האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "ספונדילוליזיס - Spondylolysis"

מתוך ויקירפואה
שורה 13: שורה 13:
 
{{הרחבה|כאב גב}}
 
{{הרחבה|כאב גב}}
  
−
'''ספונדילוליזיס''' היא בעיית גב נפוצה המתבטאת בפגם בחוליות. ברוב הגדול של המקרים מתרחשת הבעיה בחוליות המותניים, אך היא עלולה להתרחש גם בחוליות העליונות יותר. מן הבעיה סובלים כבין שלושה לשישה אחוזים מכלל האוכלוסייה.
+
'''Spondylolysis''' היא בעיית גב נפוצה המתבטאת בפגם בחוליות. ברוב הגדול של המקרים מתרחשת הבעיה בחוליות המותניים, אך היא עלולה להתרחש גם בחוליות העליונות יותר. מן הבעיה סובלים כבין שלושה לשישה אחוזים מכלל האוכלוסייה.
−
הספונדילוליזיס מתחילה לרוב בעקבות שבר מאמץ בחוליה ולרוב סובלים ממנה בני נוער אשר מתאמנים יתר על המידה בענפי ספורט כגון טניס, צלילה ואומניות לחימה שונות.
+
ה-Spondylolysis מתחילה לרוב בעקבות שבר מאמץ בחוליה ולרוב סובלים ממנה בני נוער אשר מתאמנים יתר על המידה בענפי ספורט כגון טניס, צלילה ואומניות לחימה שונות.
  
 
==אפידמיולוגיה==
 
==אפידמיולוגיה==
−
נבדקה האפידמיולוגיה של ספונדילוליזיס. באוכלוסיה הכללית ההיארעות היתה 4.4% בגיל 6 שנים, ורובם היו ללא תסמינים.[14] רק 1%-2% מהספורטאים המתבגרים מפתחים פגם תסמיני ב- Pars interarticularis.[9] ההיארעות עולה ל- 6% בבגרות;[14] ברם, ספונדילוליזיס אחראית ל- 47% מכאבי הגב התחתון במתבגרים, בהשוואה ל- 5% בלבד במבוגרים.[1] ספונדילוליס נפוצה פי שלושה יותר בלבנים מאשר בשחורים, ופי שניים עד שלושה יותר בגברים מאשר בנשים.[9]
+
נבדקה האפידמיולוגיה של Spondylolysis. באוכלוסיה הכללית ההיארעות היתה 4.4 אחוזים בגיל 6 שנים, ורובם היו ללא תסמינים. רק אחוז אחד עד שני אחוזים מהספורטאים המתבגרים מפתחים פגם תסמיני ב-Pars interarticularis. ההיארעות עולה ל-6 אחוזים בבגרות. ברם, Spondylolysis אחראית ל-47 אחוזים מכאבי הגב התחתון במתבגרים, בהשוואה ל-5 אחוזים בלבד במבוגרים. Spondylolysis נפוצה פי שלושה יותר בלבנים מאשר בשחורים, ופי שניים עד שלושה יותר בגברים מאשר בנשים.
−
השכיחות הכוללת של ספונדילוליזיס בספורטאים, 8%-15%, אינה גבוהה בהרבה מזו של האוכלוסיה הכללית.[1] שכיחויות גבוהות יותר נמצאו בענפי ספורט זריקה (Throwing sports) (27%), צלילה (43%), ריקוד (43%), היאבקות (30%), התעמלות אמנותית (17%) וחתירה (17%).[1,9,15] לשחקני כדורגל גם כן שכיחות מוגברת של ספונדילוליזיס. כל הספורטאים העוסקים בענפים הכוללים תנועות נישנות, ובמיוחד אקסטנציה, הם בסיכון גבוה. אתלטיקה קלה נחשב ענף עם סיכון מוגבר לספונדילוליזיס. השכיחות האמיתית דווחה בין 115 ל- 17%.[1,9] מחקר אחד הדגים היארעות של 11% במתעמלים, הגבוהה הרבה יותר ביחס ל- 2.3% בקבוצת הביקורת.[2,4] מחקרים אחרים במתעמלי אתלטיקה קלה הדגימו שכיחות גבוהה פי 4 של ספונדילוליזיס בהשוואה לאוכלוסיית ביקורת.[16] תפקידים ספציפיים בפוטבול אמריקאי נקשרו בשכיחות גבוהה של ספונדילוליזיס. למשל, עד 33% מכל ספורטאי הקו (linemen) לוקים בספונדילוליזיס.[2] בקרב מרימי משקולות תחרותיים, ל 23%-36% מתגלה ספונדילוליזיס בצילום רנטגן.[9,17]
+
השכיחות הכוללת של Spondylolysis בספורטאים היא 15-8 אחוזים ואינה גבוהה בהרבה מזו של האוכלוסיה הכללית. שכיחויות גבוהות יותר נמצאו בענפי 'ספורט זריקה' (Throwing sports{{כ}}, 27 אחוזים), צלילה (43 אחוזים), ריקוד (43 אחוזים), היאבקות (30 אחוזים), התעמלות אמנותית (17 אחוזים) וחתירה (17 אחוזים). שחקני כדורגל בעלי שכיחות מוגברת גם כן של Spondylolysis. כל הספורטאים העוסקים בענפים הכוללים תנועות נישנות, ובמיוחד Extension, הם בסיכון גבוה. אתלטיקה קלה נחשבת ענף עם סיכון מוגבר ל-Spondylolysis. השכיחות האמיתית דווחה בין 11.5 ל- 17 אחוזים. מחקר אחד הדגים היארעות של 11 אחוזים במתעמלים, הגבוהה הרבה יותר ביחס ל-2.3 אחוזים בקבוצת הביקורת. מחקרים אחרים במתעמלי אתלטיקה קלה הדגימו שכיחות גבוהה פי 4 של Spondylolysis בהשוואה לאוכלוסיית ביקורת. תפקידים מסויימים בפוטבול אמריקאי (American football) נקשרו בשכיחות גבוהה של Spondylolysis. למשל, עד 33 אחוזים מכל ספורטאי הקו (Linemen) לוקים ב-Spondylolysis בקרב מרימי משקולות תחרותיים, ל-36-23 אחוזים מתגלה Spondylolysis בצילום רנטגן.
  
 
למרבה הצער, המחקרים האפידמיולוגיים אינם לוקחים בחשבון הבדלים בשיטת האבחון או בתסמינים הקליניים.
 
למרבה הצער, המחקרים האפידמיולוגיים אינם לוקחים בחשבון הבדלים בשיטת האבחון או בתסמינים הקליניים.
שורה 24: שורה 24:
 
==אטיולוגיה==
 
==אטיולוגיה==
 
===גורמי סיכון===
 
===גורמי סיכון===
−
המנגנון הנפוץ הקשור בספונדילוליזיס בספורט הוא עומס יתר של ה- Pars interarticularis. קיימות עדויות שנשיאת משקל, פעילות ביציבה זקופה והרמת משקולות תורמים לעומס יתר.[9] תנועות הגורמות לעומס יתר על האלמנט הפוסטריורי של החוליה הן אקסטנציה והיפראקסטנציה של הגו. תנועות נוספות כגון אקסטנציה תוך כדי סיבוב של הגו (למשל בהדיפת כדור) מגבירות את כוחות הגזירה באזור זה. לבסוף, עומס יתר נישנה זה עלול לשבור לחלוטין את החוליה, עם או בלי סיפור של חבלה ישירה.
+
המנגנון הנפוץ הקשור ב-Spondylolysis בספורט הוא עומס יתר של ה-Pars interarticularis. קיימות עדויות שנשיאת משקל, פעילות ביציבה זקופה והרמת משקולות תורמים לעומס יתר. תנועות הגורמות לעומס יתר על הרכיב האחורי של החוליה הן Extension ו-Hyperextension של הגו. תנועות נוספות כגון Extension תוך כדי סיבוב של הגו (למשל בהדיפת כדור) מגבירות את כוחות הגזירה באזור זה. לבסוף, עומס יתר נישנה זה עלול לשבור לחלוטין את החוליה, עם או בלי סיפור של חבלה ישירה.
−
נבדקו גם גורמי סיכון אחרים לספונדילוליזיס. נראה כי לגנטיקה יש תפקיד. נמצא מיתאם של 25% בתאומים.[9] קיימת שכיחות גבוהה יותר (ב- 69%) של ספונדילוליזיס בהורים ובקרובי משפחה של מטופלים עם ספונדילוליזיס.[9] כמו כן, [[Spina bifida occulta]] היא ממצא שכיח בספורטאים הלוקים בספונדילוליזיס.[9]
+
נבדקו גם גורמי סיכון אחרים ל-Spondylolysis. נראה כי לגנטיקה יש תפקיד. נמצא מיתאם של 25 אחוזים בתאומים. קיימת שכיחות גבוהה יותר (ב-69 אחוזים) של Spondylolysis בהורים ובקרובי משפחה של מטופלים עם Spondylolysis. כמו כן, [[Spina bifida]] occulta היא ממצא שכיח בספורטאים הלוקים ב-Spondylolysis.
  
 
===סיווג על-פי מנגנון הפגיעה===
 
===סיווג על-פי מנגנון הפגיעה===
 
[[קובץ:אנטומיה_של_ה_Pars_Particularis.jpg‏|שמאל]]
 
[[קובץ:אנטומיה_של_ה_Pars_Particularis.jpg‏|שמאל]]
  
−
מבחינה אנטומית, הנגע הספונדילוליטי מתרחש באזור של הקשת העצבית, הידוע כ- pars interarticularis (תמונה 1). ניתן לסווג נגעים אלה לפי מיקום ספציפי או לפי פתופיזיולוגיה.  
+
מבחינה אנטומית, הנגע ה-Spondylolytic מתרחש באזור של הקשת העצבית, הידוע כ-Pars interarticularis (תמונה 1). ניתן לסווג נגעים אלה לפי מיקום מסויים או לפי פתופיזיולוגיה (Pathophysiology).  
  
−
*נגע מטיפוס I: או נגע דיספלסטי, הוא מום מולד של L5 עם תזוזה אנטריורית, אך Pars interarticularis תקין.
+
*נגע מטיפוס I: או נגע Dysplastic, הוא מום מולד של L5 עם תזוזה קדמית, אך Pars interarticularis תקין  
−
*נגע מטיפוס II: או [[Isthmic lesion]], מתרחש דרך ה- Pars interarticularis. הוא עשוי להיות תוצאה של שבר מאמץ (IIA), התארכות (IIB), או שבר חד (IIC). ספונדילוליזיס מטיפוס IIA, [[שבר מאמץ]], היא הנפוצה ביותר בספורטאים צעירים.[10-13] האזור האנטומי של החוליות בין ה- Superior & inferior articular facets של החוליות המותניות הוא האזור המעורב. אזור זה נקרא, לפעמים, האלמנט הפוסטריורי של החוליות.
+
*נגע מטיפוס II: או Isthmic lesion, מתרחש דרך ה- Pars interarticularis. הוא עשוי להיות תוצאה של שבר מאמץ (IIA), התארכות (IIB), או שבר חד (IIC). {{כ}}Spondylolysis מטיפוס IIA, [[שבר מאמץ]], היא הנפוצה ביותר בספורטאים צעירים. האזור האנטומי (Anatomical) של החוליות בין ה-Superior and inferior articular facets של החוליות המותניות הוא האזור המעורב. אזור זה נקרא, לפעמים, הרכיב האחורי של החוליות
−
*נגע מטיפוס III: או נגע ניווני, קשור באי יציבות ממושכת ושינויים בשלוחה הפרקית (Articular process).
+
*נגע מטיפוס III: או נגע ניווני, קשור באי יציבות ממושכת ושינויים בשלוחה הפרקית (Articular process)  
−
*נגע מטיפוס IV: חבלתי, קשור בשבר חד שאינו במיקום ה- Pars interarticularis. לבסוף, נגע מטיפוס V הוא שבר פתולוגי עקב מחלת עצם כללית.[9]
+
*נגע מטיפוס IV: חבלתי, קשור בשבר חד שאינו במיקום ה-Pars interarticularis. לבסוף, נגע מטיפוס V הוא שבר פתולוגי (Pathological) עקב מחלת עצם כללית
  
 
==קליניקה==
 
==קליניקה==
שורה 42: שורה 42:
 
[[קובץ:מבחן_היפראקסטנציה_להערכת_ספונדילוליזיס.jpg|300px|שמאל|ממוזער|מבחן היפראקסטנציה להערכת ספונדילוליזיס]]
 
[[קובץ:מבחן_היפראקסטנציה_להערכת_ספונדילוליזיס.jpg|300px|שמאל|ממוזער|מבחן היפראקסטנציה להערכת ספונדילוליזיס]]
  
−
רבים מהפגמים הספונדילוליטיים הם אסימפטומטיים. אבחנה קלינית בדרך כלל מבוססת על תסמינים בספורטאי המשתתף בענף ספורט בעל סיכון גבוה. הספורטאי בדרך כלל יתלונן על [[כאב גב תחתון]] ממוקד. רוב הפגמים הספונדילוליטיים מתרחשים בחוליה L5 (85%-95%), ולאחר מכן ב- L4 (5%-15) וב- L3.[1,9,18,19] כאב זה מוגבר באקסטנציה ובכיפוף הצידה. הכאב עשוי להיות הדרגתי או לאחר אירוע חד.
+
רבים מהפגמים ה-Spondylolytic הם אתסמיניים. אבחנה קלינית בדרך כלל מבוססת על תסמינים בספורטאי המשתתף בענף ספורט בעל סיכון גבוה. הספורטאי בדרך כלל יתלונן על [[כאב גב תחתון]] ממוקד. רוב הפגמים ה-Spondylolytic מתרחשים בחוליה L5{{כ}} (95-85 אחוזים), ולאחר מכן ב-L4{{כ}} (15-5 אחוזים) וב- L3. כאב זה מוגבר ב-Extension ובכיפוף הצידה. הכאב עשוי להיות הדרגתי או לאחר אירוע חד.
−
בבדיקה הגופנית, הכאב עלול להחמיר כשמבקשים מהספורטאי לבצע היפראקסטנציה בעוד הוא עומד על רגל אחת (תמונה 2).[12,13,20,21] הרגישות והסגוליות של בדיקה זו אינן ידועות.[9]
+
בבדיקה הגופנית, הכאב עלול להחמיר כשמבקשים מהספורטאי לבצע Hyperextension בעוד הוא עומד על רגל אחת (תמונה 2). הרגישות והסגוליות של בדיקה זו אינן ידועות.
  
−
למרות שסימנים ותסמינים אלה הם, בדרך כלל, חד צדדיים, במקרה הנדיר של ספונדילוליזיס דו צדדי, האתלט עשוי לחוש כאבים ולהדגים ממצאי בדיקה גופנית בשני הצדדים. ממצאים נילווים שכיחים הם נוקשות של ה- Hamstrings ו[[היפרלורדוזיס]].[12,13,20-23] לעתים נדירות האתלט עשוי להתלונן על כאב המקרין מטה לעכוז ולירך. אולם, סימנים נוירולוגיים ורדיקולופתיה הם נדירים בספונדילוליזיס, ולכן מציעים אבחנה חלופית.
+
למרות שסימנים ותסמינים אלה הם, בדרך כלל, חד צדדיים, במקרה הנדיר של Spondylolysis דו צדדי, האתלט עשוי לחוש כאבים ולהדגים ממצאי בדיקה גופנית בשני הצדדים. ממצאים נילווים שכיחים הם נוקשות של ה-Hamstrings ו-[[היפרלורדוזיס|Hyperlordosis]]. לעתים נדירות האתלט עשוי להתלונן על כאב המקרין מטה לעכוז ולירך. אולם, סימנים נוירולוגיים ו-Radiculopathy הם נדירים ב-Spondylolysis, ולכן מציעים אבחנה חלופית.
−
העיבוד האבחנתי הראשוני של ספונדילוליזיס כולל צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני. לעתים ניתן יהיה לראות את הפגם החד, אך בדרך כלל מזהים פגם ב- Pars interarticularis רק בשלבי ההחלמה. הפגם הקלאסי של "הכלב הסקוטי" תואר במבט האלכסוני הצידי (Lateral oblique view, תמונה 3).[10-13, 20] קו רדיולוסנטי בצוואר הכלב הסקוטי מעיד על שבר. סקלרוזיס עשויה להיראות אם החל תהליך ההחלמה. לעתים ניתן לראות את תהליך ההחלמה של הפגם בצילום צידי פשוט, מה שהופך את הצילום האלכסוני למיותר. פגם שלא מדגים סימני החלמה עשוי להעיד על שבר חד או על שבר ישן שלא עבר איחוי (nonunion). ניתן להשתמש במיפוי SPECTעל מנת לקבוע האם מדובר בשבר חדש או בשבר שעדיין לא סיים להתאחות.
+
העיבוד האבחנתי הראשוני של Spondylolysis כולל צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני. לעתים ניתן יהיה לראות את הפגם החד, אך בדרך כלל מזהים פגם ב- Pars interarticularis רק בשלבי ההחלמה. הפגם הקלאסי של "הכלב הסקוטי" תואר במבט האלכסוני הצידי (Lateral oblique view, תמונה 3). קו Radiolucent בצוואר הכלב הסקוטי מעיד על שבר. סקלרוזיס עשויה להיראות אם החל תהליך ההחלמה. לעתים ניתן לראות את תהליך ההחלמה של הפגם בצילום צידי פשוט, מה שהופך את הצילום האלכסוני למיותר. פגם שלא מדגים סימני החלמה עשוי להעיד על שבר חד או על שבר ישן שלא עבר איחוי (Nonunion). ניתן להשתמש ב[[מיפוי SPECT]]{{כ}} (Single-Photon Emission Computed Tomography) על מנת לקבוע האם מדובר בשבר חדש או בשבר שעדיין לא סיים להתאחות.
−
מיפוי SPECTרגיש יותר ממיפוי עצמות רגיל בזיהוי פגם בשלבי החלמה במטופלים תסמיניים.[10,11,13,22,23] מיפוי SPECT המדגים קליטה דיפוזית עשוי להעיד על זיהום או על גידול.[13,21,23] קיים גם מצב של קליטה מוקדית ללא שבר ברור, וחושבים כי ממצא זה מייצג תגובת מאמץ.
+
מיפוי SPECT רגיש יותר ממיפוי עצמות רגיל בזיהוי פגם בשלבי החלמה במטופלים תסמיניים. מיפוי SPECT המדגים קליטה דיפוזית (Diffuse) עשוי להעיד על זיהום או על [[גידול]]. קיים גם מצב של קליטה מוקדית ללא שבר ברור, הסברה היא כי ממצא זה מייצג תגובת מאמץ.
  
 
[[קובץ:ספונדילוליזיס - עיוות הכלב הסקוטי.jpg|340px|שמאל|ממוזער|ספונדילוליזיס - עיוות הכלב הסקוטי]]
 
[[קובץ:ספונדילוליזיס - עיוות הכלב הסקוטי.jpg|340px|שמאל|ממוזער|ספונדילוליזיס - עיוות הכלב הסקוטי]]
  
−
כשמיפוי SPECT פוענח כחיובי, בדיקת CT עשויה להיות חשובה במיקום אתר השבר ובהגדרת מצב ההחלמה.[24,25] שיטה זו רגישה יותר מצילום רנטגן פשוט.[1] גם CT וגם מיפוי SPECT חשובים לקביעת טיפול מיטבי. התפקיד של MRI באבחנת ספונדילוליזיס אינו מוגדר בבירור.[9] MRI עושי להדגים בצקת במח העצם שעשויה להעיד על שלב מוקדם של תגובת מאמץ. לא כל הרדיולוגים חשים בנוח לפרש פגמים ספונדילוליטיים ב- MRI, מה שמביא לשיעור גבוה של תוצאות False positive.
+
כשמיפוי SPECT פוענח כחיובי, בדיקת [[CT]]{{כ}} (Computer Tomograph) עשויה להיות חשובה במיקום אתר השבר ובהגדרת מצב ההחלמה. שיטה זו רגישה יותר מצילום רנטגן פשוט. גם CT וגם מיפוי SPECT חשובים לקביעת טיפול מיטבי. התפקיד של [[דימות תהודה מגנטית|MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) באבחנת Spondylolysis אינו מוגדר בבירור. MRI עושי להדגים בצקת במח העצם שעשויה להעיד על שלב מוקדם של תגובת מאמץ. לא כל הרדיולוגים חשים בנוח לפרש פגמים Spondylolytic ב-MRI, מה שמביא לשיעור גבוה של תוצאות False positive.
  
 
==טיפול==
 
==טיפול==
−
מטרות הטיפול בספונדילוליזיס הן:  
+
מטרות הטיפול ב-Spondylolysis הן:  
 
*להשיג החלמה גרמית, במידת האפשר
 
*להשיג החלמה גרמית, במידת האפשר
 
*להקל על הכאבים
 
*להקל על הכאבים
−
*למטב את התפקוד ולנסות להשיב לתפקוד תקין.[9]
+
*למטב את התפקוד ולנסות להשיב לתפקוד תקין  
  
−
אין מחקרים מבוקרים העוסקים בטיפול בספונדילוליזיס.[9] אתלטים ללא תסמינים אינם זקוקים לטיפול.[16] רוב המומחים מסכימים, שלשינויים בפעילות הגופנית ולפיזיותרפיה יש תפקיד מרכזי בטיפול בספונדילוליזיס תסמיני.[1] חגורת תמך כלשהי לגב מומלצת אם לא מושגת הקלה בכאבים על ידי הקלה בפעילות ופיזיותרפיה. הסוג הספציפי של התמך שנוי במחלוקת. שיעור הריפוי היה 78% בפגם חד צדדי ו- 8% בפגם דו צדדי כשהאתלט טופל על ידי תמך לורדוטי.[1] הטיפול עשוי להימשך כ- 4-12 חודשים, בהתבסס על מעורבות חד או דו צדדית ועל התגובה לתמך.[10,11,18,26]
+
{{ש}}אין מחקרים מבוקרים העוסקים בטיפול ב-Spondylolysis. אתלטים ללא תסמינים אינם זקוקים לטיפול. רוב המומחים מסכימים, כי לשינויים בפעילות הגופנית ולפיזיותרפיה יש תפקיד מרכזי בטיפול ב-Spondylolysis תסמיני. חגורת תמך כלשהי לגב מומלצת אם לא מושגת הקלה בכאבים על ידי הקלה בפעילות ופיזיותרפיה. הסוג המסויים של התמך שנוי במחלוקת. שיעור הריפוי היה 78 אחוזים בפגם חד צדדי ו- 8 אחוזים בפגם דו צדדי כאשר האתלט טופל על ידי תמך Lordotic'''.''' הטיפול עשוי להימשך כ-12-4 חודשים, בהתבסס על מעורבות חד או דו צדדית ועל התגובה לתמך.
  
−
קיימת חשיבות רבה לבקרת כאב וזיהוי גורמים תורמים, שניתן לטפל בהם בפיזיותרפיה. NSAIDs, ובמיוחד מעכבי האנזים COX-2, עלולים לטרפד החלמת שברים. לכן יש לשקול לטפל בכאב במשככי כאבים ממשפחות אחרות. גירוי גרמי (Bone stimulation) הדגים תוצאות ריפוי טובות בספונדילוליזיס.[9] התפקיד של גירוי גרמי שנוי במחלוקת, וייתכן כי יש לו מקום בספורטאים עם תסמינים המתמשכים על אף שימוש בתמך וטיפולים שמרניים אחרים. מתיחת שרירים הדוקים, במיוחד Hamstrings, מסייעת בהפחתת עומס מה- Pars interarticularis. חיזוק שרירי הגו עם תרגילי חיזוק ליבה או תרגילי ייצוב, ככל הנראה מפחיתים גירוי של הפגם הספונדילוליטי ומחישים את החזרה לפעילות גופנית.
+
קיימת חשיבות רבה לבקרת כאב וזיהוי גורמים תורמים, שניתן לטפל בהם בפיזיותרפיה. [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|NSAIDs]]{{כ}} (NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs), ובמיוחד מעכבי האנזים COX-2{{כ}} (CycloOXygenase-2), עלולים לטרפד החלמת שברים. לכן יש לשקול לטפל בכאב במשככי כאבים ממשפחות אחרות. גירוי גרמי (Bone stimulation) הדגים תוצאות ריפוי טובות ב-Spondylolysis. התפקיד של גירוי גרמי שנוי במחלוקת, וייתכן כי יש לו מקום בספורטאים עם תסמינים המתמשכים על אף שימוש בתמך וטיפולים שמרניים אחרים. מתיחת שרירים הדוקים, במיוחד Hamstrings, מסייעת בהפחתת עומס מה- Pars interarticularis. חיזוק שרירי הגו עם תרגילי חיזוק ליבה או תרגילי ייצוב, ככל הנראה מפחיתים גירוי של הפגם ה-Spondylolytic ומחישים את החזרה לפעילות גופנית.
  
 
==פרוגנוזה==
 
==פרוגנוזה==
−
אפילו לאחר משך טיפול ממושך, לא תמיד מושגת החלמה מלאה. אף כי חושבים שהחלמה מלאה קשורה בתוצאות הטובות ביותר ובסיכון הנמוך ביותר ל[[חוסר איחוי]] ([[Nonunion]]), דווח על תוצאות טובות עד מצויינות אפילו ללא החלמה מלאה.[9,10,13,18] לפגמים חד צדדיים סיכוי טוב יותר להחלים באופן מלא בהשוואה לפגמים דו צדדיים.[9] במחקר אחד,[9] ל- 97% מהמטופלים היה שיפור תסמיני והם שבו לפעילות, אך רק 45% הדגימו ריפוי בצילום הרנטגן.
+
אפילו לאחר טיפול ממושך, לא תמיד מושגת החלמה מלאה. אף כי המחשבה היא כי החלמה מלאה קשורה בתוצאות הטובות ביותר ובסיכון הנמוך ביותר לחוסר איחוי (Nonunion), דווח על תוצאות טובות ואפילו מצויינות ללא החלמה מלאה. לפגמים חד צדדיים סיכוי טוב יותר להחלים באופן מלא בהשוואה לפגמים דו צדדיים. במחקר אחד ל-97 אחוזים מהמטופלים היה שיפור תסמיני והם שבו לפעילות, אך רק 45 אחוזים הדגימו ריפוי בצילום הרנטגן.
  
−
ניתן לאפשר חזרה לפעילות מלאה כשהספורטאי חופשי מתסמינים ובעל טווח תנועה מלא.[10,13,18] בטרם חזרה לפעילות מלאה, ניתן לבצע CT חוזר על מנת לתעד החלמה.[18] רק לעתים נדירות דרוש ניתוח לתיקון חוסר איחוי כואב או תזוזה משמעותית של ספונדילוליסטזיס.
+
ניתן לאפשר חזרה לפעילות מלאה כשהספורטאי חופשי מתסמינים ובעל טווח תנועה מלא. בטרם חזרה לפעילות מלאה, ניתן לבצע CT חוזר על מנת לתעד החלמה. רק לעתים נדירות דרוש ניתוח לתיקון חוסר איחוי כואב או תזוזה משמעותית של Spondylolisthesis.
−
 
 
−
==סיכום==
 
  
 
==דגלים אדומים==
 
==דגלים אדומים==

גרסה מ־02:41, 20 ביולי 2017


ספונדילוליזיס
Spondylolysis
ICD-10 Chapter M 43.0
ICD-9 738.4
MeSH D013169
יוצר הערך ד"ר מיקי שטיין
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב גב


Spondylolysis היא בעיית גב נפוצה המתבטאת בפגם בחוליות. ברוב הגדול של המקרים מתרחשת הבעיה בחוליות המותניים, אך היא עלולה להתרחש גם בחוליות העליונות יותר. מן הבעיה סובלים כבין שלושה לשישה אחוזים מכלל האוכלוסייה. ה-Spondylolysis מתחילה לרוב בעקבות שבר מאמץ בחוליה ולרוב סובלים ממנה בני נוער אשר מתאמנים יתר על המידה בענפי ספורט כגון טניס, צלילה ואומניות לחימה שונות.

אפידמיולוגיה

נבדקה האפידמיולוגיה של Spondylolysis. באוכלוסיה הכללית ההיארעות היתה 4.4 אחוזים בגיל 6 שנים, ורובם היו ללא תסמינים. רק אחוז אחד עד שני אחוזים מהספורטאים המתבגרים מפתחים פגם תסמיני ב-Pars interarticularis. ההיארעות עולה ל-6 אחוזים בבגרות. ברם, Spondylolysis אחראית ל-47 אחוזים מכאבי הגב התחתון במתבגרים, בהשוואה ל-5 אחוזים בלבד במבוגרים. Spondylolysis נפוצה פי שלושה יותר בלבנים מאשר בשחורים, ופי שניים עד שלושה יותר בגברים מאשר בנשים. השכיחות הכוללת של Spondylolysis בספורטאים היא 15-8 אחוזים ואינה גבוהה בהרבה מזו של האוכלוסיה הכללית. שכיחויות גבוהות יותר נמצאו בענפי 'ספורט זריקה' (Throwing sports‏, 27 אחוזים), צלילה (43 אחוזים), ריקוד (43 אחוזים), היאבקות (30 אחוזים), התעמלות אמנותית (17 אחוזים) וחתירה (17 אחוזים). שחקני כדורגל בעלי שכיחות מוגברת גם כן של Spondylolysis. כל הספורטאים העוסקים בענפים הכוללים תנועות נישנות, ובמיוחד Extension, הם בסיכון גבוה. אתלטיקה קלה נחשבת ענף עם סיכון מוגבר ל-Spondylolysis. השכיחות האמיתית דווחה בין 11.5 ל- 17 אחוזים. מחקר אחד הדגים היארעות של 11 אחוזים במתעמלים, הגבוהה הרבה יותר ביחס ל-2.3 אחוזים בקבוצת הביקורת. מחקרים אחרים במתעמלי אתלטיקה קלה הדגימו שכיחות גבוהה פי 4 של Spondylolysis בהשוואה לאוכלוסיית ביקורת. תפקידים מסויימים בפוטבול אמריקאי (American football) נקשרו בשכיחות גבוהה של Spondylolysis. למשל, עד 33 אחוזים מכל ספורטאי הקו (Linemen) לוקים ב-Spondylolysis בקרב מרימי משקולות תחרותיים, ל-36-23 אחוזים מתגלה Spondylolysis בצילום רנטגן.

למרבה הצער, המחקרים האפידמיולוגיים אינם לוקחים בחשבון הבדלים בשיטת האבחון או בתסמינים הקליניים.

אטיולוגיה

גורמי סיכון

המנגנון הנפוץ הקשור ב-Spondylolysis בספורט הוא עומס יתר של ה-Pars interarticularis. קיימות עדויות שנשיאת משקל, פעילות ביציבה זקופה והרמת משקולות תורמים לעומס יתר. תנועות הגורמות לעומס יתר על הרכיב האחורי של החוליה הן Extension ו-Hyperextension של הגו. תנועות נוספות כגון Extension תוך כדי סיבוב של הגו (למשל בהדיפת כדור) מגבירות את כוחות הגזירה באזור זה. לבסוף, עומס יתר נישנה זה עלול לשבור לחלוטין את החוליה, עם או בלי סיפור של חבלה ישירה. נבדקו גם גורמי סיכון אחרים ל-Spondylolysis. נראה כי לגנטיקה יש תפקיד. נמצא מיתאם של 25 אחוזים בתאומים. קיימת שכיחות גבוהה יותר (ב-69 אחוזים) של Spondylolysis בהורים ובקרובי משפחה של מטופלים עם Spondylolysis. כמו כן, Spina bifida occulta היא ממצא שכיח בספורטאים הלוקים ב-Spondylolysis.

סיווג על-פי מנגנון הפגיעה

אנטומיה של ה Pars Particularis.jpg

מבחינה אנטומית, הנגע ה-Spondylolytic מתרחש באזור של הקשת העצבית, הידוע כ-Pars interarticularis (תמונה 1). ניתן לסווג נגעים אלה לפי מיקום מסויים או לפי פתופיזיולוגיה (Pathophysiology).

  • נגע מטיפוס I: או נגע Dysplastic, הוא מום מולד של L5 עם תזוזה קדמית, אך Pars interarticularis תקין
  • נגע מטיפוס II: או Isthmic lesion, מתרחש דרך ה- Pars interarticularis. הוא עשוי להיות תוצאה של שבר מאמץ (IIA), התארכות (IIB), או שבר חד (IIC). ‏Spondylolysis מטיפוס IIA, שבר מאמץ, היא הנפוצה ביותר בספורטאים צעירים. האזור האנטומי (Anatomical) של החוליות בין ה-Superior and inferior articular facets של החוליות המותניות הוא האזור המעורב. אזור זה נקרא, לפעמים, הרכיב האחורי של החוליות
  • נגע מטיפוס III: או נגע ניווני, קשור באי יציבות ממושכת ושינויים בשלוחה הפרקית (Articular process)
  • נגע מטיפוס IV: חבלתי, קשור בשבר חד שאינו במיקום ה-Pars interarticularis. לבסוף, נגע מטיפוס V הוא שבר פתולוגי (Pathological) עקב מחלת עצם כללית

קליניקה

אבחנה

מבחן היפראקסטנציה להערכת ספונדילוליזיס

רבים מהפגמים ה-Spondylolytic הם אתסמיניים. אבחנה קלינית בדרך כלל מבוססת על תסמינים בספורטאי המשתתף בענף ספורט בעל סיכון גבוה. הספורטאי בדרך כלל יתלונן על כאב גב תחתון ממוקד. רוב הפגמים ה-Spondylolytic מתרחשים בחוליה L5‏ (95-85 אחוזים), ולאחר מכן ב-L4‏ (15-5 אחוזים) וב- L3. כאב זה מוגבר ב-Extension ובכיפוף הצידה. הכאב עשוי להיות הדרגתי או לאחר אירוע חד. בבדיקה הגופנית, הכאב עלול להחמיר כשמבקשים מהספורטאי לבצע Hyperextension בעוד הוא עומד על רגל אחת (תמונה 2). הרגישות והסגוליות של בדיקה זו אינן ידועות.

למרות שסימנים ותסמינים אלה הם, בדרך כלל, חד צדדיים, במקרה הנדיר של Spondylolysis דו צדדי, האתלט עשוי לחוש כאבים ולהדגים ממצאי בדיקה גופנית בשני הצדדים. ממצאים נילווים שכיחים הם נוקשות של ה-Hamstrings ו-Hyperlordosis. לעתים נדירות האתלט עשוי להתלונן על כאב המקרין מטה לעכוז ולירך. אולם, סימנים נוירולוגיים ו-Radiculopathy הם נדירים ב-Spondylolysis, ולכן מציעים אבחנה חלופית. העיבוד האבחנתי הראשוני של Spondylolysis כולל צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני. לעתים ניתן יהיה לראות את הפגם החד, אך בדרך כלל מזהים פגם ב- Pars interarticularis רק בשלבי ההחלמה. הפגם הקלאסי של "הכלב הסקוטי" תואר במבט האלכסוני הצידי (Lateral oblique view, תמונה 3). קו Radiolucent בצוואר הכלב הסקוטי מעיד על שבר. סקלרוזיס עשויה להיראות אם החל תהליך ההחלמה. לעתים ניתן לראות את תהליך ההחלמה של הפגם בצילום צידי פשוט, מה שהופך את הצילום האלכסוני למיותר. פגם שלא מדגים סימני החלמה עשוי להעיד על שבר חד או על שבר ישן שלא עבר איחוי (Nonunion). ניתן להשתמש במיפוי SPECT‏ (Single-Photon Emission Computed Tomography) על מנת לקבוע האם מדובר בשבר חדש או בשבר שעדיין לא סיים להתאחות. מיפוי SPECT רגיש יותר ממיפוי עצמות רגיל בזיהוי פגם בשלבי החלמה במטופלים תסמיניים. מיפוי SPECT המדגים קליטה דיפוזית (Diffuse) עשוי להעיד על זיהום או על גידול. קיים גם מצב של קליטה מוקדית ללא שבר ברור, הסברה היא כי ממצא זה מייצג תגובת מאמץ.

ספונדילוליזיס - עיוות הכלב הסקוטי

כשמיפוי SPECT פוענח כחיובי, בדיקת CT‏ (Computer Tomograph) עשויה להיות חשובה במיקום אתר השבר ובהגדרת מצב ההחלמה. שיטה זו רגישה יותר מצילום רנטגן פשוט. גם CT וגם מיפוי SPECT חשובים לקביעת טיפול מיטבי. התפקיד של MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) באבחנת Spondylolysis אינו מוגדר בבירור. MRI עושי להדגים בצקת במח העצם שעשויה להעיד על שלב מוקדם של תגובת מאמץ. לא כל הרדיולוגים חשים בנוח לפרש פגמים Spondylolytic ב-MRI, מה שמביא לשיעור גבוה של תוצאות False positive.

טיפול

מטרות הטיפול ב-Spondylolysis הן:

  • להשיג החלמה גרמית, במידת האפשר
  • להקל על הכאבים
  • למטב את התפקוד ולנסות להשיב לתפקוד תקין


אין מחקרים מבוקרים העוסקים בטיפול ב-Spondylolysis. אתלטים ללא תסמינים אינם זקוקים לטיפול. רוב המומחים מסכימים, כי לשינויים בפעילות הגופנית ולפיזיותרפיה יש תפקיד מרכזי בטיפול ב-Spondylolysis תסמיני. חגורת תמך כלשהי לגב מומלצת אם לא מושגת הקלה בכאבים על ידי הקלה בפעילות ופיזיותרפיה. הסוג המסויים של התמך שנוי במחלוקת. שיעור הריפוי היה 78 אחוזים בפגם חד צדדי ו- 8 אחוזים בפגם דו צדדי כאשר האתלט טופל על ידי תמך Lordotic. הטיפול עשוי להימשך כ-12-4 חודשים, בהתבסס על מעורבות חד או דו צדדית ועל התגובה לתמך.

קיימת חשיבות רבה לבקרת כאב וזיהוי גורמים תורמים, שניתן לטפל בהם בפיזיותרפיה. NSAIDs‏ (NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs), ובמיוחד מעכבי האנזים COX-2‏ (CycloOXygenase-2), עלולים לטרפד החלמת שברים. לכן יש לשקול לטפל בכאב במשככי כאבים ממשפחות אחרות. גירוי גרמי (Bone stimulation) הדגים תוצאות ריפוי טובות ב-Spondylolysis. התפקיד של גירוי גרמי שנוי במחלוקת, וייתכן כי יש לו מקום בספורטאים עם תסמינים המתמשכים על אף שימוש בתמך וטיפולים שמרניים אחרים. מתיחת שרירים הדוקים, במיוחד Hamstrings, מסייעת בהפחתת עומס מה- Pars interarticularis. חיזוק שרירי הגו עם תרגילי חיזוק ליבה או תרגילי ייצוב, ככל הנראה מפחיתים גירוי של הפגם ה-Spondylolytic ומחישים את החזרה לפעילות גופנית.

פרוגנוזה

אפילו לאחר טיפול ממושך, לא תמיד מושגת החלמה מלאה. אף כי המחשבה היא כי החלמה מלאה קשורה בתוצאות הטובות ביותר ובסיכון הנמוך ביותר לחוסר איחוי (Nonunion), דווח על תוצאות טובות ואפילו מצויינות ללא החלמה מלאה. לפגמים חד צדדיים סיכוי טוב יותר להחלים באופן מלא בהשוואה לפגמים דו צדדיים. במחקר אחד ל-97 אחוזים מהמטופלים היה שיפור תסמיני והם שבו לפעילות, אך רק 45 אחוזים הדגימו ריפוי בצילום הרנטגן.

ניתן לאפשר חזרה לפעילות מלאה כשהספורטאי חופשי מתסמינים ובעל טווח תנועה מלא. בטרם חזרה לפעילות מלאה, ניתן לבצע CT חוזר על מנת לתעד החלמה. רק לעתים נדירות דרוש ניתוח לתיקון חוסר איחוי כואב או תזוזה משמעותית של Spondylolisthesis.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים