צורך בהזרקת מאלחש מקומי וקורטיקוסטרואידים.(12)
יש לבצע תרגילי טווח תנועה וחיזוק לאחר תום הקיבוע ולפני חזרה לפעילות ספורטיבית. ניתוח דרוש רק לעתים נדירות, אך במידה ואין תגובה לאחר ששה שבועות טיפול ניתן לבצע שחרור של המדור הדורזאלי השני והטריית רקמות דלקתיות.(9)
דלקת גיד Extensor carpi ulnaris
דלקת בגיד ה-Extensor carpi ulnaris היא פגיעת שימוש היתר של שורש כף היד, המיוחסת לפעילות גופנית, השניה בשכיחותה.(13)
יש לכלול דלקת זו באבחנה המבדלת של כאב בשורש כף היד האולנארי בספורטאים ובאנשים פעילים גופנית.
בדרך כלל רואים אותה בענפי ספורט הדורשים הנפת מחבט (כגון סקווש, טניס, בייסבול) וחתירה.(14)
אבחנה
המטופל מתייצג עם תלונה של כאבים בשורש כף היד הדורזאלי-אולנארי לאחר פעילות נשנית.
האבחנה מבוצעת על ידי בדיקה גופנית. קיימת רגישות על פני נדן הגיד (Tendon sheath) של ה-Extensor carpi ulnaris, דורזאלית ל-Styloid process של ה-Ulna. כאב מופק על ידי הפעלת התנגדות לדורסיפלקסיה של שורש כף היד כשהוא ב- Ulnar deviation, והאמה בסופינציה.(11)
צילומי שורש כף היד תקינים.
טיפול
הטיפול כולל מנוחה, קיבוע ו- NSAID's.(9)
אם אין שיפור לאחר שבועיים, הזרקת קורטיקוסטרואידים בדרך כלל מפיגה את התסמינים. הזרקה לנדן הגיד של ה- Extensor carpi ulnaris דורשת ידע טוב של האנטומיה של שורש כף היד, על מנת שלא לפגוע ב-Dorsal sensory branch of ulnar nerve (תמונה 4).
לבסוף, ניתוח עשוי להידרש לצורך דקומפרסיה של המדור הדורזאלי השישי.
תת-פריקה של ה-Extensor carpi ulnaris
תת-פריקה של ה-Extensor carpi ulnaris היא פגיעה נפוצה פחות, אך יש לחשוב עליה באבחנה המבדלת של כאב כרוני בצד האולנארי של שורש כף היד.
תת-פריקה (סובלוקסציה) של ה-Extensor carpi ulnaris מתרחשת בסופינציה, פלקסיה וסטייה אולנארית (Ulnar deviation) חזקות של שורש כף היד.(15)
מנגנון הפגיעה
פגיעה זו נצפית בשחקני טניס החובטים חבטה נמוכה עם בטן כף היד (Low forehand), או ביד המובילה של חובט בייסבול בסוף החבטה.(14) היא גם עשויה להתרחש לאחר נפילה על זרועות פשוטות קדימה.(15, 16)
אבחנה
באופן טיפוסי המטופל יתלונן על כאב בשורש כף היד האולנארי הדורזאלי ו"נקישה", המוחמרים בסיבוב של שורש כף היד.(15)
רגישות ונפיחות נצפות על פני ה-Extensor carpi ulnaris בראש האולנארי שלו. פרונציה או סופינציה בולטת עשויות לייצר את ה"קליק" כשהגיד יוצא החוצה מהשקע שלו.
צילומי שורש כף היד תקינים.
טיפול
ניתן לנסות קיבוע ממושך של ששה שבועות במקבע ארוך של האמה;(9)
ברם, במספר דיווחים(15, 16) טיפול שמרני זה לא צלח. במטופלים תסמיניים מומלץ תיקון ניתוחי של תת הנדן (Subsheath) של הגיד,(17, 18) ולאחר מכן קיבוע של 4-6 שבועות, כשחזרה לפעילות ספורטיבית צפויה תוך 8-10 שבועות מהניתוח.(9)
דלקת בגיד ה-Flexor carpi ulnaris
דלקת בגיד ה- Flexor carpi ulnaris מתייצגת בכאב אולנארי-פלמארי של שורש כף היד, בעיקר בספורטאים המשתמשים במחבט.
אבחנה
בבדיקה קיימת רגישות לאורך ה-Flexor carpi ulnaris וכאב בפלקסיה של שורש כף היד.
טיפול
בדרך כלל, קיבוע דורזאלי של שורש כף היד ב- 250 פלקסיה ו-NSAID's, מסייעים בהחלמה.(14)
במקרים עקשים ניתן להזריק קורטיקוסטרואידים.
במקרים כרוניים תוארה הוצאה של ה-Pisiform והארכת Z-plasty של ה-Extensor carpi ulnaris.(14)
דלקת בגיד ה-Flexor carpi radialis
דלקת בגיד ה-Flexor carpi radialis מתייצגת בכאב פאלמרי-רדיאלי של שורש כף היד בתנועות פלקסיה נישנות של שורש כף היד.
הרגישות ממוקמת בגיד ה-Flexor carpi radialis באינסרציה שלו בבסיס העצמות המטאקרפאליות השניה והשלישית, והכאב מופק בהתנגדות לפלקסיה של שורש כף היד.
טיפול
כמו בדלקת גיד ה-Flexor carpi ulnaris, הטיפול הוא מנוחה עם קיבוע לטווח קצר, NSAID's ומתיחות.
במקרים קשים ייתכן צורך בניתוח.
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק 