הליכי אבחון וטיפול בתינוקות עד גיל 3 חודשים המגיעים לחדר מיון עם חום - הנחייה קלינית - Diagnosis and treatment guidelines for infants with fever in the ER

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
קווים מנחים להליכי האבחון והטיפול בתינוקות עד גיל 3 חודשים המגיעים לחדר המיון עם חום
תחום	ילדים
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, החוג למחלות זיהומיות בילדים
קישור	באתר
יוצר הערך	פרופ' שי אשכנזי; פרופ' אפי בילבסקי; דר' שמעון ברק; דר' אילן יונגסטר; דר' רימה מלמד
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חום

סיכום

חום בתינוקות עד גיל 3 חודשים הוא סיבה שכיחה ביותר לאשפוזים ולתחלואה במדינת ישראל. לאור השכיחות הגבוהה של זיהום חיידקי חמור (זח"ח) בתינוקות אלה מצד אחד, ומצד אחר מיעוט סימנים קליניים היכולים להבדיל בצורה מהימנה בין תינוק הסובל מזח"ח לזה הסובל ממחלה וירלית קלה - נכתבו קוים מנחים אלה וההמלצות העיקריות הן כדלקמן:

מצב התינוק	גיל	סיכון לזח"ח	בדיקות מעבדה לרבות תרביות דם ושתן	ניקור מותני	אשפוז	טיפול אנטיביוטי
מראה חולני	0-3 חודשים	לא רלוונטי	+	+	+	+
מראה תקין	<1 חודשים	נמוך*	+	+*	+*	+*
	<1 חודשים	מוגבר	+	+	+	+
	1-2 חודשים	נמוך	+	ניתן לשקול	אין חובה	אין חובה
	1-2 חודשים	מוגבר	+	ניתן לשקול	+	ניתן לשקול
	2-3 חודשים	נמוך	+	אין חובה	אין חובה	אין חובה
	2-3 חודשים	מוגבר	+	ניתן לשקול	ניתן לשקול	ניתן לשקול

(*) שחרור של ילוד מתחת לגיל זה ללא ניקור מותני וללא טיפול אנטיביוטי יישקל בכובד ראש ויעשה רק אם התינוק עומד בכל הקריטריונים המוזכרים בפסקה הרלוונטית במסמך המצורף.

• כל תינוק עד גיל 3 חודשים הנמצא במצב טוקסי חייב בבירור זיהומי מלא, באשפוז ובטיפול אנטיביוטי אמפירי הולם.
• יש להתייחס לקבוצה של תינוקות מתחת לגיל חודש בזהירות רבה. ככלל ממליצה הוועדה על בירור מלא, אשפוז וטיפול אנטיביוטי אמפירי בכל תינוק מתחת לגיל חודש בסיכון גבוה. שחרור של יילוד עד גיל חודש יעשה אם הוא עומד בכל הקריטריונים שהוזכרו לסיכון נמוך לזח"ח, ומומלץ כי יעשה רק לאחר בדיקה ואישור של רופא בכיר מומחה ברפואת ילדים או תורן מיון ילדים בכיר ואם ניתן לקיים אחרי התינוק מעקב צמוד בקהילה.
• תינוקות מגיל חודש ועד חודשים הסובלים מחום ללא מקור בבדיקה גופנית ומעבדתית שהופנו לחדר מיון ואשר עומדים בכל הקריטריונים שהוזכרו לסיכון נמוך לזח"ח, יכולים להשתחרר ללא טיפול אנטיביוטי על פי החלטת רופא בכיר מומחה ברפואת ילדים או תורן מיון ילדים בכיר ובתנאי שאפשר לקיים אחריהם מעקב צמוד בקהילה.
• מומלץ כי תינוקות מגיל חודש ועד חודשיים עם חום ללא מקור בבדיקה גופנית אשר נמצאים בסיכון מוגבר לזח"ח על פי הקריטריונים שהוזכרו יעברו בירור זיהומי מלא, אשפוז וטיפול אנטיביוטי אמפירי.
• בתינוקות מגיל חודשיים ועד שלושה חודשים עם חום ללא מקור בבדיקה גופנית אשר נמצאים בסיכון מוגבר לזח"ח על פי הקריטריונים שהוזכרו יש לשקול השלמת בירור זיהומי מלא לרבות ניקור מותני. כתלות בתוצאות הבירור הזיהומי ומצבו הקליני של הילד ניתן לאשפז את הילד למטרת טיפול והשגחה או לחלופין לשחרר למעקב צמוד בקהילה אחרי טיפול במנת צפטריאקסון (רוצפין).
• ככלל הטיפול האנטיביוטי האמפירי המומלץ בתינוק עם חום ועד גיל חודשיים הוא שילוב של אמפיצילין וגנטהמיצין. במקרים של תינוק בגיל זה עם מראה טוקסי או בנוכחות ממצאים היכולים להתאים לזיהום פולשני בקרומי המוח או בנוכחות התווית נגד לטיפול בגנטהמיצין, יש להתחיל טיפול באמפיצילין וצפלוספורין מדור שלישי.
• הטיפול האנטיביוטי האמפירי המומלץ בתינוק עם חום בגיל חודשיים ועד 3 חודשים הןא צפטריאקסון. בנוכחות ממצאים היכולים להתאים לזיהום פולשני חיידקי בקרומי המוח מהחיידק סטרפטוקוקוס פנאומוניה מומלץ על תוספת של ונקומיצין עד קבלת תוצאות רגישות של החיידק.
• זיהום סיסטמי בהרפס סימפלקס צריך להיכלל באבחנה מבדלת של תינוק עם חום וממצא עורי המתאים לזיהום בהרפס סימפלקס או תינוק עם תסמיני מחלה חמורים וסיפור של חשיפה אפשרית לנגיף. במקרים אלה יש לשלוח דגימה מתאימה לזיהוי הנגיף ולהתחיל טיפול אמפירי באציקלוביר במקביל לטיפול האמפירי באנטיביוטיקה.

רקע מדעי

חום בילדים מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לפניה לחדרי מיון, כאשר חלק ניכר מהפונים הם תינוקות עד גיל 3 חודשים [1]. הליכי האבחון והטיפול בתינוק בגיל זה מציבים בפני הרופא המטפל אתגרים ייחודיים [1]. מחד, שכיחות זיהום חיידקי חמור (זח"ח) היא גבוהה יחסית, ייתכן וגבוהה יותר מאשר בכל אוכלוסיית ילדים אחרת הפונה להערכה רפואית. מאידך, באוכלוסייה צעירה זאת הסימנים הקליניים העוזרים להבחין בין תינוק עם זח"ח לבין זה עם מחלה נגיפית קלה הם דלים ביותר ובלתי אמינים [1]. בפועל, בבתי החולים בישראל (כמו גם בעולם) קיימת שונות רבה בהליכי הבירור והטיפול המתבצעים בתינוקות עד גיל 3 חודשים המתייצגים עם חום. עקב חוסר האחידות בנושא זה ולאור ריבוי הנתונים (שהינם לפעמים סותרים) לגבי אופן והיקף הבירור והטיפול הנדרשים בגילאים אלו, וכן לאור חשיבות הנושא - עשה החוג למחלות זיהומיות בילדים בישראל ניסיון לנסח מסמך אשר יסכם את ההמלצות לבירור הולם באוכלוסייה זאת. יצוין כי נוסף על הספרות העולמית הענפה בנושא, באו לעזרתנו שפע נתונים אשר נאספו במרכזים השונים ברחבי ישראל ופורסמו בספרות הבינלאומית, ועבודות אלה עזרו לנו בקביעת קוויים מנחים אשר יתאימו לאפידמיולוגיה ולמאפיינים הייחודיים של אוכלוסיית התינוקות בישראל.

לפיכך, מטרת המסמך הנוכחי הוא לספק קוים מנחים לניהול מקרה של תינוק עד גיל 3 חודשים עם חום המתייצג במתאר חדר מיון של בית חולים.

הגדרות: זח"ח - זיהום חיידקי חמור שהוא אחד או יותר מהבאים: דלקת קרום מוח חיידקית, אלח-דם, זיהום בדרכי השתן, זיהומי עצמות ו/או מפרקים, זיהומי רקמות רכות, דלקת ריאות ודלקת מעי (אנטריטיס) חיידקית.

חום - טמפרטורת גוף במדידה רקטלית של >38°C. יש להתייחס לחום >38°C שנמדד בבית כאל חום אמיתי, גם אם במדידה חוזרת במרפאה/חדר מיון החום הוא תקין [2]. יש לזכור כי

זח"ח יכול להתרחש גם בתינוק שחום גופו תקין. היפותרמיה (חום של <36°C הנקבע במדידה אמינה) יכולה גם היא להיות ביטוי מייצג של זח"ח בתינוק [1-3].

חום ללא מקור - חום שסיבתו אינה מתגלה לאחר לקיחת אנמנזה, ביצוע בדיקה גופנית ובדיקות עזר בסיסיות של שתן, CSF וצילום חזה.

תינוק עם מראה חולה (טוקסי) - מראה טוקסי היא תמונה קלינית הכוללת אחד מהסימנים הבאים: איריטביליות לא רגילה, ישנוניות, פרכוסים, אכילה ירודה, הקאות, טונוס ירוד, פרפוזיה ירודה, היפוונטילציה, היפרוונטילציה, כחלון/חיוורון, אנחות, מצוקה נשימתית (דיספנאה) או הפסקות נשימה.

קריטריונים לסיכון גבוה או נמוך לזח"ח בתינוק )מדדי רוצ'סטר( - אלו קריטריונים אנמנסטיים, קליניים ומעבדתיים שפורסמו לראשונה בשנת 1985 על ידי דגן וחבריו [4] ומטרתם לעזור בזיהוי וניבוי של תינוקות בדרגת סיכון גבוה לעומת אלו שבדרגת סיכון נמוך לסבול מזח"ח. הקריטריונים הוכחו במחקרים פרוספקטיביים כבעלי אמינות גבוהה בזיהוי ובעיקר בשלילה של תינוקות עם זח"ח ומקובלים בכל העולם ככלי עזר להערכת תינוקות עם חום [4-6]. לפיכך, ממליצה הוועדה שיילוד בדרגת סיכון גבוהה לזח"ח יחשב כתינוק שעונה על אחד מהקריטריונים הבאים: קריטריונים אנמנסטיים: א. מחלת רקע כרונית - לדוגמה מום לבבי, מחלת ריאות, מום ידוע בדרכי השתן. ב. עבר רפואי שאינו תקין - אשפוז קודם, שחרור מאוחר מאשפוז לאחר הלידה. ג. פגות - לידה בגיל הריון של פחות מ-37 שבועות. ד. טיפול אנטיביוטי קודם. קריטריונים קליניים: א. מראה טוקסי. ב. שלשולים ריריים או דמיים. ג. זיהום פוקאלי בבדיקה גופנית (להוציא דלקת אוזן חדה). קריטריונים מעבדתיים: א. דם - ספירת לויקוציטים כוללת של יותר מ-15 אלף או פחות מ-5000. ב. שתן - בדיקת שתן שאינה תקינה - המצאות לויקוציטים או ניטריטים.

מדדים חדשים: בעוד שרוב הקריטריונים המקוריים לא עברו שינוי משמעותי מאז שהוצגו, הוצעו מספר מדדי דלקת בעלי פוטנציאל לעזור בניבוי סיכון גבוה או נמוך לזח"ח. מדדי הדלקת המרכזיים הם:(ק*0) C-reactive protein ופרוקלציטונין.

(C-reactive protein (CRP - חלבון זה נבדק באופן ספציפי במספר מחקרים באוכלוסיית תינוקות עם חום ללא מקור עד גיל 90 יום ונמצא בערכים מסוימים כבעל ערך מנבא חיובי ושלילי גבוה יותר מזה של ספירה לבנה בניבוי זח"ח. בעבודה רטרוספקטיבית שנערכה על ידי Olaciregui וחבריו וכללה 347 תינוקות עד גיל 90 יום נמצא כי CRP הוא מדד ניבוי מעבדתי טוב יותר מספירה לבנה בתינוקות עם חשד לזח"ח [7]. בנוסף, בעבודה פרוספקטיבית שבוצעה בישראל וכללה 892 תינוקות עד גיל 90 יום, נמצא כי לערך CRP של מעל 2 מ"ג לד"ל יש רגישות, סגוליות, ערך מנבא חיובי וערך מנבא שלילי גבוהים יותר מאשר לערכי הספירה הלבנה הקלאסיים שמהווים קריטריון לסיכון גבוה או נמוך לזח"ח (ערכים של מעל 15 אלף או מתחת חמשת אלפים) [8]. כמו כן נמצא כי ל-50% מהתינוקות להם נמצא ערך CRP של מעל 5 מ"ג לד"ל היה זח"ח [8]. היות שבדיקת ^CRP אינה בדיקה המבוצעת באופן רוטיני בכל חדרי המיון בישראל והיות וטרם הוכח באופן מוחלט כי תוספת של CRP לקריטריונים המקובלים לבירור חום בתינוקות אלו אכן משפרת את יכולת הניבוי החיובי והשלילי, הרי שלא ניתן להמליץ בשלב זה על מדיניות גורפת בעניין לקיחת בדיקת CRP לכל תינוק עם חום עד גיל 90 יום. עם זאת, היה ונלקח CRP, הרי שיש להתייחס לערכים שהוזכרו כערכים שאינם תקינים. Procalcitonin - למרות שישנן מספר מועט של עבודות שהדגימו כי לפרוקלציטונין יכולת ניבוי טובה לפחות כמו זו של CRPלניבוי זח"ח באוכלוסיית הילדים המדוברת [7], היות שהבדיקה אינה מבוצעת באופן רוטיני ברוב חדרי המיון בארץ ולאור העובדה שהנתונים התומכים בשימוש רוטיני שלה באוכלוסייה המדוברת אינם חד משמעיים - אין המלצה בשלב זה להשתמש בה שגרתית.

המלצות לבירור וטיפול

תינוק עם מראה טוקסי עד גיל 90 יום: מומלץ כי כל תינוק עד גיל 90 יום עם חום ומראה טוקסי יאושפז על מנת לעבור בירור זיהומי מלא וטיפול ללא דיחוי. הבירור הזיהומי המלא יכלול בדיקות מעבדה לרבות תרבית דם, שתן לכללית ולתרבית וכן בדיקת ניקור מותני (אם היילוד יציב המודינמית) לספירת תאים, כימיה, משטח ישיר ותרבית. אם ישנם סימפטומים נשימתיים או מדדי דלקת גבוהים מאוד ללא ממצא מכוון בבדיקה יש צורך בביצוע צילום חזה. בחשד לזיהום במפרק או אבצס עורי רצוי לבצע ניקור אבחנתי ובחשד לדיזינטריה (שלשול רירי או דמי) יש להשלים תרבית צואה לחיידקים.

תינוק עד גיל שלושה חודשים עם חום ללא מקור בבדיקה גופנית ומראה שאינו טוקסי: יש לחלק קבוצה זאת ל-3 תת-קבוצות על פי גיל: קבוצה ראשונה - יילודים עד גיל חודש.

קבוצה שנייה - תינוקות מגיל חודש עד חודשיים. קבוצה שלישית -תינוקות מגיל חודשיים ועד שלושה חודשים.

יילוד מגיל לידה ועד גיל חודש עם חום ומראה שאינו טוקסי בקבוצת גיל זו אחוז הזח"ח הוא הגבוה ביותר, ונע במחקרים שונים בין 8.8% ל-28%, כתלות בהגדרות זח"ח [9-14]. כפי שצוין בפרק ההגדרות, מחקרים קודמים, אשר בוצעו בשנות השמונים, בדקו פרוספקטיבית את יכולת הניבוי השלילית של הקריטריונים לזח"ח ביילודים בגיל זה והדגימו כושר ניבוי גבוה לקריטריונים [4-6]. עם זאת, בשני מחקרים חדשים אשר בוצעו בישראל, נמצא כי שימוש בקריטריונים המקובלים באוכלוסיית יילודים צעירה זו אינו מהימן דיו לשלילת זח"ח. בעבודות אלה נמצא כי בקבוצת היילודים עם חום עד גיל חודש שעל פי הקריטריונים המקובלים היו נחשבים כבסיכון נמוך לזיהומים, נתגלה זח"ח ב-3.5-6.2%, כולל מקרי אלח דם ומנינגיטיס [10, 15]. נציין כי בקווים המנחים שפורסמו בארצות הברית בשנת 1993 על ידי Baraff וחבריו [1] הומלץ כי לא יעשה שימוש בקריטריונים לבירור וטיפול ביילודים עם חום ומראה שאינו טוקסי עד גיל חודש ימים וההמלצה היא כי כל היילודים עם חום בקבוצת גיל זו יעברו בירור זיהומי מלא כולל ניקור מותני, ויהיו חייבים באשפוז ובטיפול אנטיביוטי אמפירי עד קבלת תוצאות תרביות. נציין כי לאור האמור לעיל נראה כי שחרור של יילוד עד גיל חודש מחדר מיון ללא ביצוע בדיקת ניקור מותני וללא טיפול אנטיביוטי יישקל בכובד ראש ויעשה רק אם התינוק עומד בכל הקריטריונים לסיכון נמוך לזח"ח. מומלץ כי שחרור של תינוק בגיל זה יעשה אחרי בדיקה והחלטה של רופא בכיר מומחה ברפואת ילדים או תורן מיון ילדים בכיר (בבתי חולים מסוימים עלפי הנחיות המקומיות). בנוסף, יש לשחרר יילוד בגיל זה רק אחרי שניתן הסבר מפורט להורים על סימפטומים וסימנים המצריכים חזרה למיון. כמו כן יש לוודא דרכי התקשרות עם המשפחה ולוודא שאין סיבה שבגינה לא יחזרו למיון אם תחול איזושהי הידרדרות במצבו של היילוד. בנוסף, מומלץ שהיילוד ייבדק למחרת יום שחרורו אצל רופא הילדים המטפל בו דרך קבע. מומלץ כי במקרים בהם ביקורת בקהילה למחרת השחרור אינה אפשרית, אזי תוצג האפשרות בפני ההורים לחזור למחרת לבדיקת ביקורת בחדר המיון.

תינוק מגיל חודש ועד חודשיים עם חום ומראה שאינו טוקסי בקבוצה זאת אחוזי הזח"ח נמוכים יותר מבקבוצת היילודים עד גיל חודש אם כי עדיין נעים בעבודות שונות בין 7.3% ל-9% [14, 16]. בנוסף, ישנן מספר עבודות שבדקו יעילות של קריטריונים שונים לסיכון גבוה או נמוך לזח"ח באוכלוסיית תינוקות בגילאים אלו. עבודות אלה מצאו יעילות וכושר ניבוי שלילי גבוהים ביותר לקריטריונים [17, 18]. לפיכך מומלץ על החלת הקריטריונים שהוזכרו לעיל על אוכלוסיית תינוקות זו. אם התינוק עונה על אחד הקריטריונים לסיכון מוגבר לזח"ח, יש מקום לאשפזו למטרת שקילת בירור זיהומי מלא, השגחה צמודה ומעקב או התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי. אם התינוק עונה על כל הקריטריונים שהוזכרו לסיכון נמוך ניתן לשחררו ללא טיפול אנטיביוטי

להמשך מעקב הדוק בקהילה. מומלץ כי שחרור של תינוק בגיל זה יעשה אחרי בדיקה והחלטה של רופא בכיר מומחה ברפואת ילדים או תורן מיון ילדים בכיר (בבתי חולים מסוימים עלפי הנחיות המקומיות). בנוסף, יש לשחרר תינוק בגיל זה רק אחרי שניתן הסבר מפורט להורים על סימפטומים וסימנים המצריכים חזרה למיון. כמו כן יש לוודא דרכי התקשרות עם המשפחה ולוודא שאין סיבה שבגינה לא יחזרו למיון אם תחול איזושהי הידרדרות במצבו של התינוק. בנוסף, מומלץ שהתינוק ייבדק למחרת יום שחרורו אצל רופא הילדים המטפל בו דרך קבע. מומלץ כי במקרים בהם ביקורת בקהילה למחרת השחרור אינה אפשרית, אזי תוצג האפשרות בפני ההורים לחזור למחרת לבדיקת ביקורת בחדר המיון.

תינוק מגיל חודשיים ועד שלושה חודשים עם חום ומראה שאינו טוקסי קבוצת תינוקות זו מהווה גם היא אתגר אבחנתי לרופאי הילדים וזאת בשל העובדה שמהווה מעין קבוצת ביניים בין אוכלוסיית התינוקות הצעירים יותר לאוכלוסיית התינוקות מעל גיל 3 חודשים בהם הפרוטוקולים לבירור חום הם שונים. יש קושי במציאת עבודות מסודרות שהעריכו באופן ייחודי אוכלוסייה בגילאים האלה. בספרות נמצאו 2 עבודות אשר סיפקו נתונים פרטניים לגבי שיעורי הזח"ח באוכלוסיית תינוקות זו והשיעורים נעים בין 7.1% ל-8.3% [15, 16]. עם זאת נראה כי לאור העובדה שמרבית העבודות אספו נתונים על תינוקות שאושפזו, ולאור העובדה שלא כל התינוקות עם חום בגיל זה מופנים למיון ושבמרבית בתי החולים רוב התינוקות בקבוצה זאת אינם מאושפזים, נהוג לחשוב כי אחוזי הזח"ח בתינוקות בגילאים אלה נמוכים בצורה משמעותית מהאחוזים המקובלים בתינוקות צעירים יותר. עבודה נוספת שפורסמה על ידי Baskin וחבריו מצאה שיעורי זח"ח של 5.4% בלבד בתינוקות מגיל 28 ועד 89 יום, כאשר לא ניתנו תוצאות נוספות המחולקות לפי גיל [19]. יש לזכור כי בנוסף לכך, עולה בגילאים אלה היכולת להעריך קלינית את התינוקות. לפיכך ניתן להסתפק בגילאים אלה בבירור זיהומי חלקי (בדיקות דם ושתן) אצל כל התינוקות שהופנו לחדר מיון עם חום ללא מקור ברור בבדיקה גופנית ושאינם טוקסיים. אם תוצאות הבירור הראשוני תקינות ניתן לשקול שחרור של תינוק זה להמשך מעקב בקהילה על פי ההמלצות שניתנו לתינוקות עד גיל 60 יום ששוחררו לביתם. אם התינוק אינו טוקסי אך אינו עונה על כל הקריטריונים המקובלים לסיכון נמוך לזח"ח עומדות בפני הרופא המטפל 2 אופציות כדלקמן: א. האפשרות הראשונה היא אשפוז למטרת מעקב קליני צמוד, שקילת השלמת בירור זיהומי מלא כולל ניקור מותני ושקילת טיפול אנטיביוטי אמפירי. ב. האפשרות השנייה היא שקילת השלמת ניקור מותני, מתן טיפול אנטיביוטי ושחרור התינוק להמשך מעקב בקהילה תוך הקפדה שיתקיימו כל התנאים שסוכמו לעיל.

הטיפול האמפירי בתינוקות עם חום עד גיל שלושה חודשים

לאור השכיחות הגבוהה של תינוקות עד גיל שלושה חודשים עם חום המתאשפזים לבירור זיהומי ולאור העובדה שמרבית התינוקות מקבלים טיפול אנטיביוטי אמפירי, מדגישה הוועדה את החשיבות שבבחירה נכונה ואחראית של טיפול זה. באופן קלאסי זוהו מספר מזהמים אשר גורמים לזח"ח בתינוקות עד גיל חודשיים והם: חיידקים גרם שליליים מקבוצת האנטרובקטריציאה, סטרפטוקוקוס מקבוצה Group Bstreptococcus) B) וליסטריה מונוציטוגנז (Listeria monocytogenes}. נמצא כי עלתה באופן משמעותי שכיחות הזיהומים מחיידקים גרם שליליים, בעוד שכיחות סטרפטוקוקוס מקבוצה B ירדה באופן משמעותי וזיהומים בליסטריה כמעט ונעלמו [3, 20-22]. בעבודה שנערכה בארצנו וסקרה פרוספקטיבית 149 מקרי זח"ח באוכלוסייה של 1,584 תינוקות עד גיל 90 יום שהתייצגו עם חום, נמצא כי החיידקים הגרם שליליים היו המזהמים ב-91% מהמקרים, כאשר סטרפטוקוקוס מקבוצה B נמצא כמזהם רק במקרה אחד ולא נמצאו מקרים של זיהום בליסטריה [21]. בעבודה נוספת מישראל שסקרה 230 ילודים עד גיל חודש עם זח"ח זוהו חיידקים גרם שליליים ב-85% מהמקרים ואילו בקרב המחוללים הגרם חיוביים (15%), אנטקוקוקוס (Enterococcus) היה המחולל השכיח ביותר [22]. באופן היסטורי הטיפול המועדף באוכלוסיית תינוקות עד גיל חודשיים היה משלב של אמפיצילין וגנטהמיצין. הטיפול באמפיצילין נועד לטיפול בחיידקים הגרם חיוביים לרבות סטרפטוקוק מקבוצה B וליסטריה. בעוד שבעבר חיידקים גרם שליליים לרבות אשרכיה קולי (Escherichia coli) היו רגישים לאמפיצילין, עבודות חדשות יותר מצאו כי מרבית החיידקים הגרם שליליים כולל אשרכיה קולי עמידים לטיפול זה. מטרת הטיפול בגנטהמיצין היא לטפל בחיידקים הגרם שליליים השכיחים כדוגמת אשרכיה קולי, קלבסיאלה פנאומוניה ( Klebsiella pneumoniae) ועוד, תוך כדי סינרגיזם עם אמפיצילין לטיפול במספר חיידקים גרם חיוביים. נציין כי היות שמרבית הזיהומים בגילאים המדוברים הם זיהומים בדרכי השתן מחיידקים גרם שליליים והיות וטיפול בגנטהמיצין הוא טיפול מועדף לדלקות בדרכי השתן, יש יתרונות רבים למשלב טיפולי זה. בעוד שלמשלב של אמפיצילין וגנטהמיצין יש יתרונות רבים, ישנם גם מספר חסרונות שמצריכים התייחסות מיוחדות בבואנו לטפל בתינוק בגיל זה וביניהם: א. טיפול באמינוגליקוזידים נחשב כטיפול פחות יעיל במצבי אלח דם - לפיכך, באם ישנם סימנים או סימפטומים המעלים חשד לאלח דם ולספסיס ניתן לשקול לשנות הטיפול בגנטהמיצין לטיפול בצפלוספורין דור שלישי המתאים לטיפול בגיל התינוק (צפוטקסים או צפטריאקסון). ב. טיפול באמינוגליקוזידים הוא פחות יעיל בזיהום מסוג דלקת קרום המוח וזאת לאור החדירות הנמוכה של תכשיר זה לקרומי המוח - לפיכך, באם ישנם ממצאים שמתאימים לזיהום חיידקי בקרומי המוח או באם אין אפשרות לשלול בצורה ראשונית בניקור מותני זיהום המערב את קרומי המוח (לדוגמה, ניקור דמי, ניקור יבש או אי ביצוע ניקור מותני בשל התווית נגד) מומלץ לשנות הטיפול האמפירי לטיפול במשלב של אמפיצילין וצפלוספרין מדור שלישי וזאת במינונים גבוהים יותר על מנת להגיע לרמת תרופה

גבוהה יותר במערכת העצבים. יש לזכור כי בזיהומים משמעותיים שנגרמים על ידי סטרפטוקוק מקבוצה B או ליסטריה יש להוסיף גם גנטהמיצין לטיפול כסינרגיזם לאמפיצילין. ג. התוויות נגד לטיפול באנטיביוטיות ממשפחת באמינוגליקוזידים - כדוגמת הפרעות ידועות בשמיעה אצל התינוקות, חירשות באחד מקרובי המשפחה מדרגה ראשונה שאין לה סיבה ברורה ומוכרת, פגיעה בתפקוד הכליות או חשד למחלה נוירומסקולרית בתינוק. במקרים אלה יש להחליף הטיפול בגנטהמיצין לטיפול בצפלוספורין מדור שלישי (צפוטקסים). בעוד שבתינוקות עד גיל חודשיים ספקטרום המזהמים הפוטנציאלים אשר חלקם נרכשו בעת המעבר בתעלת הלידה מכתיבים טיפול במשלב של אנטיביוטיות כפי שתואר, באוכלוסיית התינוקות הגדולים יותר ניתן להסתפק בטיפול בתרופה יחידה. בעבודה שנערכה בארץ נמצא כי באוכלוסיית התינוקות, ללא מחלות רקע, בגילאים בין גיל 61 ל-90 יום אשר אושפזו בשל זח"ח, כל המזהמים היו רגישים לצפלוספורין דור שלישי כדוגמת צפטריאקסון [21]. עם זאת, בתינוקות בקבוצת גיל זאת המתיצגים בתמונה קלינית ומעבדתית שיכולה להתאים לדלקת קרום המוח הנגרמת מהחיידק סטרפטוקוקוס פנאומוניה (Streptococcus pneumoniae) יש לטפל על פי ההנחיות המקובלות - דהיינו במשלב של צפטריאקסון וונקומיצין עד קבלת תוצאות רגישות של החיידק. אין אפשרות לכסות בהמלצות אלה את טווח המצבים הרפואיים האפשריים ואת טווח האפשריות הטיפוליות האפשריות, ולכן כל מקרה חריג צריך להישקל לגופו. כדוגמאות ניתן לציין תינוק עם נשאות ידועה של חיידקים יציבים בו ניתן לשקול טיפול אמפירי הולם המכסה את טווח החיידקים אותו ידוע שנושא, או זיהום פוקאלי בתינוק כדוגמת מסטיטיס או אומפליטיס שמחייב טיפול אנטיביוטי שונה מהטיפול האמפירי הרגיל. במקרים חריגים יש גם חשיבות רבה להתייעצות מוקדמת עם מומחה במחלות זיהומיות בילדים.

דגשים בנושא זיהום בדרכי השתן דלקת בדרכי השתן היא הסיבה השכיחה ביותר לזח"ח בתינוקות עם חום עד גיל שלושה חודשים. לזיהום בדרכי השתן בתינוקות יש פוטנציאל להתקדם לזיהום סיסטמי ולהוות סיבה מרכזית לאלח דם ולדלקת קרום המוח [20, 21, 23]. מעבר לתחלואה בגיל הצעיר, לזיהום בדרכי השתן בתינוקות יש פוטנציאל לגרום גם לתחלואה ארוכת טווח בגיל המבוגר. בתינוקת קטנים יש קושי במציאת סימנים וסימפטומים קלאסיים אשר מכוונים לזיהום בדרכי השתן, סימפטומים אשר על פי רוב קיימים בילדים גדולים יותר. עם זאת, טווח התלונות והממצאים יכול להיות רחב יותר ולכלול סימנים שאינם ספציפיים לזיהום בדרכי השתן כגון: חום ללא מקור בבדיקה, תיאבון ירוד, הקאות, שלשולים, אי-שקט, צהבת ואי עליה מספקת במשקל [24, 25]. לפיכך, בדיקת שתן ותרבית שתן הן חלק בלתי נפרד מהבירור הזיהומי שחייב לעבור כל תינוק עם חום עד גיל שלושה חודשים.

אופן לקיחת בדיקת שתן בתינוק קטן, הגדרת בדיקת שתן לכללית שאינה תקינה והגדרת זיהום בדרכי שתן בתינוקות סוכמו בצורה נאותה בהנחיות הקליניות לאבחנה וטיפול בזיהום ראשון בדרכי שתן אשר פורסמו בישראל בשנת 2011 [26].

זיהום בהרפס סימפלקס בתינוקות זיהום בנגיף ההרפס סימפלקס (Herpessimplex)בתינוקות הוא מצב לא שכיח אך מתואר היטב הקורה בעיקר ביילודים עד גיל חודש [27, 28]. בעוד זיהום בהרפס סימפלקס שנרכש תוך רחמית יתבטא לרוב כבר בלידה, זיהום שנרכש בעת המעבר בתעלת לידה מזוהמת או באופן פחות שכיח, זיהום שנרכש לאחר הלידה, יתבטא בתינוק באחד מ-3 המצבים הבאים: א. מחלה המוגבלת לעור, עיניים ופה - המחלה מתבטאת בנגעים עוריים אופייניים בעיקר באזורים בהם הייתה טראומה לעור כדוגמת אלקטרודה בקרקפת. ב. זיהום המערב את מערכת העצבים המרכזית (אנצפליטיס) עם או בלי זיהום בעור, עיניים ופה - המחלה מתבטאת בתמונה קלינית סוערת שיכולה להיות זהה לדלקת קרום המוח חיידקית. ג. מחלה מפושטת עם עירוב מספר איברים ביניהם מוח, ריאות, כבד, לב, בלוטות אדרנל ועור - המחלה מתבטאת בתמונה קלינית של ספסיס בתינוק. אין בספרות העולמית קוים מנחים ברורים הקובעים בצורה נחרצת מתי יש צורך בכיסוי אמפירי לזיהום בהרפס סימפלקס בגילאים אלו. עם זאת רוב המומחים מסכימים כי יש מספר מצומצם של אינדיקציות בהן טיפול באציקלוביר צריך להיות חלק בלתי נפרד מהטיפול באמפירי בתינוק עם חום והם: א. תינוק עם ממצא עורי המתאים לזיהום בהרפס סימפלקס. ב. תינוק טוקסי עם תמונה קלינית המתאימה להגדרה שניתנה לעיל. בנוסף ניתן לשקול כיסוי אמפירי אציקלוביר בתינוק עם חום ואחד מהבאים: א. חשיפה משמעותית למבוגר עם זיהום בהרפס (לדוגמה, אם שהייתה ידועה בעת הלידה כסובלת מנגע פעיל של הרפס סימפלקס או חשיפה צמודה למבוגר עם הרפס לביאליס). ב. תסמינים נוירולוגיים, ובפרט פרכוסים, בנוכחות פליאוציטוזיס בנוזל השדרה עם ריבוי תאים מונונוקלאריים. ג. תמונה מעבדתית הכולל אחד מהבאים: טרומבוציטופניה או עלייה ניכרת באנזימי כבד. אם הוחלט על טיפול אמפירי, אזי יש צורך בלקיחת דגימות לאבחון (PCR) מאתרים שונים כמקובל והטיפול צריך להיות אציקלוביר תוך ורידית במינון של 60 מ"ג לק"ג ליום מחולק ל-3 מנות. יש צורך בהתאמת מינון בעת אי ספיקת כליות.

מקורות 1. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, Powell KR, Schriger DL. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research. Ann Emerg Med. 1993 Jul; 22(7):1198-210. 2. Yarden-Bilavsky H, Bilavsky E, Amir J, Ashkenazi S, Livni G. Serious bacterial infections in neonates with fever by history only versus documented fever. Scand J Infect Dis. 2010 Dec; 42(11-12):812-6. 3. Greenhow TL, Hung YY, Herz AM. Changing epidemiology of bacteremia in infants aged 1 week to 3 months. Pediatrics. 2012 Mar; 129(3):e590-6. 4. Dagan R, Powell KR, Hall CB, Menegus MA. Identification of infants unlikely to have serious bacterial infection although hospitalized for suspected sepsis. J Pediatr. 1985 Dec; 107(6):855-60. 5. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, Powell KR. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994 Sep; 94(3):390-6. 6. Dagan R, Sofer S, Phillip M, Shachak E. Ambulatory care of febrile infants younger than 2 months of age classified as being at low risk for having serious bacterial infections. J Pediatr. 1988 Mar; 112(3):355-60. 7. Olaciregui I, Hernandez U, Munoz JA, Emparanza JI, Landa JJ. Markers that predict serious bacterial infection in infants under 3 months of age presenting with fever of unknown origin. Arch Dis Child 2009; 94(7):501-5. 8. Bilavsky E, Yarden-Bilavsky H, Ashkenazi S, Amir J. C-reactive protein as a marker of serious bacterial infection in hospitalized febrile infants. Acta Paediatr. 2009 Nov; 98(11):1776-80. 9. Marom R, Sakran W, Antonelli J, Horovitz Y, Zarfin Y, Koren A, Miron D. Quick identification of febrile neonates with low risk for serious bacterial infection: an observational study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Jan; 92(1):F15-8. 10. Schwartz S, Raveh D, Toker O, Segal G, Godovitch N, Schlesinger Y. A week-by-week analysis of the low-risk criteria for serious bacterial infection in febrile neonates. Arch Dis Child. 2009 Apr; 94(4):287-92. 11. Chiu CH, Lin TY, Bullard MJ. Identification of febrile neonates unlikely to have bacterial infections. Pediatr Infect Dis J. 1997 Jan; 16(1):59-63.

12. Baker MD, Bell LM. Unpredictability of serious bacterial illness in febrile infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999 May; 153(5):508-11. 13. Kadish HA, Loveridge B, Tobey J, Bolte RG, Corneli HM. Applying outpatient protocols in febrile infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin Pediatr (Phila). 2000 Feb; 39(2):81-8. 14. Bachur RG, Harper MB. Predictive model for serious bacterial infections among infants younger than 3 months of age. Pediatrics 2001; 108(2):311-6. 15. Bilavsky E, Ashkenazi-Hoffnung L, Yarden-Bilavsky H, Amir J, Livni G. A search for the "Holy Grail" in the evaluation of febrile neonates aged 28 days or less: A prospective study. Scand J Infect Dis. 2011 Apr;43(4):264-8. 16. Yarden-Bilavsky H, Ashkenazi-Hoffnung L, Livni G, Amir J, Bilavsky E. Month-by-month age analysis of the risk of serious bacterial infections in hospitalized febrile infants with or without bronchiolitis. Clin Pediatr (Phila). 2011 Nov; 50(11):1052-6. 17. Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med. 1993 Nov 11; 329(20): 1437-41. 18. Baker MD, Bell LM, Avner JR. The efficacy of routine outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. Pediatrics. 1999 Mar; 103(3):627-31. 19. Baskin MN, O'Rourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr. 1992 Jan; 120(1):22-7. 20. Byington CL, Rittichier KK, Bassett KE, Castillo H, Glasgow TS, Daly J, Pavia AT. Serious bacterial infections in febrile infants younger than 90 days of age: the importance of ampicillin-resistant pathogens. Pediatrics 2003; 111(5 Pt 1):964-68. 21. Ashkenazi-Hoffnung L, Livni G, Amir J, Bilavsky E. Serious bacterial infections in hospitalized febrile infants aged 90 days or younger: the traditional combination of ampicillin and gentamicin is Still Appropriate. Scand J Infect Dis. 2011 Jul; 43(6- 7):489-94. 22. Kristal M, Dor V, Glikman D. Traditional empiric antibiotic treatment is still effective for neonatal fever. Acta Paediatr. 2017 Jul 10. doi: 10.1111/apa.13986. [Epub ahead of print]

23. Toker O, Schwartz S, Segal G, Godovitch N, Schlesinger Y, Raveh D. A costly covenant: ritual circumcision and urinary tract infection. Isr Med Assoc J. 2010 May;12(5):262-5 24. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infections. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics 1999; 103:843-52. 25. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev. 2005 Apr; 18(2):417-22. הנחיות קליניות - אבחנה וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. מהדורת .26 .2011 27. Infections of the neonatal infant: Kleigman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 20th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2016:909-25. 28. American academy of pediatrics. Herpes simplex. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015: 432¬45.