כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "זיהומים של הקרנית - Infectious keratitis"
(←טיפול) |
|||
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
| − | ==דלקת קרנית הנגרמת על ידי | + | ==דלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex== |
| − | לדלקת קרנית הנגרמת על ידי | + | לדלקת קרנית הנגרמת על ידי [[Herpes Simplex]] ישנן שתי צורות ביטוי אופייניות – דלקת ראשונית ודלקת חוזרת. Herpes Simplex הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר ל[[כיבים בקרנית - Corneal ulcers|כיב קרנית]], ומהווה גורם מרכזי ל[[עיוורון]] שנגרם על ידי מחלת קרנית. |
| − | + | Herpes בקרנית הוא המקבילה העינית של Herpes בשפתיים, עם מאפיינים פתולוגיים (Pathological) ואימונולוגיים (Immunological) משותפים, ומהלך משותף. ההבדל היחיד הוא שהקליניקה (Clinically) של דלקת קרנית עשויה להיות ממושכת, בשל חסר אספקת דם לסטרומת (Stroma) הקרנית – המעכב את הגעת הלימפוציטים ([[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|Lympocytes]]) והמקרופגים ([[ספירת דם - Complete blood count#מונוציטים (Monocytes)|Macrophages]]) לנגע. | |
| − | דלקת עיניים הנגרמת על ידי נגיף | + | דלקת עיניים הנגרמת על ידי נגיף ה-Herpes Simplex בדרך כלל חולפת מעצמה, כל עוד המאכסן אינו מדוכא חיסון. במאכסן מדוכא חיסון [כולל חולים המטופלים ב[[סטרואידים]] (Steroids)], מהלך הדלקת כלול להיות כרוני (Chronic) והרסני. |
| − | על פי מחקרים סרולוגיים שונים, כמעט כל המבוגרים נחשפו לנגיף | + | על פי מחקרים סרולוגיים (Serologic) שונים, כמעט כל המבוגרים נחשפו לנגיף ה-Herpes בחייהם - אם כי רבים אינם זוכרים ביטוי קליני כלשהו. לאחר הזיהום הראשוני, הנגיף מתמקם ב-Trigeminal ganglion. הגורמים המשפיעים על התפתחות של מחלה חוזרת ועל מיקומה אינם ידועים. ישנן ראיות רבות לכך שחומרת המחלה נקבעת במידה מסוימת על ידי זן הנגיף המעורב. מרבית דלקות הקרנית נגרמות על ידי נגיף ההרפס מסוג HSV1{{כ}} (Herpes Simplex Virus 1), אך תוארו גם מספר מקרים שנגרמו על ידי HSV2{{כ}} (Herpes Simplex Virus 2), בתינוקות ובמבוגרים. לא ניתן להבדיל בין נגעים בקרנית הנגרמים על ידי HSV1 או HSV2. |
| − | בעבר, מחלות סטרומה ואנדותל נחשבו כחיסוניות לחלוטין, בתגובה לחלקיקים של נגיפים או לשינויים בתוך התא הנגרמים על ידי אותם נגיפים. לעומת זאת, ישנה כמות גדולה של ראיות לכך שזיהום נגיפי פעיל עשוי להתרחש בתוך הסטרומה, ואולי אף בתאי האנדותל וברקמות אחרות במקטע הקדמי – כולל הקשתית והאנדותל הטרבקולרי. עובדה זו מדגישה את החשיבות של הערכת היקף השכפול הנגיפי והתגובה החיסונית של המאכסן במהלך הטיפול. | + | בעבר, מחלות סטרומה ואנדותל (Endothelium) נחשבו כחיסוניות לחלוטין, בתגובה לחלקיקים של נגיפים או לשינויים בתוך התא הנגרמים על ידי אותם נגיפים. לעומת זאת, ישנה כמות גדולה של ראיות לכך שזיהום נגיפי פעיל עשוי להתרחש בתוך הסטרומה, ואולי אף בתאי האנדותל וברקמות אחרות במקטע הקדמי – כולל הקשתית והאנדותל הטרבקולרי (Trabecular). עובדה זו מדגישה את החשיבות של הערכת היקף השכפול הנגיפי והתגובה החיסונית של המאכסן במהלך הטיפול. |
| − | שימוש בסטרואידים מקומיים עשוי לאפשר שליטה בתגובות הדלקתיות המזיקות, אך על חשבון הגברת השכפול הנגיפי. לפיכך, יש צורך במתן טיפול אנטי-וירלי בכל שימוש בסטרואידים מקומיים. כמו כן, כל החולים המטופלים בסטרואידים מקומיים צריכים להיות במעקב רופא עיניים. | + | שימוש בסטרואידים מקומיים עשוי לאפשר שליטה בתגובות הדלקתיות המזיקות, אך על חשבון הגברת השכפול הנגיפי. לפיכך, יש צורך במתן טיפול אנטי-וירלי (Antiviral) בכל שימוש בסטרואידים מקומיים. כמו כן, כל החולים המטופלים בסטרואידים מקומיים צריכים להיות במעקב רופא עיניים. |
===קליניקה=== | ===קליניקה=== | ||
| − | זיהום ראשוני בקרנית נראה לעתים רחוקות, ומתבטא בדלקת שלפוחיתית של הלחמית ( | + | זיהום ראשוני בקרנית נראה לעתים רחוקות, ומתבטא בדלקת שלפוחיתית של הלחמית (Blepharoconjunctivitis) עם או בלי מעורבות של הקרנית. זיהום מסוג זה לרוב מתרחש בצעירים. |
| − | המחלה בדרך כלל חולפת מעצמה, ללא גרימת נזק משמעותי. טיפול אנטי-וירלי מקומי עשוי למנוע | + | המחלה בדרך כלל חולפת מעצמה, ללא גרימת נזק משמעותי. טיפול אנטי-וירלי מקומי עשוי למנוע מעורבות של הקרנית, או לשמש טיפול במחלה המערבת את הקרנית. |
| − | דלקות נגיפיות חוזרות של הקרנית עשויות להיגרם בשל חום, חשיפה מוגברת לאור אולטרה-סגול, טראומה, מתח נפשי, התחלת ווסת או גורמים מדכאי חיסון מקומיים או מערכתיים. | + | דלקות נגיפיות חוזרות של הקרנית עשויות להיגרם בשל חום, חשיפה מוגברת לאור אולטרה-סגול (Ultraviolet), טראומה (Trauma), מתח נפשי, התחלת ווסת או גורמים מדכאי חיסון מקומיים או מערכתיים. |
| − | הדלקת חד-צדדית ברוב המכריע של המקרים, אך ב-4 | + | הדלקת חד-צדדית ברוב המכריע של המקרים, אך ב-6-4 אחוזים מהמקרים ייתכנו נגעים דו-צדדיים, בעיקר בחולים אטופים (Atopic). |
====תסמיני המחלה==== | ====תסמיני המחלה==== | ||
| − | התסמינים הראשוניים בדרך כלל כוללים גירוי, | + | התסמינים הראשוניים בדרך כלל כוללים גירוי, Photophobia ודמע מוגבר. כאשר ישנה מעורבות של מרכז הקרנית, תופיע גם ירידה בראייה. היות וירידה בתחושה בקרנית מופיעה בדרך כלל בשלב מוקדם של המחלה, התסמינים עשויים להיות מינימליים והחולה עלול לא לפנות בזמן לקבלת טיפול רפואי. בחלק מהמקרים ישנה היסטוריה של שלפוחיות חום או זיהומי Herpes באזורים אחרים, אך כיב בקרנית עשוי גם להיות הממצא היחיד במקרים של זיהום הרפטי (Herpetic) חוזר. |
====הנגעים בקרנית==== | ====הנגעים בקרנית==== | ||
| − | * הנגע האופייני ביותר בקרנית הוא כיב דנדריטי. נגע זה מופיע באפיתל הקרנית ומכיל הסתעפות אופיינית במבנה לינארי עם קצוות פקעתיים. צביעת | + | * הנגע האופייני ביותר בקרנית הוא כיב דנדריטי (Dendritic). נגע זה מופיע באפיתל הקרנית ומכיל הסתעפות אופיינית במבנה לינארי (Linear) עם קצוות פקעתיים. צביעת Fluorescein מאפשרת לזהות את הנגע בקלות, אולם הדלקת עשויה לחקות זיהומים רבים בקרנית, וחייבים לקחת בחשבון את האבחנה המבדלת של נגעים מרובים בקרנית |
| − | * כיב גיאוגרפי הוא נגע הנוצר כתוצאה ממחלה כרונית דנדריטית עדינה, היוצרת נגע בצורה רחבה. שולי הכיב מאבדים את צורתם האופיינית. תחושת הקרנית, בדומה למחלה דנדריטית, ירודה | + | * כיב גיאוגרפי הוא נגע הנוצר כתוצאה ממחלה כרונית דנדריטית עדינה, היוצרת נגע בצורה רחבה. שולי הכיב מאבדים את צורתם האופיינית. תחושת הקרנית, בדומה למחלה דנדריטית, ירודה |
| − | * נגעים נוספים העשויים להיגרם על ידי | + | * נגעים נוספים העשויים להיגרם על ידי Herpes Simplex כוללים הכתמה של האפיתל, דלקת בצורת כוכב, או דלקת קרנית פילמנטית (Filaments). כל הנגעים הללו חולפים מעצמם. עם זאת, הם עלולים להפוך לנגעים הדנדריטים הטיפוסיים בתוך מספר ימים |
| − | * נגיף | + | * נגיף ה-Herpes עלול גם לגרום לעכירויות תת-אפיתליאליות (Subepithelial opacities). עכירויות אלו נראות כצל עמום ושטחי בקרנית, המקביל בצורתו לנגע המקורי – אך מעט גדול יותר. ניתן לזהות את העכירויות באזורים המצויים ישירות תחת הנגע המקורי. הצל נותר שטחי, אך גדל לעתים קרובות בעקבות טיפול אנטי-וירלי, בעיקר ב-Idoxuridine{{כ}} (Herplex). במרבית המקרים, הנגעים אינם נותרים למשך יותר משנה |
| − | * גם נגעים בשולי הקרנית עלולים להיגרם על ידי נגיף | + | * גם נגעים בשולי הקרנית עלולים להיגרם על ידי נגיף ה-Herpes. נגעים אלו הינם לינאריים, ויוצרים נזק באפיתל הקרנית לפני שה-Stroma תחתיו מתמלאת בתסנינים. זאת בניגוד לכיב היקפי בקרנית, המקושר לרגישות יתר חיידקית, ובו התסנין מקדים את הנזק לאפיתל שמעליו. במחלה היקפית, בדיקת התחושה בקרנית אינה אמינה. כמו כן, החולה נוטה להיות הרבה פחות פוטופובי (Photophobic) לעומת חולים עם תסנינים היקפיים שאינם נגרמים על ידי נגיף ה-Herpes |
| − | הצורה הנפוצה ביותר של זיהום הרפטי | + | {{ש}}הצורה הנפוצה ביותר של זיהום הרפטי ב-Stroma של הקרנית היא דלקת קרנית דיסציפורמית (Disciform). בדלקת זו, ישנו אזור בצקתי בצורת דיסק (Disc) במרכז ה-Stroma, ללא תסנין משמעותי או וסקולריזציה (Vascularization). הבצקת עלולה להיות משמעותית, עד כדי ייצור קפלים ב-Descemet's membrane. לעתים נוצרים משקעים תחת האזור הדלקתי, העלולים לערב גם את האנדותל כולו במקרים של דלקת ענבייה קדמית (Anterior uveitis). הפתוגנזה (Pathogenesis) המשוערת של דלקת מסוג זה הינה תגובה חיסונית כנגד אנטיגנים (Antigen) נגיפיים ב-Stroma או באנדותל, אולם לא ניתן לשלול מחלה נגיפית פעילה. בדומה לשאר הנגעים, הדלקת בדרך כלל חולפת מעצמה לאחר מספר שבועות עד חודשים. הבצקת היא הסימן הבולט ביותר שלה, וייתכן ריפוי מלא עם מינימום צלקות ווסקולריזציה (Vascularization). השכפול הנגיפי בתוך מבנים שונים בלשכה הקדמית עשוי ליצור מראה קליני דומה גם בדלקת ראשונית של אנדותל הקרנית. |
| − | שימוש בסטרואידים מקומיים עלול לגרום להידקקות והתנקבות של הקרנית במהירות. במידה וקיימת מחלה של | + | שימוש בסטרואידים מקומיים עלול לגרום להידקקות והתנקבות של הקרנית במהירות. במידה וקיימת מחלה של ה-Stroma במקביל לכיב אפיתליאלי (Epithelial), קשה להבדיל בין אטיולוגיה (Etiology) חיידקית או פטרייתית משולבת לבין מחלה הרפטית מבודדת. תגובה חיסונית חריפה עלולה לגרום לנמק של ה-Stroma, ולסבך עוד יותר את האבחנה של מחלה נגיפית פעילה. |
===אבחנה=== | ===אבחנה=== | ||
| − | משטח מנגעי האפיתל או נוזלים מנגעים עוריים יכילו תאים רב-גרעיניים. ניתן לתרבת את הנגיף על גבי ממברנה כוריואלנטואית ( | + | משטח מנגעי האפיתל או נוזלים מנגעים עוריים יכילו תאים רב-גרעיניים. ניתן לתרבת את הנגיף על גבי ממברנה כוריואלנטואית (Chorioallantoic membrane) של ביצי תרנגולות, או על דפנות רקמות אחרות – כדוגמת תאי Hela, על גביהם מייצר הנגיף לוחות אופייניים. |
לעומת זאת, במרבית המקרים האבחנה קלינית בלבד, על בסיס כיבים דנדריטים או גיאוגרפיים בקרנית, וירידה משמעותית עד היעדרות תחושה בקרנית. | לעומת זאת, במרבית המקרים האבחנה קלינית בלבד, על בסיס כיבים דנדריטים או גיאוגרפיים בקרנית, וירידה משמעותית עד היעדרות תחושה בקרנית. | ||
| − | ניתן לבצע אבחון מעבדתי באמצעות PCR. | + | ניתן לבצע אבחון מעבדתי באמצעות [[ריאקציית שרשרת של פולימרז (PCR) לבדיקות גנטיות|PCR]]{{כ}} (Polymerase Chain Reaction). |
===טיפול=== | ===טיפול=== | ||
| − | מטרת הטיפול בדלקת קרנית הנגרמת על ידי | + | מטרת הטיפול בדלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex להפסיק את השכפול הנגיפי בתוך הקרנית, תוך מזעור ההשפעות המזיקות של התגובה הדלקתית. |
| − | # '''הטריה''' - אמצעי יעיל לטיפול בדלקת דנדריטית של הקרנית הוא הטריה של האפיתל, היות והנגיף נמצא באפיתל וההטריה מפחיתה את המטען האנטיגני בסטרומה. אפיתל בריא נצמד בחוזקה לקרנית, אך שכבת האפיתל הנגוע קלה מאוד להסרה. ניתן לבצע את ההטריה באמצעות מקל אוזניים עם צמר גפן בקצהו. יש לבדוק את החולה מדי יום, עד ריפוי מלא של הפגם בקרנית - המתרחש בדרך כלל תוך 72 שעות. טיפול משלים אנטי-וירלי יכול להאיץ את ריפוי האפיתל | + | # '''הטריה''' - אמצעי יעיל לטיפול בדלקת דנדריטית של הקרנית הוא הטריה של האפיתל, היות והנגיף נמצא באפיתל וההטריה מפחיתה את המטען האנטיגני בסטרומה. אפיתל בריא נצמד בחוזקה לקרנית, אך שכבת האפיתל הנגוע קלה מאוד להסרה. ניתן לבצע את ההטריה באמצעות מקל אוזניים עם צמר גפן בקצהו. יש לבדוק את החולה מדי יום, עד ריפוי מלא של הפגם בקרנית - המתרחש בדרך כלל תוך 72 שעות. טיפול משלים אנטי-וירלי יכול להאיץ את ריפוי האפיתל |
| − | # '''טיפול תרופתי''' - התרופות האנטי-וירליות המקומיות המשמשות לטיפול בדלקת קרנית כוללות: [[ | + | # '''טיפול תרופתי''' - התרופות האנטי-וירליות המקומיות המשמשות לטיפול בדלקת קרנית כוללות: [[Acyclovir]]{{כ}} (Aciclovir){{כ}}, Viroptic{{כ}} (Trifluridine){{כ}}, Herplex{{כ}}, Vira-A{{כ}} (Vidarabine){{כ}}. Acyclovir ו-Viroptic יעילות בהרבה מהתרופות האחרות במחלה של ה-Stroma. כמו כן, ל-Herplex ו-Viroptic יש שיעור רעילות גבוה יותר. Acyclovir במתן פומי עשויה להועיל לטיפול במחלה הרפטית חמורה בעין, במיוחד בקרב חולים אטופים היות והם מועדים יותר למחלה הרפטית אגרסיבית עינית ועורית.{{ש}}טיפול בסטרואידים מקומיים מיותר ואף עלול לגרום נזק. אם הוחלט לתת טיפול שכזה, יש צורך בפיקוח אחר אירועים נוספים של דלקת בקרנית, לאור הסכנה לשכפול נגיפי בלתי מבוקר ולתופעות לוואי אחרות הקשורות לטיפול בסטרואידים - כגון זיהום פטרייתי או חיידקי משני, [[Glaucoma]] ו-[[Cataract]]. כמו כן, טיפול מקומי בסטרואידים עלול להאיץ את תהליך ההמסה של הקרנית, ולהגדיל את הסיכון לניקוב שלה. במידה וחומרת התגובה הדלקתית מחייבת טיפול בסטרואידים, חשוב לתת טיפול אנטי-וירלי במקביל על מנת לשלוט בתהליך השכפול הנגיפי |
| − | # '''טיפול ניתוחי''' - בחלק מהחולים הסובלים מצלקות חמורות בקרנית, יש צורך בהשתלת קרנית חודרת על מנת לשקם את הראייה. הניתוח צריך להתבצע רק לאחר מספר חודשים בהם המחלה ההרפטית אינה פעילה. כמו כן, זיהום חוזר לאחר הניתוח עלול להתרחש כתוצאה מהטראומה הניתוחית והטיפול הנדרש בסטרואידים מקומיים למניעת דחייה של שתל הקרנית. האבחנה בין דחייה של השתל למחלה חוזרת בסטרומה עלולה להיות קשה. יש להשתמש בתרופות אנטי-וירליות מערכתיות למשך מספר חודשים לאחר ההשתלה, במקביל לטיפול בסטרואידים מקומיים | + | # '''טיפול ניתוחי''' - בחלק מהחולים הסובלים מצלקות חמורות בקרנית, יש צורך בהשתלת קרנית חודרת על מנת לשקם את הראייה. הניתוח צריך להתבצע רק לאחר מספר חודשים בהם המחלה ההרפטית אינה פעילה. כמו כן, זיהום חוזר לאחר הניתוח עלול להתרחש כתוצאה מהטראומה הניתוחית והטיפול הנדרש בסטרואידים מקומיים למניעת דחייה של שתל הקרנית. האבחנה בין דחייה של השתל למחלה חוזרת בסטרומה עלולה להיות קשה. יש להשתמש בתרופות אנטי-וירליות מערכתיות למשך מספר חודשים לאחר ההשתלה, במקביל לטיפול בסטרואידים מקומיים |
| − | גם נקב בקרנית עקב מחלה מתקדמת של הסטרומה, או זיהום חוזר (הרפטי, חיידקי או פטרייתי) עלולים להצריך השתלת קרנית דחופה. ניתן להשתמש בדבקי רקמות | + | {{ש}}גם נקב בקרנית עקב מחלה מתקדמת של הסטרומה, או זיהום חוזר (הרפטי, חיידקי או פטרייתי) עלולים להצריך השתלת קרנית דחופה. ניתן להשתמש בדבקי רקמות (Cyanoacrylate) לאיטום יעיל של נקבים קטנים, ובשתלי "טלאי" היעילים במקרים מסוימים. להשתלת קרנית שכבתית (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty ,DALK) יש יתרון על פני השתלת קרנית חודרת, המתבטא בפוטנציאל מופחת לדחיית שתל הקרנית. כמו כן, ייתכן ויהיה צורך בעדשות מגע טיפוליות או בסגירת עפעף (Tarsorrhaphy) לריפוי פגמים באפיתל הקשורים לדלקת ההרפטית. |
===פרוגנוזה=== | ===פרוגנוזה=== | ||
| שורה 76: | שורה 76: | ||
השכפול הנגיפי בדרך כלל חולף מעצמו, בעיקר כאשר הוא מוגבל לאפיתל הקרנית. ההצטלקות לרוב מינימלית. | השכפול הנגיפי בדרך כלל חולף מעצמו, בעיקר כאשר הוא מוגבל לאפיתל הקרנית. ההצטלקות לרוב מינימלית. | ||
| − | זיהומים חוזרים | + | זיהומים חוזרים ב-Herpes Simplex שכיחים, ומתרחשים בקרב שליש מהחולים תוך שנתיים מההתקף הראשון. יש לנסות ולברר את מנגנון הגירוי. במידה וזוהה, ניתן למנוע גירויים חוזרים ובכך לצמצם את הסיכון להתפרצות זיהום הרפטי חוזר. ניתן להשתמש ב[[אספירין]] למניעת חום או בתחילת הווסת, להימנע מחשיפה מוגזמת לאור השמש או לקרני אולטרה סגול, ולהימנע ממצבים שעלולים לגרום ללחץ נפשי. |
| − | ==דלקת קרנית הנגרמת על ידי נגיף | + | ==דלקת קרנית הנגרמת על ידי נגיף ה-Varicella== |
| − | ישנן שתי צורות אופייניות של זיהום הנגרם על ידי וריצלה זוסטר (VZV): זיהום ראשוני ( | + | ישנן שתי צורות אופייניות של זיהום הנגרם על ידי נגיף ה-[[נגיף וריצלה-זוסטר|Varicella Zoster]]{{כ}} (Varicella Zoster Virus, VZV): זיהום ראשוני (Varicella) וזיהום חוזר (Herpes Zoster). ביטויים עיניים אינם נפוצים ב-Varicella, אולם הם שכיחים במקרים של זיהום חוזר. הנגעים העיניים האופייניים בזיהום ראשוני ([[אבעבועות רוח]]) כוללים אבעבועות על העפעפיים ושולי העפעפיים. לעתים נדירות עלולה להיווצר דלקת ב-Stroma של הקרנית - הפוגעת ב-Stroma ההיקפית בדרך כלל, עם וסקולריזציה מוגברת. לעתים רחוקות עוד יותר עלולה להיווצר דלקת באפיתל הקרנית, עם או בלי פסאודודנדריטים (Pseudodendrites). כמו כן, ישנם דיווחי מקרים של דלקת קרנית דיסציפורמית המשולבת עם דלקת ענבייה. |
| − | בניגוד | + | בניגוד ל-Varicella, ביטוי עיני של Herpes Zoster שכיח יחסית, ומלווה לעתים קרובות ב-Keratouveitis המשתנה בהתאם למצב החיסוני של החולה. למרות שמחלה זו בדרך כלל שפירה בילדים, בזקנים היא נוטה להיות קשה ועלולה אף לגרום לעיוורון. סיבוכים של הזיהום מתרחשים במידה ויש התפרצויות עוריות המערבות את האזורים המסופקים על ידי ענפי העצב ה-Nasociliary. |
| − | בניגוד לדלקת קרנית הנגרמת על ידי | + | בניגוד לדלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex, המשפיעה בדרך כלל על האפיתל, דלקת קרנית הנגרמת על ידי Varicella משפיעה על ה-Stroma והענבייה (Uvea) הקדמית בעיקר. במידה ומופיעים נגעים באפיתל, מדובר בכתמים חסרי צורה או בפסאודודנדריטים המייצגים דלקת הרפטית נלווית. ה-Stroma מכילה בצקת ותסנין תאי קל הממוקמים תחת האפיתל. מאוחר יותר, תיתכן מחלת Stroma עמוקה עם נמק ווסקולריזציה. איבוד תחושה בקרנית הינו מאפיין בולט, ולעתים קרובות נמשך חודשים לאחר הגלדת הנגעים בקרנית. דלקת הענביה נוטה להימשך שבועות עד חודשים, אך עם הזמן ישנו ריפוי מלא. סיבוך חמור אפשרי של מחלת Varicella עינית הינו Sclerokeratitis. |
| − | + | Acyclovir במתן תוך-ורידי או פומי יעילה לטיפול ב-Herpes Zoster עיני, במיוחד בחולים מדוכאי חיסון. המינון הפומי הוא 800 מיליגרם חמש פעמים ביום למשך 14-10 ימים. יש להתחיל את הטיפול תוך 72 שעות מהופעת הפריחה. תפקידם של התרופות האנטי-וירליות המקומיות פחות וודאי. כמו כן, ייתכן ויהיה צורך בסטרואידים מקומיים במקרים של דלקת קרנית חמורה, דלקת ענביה ו-Glaucoma משנית. לעומת זאת, השימוש בסטרואידים מערכתיים שנוי במחלוקת. הם עשויים להיות שימושיים בהפחתת שכיחות וחומרת נוירלגיה (Neurology) פוסט-הרפסית (Post herpetic), אבל הסיכון לסיבוכים של הטיפול הינו גבוה. למרבה הצער, ל-Acyclovir במתן מערכתי יש השפעה מועטה על התפתחות נוירלגיה פוסט-הרפטית. | |
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־02:52, 7 בפברואר 2018
אם הינך רופא/ה, אנחנו מזמינים אותך לשפר את הערך ולהוסיף את המידע הדרוש להשלמתו. אם אין לך הרשאות עריכה ניתן לבקש זאת (קבלת הרשאות), וללמוד כיצד לערוך (עריכה בוויקירפואה). |
| זיהום נגיפי של הקרנית | ||
|---|---|---|
| Viral keratitis | ||
| ICD-10 | Chapter H 19. | |
| MeSH | D016849 | |
| יוצר הערך | פרופ' אור קיזרמן | |
דלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex
לדלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex ישנן שתי צורות ביטוי אופייניות – דלקת ראשונית ודלקת חוזרת. Herpes Simplex הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר לכיב קרנית, ומהווה גורם מרכזי לעיוורון שנגרם על ידי מחלת קרנית.
Herpes בקרנית הוא המקבילה העינית של Herpes בשפתיים, עם מאפיינים פתולוגיים (Pathological) ואימונולוגיים (Immunological) משותפים, ומהלך משותף. ההבדל היחיד הוא שהקליניקה (Clinically) של דלקת קרנית עשויה להיות ממושכת, בשל חסר אספקת דם לסטרומת (Stroma) הקרנית – המעכב את הגעת הלימפוציטים (Lympocytes) והמקרופגים (Macrophages) לנגע.
דלקת עיניים הנגרמת על ידי נגיף ה-Herpes Simplex בדרך כלל חולפת מעצמה, כל עוד המאכסן אינו מדוכא חיסון. במאכסן מדוכא חיסון [כולל חולים המטופלים בסטרואידים (Steroids)], מהלך הדלקת כלול להיות כרוני (Chronic) והרסני.
על פי מחקרים סרולוגיים (Serologic) שונים, כמעט כל המבוגרים נחשפו לנגיף ה-Herpes בחייהם - אם כי רבים אינם זוכרים ביטוי קליני כלשהו. לאחר הזיהום הראשוני, הנגיף מתמקם ב-Trigeminal ganglion. הגורמים המשפיעים על התפתחות של מחלה חוזרת ועל מיקומה אינם ידועים. ישנן ראיות רבות לכך שחומרת המחלה נקבעת במידה מסוימת על ידי זן הנגיף המעורב. מרבית דלקות הקרנית נגרמות על ידי נגיף ההרפס מסוג HSV1 (Herpes Simplex Virus 1), אך תוארו גם מספר מקרים שנגרמו על ידי HSV2 (Herpes Simplex Virus 2), בתינוקות ובמבוגרים. לא ניתן להבדיל בין נגעים בקרנית הנגרמים על ידי HSV1 או HSV2.
בעבר, מחלות סטרומה ואנדותל (Endothelium) נחשבו כחיסוניות לחלוטין, בתגובה לחלקיקים של נגיפים או לשינויים בתוך התא הנגרמים על ידי אותם נגיפים. לעומת זאת, ישנה כמות גדולה של ראיות לכך שזיהום נגיפי פעיל עשוי להתרחש בתוך הסטרומה, ואולי אף בתאי האנדותל וברקמות אחרות במקטע הקדמי – כולל הקשתית והאנדותל הטרבקולרי (Trabecular). עובדה זו מדגישה את החשיבות של הערכת היקף השכפול הנגיפי והתגובה החיסונית של המאכסן במהלך הטיפול.
שימוש בסטרואידים מקומיים עשוי לאפשר שליטה בתגובות הדלקתיות המזיקות, אך על חשבון הגברת השכפול הנגיפי. לפיכך, יש צורך במתן טיפול אנטי-וירלי (Antiviral) בכל שימוש בסטרואידים מקומיים. כמו כן, כל החולים המטופלים בסטרואידים מקומיים צריכים להיות במעקב רופא עיניים.
קליניקה
זיהום ראשוני בקרנית נראה לעתים רחוקות, ומתבטא בדלקת שלפוחיתית של הלחמית (Blepharoconjunctivitis) עם או בלי מעורבות של הקרנית. זיהום מסוג זה לרוב מתרחש בצעירים.
המחלה בדרך כלל חולפת מעצמה, ללא גרימת נזק משמעותי. טיפול אנטי-וירלי מקומי עשוי למנוע מעורבות של הקרנית, או לשמש טיפול במחלה המערבת את הקרנית.
דלקות נגיפיות חוזרות של הקרנית עשויות להיגרם בשל חום, חשיפה מוגברת לאור אולטרה-סגול (Ultraviolet), טראומה (Trauma), מתח נפשי, התחלת ווסת או גורמים מדכאי חיסון מקומיים או מערכתיים.
הדלקת חד-צדדית ברוב המכריע של המקרים, אך ב-6-4 אחוזים מהמקרים ייתכנו נגעים דו-צדדיים, בעיקר בחולים אטופים (Atopic).
תסמיני המחלה
התסמינים הראשוניים בדרך כלל כוללים גירוי, Photophobia ודמע מוגבר. כאשר ישנה מעורבות של מרכז הקרנית, תופיע גם ירידה בראייה. היות וירידה בתחושה בקרנית מופיעה בדרך כלל בשלב מוקדם של המחלה, התסמינים עשויים להיות מינימליים והחולה עלול לא לפנות בזמן לקבלת טיפול רפואי. בחלק מהמקרים ישנה היסטוריה של שלפוחיות חום או זיהומי Herpes באזורים אחרים, אך כיב בקרנית עשוי גם להיות הממצא היחיד במקרים של זיהום הרפטי (Herpetic) חוזר.
הנגעים בקרנית
- הנגע האופייני ביותר בקרנית הוא כיב דנדריטי (Dendritic). נגע זה מופיע באפיתל הקרנית ומכיל הסתעפות אופיינית במבנה לינארי (Linear) עם קצוות פקעתיים. צביעת Fluorescein מאפשרת לזהות את הנגע בקלות, אולם הדלקת עשויה לחקות זיהומים רבים בקרנית, וחייבים לקחת בחשבון את האבחנה המבדלת של נגעים מרובים בקרנית
- כיב גיאוגרפי הוא נגע הנוצר כתוצאה ממחלה כרונית דנדריטית עדינה, היוצרת נגע בצורה רחבה. שולי הכיב מאבדים את צורתם האופיינית. תחושת הקרנית, בדומה למחלה דנדריטית, ירודה
- נגעים נוספים העשויים להיגרם על ידי Herpes Simplex כוללים הכתמה של האפיתל, דלקת בצורת כוכב, או דלקת קרנית פילמנטית (Filaments). כל הנגעים הללו חולפים מעצמם. עם זאת, הם עלולים להפוך לנגעים הדנדריטים הטיפוסיים בתוך מספר ימים
- נגיף ה-Herpes עלול גם לגרום לעכירויות תת-אפיתליאליות (Subepithelial opacities). עכירויות אלו נראות כצל עמום ושטחי בקרנית, המקביל בצורתו לנגע המקורי – אך מעט גדול יותר. ניתן לזהות את העכירויות באזורים המצויים ישירות תחת הנגע המקורי. הצל נותר שטחי, אך גדל לעתים קרובות בעקבות טיפול אנטי-וירלי, בעיקר ב-Idoxuridine (Herplex). במרבית המקרים, הנגעים אינם נותרים למשך יותר משנה
- גם נגעים בשולי הקרנית עלולים להיגרם על ידי נגיף ה-Herpes. נגעים אלו הינם לינאריים, ויוצרים נזק באפיתל הקרנית לפני שה-Stroma תחתיו מתמלאת בתסנינים. זאת בניגוד לכיב היקפי בקרנית, המקושר לרגישות יתר חיידקית, ובו התסנין מקדים את הנזק לאפיתל שמעליו. במחלה היקפית, בדיקת התחושה בקרנית אינה אמינה. כמו כן, החולה נוטה להיות הרבה פחות פוטופובי (Photophobic) לעומת חולים עם תסנינים היקפיים שאינם נגרמים על ידי נגיף ה-Herpes
הצורה הנפוצה ביותר של זיהום הרפטי ב-Stroma של הקרנית היא דלקת קרנית דיסציפורמית (Disciform). בדלקת זו, ישנו אזור בצקתי בצורת דיסק (Disc) במרכז ה-Stroma, ללא תסנין משמעותי או וסקולריזציה (Vascularization). הבצקת עלולה להיות משמעותית, עד כדי ייצור קפלים ב-Descemet's membrane. לעתים נוצרים משקעים תחת האזור הדלקתי, העלולים לערב גם את האנדותל כולו במקרים של דלקת ענבייה קדמית (Anterior uveitis). הפתוגנזה (Pathogenesis) המשוערת של דלקת מסוג זה הינה תגובה חיסונית כנגד אנטיגנים (Antigen) נגיפיים ב-Stroma או באנדותל, אולם לא ניתן לשלול מחלה נגיפית פעילה. בדומה לשאר הנגעים, הדלקת בדרך כלל חולפת מעצמה לאחר מספר שבועות עד חודשים. הבצקת היא הסימן הבולט ביותר שלה, וייתכן ריפוי מלא עם מינימום צלקות ווסקולריזציה (Vascularization). השכפול הנגיפי בתוך מבנים שונים בלשכה הקדמית עשוי ליצור מראה קליני דומה גם בדלקת ראשונית של אנדותל הקרנית.
שימוש בסטרואידים מקומיים עלול לגרום להידקקות והתנקבות של הקרנית במהירות. במידה וקיימת מחלה של ה-Stroma במקביל לכיב אפיתליאלי (Epithelial), קשה להבדיל בין אטיולוגיה (Etiology) חיידקית או פטרייתית משולבת לבין מחלה הרפטית מבודדת. תגובה חיסונית חריפה עלולה לגרום לנמק של ה-Stroma, ולסבך עוד יותר את האבחנה של מחלה נגיפית פעילה.
אבחנה
משטח מנגעי האפיתל או נוזלים מנגעים עוריים יכילו תאים רב-גרעיניים. ניתן לתרבת את הנגיף על גבי ממברנה כוריואלנטואית (Chorioallantoic membrane) של ביצי תרנגולות, או על דפנות רקמות אחרות – כדוגמת תאי Hela, על גביהם מייצר הנגיף לוחות אופייניים.
לעומת זאת, במרבית המקרים האבחנה קלינית בלבד, על בסיס כיבים דנדריטים או גיאוגרפיים בקרנית, וירידה משמעותית עד היעדרות תחושה בקרנית.
ניתן לבצע אבחון מעבדתי באמצעות PCR (Polymerase Chain Reaction).
טיפול
מטרת הטיפול בדלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex להפסיק את השכפול הנגיפי בתוך הקרנית, תוך מזעור ההשפעות המזיקות של התגובה הדלקתית.
- הטריה - אמצעי יעיל לטיפול בדלקת דנדריטית של הקרנית הוא הטריה של האפיתל, היות והנגיף נמצא באפיתל וההטריה מפחיתה את המטען האנטיגני בסטרומה. אפיתל בריא נצמד בחוזקה לקרנית, אך שכבת האפיתל הנגוע קלה מאוד להסרה. ניתן לבצע את ההטריה באמצעות מקל אוזניים עם צמר גפן בקצהו. יש לבדוק את החולה מדי יום, עד ריפוי מלא של הפגם בקרנית - המתרחש בדרך כלל תוך 72 שעות. טיפול משלים אנטי-וירלי יכול להאיץ את ריפוי האפיתל
- טיפול תרופתי - התרופות האנטי-וירליות המקומיות המשמשות לטיפול בדלקת קרנית כוללות: Acyclovir (Aciclovir), Viroptic (Trifluridine), Herplex, Vira-A (Vidarabine). Acyclovir ו-Viroptic יעילות בהרבה מהתרופות האחרות במחלה של ה-Stroma. כמו כן, ל-Herplex ו-Viroptic יש שיעור רעילות גבוה יותר. Acyclovir במתן פומי עשויה להועיל לטיפול במחלה הרפטית חמורה בעין, במיוחד בקרב חולים אטופים היות והם מועדים יותר למחלה הרפטית אגרסיבית עינית ועורית.
טיפול בסטרואידים מקומיים מיותר ואף עלול לגרום נזק. אם הוחלט לתת טיפול שכזה, יש צורך בפיקוח אחר אירועים נוספים של דלקת בקרנית, לאור הסכנה לשכפול נגיפי בלתי מבוקר ולתופעות לוואי אחרות הקשורות לטיפול בסטרואידים - כגון זיהום פטרייתי או חיידקי משני, Glaucoma ו-Cataract. כמו כן, טיפול מקומי בסטרואידים עלול להאיץ את תהליך ההמסה של הקרנית, ולהגדיל את הסיכון לניקוב שלה. במידה וחומרת התגובה הדלקתית מחייבת טיפול בסטרואידים, חשוב לתת טיפול אנטי-וירלי במקביל על מנת לשלוט בתהליך השכפול הנגיפי - טיפול ניתוחי - בחלק מהחולים הסובלים מצלקות חמורות בקרנית, יש צורך בהשתלת קרנית חודרת על מנת לשקם את הראייה. הניתוח צריך להתבצע רק לאחר מספר חודשים בהם המחלה ההרפטית אינה פעילה. כמו כן, זיהום חוזר לאחר הניתוח עלול להתרחש כתוצאה מהטראומה הניתוחית והטיפול הנדרש בסטרואידים מקומיים למניעת דחייה של שתל הקרנית. האבחנה בין דחייה של השתל למחלה חוזרת בסטרומה עלולה להיות קשה. יש להשתמש בתרופות אנטי-וירליות מערכתיות למשך מספר חודשים לאחר ההשתלה, במקביל לטיפול בסטרואידים מקומיים
גם נקב בקרנית עקב מחלה מתקדמת של הסטרומה, או זיהום חוזר (הרפטי, חיידקי או פטרייתי) עלולים להצריך השתלת קרנית דחופה. ניתן להשתמש בדבקי רקמות (Cyanoacrylate) לאיטום יעיל של נקבים קטנים, ובשתלי "טלאי" היעילים במקרים מסוימים. להשתלת קרנית שכבתית (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty ,DALK) יש יתרון על פני השתלת קרנית חודרת, המתבטא בפוטנציאל מופחת לדחיית שתל הקרנית. כמו כן, ייתכן ויהיה צורך בעדשות מגע טיפוליות או בסגירת עפעף (Tarsorrhaphy) לריפוי פגמים באפיתל הקשורים לדלקת ההרפטית.
פרוגנוזה
השכפול הנגיפי בדרך כלל חולף מעצמו, בעיקר כאשר הוא מוגבל לאפיתל הקרנית. ההצטלקות לרוב מינימלית.
זיהומים חוזרים ב-Herpes Simplex שכיחים, ומתרחשים בקרב שליש מהחולים תוך שנתיים מההתקף הראשון. יש לנסות ולברר את מנגנון הגירוי. במידה וזוהה, ניתן למנוע גירויים חוזרים ובכך לצמצם את הסיכון להתפרצות זיהום הרפטי חוזר. ניתן להשתמש באספירין למניעת חום או בתחילת הווסת, להימנע מחשיפה מוגזמת לאור השמש או לקרני אולטרה סגול, ולהימנע ממצבים שעלולים לגרום ללחץ נפשי.
דלקת קרנית הנגרמת על ידי נגיף ה-Varicella
ישנן שתי צורות אופייניות של זיהום הנגרם על ידי נגיף ה-Varicella Zoster (Varicella Zoster Virus, VZV): זיהום ראשוני (Varicella) וזיהום חוזר (Herpes Zoster). ביטויים עיניים אינם נפוצים ב-Varicella, אולם הם שכיחים במקרים של זיהום חוזר. הנגעים העיניים האופייניים בזיהום ראשוני (אבעבועות רוח) כוללים אבעבועות על העפעפיים ושולי העפעפיים. לעתים נדירות עלולה להיווצר דלקת ב-Stroma של הקרנית - הפוגעת ב-Stroma ההיקפית בדרך כלל, עם וסקולריזציה מוגברת. לעתים רחוקות עוד יותר עלולה להיווצר דלקת באפיתל הקרנית, עם או בלי פסאודודנדריטים (Pseudodendrites). כמו כן, ישנם דיווחי מקרים של דלקת קרנית דיסציפורמית המשולבת עם דלקת ענבייה.
בניגוד ל-Varicella, ביטוי עיני של Herpes Zoster שכיח יחסית, ומלווה לעתים קרובות ב-Keratouveitis המשתנה בהתאם למצב החיסוני של החולה. למרות שמחלה זו בדרך כלל שפירה בילדים, בזקנים היא נוטה להיות קשה ועלולה אף לגרום לעיוורון. סיבוכים של הזיהום מתרחשים במידה ויש התפרצויות עוריות המערבות את האזורים המסופקים על ידי ענפי העצב ה-Nasociliary.
בניגוד לדלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex, המשפיעה בדרך כלל על האפיתל, דלקת קרנית הנגרמת על ידי Varicella משפיעה על ה-Stroma והענבייה (Uvea) הקדמית בעיקר. במידה ומופיעים נגעים באפיתל, מדובר בכתמים חסרי צורה או בפסאודודנדריטים המייצגים דלקת הרפטית נלווית. ה-Stroma מכילה בצקת ותסנין תאי קל הממוקמים תחת האפיתל. מאוחר יותר, תיתכן מחלת Stroma עמוקה עם נמק ווסקולריזציה. איבוד תחושה בקרנית הינו מאפיין בולט, ולעתים קרובות נמשך חודשים לאחר הגלדת הנגעים בקרנית. דלקת הענביה נוטה להימשך שבועות עד חודשים, אך עם הזמן ישנו ריפוי מלא. סיבוך חמור אפשרי של מחלת Varicella עינית הינו Sclerokeratitis.
Acyclovir במתן תוך-ורידי או פומי יעילה לטיפול ב-Herpes Zoster עיני, במיוחד בחולים מדוכאי חיסון. המינון הפומי הוא 800 מיליגרם חמש פעמים ביום למשך 14-10 ימים. יש להתחיל את הטיפול תוך 72 שעות מהופעת הפריחה. תפקידם של התרופות האנטי-וירליות המקומיות פחות וודאי. כמו כן, ייתכן ויהיה צורך בסטרואידים מקומיים במקרים של דלקת קרנית חמורה, דלקת ענביה ו-Glaucoma משנית. לעומת זאת, השימוש בסטרואידים מערכתיים שנוי במחלוקת. הם עשויים להיות שימושיים בהפחתת שכיחות וחומרת נוירלגיה (Neurology) פוסט-הרפסית (Post herpetic), אבל הסיכון לסיבוכים של הטיפול הינו גבוה. למרבה הצער, ל-Acyclovir במתן מערכתי יש השפעה מועטה על התפתחות נוירלגיה פוסט-הרפטית.
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אור קיזרמן, סגן מנהל מחלקת עיניים ומנהל שרות הקרנית, מרכז רפואי ברזילי