אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

בריאות הנרתיק
'
יוצר הערך	האגודה הישראלית לגיל מעבר

נשים רבות סובלות מאטרופיה נרתיקית. מטרת הטיפול הינה להקל על התסמינים ולשפר את האטרופיה האנטומית.

אפידמיולוגיה

תסמינים של אטרופיה נרתיקית שכיחים בנשים בגיל המעבר. שכיחות התסמינים עולה עם הגיל, ככל שמתרחקים מגיל הפסקת הווסת. כ-25% יחוו תסמינים אלו בשנה הראשונה וכ-45% לאחר 3 שנים מרגע הפסקת הווסת. בממוצע, מעל ל-40% מהנשים לאחר הפסקת הווסת חוות תסמינים של אטרופיה נרתיקית, מצב הנוצר עקב חסר באסטרוגן בגוף ולכן יכול להופיע גם בנשים פרה מנופאוזליות הנוטלות תרופות אנטי אסטרוגניות או שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר.

בעוד שתסמינים וזומוטוריים נעלמים בהדרגה עם השנים, ללא קשר אם האישה נטלה טיפול הורמונלי חלופי או לא, התסמינים בדרכי המין והשתן, בניגוד לכך, רק מחמירים עם השנים בהעדר טיפול מתאים. למרות שכיחות התופעה, רק 20-25% מהנשים יפנו לקבלת סיוע וטיפול רפואי. מסתבר גם שאצל כ-25% מהנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי סיסטמי עדיין קיימים תסמינים נרתיקיים, לכן על הרופא ליטול יוזמה ולשאול באופן ישיר את המטופלת שאלות בנושא על מנת לשפר את התסמינים בדרכי המין והשתן ואת איכות חייה.

אטיולוגיה

שינויים לאחר הפסקת הווסת עקב חסר אסטרוגן משפיעים גם על מערכת המין והשתן. במהלך חייה של האישה, אפיתל הנרתיק עובר שינויים בתגובה לרמות אסטרוגן בדם. בתגובה לגירוי אסטרוגני אפיתל הנרתיק עבה ועשיר בקפלים, הבלוטות עשירות בגליקוגן, וקיים ריבוי של חיידקי לקטובצילוס אשר הופכים את הגלוקוז לחומצה לקטית השומרת על חומציות הנרתיק ברמה של 3.5-4.5 ההכרחית כמנגנון הגנה של הנרתיק מזיהומים. כמו כן עלייה בחומציות הנרתיק חושפת אותו לזיהומים על ידי סטאפילוקוקים, סטרפטוקוקים, קוליפורמים ועוד. לאחר גיל הפסקת הוסת, רמת האסטרוגן ובמיוחד רמת האסטרדיול בדם יורדת, דבר המלווה בשינויים בקירות הנרתיק אשר הופך דק יותר, חיוור ויבש עקב עלייה ברקמת החיבור, ירידה באלסטין והיאלניזציה של קולגן, אובדן רקמת שומן והיכולת לאגוד נוזלים. ישנה היצרות כלי הדם הנרתיקיים וכתוצאה מכך ירידה בזרימת הדם לנרתיק. מספר שכבות האפיתל קטן בצורה משמעותית והיכולת לשימון הנרתיק בזמן יחסי מין יורדת. כל השינויים הללו גורמים לכאב בזמן קיום יחסי מין שהינו בלתי נמנע ומעלים את הסיכון לטראומה, לזיהומים, לכאב, לסדקים, לשטפי דם ולכיבים בנרתיק. הנרתיק הופך צר וקצר וחשוף מאוד לטראומה, כמו בעת בדיקה בספקולום ו/או בעת קיום יחסי מין.

גורמי סיכון למצב של חסר אסטרוגני ולהתפתחות של אטרופיה נרתיקית הינם: חדלון הווסת המהווה את הסיבה השכיחה ביות, ירידה בתפקוד השחלות מסיבות שונות כגון הקרנות לאזור, מתן כימותרפיה וכריתת שחלות מוקדמת. סיבות נוספות הן הנקה, עישון ותרופת נוגדות אסטרוגן כמו Provera ‏(Medroxyprogesterone) (פרוברה ; מדרוקסיפרוגסטרון), Tamoxifen (טמוקסיפן) , Danol ‏(Danazol) (דנול ; דנזול) וDecapeptyl ‏(Triptorelin) (דקהפפטיל ; טריפטורלין).

קליניקה

הסימן הראשון לאטרופיה נרתיקית הינו ירידה בהפרשות ובסיכוך המלווה ביובש, בתחושת בעירה, בתחושת כאב בעת קיום יחסי מין, בעקצוץ, בגרד, בתחושת לחץ ולעיתים גם בהפרשה צהובה בעלת ריח רע. ישנה עלייה בשכיחות זיהומים נרתיקיים ותופעות נלוות בדרכי השתן הכוללות תכיפות במתן שתן, דם בשתן, כאב בהשתנה, אי נוחות ולעיתים זיהומים בדרכי השתן.

אבחנה

בדיקה גופנית ובדיקות עזר

בבדיקה יש להתרשם מכך שאפיתל הנרתיק הינו חיוור, חלק ומבריק. לעיתים נמצא אודם, פטכיות, ונטייה לשבירות הרקמה. כמו כן ניתן לראות רקמה חסרת אלסטיות באיזור הגניטליה החיצונית, מיעוט בשיעור ערווה ככל שהאטרופיה מתקדמת, הקטנה בגודל הדגדגן, יובש והקטנה של השפתיים עם היצרות וחיבור של השפתיים הקטנות והיצרות של הכניסה לנרתיק. אפיתל הנרתיק הופך עם הזמן להיות פריך למגע, חסר קפלים ונוטה מהר לסימני טראומה. ניתן למצוא שטפי דם וקרעים קטנים בחלק האחורי של הנרתיק, לרוב לאחר קיום יחסי מין או בהכנסת הספקולום. לעיתים קיום יחסי מין או בדיקה גינקולוגית עלולים להיות מלווים בדימום נרתיקי. צניחה של שלפוחית השתן (ציסטוצלה) וצניחה מסוימת של איברי אגן נוספים עשויות להתלוות לאטרופיה הנרתיקית.

ה-pH הווגינלי הוא בד"כ מעל ל-4.5-5.0. ניתן להשתמש בבדיקה זו כדי להעריך את מצב האטרופיה והתגובה לטיפול. גם תפקוד שלפוחית השתן משתנה לאחר חדלון הווסת. הירידה ברמת האסטרוגן יכולה לגרום לירידה בזרימת השתן, הגדלת שארית השתן, ירידה בתכולת השלפוחית וירידה בלחץ ההשתנה המירבי. במצבי אטרופיה קשה שכיחה נוכחות קרונקל בשופכה.

רמות הורמונים בדם אמורות להראות שהאישה עברה את גיל חידלון הווסת. בציטולוגיה של הנרתיק ניתן למצוא עלייה במספר התאים הפאראבזליים וירידה במספר התאים השטחיים המלווה בירידה עד חסר של נוכחות לקטובציליים. הממצא במשטח זהה לזה שנמצא במצב דלקתי מסוג דלקת נרתיק ארוזיבית (Desquamative inflammatory vaginitis) ודורש טיפול אסטרוגני מקומי לשם אבחנה. מכאן ניתן למדוד ולראות עלייה בחומציות הנרתיק ל-5. בסונר נין לראות רירית רחם בעובי הקטן מ-4 מ"מ. חשוב לשלול זיהום נרתיקי אשר יכול לגרום לעלייה בחומציות הנרתיק ולתסמינים דומים לאלו של אטרופיה.

אבחנה מבדלת

חשוב לזכור שקיימת אבחנה מבדלת לתלונות שהוזכרו. לא כל אישה פוסט מנופאוזלית המגיעה עם תלונות אורוגניטליות סובלת מאטרופיה נרתיקית. יש לשלול מחלות עור כגון ליכן סקלרוזיס, שימוש במשחות מסוימות, תחתוניות לחות, בושם, אבקות כביסה, סבונים מסוימים, ספרמצידים ולובריקנטים, ועוד.

טיפול

סיכום סקירת ספרות שבוצעה בין השנים 1996-2006, כלל כ-20 מאמרים שהינם אקראיים מבוקרים שבוצעו בכ-4,162 נשים בהם נבדקו יעילות ובטיחות מתן טיפול אסטרוגנים מקומי לנשים הסובלות מאטרופיה נרתיקית. הטיפול הראשוני המומלץ ביותר לנשים סימפטומאטיות הוא טיפול מקומי באסטרוגן, מכיוון שאטרופיה נרתיקית מתלווה לירידה ברמות אסטרוגן בדם הבחירה האופטימאלית לטיפול הינה בטיפול הורמונלי חליפי שנמצא יעיל גם בשמירה על בריאות הנרתיק. הטיפול משפר את כל המדדים הציטומורפולוגיים של הנרתיק, בהיותו מוריד את חומציות הנרתיק, מעבה ומעלה את וסקולריזצית אפיתל הנרתיק, מעלה את מספר התאים השטחיים בנרתיק (המפרישים גליקוגן) ומשפר באופן מלא את כל הסימפטומים של אטרופיה נרתיקית אם מתחילים בו מיד עם הכניסה למנופאוזה. השפעת הטיפול על התלונות האורינריות כגון תכיפות ודחיפות במתן שתן וזיהומים פחות ברורה, יותר מורכבת ואינה נגרמת על ידי חסר אסטרוגן בלבד.

סוגי אסטרוגן נרתיקי

ישנם מספר סוגי אסטרוגן ואופן מתן שונה אשר מאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית. לדוגמא קרם נרתיקי, וטבליות (ואגיפם) הניתנות פעמיים בשבוע ומכילות כל טבלייה כמות מדויקת של 25 מיקרוגרם של אסטרדיול. המשחות הנרתיקיות הקיימות בארץ (אובסטין) מכילות אסטריול (E3) ואובולות אורטוגיננסטXXXX

מחקרים אקראיים הראו שהמינון המומלץ להקלה על הסימפטומים הוא מנת העמסה שהיא טיפול יומי בכמות שמספיקה לכסות את האזור למשך כ 3-4 שבועות ואחר כך פעמיים בשבוע או לפי התגובה לטיפול. מכיוון שדווחו מקרים נדירים של פרוליפרציה של אנדומטריום יש להבטיח שהמטופלת מחדירה את המינון הנמוך הנכון. לגבי הטבליות הנרתיקית (ואגיפם) אשר מכילות, כל אחת, כמות מדויקת של 25 מיקרוגרם של אסטרדיול, הראו מחקרים מבוקרים אקראיים יעילות גבוהה לטיפול בהחדרת טבליה אחת פעמיים בשבוע לנרתיק לשיפור כל התסמינים המלווים אטרופיה נרתיקית. מכאן, שכל הטיפולים מקלים על הסימפטומים האורוגניטאליים, משפרים את מראה הנרתיק ומחדשים את פרוליפרצית הנרתיק ומשפרים את בריאותו. רמת החומציות של הנרתיק יורדת וכן הנטייה לפתח זיהומים.

במחקרים על ואגיפם נצפתה עלייה במספר הלקטובצילים, עלייה ביחס בין התאים השטחיים בנרתיק וירידה במספר התאים הפארא בזליים. בשבועיים הראשונים לשימוש תתכן ספיגה מעטה של האסטרוגן לדם שתתבטא בעלייה זמנית ברמת אסטרדיול בסירום. הספיגה נעלמת עם החזרה של האפיתל הנרתיקי למצב פרה-מנופאוזלי עקב ריכוז האסטרוגן הנמוך בתכשירים והספיגה הנמוכה, אין לסוג טיפול זה השפעה על האנדומטריום. לכן, אין צורך ואין המלצה למתן פרוגסטרון באם המטופלת משתמשת בטיפול נרתיקי בלבד, אלא אם מופיעה באולטרסאונד רירית מעובה, או שהאישה מדווחת על הקלה בגלי החום. אז, יש לדגום את הרירית ולשקול תוספת פרוגסטרון.

יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן במצבים כמו שימוש בתרופות הגורמות לאטרופיה נרתיקית כגון דקהפפטיל, דנזול, מעכבי ארומאטאז ורלוקסיפן, לדוגמא. נשים שחלו בעבר בסרטן שד המשתמשות במעכבי ארומאטאז ואו טמוקסיפן עלולות לסבול מתסמינים של יובש נרתיקי. יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן וגינאלי בנשים סימפטומטיות אלו לאחר התייעצות עם האונקולוג המטפל.

הנקודות החשובות ביותר בטיפול בנשים

בחירת המטופלות המתאימות לטיפול - לנשים פוסט מנופאוזליות עם תסמינים של אטרופיה נרתיקית שלא הגיבו לטיפול אחר בתכשירים לא הורמונליים, ניתן לתת טיפול באסטרוגן מקומי גם לנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי סיסטמי וגם לאלו שלא נוטלות טיפול זה. בנשים שחלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים הגישה זהה לנשים בריאות אחרות.

בחירת הטיפול האסטרוגני המקומי המתאים - בהתאמה לכל אישה לפי צרכיה.

הצורך בתוספת פרוגסטרון - אין המלצה למתן פרוגסטרון, כאשר אסטרוגן במינון נמוך ניתן נרתיקית בלבד. אין מקום להמליץ על מעקב קפדני אחר עובי האנדומטריות ואין מקום לביצוע MAP TEST בנשים אלו הנוטלות טיפול אסטרוגני מקומי בלבד.

משך הטיפול ומעקב אחר הנשים המטופלות - שיפור בתסמינים קורה לרוב לאחר 2-6 שבועות. כ-80-90 אחוז מהנשים מדווחות על שיפור סובייקטיבי. אין מספיק נתונים מבחינת בטיחות לגבי מתן מעבר ל-12 חודשי שימוש, למרות שאין הגבלת זמן לגבי משך הטיפול.

מסקנות והמלצות

מטרת הטיפול לאטרופיה נרתיקית הינה לצורך הקלה על תסמינים ולצורך שיפור האטרופיה האנטומית, כקו ראשון לטיפול עבור נשים סימפטומטיות, ויש לשקול גם טיפול מניעתי בנשים פוסט מנופאוזליות, מתן טיפול באסטרוגן נרתיקי.

כל התכשירים האסטרוגנים הינם במינון נמוך ומאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית וכולם יעילים באותה מידה בהקלה על התסמינים. הבחירה באיזה תכשיר להשתמש תלויה בניסיונו האישי של הרופא ובהעדפת המטופלת.

מתן פרוגסטרון לא מומלץ לרוב בנוסף למתן אסטרוגן נרתיקי.

באישה בסיכון מוגבר לסרטן אנדומטריום או בנשים בעלות תסמינים של דימום נרתיקי, נדרש מעקב צמוד יותר אחר רירית הרחם. אין המלצה למעקב זה בנשים אסימפטומטיות. בנשים שטופלו בסרטנים שאינם תלויים בהורמונים הטיפול באטרופיה נרתיקית זהה לנשים ללא היסטוריה של סרטן. בנשים שחלו בסרטנים התלויים בהורמונים יש להיוועץ באונקולוג ולהתחשב בהעדפות האישה.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי האגודה הישראלית לגיל מעבר