כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "כאב פנטום - Phantom pain"
(עריכה לשונית של הטקסט) |
|||
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|כאב}} | {{הרחבה|כאב}} | ||
| − | פנטום (Phantom) | + | המונח "פנטום" (Phantom) מתייחס לחלק הקטוע של הגפה, אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת הפנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 על ידי אמברואז פרה (Ambroise Pare), שתיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים החסרים של הגפיים לאחר קטיעתם. בשנת 1871 קיבץ מיטשל (Mitchel) את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות, וטבע את המושג "גפת פנטום" (Phantom limb). |
==אפידמיולוגיה== | ==אפידמיולוגיה== | ||
| − | + | שכיחות כאבי הפנטום בספרות נעה בין 2-80%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. אולם, ממחקרים אפידמיולוגיים אחרונים עולה כי המספרים גבוהים יותר (60-80%): במחקר רטרוספקטיבי בחולים עם קטיעות טראומטיות קרביות, נמצא כי שכיחות כאבי הפנטום עומדת על 78%{{הערה|שם=הערה4|}}. בעבודה פרוספקטיבית נוספת, שנעשתה בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם, נמדדו שכיחויות של 78% בכאבי פנטום ו-51% בכאבים גרמיים בחצי השנה שלאחר הניתוח לקטיעת הגפה{{הערה|שם=הערה5|}}. | |
| − | כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים: בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים | + | כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים: בעבודה פרוספקטיבית שנערכה על 58 חולים, נמדדו תחושות כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים בתקופות של שבוע, שישה חודשים ושנתיים לאחר הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, תדירות ההתקפים ועוצמתם יורדות באופן משמעותי עם השנים: כמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד, וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין, כחמש שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. |
| − | בילדים, מהלך המחלה מתון יותר: שכיחות כאבי | + | בילדים, מהלך המחלה מתון יותר: שכיחות כאבי הפנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה, ניתוחית או טראומתית, הינה כ-48%; בילדים עם חסר גפה מולד השכיחות עומדת על כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}. |
| − | בניגוד לדעה הרווחת | + | בניגוד לדעה הרווחת, לפיה כאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלו יכולים להופיע לאחר כריתה של איברים נוספים: הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת הפנטום לאחר [[ניתוח לכריתת שד]]. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים לאחר [[כריתת פי הטבעת]]. מצבים נוספים בהם נצפתה תופעת הפנטום כוללים: [[ניתוח לכריתת תוספתן]], עקירות עיניים ועקירות שיניים. |
==אטיולוגיה== | ==אטיולוגיה== | ||
| − | מספר מחקרים | + | במסגרת מספר מחקרים שנערכו, נעשה ניסיון לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאבים טרם הקטיעה לבין כאבי הפנטום. הספרות הרפואית בנושא איננה חד משמעית, מאחר ורוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה, אין השפעה למין החולה, לגילו או למצב בריאותו ולסיבת הקטיעה (טראומטית, צבאית או ניתוחית){{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }} על תופעת כאבי הפנטום. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית, ובחולים שהקטיעה נעשתה אצלם במיקום גבוה יותר (מדיאלי יותר) בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. |
| − | גם | + | גם התשובה לשאלה "האם עוצמת הכאב טרם הניתוח מהווה גורם סיכון לפיתוח כאב פנטום?" שנויה במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}: באחת העבודות הפרוספקטיביות, שנעשתה על חולים שעברו קטיעה על רקע פתולוגי של כלי דם, נמצא קשר בין כאב הפנטום לבין הכאב לפני הניתוח רק בבדיקות שלאחר שבוע ולאחר שלושה חודשים, אך לא לאחר תקופה של שישה חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. |
| − | בנוסף, תוארו מקרים בהם חולים דיווחו על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם | + | בנוסף, תוארו מקרים בהם חולים דיווחו על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם טרם הניתוח. ברוב המקרים, הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המידית שלאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית שנעשתה על 54 חולים, 42% מהם טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם; אולם, לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב, לא נמצא כל הבדל בין הקבוצה שטענה שיש זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שנחווה טרם הניתוח. ממצא זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון ושל סיבות נפשיות על האופן שבו חולים מאפיינים את הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. |
| − | תופעת | + | תופעת הפנטום וכאב הפנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים סביבתיים ונפשיים. תכנית שיקום יעילה או שימוש בתותב (פרוטזה) יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי, מתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולים להוות גורם גירוי לעצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2). |
| − | {|border=1 dir="ltr" | + | {| border="1" dir="ltr" |
| − | |+dir="rtl"|טבלה 2: גורמים המשפיעים על כאב ותחושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}} | + | |+ dir="rtl" |טבלה 2: גורמים המשפיעים על כאב ותחושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}} |
|Genetic predisposition | |Genetic predisposition | ||
|- | |- | ||
| שורה 63: | שורה 63: | ||
===המנגנונים העומדים מאחורי תופעת הפנטום=== | ===המנגנונים העומדים מאחורי תופעת הפנטום=== | ||
| − | המנגנונים העומדים בבסיס תופעת הפנטום וכאב הפנטום | + | המנגנונים העומדים בבסיס תופעת הפנטום וכאב הפנטום הינם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות, ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכת העצבים ההיקפית (PNS ,Peripheral nervous system) ובמערכת העצבים המרכזית (CNS ,Central nervous system)- כלומר הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך סיבי העצב המוליכים תחושת כאב (סיבי C ו- Aδ), נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות החתוכים, הנקראות [[נוירומות]] (Neuromas). |
| − | + | נוירומה הינה פקעת של קצה עצב קטוע, הרגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת לאורך העצב. פעילות זו מושרית ע"י גירויים מכניים וכימיים בגדם, ומקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות, המופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion), אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים. | |
| − | קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Excitatory neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate) וחומר P {{כ}} (Substance P)]. | + | הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת [[Lidocaine]] (חסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. בנוסף, קיים קשר למערכת העצבים הסימפטטית (Sympathetic nervous system): העצבים התחושתיים C ו-Aδ, שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות ל[[נוירואפניפרין]] (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה; הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות הסימפטטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. |
| − | + | ||
| + | קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית, תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Excitatory neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate) וחומר P {{כ}} (Substance P)]. הפעלת קולטנים מסוג NMDA ע"י חומרים אלו תגרום לריגוש מרכזי (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, כאב מוגבר (Hyperalgesia, [[היפראלגזיה]]), גירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4). | ||
[[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4: מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]] | [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4: מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]] | ||
| − | בנוסף לשינויים פיזיולוגיים, מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים | + | בנוסף לשינויים פיזיולוגיים, מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים: למשל, שינוי המבנה ומספר המסנפים (סינפסות, Synapses) בקרן האחורית של חוט השדרה, מה שיוצר קשרים מסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלו, לכשיווצרו, יהיו לרוב בלתי הפיכים. |
[[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5: היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]] | [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5: היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]] | ||
| − | במוח קיימת תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (תמונה 5). | + | במוח קיימת תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (תמונה 5). האזור המייצג כף רגל, למשל, לא נעלם מיד לאחר שהרגל נכרתת, ומבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה בתשדורת האפרנטית (Afferent input) מהגפה, ונוצר סידור מחדש של קליפת המוח הסומטו-סנסורית (Somatosensory cortex), של אזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ושל התלמוס (Thalamus). באופן זה משתנה הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים: למשל, נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבדה את התשדורת האפרנטית (Afferent input). קיים קשר בין גודל הסידור מחדש בקליפת המוח לבין עוצמת הכאב. |
| − | תאוריות אחרות המנסות להסביר את מנגנון תופעת הפנטום, שמות דגש על תופעת חוסר העיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים. | + | תאוריות אחרות, המנסות להסביר את מנגנון תופעת הפנטום, שמות דגש על תופעת חוסר העיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים. |
==קליניקה== | ==קליניקה== | ||
תופעת הפנטום כוללת שלושה מופעים קליניים: | תופעת הפנטום כוללת שלושה מופעים קליניים: | ||
| − | #כאב בגדם | + | # כאב בגדם |
| − | #תחושות הפנטום | + | # תחושות הפנטום |
#כאב פנטום | #כאב פנטום | ||
===כאב בגדם (Stump pain)=== | ===כאב בגדם (Stump pain)=== | ||
| − | כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-5-20% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב זה הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות | + | כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה, ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-5-20% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב זה הן: זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות מצומדים- מעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מניעת הכאב כוללת טיפול מתאים בגדם והתאמת תותבת נוחה. |
===תחושת פנטום (Phantom sensation)=== | ===תחושת פנטום (Phantom sensation)=== | ||
| − | כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם | + | כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם תחושות של מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות החסרות, ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפה ותלוי בצד הגוף, יכול להיות מקובע ומכווץ, או להימצא בתנוחה מעוותת שלעתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה{{הערה|שם=הערה2|}}. |
| − | תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. | + | תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצות הגפיים, כפות הידיים והרגליים, האצבעות וחלקים נוספים עם ייצוג גדול יותר בקליפת המוח הסומטו-סנסורית, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב, מאחר והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1). |
[[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1: תופעת Telescoping של הפנטום]] | [[קובץ:פנטום1.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 1: תופעת Telescoping של הפנטום]] | ||
| שורה 101: | שורה 102: | ||
===כאב פנטום (Phantom pain)=== | ===כאב פנטום (Phantom pain)=== | ||
| − | כאב פנטום הוא כאב ותחושות מכאיבות ([[דיסאסטזיה]], Dysesthesia) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב | + | כאב פנטום הוא כאב ותחושות מכאיבות ([[דיסאסטזיה]], Dysesthesia), המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב הפנטום, תחושת הפנטום וכאב בגדם. לרוב, הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחריו: כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה, ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח, ובפחות מ-10% מהם יופיע הכאב לאחר שנה. |
| − | הכאבים מופיעים על פי רוב לסירוגין, אך במיעוט מהחולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, מספר דקות או אף שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. אופי הכאב דומה ל[[כאב עצבי]] (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). | + | הכאבים מופיעים על פי רוב לסירוגין, אך במיעוט מהחולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, מספר דקות או אף שעות, ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. אופי הכאב דומה ל[[כאב עצבי]] (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3). |
[[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3: התיאורים השכיחים של כאב פנטום]] | [[קובץ:פנטום3.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3: התיאורים השכיחים של כאב פנטום]] | ||
| − | במקרים רבים ניתן למצוא בגדם [[נקודות הדק]] (Myofascial trigger points) שמגע בהן משרה כאב. | + | במקרים רבים ניתן למצוא בגדם [[נקודות הדק]] (Myofascial trigger points) שמגע בהן משרה כאב. מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים (דיסטאליים) של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלו הינם בעלי עצבוב צפוף במיוחד, ובעלי ייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר{{הערה|שם=הערה14|}}. |
| − | מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלו | + | |
| + | == אבחנה == | ||
==טיפול== | ==טיפול== | ||
| − | כאב פנטום | + | כאב פנטום הינו אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול: למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, ההצלחה,על פי הספרות, מועטה, ופחות מ-10% מהחולים מגיעים לכדי ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם של טיפולים שונים, והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד. |
===טיפולים תרופתיים=== | ===טיפולים תרופתיים=== | ||
| − | היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי שהמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה שלו דומים לאלו של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות הטיפוליות בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות [[תרופות נוגדות דיכאון]] (Antidepressants), [[תרופות נוגדות פרכוס]] (Anticonvulsants), [[אופיאטים]], אופיאטים סינתטיים ([[Tramadol]]) ואנטגוניסטים לקולטן ל-NMDA. | + | היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי, שהמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה שלו דומים לאלו של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות הטיפוליות בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות [[תרופות נוגדות דיכאון]] (Antidepressants), [[תרופות נוגדות פרכוס]] (Anticonvulsants), [[אופיאטים]], אופיאטים סינתטיים ([[Tramadol]]) ואנטגוניסטים לקולטן ל-NMDA. |
====נוגדי דיכאון-Antidepressants==== | ====נוגדי דיכאון-Antidepressants==== | ||
| − | נוגדי דיכאון הם תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה שלהן כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים המעכבים [[נוראדרנלין]] (Noradrenaline) ו[[סרוטונין]] (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. [[נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants) כגון [[Elatrol]] {{כ}}( | + | נוגדי דיכאון הם תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה שלהן כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים, המעכבים [[נוראדרנלין]] (Noradrenaline) ו[[סרוטונין]] (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן: חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. [[נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants) כגון [[Elatrol]] {{כ}}(Amitriptyline) ותרופות חדשות מvסוג [[SNRI]] {{כ}}(Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor) כגון [[Duloxetine]] או [[Venlafaxine]], נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי. |
| − | ההשפעה נוגדת הכאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון: 150-25 מ"ג ליממה של | + | ההשפעה נוגדת הכאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון: 150-25 מ"ג ליממה של Amitritpyline לטיפול בכאב, לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה; ההשפעה נוגדת הדיכאון רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב ממושך סובלים מדיכאון. |
====נוגדי פרכוסים-Anticonvulsants==== | ====נוגדי פרכוסים-Anticonvulsants==== | ||
| − | תרופות נוגדות פרכוסים (אנטי-אפילפטיות) מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע"י חסימת תעלות נתרן, ומדכאות התפתחות של | + | תרופות נוגדות פרכוסים (אנטי-אפילפטיות) מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע"י חסימת תעלות נתרן, ומדכאות התפתחות של ריגוש (Sensitization) ע"י חסימת תעלות סידן תלויות מתח (Voltage dependent Ca channels) וע"י עיכוב שחרור של מוליכים עצביים מעוררים. |
| − | |||
| − | |||
| − | + | התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא [[Tegretol]] {{כ}}(Carbamazepine). תרופות נוספות הן: [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid),{{כ}} [[Lamotrigine]] {{כ}} ו-[[Topiramate]]. תרופות חדשות ופופולרית הן: [[Gabapentin]] ו-[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin). התרופות נמצאו יעילות ובעלות תופעות לוואי מעטות בהשוואה לתרופות ישנות יותר מקבוצת נוגדי הפרכוסים, ועל כן סבילות יותר. טיטור (Titration) [[Gabapentin]] הינו איטי: נעשה במשך 4-8 שבועות, עם העלאת מינון הדרגתית של בין 600-3,600 מ"ג ליממה. לעומתו, ה-Lyrica ניתנת לטיטור מהיר יותר במינונים של 75-300 מ"ג, פעמיים ביום; ההשפעה נוגדת הכאב מושגת כבר כעבור שבוע או שבועיים מתחילת הטיפול. | |
| − | + | ====אופיואידים - Opioids==== | |
| − | + | ה[[טיפול תרופתי בכאב נוירופתי - הנחיה קלינית|אופיואידים]] משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך שיכוך הכאב. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות העצביות היורדות, באופן ישיר ובאמצעות שחרור נוירואדרנלין וסרוטונין בקרן האחורית בחוט השדרה. הליגנדים (Ligands) הטבעיים המופעלים הם אנדורפינים (Endorphins), אנקפלינים (Enkephalins) ודינורפין (Dynorphin). | |
| − | + | קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלו גורם לדיכוי השחרור של מתווכים עצביים מעוררים, כגון חומר P{{כ}} (Substance P) וחומצה גלוטמית (Glutamate), מקצה העצב שלפני הסינפסה, ודיכוי הדה-פולריזציה (Depolarization) בעצב שאחרי הסינפסה. | |
| − | + | כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת ההשפעה נוגדת הכאב והן מבחינת תופעות הלוואי, הינה מאוד אישית. בשל מתאר פרמקוקינטי (Pharmacokinetic) ופרמקודינמי (Pharmacodynamic) שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסוימת מאשר לתרופה אחרת מאותו הסוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה ביעילות טיפול מסוים, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי (Equianalgesic). לאופיואידים שונים סבילות צולבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים יהנו יותר מ-[[Oxycodone]] או מ-[[Methadone]] בהשוואה ל-[[Morphine]]. שיטת טיפול זו נקראת: "Opioid rotation". | |
| − | בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינויראלית (בצמוד לעצב) של [[Enbrel]]{{כ}} (Etanercept) | + | הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר: נמצא שתוספת של אופיאט לתרופות נוגדות דיכאון ונוגדות פרכוסים מורידה את שכיחות הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה{{הערה|שם=הערה16|}}. לעומת זאת, הזלפה תוך-ורידית של [[t:Ketamine|Ketamine]]{{כ}} (NMDA antagonist), נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד. |
| − | {{כ}} | + | |
| + | בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינויראלית (בצמוד לעצב- Perineural) של [[Enbrel]]{{כ}} (Etanercept), {{כ}}שהינו נוגד TNFa, גרם לשיפור בחמישה מתוך שישה חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצבם הפסיכולוגי{{הערה|שם=הערה17|}}. | ||
תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת. | תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת. | ||
| שורה 151: | שורה 152: | ||
ניסיון [[כאב גב - שיטות פולשניות לטיפול - Back pain - invasive therapeutic procedures#טיפול בגלי רדיו Radio-Frequency|טיפול בגלי רדיו]] (Pulsed radiofrequency) לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. | ניסיון [[כאב גב - שיטות פולשניות לטיפול - Back pain - invasive therapeutic procedures#טיפול בגלי רדיו Radio-Frequency|טיפול בגלי רדיו]] (Pulsed radiofrequency) לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות. | ||
| − | כמו-כן, [[טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה]] (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל בשישה מתוך | + | כמו-כן, [[טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה]] (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל בשישה מתוך תשעה-עשר חולים, עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים{{הערה|שם=הערה19|}}. |
| − | התערבויות ניתוחיות כמו [[Neurectomy]] או [[Stump revision]] יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או באלו בעלי נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול | + | התערבויות ניתוחיות כמו [[Neurectomy]] (כריתת עצב) או [[Stump revision]] יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או באלו בעלי נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות, ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאבי פנטום. |
| − | ==סיכום== | + | == סיכום == |
| + | שכיחותו הגבוהה של כאב הפנטום, ויעילותם הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלו לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשגת תוצאה טיפולית שתאפשר שיפור בתחושת הכאב ובאיכות החיים למטופלים. | ||
| − | + | == פרוגנוזה == | |
| + | |||
| + | == דגלים אדומים == | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 175: | שורה 179: | ||
<center>'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''</center> | <center>'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''</center> | ||
| − | |||
[[קטגוריה: אורתופדיה]] | [[קטגוריה: אורתופדיה]] | ||
גרסה מ־02:14, 18 ביולי 2018
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כאב פנטום | ||
|---|---|---|
| Phantom pain | ||
| יוצר הערך | ד״ר ארנולד שטיין 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב
המונח "פנטום" (Phantom) מתייחס לחלק הקטוע של הגפה, אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת הפנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 על ידי אמברואז פרה (Ambroise Pare), שתיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים החסרים של הגפיים לאחר קטיעתם. בשנת 1871 קיבץ מיטשל (Mitchel) את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות, וטבע את המושג "גפת פנטום" (Phantom limb).
אפידמיולוגיה
שכיחות כאבי הפנטום בספרות נעה בין 2-80%[1]. אולם, ממחקרים אפידמיולוגיים אחרונים עולה כי המספרים גבוהים יותר (60-80%): במחקר רטרוספקטיבי בחולים עם קטיעות טראומטיות קרביות, נמצא כי שכיחות כאבי הפנטום עומדת על 78%[2]. בעבודה פרוספקטיבית נוספת, שנעשתה בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם, נמדדו שכיחויות של 78% בכאבי פנטום ו-51% בכאבים גרמיים בחצי השנה שלאחר הניתוח לקטיעת הגפה[3].
כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים: בעבודה פרוספקטיבית שנערכה על 58 חולים, נמדדו תחושות כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים בתקופות של שבוע, שישה חודשים ושנתיים לאחר הניתוח, בהתאמה[4]. עם זאת, תדירות ההתקפים ועוצמתם יורדות באופן משמעותי עם השנים: כמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד, וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין, כחמש שנים לאחר הקטיעה[1] , [5].
בילדים, מהלך המחלה מתון יותר: שכיחות כאבי הפנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה, ניתוחית או טראומתית, הינה כ-48%; בילדים עם חסר גפה מולד השכיחות עומדת על כ-3.7% בלבד[6].
בניגוד לדעה הרווחת, לפיה כאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלו יכולים להופיע לאחר כריתה של איברים נוספים: הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת הפנטום לאחר ניתוח לכריתת שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים לאחר כריתת פי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפתה תופעת הפנטום כוללים: ניתוח לכריתת תוספתן, עקירות עיניים ועקירות שיניים.
אטיולוגיה
במסגרת מספר מחקרים שנערכו, נעשה ניסיון לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאבים טרם הקטיעה לבין כאבי הפנטום. הספרות הרפואית בנושא איננה חד משמעית, מאחר ורוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה, אין השפעה למין החולה, לגילו או למצב בריאותו ולסיבת הקטיעה (טראומטית, צבאית או ניתוחית)[1] , [7] , [8] על תופעת כאבי הפנטום. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית, ובחולים שהקטיעה נעשתה אצלם במיקום גבוה יותר (מדיאלי יותר) בגפה[9].
גם התשובה לשאלה "האם עוצמת הכאב טרם הניתוח מהווה גורם סיכון לפיתוח כאב פנטום?" שנויה במחלוקת[4] , [10] , [11]: באחת העבודות הפרוספקטיביות, שנעשתה על חולים שעברו קטיעה על רקע פתולוגי של כלי דם, נמצא קשר בין כאב הפנטום לבין הכאב לפני הניתוח רק בבדיקות שלאחר שבוע ולאחר שלושה חודשים, אך לא לאחר תקופה של שישה חודשים[11].
בנוסף, תוארו מקרים בהם חולים דיווחו על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם טרם הניתוח. ברוב המקרים, הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המידית שלאחר הקטיעה[4] , [11]. בעבודה פרוספקטיבית שנעשתה על 54 חולים, 42% מהם טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם; אולם, לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב, לא נמצא כל הבדל בין הקבוצה שטענה שיש זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שנחווה טרם הניתוח. ממצא זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון ושל סיבות נפשיות על האופן שבו חולים מאפיינים את הכאב בהמשך[11].
תופעת הפנטום וכאב הפנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים סביבתיים ונפשיים. תכנית שיקום יעילה או שימוש בתותב (פרוטזה) יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי, מתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולים להוות גורם גירוי לעצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).
| Genetic predisposition |
| Anxiety / emolional distress |
| Attention / distruction |
| Unrination / defaecation |
| Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc |
| Weather change |
| Touching the slump |
| Use of prosthesis |
| Spinal anaesthesia |
| Rehabilitation |
| Treatment |
המנגנונים העומדים מאחורי תופעת הפנטום
המנגנונים העומדים בבסיס תופעת הפנטום וכאב הפנטום הינם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות, ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכת העצבים ההיקפית (PNS ,Peripheral nervous system) ובמערכת העצבים המרכזית (CNS ,Central nervous system)- כלומר הן בחוט השדרה והן במוח[1], [12] , [13]. לאחר חיתוך סיבי העצב המוליכים תחושת כאב (סיבי C ו- Aδ), נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuromas).
נוירומה הינה פקעת של קצה עצב קטוע, הרגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת לאורך העצב. פעילות זו מושרית ע"י גירויים מכניים וכימיים בגדם, ומקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות, המופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion), אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.
הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocaine (חסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. בנוסף, קיים קשר למערכת העצבים הסימפטטית (Sympathetic nervous system): העצבים התחושתיים C ו-Aδ, שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה; הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות הסימפטטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב.
קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית, תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Excitatory neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate) וחומר P (Substance P)]. הפעלת קולטנים מסוג NMDA ע"י חומרים אלו תגרום לריגוש מרכזי (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, כאב מוגבר (Hyperalgesia, היפראלגזיה), גירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).
בנוסף לשינויים פיזיולוגיים, מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים: למשל, שינוי המבנה ומספר המסנפים (סינפסות, Synapses) בקרן האחורית של חוט השדרה, מה שיוצר קשרים מסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלו, לכשיווצרו, יהיו לרוב בלתי הפיכים.
במוח קיימת תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (תמונה 5). האזור המייצג כף רגל, למשל, לא נעלם מיד לאחר שהרגל נכרתת, ומבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה בתשדורת האפרנטית (Afferent input) מהגפה, ונוצר סידור מחדש של קליפת המוח הסומטו-סנסורית (Somatosensory cortex), של אזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ושל התלמוס (Thalamus). באופן זה משתנה הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים: למשל, נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבדה את התשדורת האפרנטית (Afferent input). קיים קשר בין גודל הסידור מחדש בקליפת המוח לבין עוצמת הכאב.
תאוריות אחרות, המנסות להסביר את מנגנון תופעת הפנטום, שמות דגש על תופעת חוסר העיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים.
קליניקה
תופעת הפנטום כוללת שלושה מופעים קליניים:
- כאב בגדם
- תחושות הפנטום
- כאב פנטום
כאב בגדם (Stump pain)
כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה, ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-5-20% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב זה הן: זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות מצומדים- מעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם[14]. מניעת הכאב כוללת טיפול מתאים בגדם והתאמת תותבת נוחה.
תחושת פנטום (Phantom sensation)
כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם תחושות של מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות החסרות, ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפה ותלוי בצד הגוף, יכול להיות מקובע ומכווץ, או להימצא בתנוחה מעוותת שלעתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה[15].
תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצות הגפיים, כפות הידיים והרגליים, האצבעות וחלקים נוספים עם ייצוג גדול יותר בקליפת המוח הסומטו-סנסורית, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב, מאחר והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).
כאב פנטום (Phantom pain)
כאב פנטום הוא כאב ותחושות מכאיבות (דיסאסטזיה, Dysesthesia), המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב הפנטום, תחושת הפנטום וכאב בגדם. לרוב, הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחריו: כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה, ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח, ובפחות מ-10% מהם יופיע הכאב לאחר שנה.
הכאבים מופיעים על פי רוב לסירוגין, אך במיעוט מהחולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, מספר דקות או אף שעות, ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. אופי הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3).
במקרים רבים ניתן למצוא בגדם נקודות הדק (Myofascial trigger points) שמגע בהן משרה כאב. מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים (דיסטאליים) של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלו הינם בעלי עצבוב צפוף במיוחד, ובעלי ייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר[12].
אבחנה
טיפול
כאב פנטום הינו אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול: למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, ההצלחה,על פי הספרות, מועטה, ופחות מ-10% מהחולים מגיעים לכדי ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם של טיפולים שונים, והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד.
טיפולים תרופתיים
היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי, שהמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה שלו דומים לאלו של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות הטיפוליות בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות נוגדות דיכאון (Antidepressants), תרופות נוגדות פרכוס (Anticonvulsants), אופיאטים, אופיאטים סינתטיים (Tramadol) ואנטגוניסטים לקולטן ל-NMDA.
נוגדי דיכאון-Antidepressants
נוגדי דיכאון הם תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה שלהן כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים, המעכבים נוראדרנלין (Noradrenaline) וסרוטונין (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן: חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים (Tricyclic antidepressants) כגון Elatrol (Amitriptyline) ותרופות חדשות מvסוג SNRI (Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor) כגון Duloxetine או Venlafaxine, נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.
ההשפעה נוגדת הכאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון: 150-25 מ"ג ליממה של Amitritpyline לטיפול בכאב, לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה; ההשפעה נוגדת הדיכאון רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב ממושך סובלים מדיכאון.
נוגדי פרכוסים-Anticonvulsants
תרופות נוגדות פרכוסים (אנטי-אפילפטיות) מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע"י חסימת תעלות נתרן, ומדכאות התפתחות של ריגוש (Sensitization) ע"י חסימת תעלות סידן תלויות מתח (Voltage dependent Ca channels) וע"י עיכוב שחרור של מוליכים עצביים מעוררים.
התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא Tegretol (Carbamazepine). תרופות נוספות הן: Depalept (Valproic acid), Lamotrigine ו-Topiramate. תרופות חדשות ופופולרית הן: Gabapentin ו-Lyrica (Pregabalin). התרופות נמצאו יעילות ובעלות תופעות לוואי מעטות בהשוואה לתרופות ישנות יותר מקבוצת נוגדי הפרכוסים, ועל כן סבילות יותר. טיטור (Titration) Gabapentin הינו איטי: נעשה במשך 4-8 שבועות, עם העלאת מינון הדרגתית של בין 600-3,600 מ"ג ליממה. לעומתו, ה-Lyrica ניתנת לטיטור מהיר יותר במינונים של 75-300 מ"ג, פעמיים ביום; ההשפעה נוגדת הכאב מושגת כבר כעבור שבוע או שבועיים מתחילת הטיפול.
אופיואידים - Opioids
האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך שיכוך הכאב. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות העצביות היורדות, באופן ישיר ובאמצעות שחרור נוירואדרנלין וסרוטונין בקרן האחורית בחוט השדרה. הליגנדים (Ligands) הטבעיים המופעלים הם אנדורפינים (Endorphins), אנקפלינים (Enkephalins) ודינורפין (Dynorphin).
קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלו גורם לדיכוי השחרור של מתווכים עצביים מעוררים, כגון חומר P (Substance P) וחומצה גלוטמית (Glutamate), מקצה העצב שלפני הסינפסה, ודיכוי הדה-פולריזציה (Depolarization) בעצב שאחרי הסינפסה.
כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת ההשפעה נוגדת הכאב והן מבחינת תופעות הלוואי, הינה מאוד אישית. בשל מתאר פרמקוקינטי (Pharmacokinetic) ופרמקודינמי (Pharmacodynamic) שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסוימת מאשר לתרופה אחרת מאותו הסוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה ביעילות טיפול מסוים, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי (Equianalgesic). לאופיואידים שונים סבילות צולבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים יהנו יותר מ-Oxycodone או מ-Methadone בהשוואה ל-Morphine. שיטת טיפול זו נקראת: "Opioid rotation".
הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר: נמצא שתוספת של אופיאט לתרופות נוגדות דיכאון ונוגדות פרכוסים מורידה את שכיחות הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה[16]. לעומת זאת, הזלפה תוך-ורידית של Ketamine (NMDA antagonist), נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד.
בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה פרינויראלית (בצמוד לעצב- Perineural) של Enbrel (Etanercept), שהינו נוגד TNFa, גרם לשיפור בחמישה מתוך שישה חולים מבחינת כאב, תפקוד ומצבם הפסיכולוגי[17].
תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת.
טיפולים פולשניים
הרדמה אפידורלית (Epidural) סביב ניתוח וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המידית שלאחר הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה מסתמנת כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד[18].
ניסיון טיפול בגלי רדיו (Pulsed radiofrequency) לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות.
כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל בשישה מתוך תשעה-עשר חולים, עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים[19].
התערבויות ניתוחיות כמו Neurectomy (כריתת עצב) או Stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או באלו בעלי נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות, ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאבי פנטום.
סיכום
שכיחותו הגבוהה של כאב הפנטום, ויעילותם הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלו לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשגת תוצאה טיפולית שתאפשר שיפור בתחושת הכאב ובאיכות החיים למטופלים.
פרוגנוזה
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ 4.0 4.1 4.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ 12.0 12.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון