טיפול באינסולין באזלי בסוכרת מסוג 2 בקהילה - Treatment of type 2 diabetes with basal insulin in primary care

הדפס

טיפול באינסולין באזלי בסוכרת מסוג 2 בקהילה
Treatment of type 2 diabetes with basal insulin in primary care
יוצר הערך	ד"ר ישראל הוכמן, MD MHA

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סכרת

המטרות הראשוניות בטיפול בסוכרת מסוג 2 הן להוריד בצורה מיטבית את רמות הסוכר הגבוהות בדם, קרוב ככל הניתן לרמות הפיזיולוגיות, על מנת למנוע או לפחות לצמצם התפתחות של סיבוכים מאקרו ומיקרווסקולריים עתידיים ובמקביל, להימנע ככל האפשר מתופעות לוואי כמו היפוגליקמיה ועלייה במשקל.

חולים עם סוכרת מסוג 2 מטופלים תחילה בדרך כלל בתכשירים פומיים אבל לאורך השנים, עם התקדמות המחלה, חלקם יזדקק לטיפול באינסולין על מנת לשמור על איזון רמות הסוכר בדם.

במחקרים אפידמיולוגיים נמצא כי ב-20%-10% מחולי הסוכרת רמת ההמוגלובין המסוכרר הייתה 9% ומעלה כאשר 53% מתוכם כבר היו מטופלים באינסולין. נמצא גם כי הורדה של 1% בערך של ההמוגלובין המסוכרר מקטינה את הסיכון לאירועים מקרווסקולריים כגון אוטם שריר הלב ב-14% ואת הסיכון לאירועים מיקרוסקולריים ב-37% ‏.

רצוי כי הטיפול המיטבי באינסולין יחקה ככל הניתן את ההפרשה הפיזיולוגית של האינסולין בגוף, תוך הקטנת האפשרות להופעת היפוגליקמיה.

תרשים 1. תבנית הפרשה פיזיולוגית של אינסולין בלבלב בריא

סוכרת מסוג 2 מופיעה כאשר נוצר חוסר שיווי משקל בין הרגישות לאינסולין בכבד, ברקמת השומן וברקמות הפריפריות, לבין יכולת הפרשת האינסולין על ידי תאי ביטא בלבלב. בנוכחות עמידות לאינסולין, הלבלב חייב לייצר כמויות גדולות יותר של אינסולין, אולם הכשל בהפרשה מתואמת הולך וגובר עם התקדמות המחלה, ואז מתפתחת עלייה ברמת הגלוקוז בפלזמה. נראה גם כי להיפרגליקמיה עצמה יש השפעה רעילה על תפקוד תאי ביטא בשל חוסר יכולתם לשגשג בתגובה להיפרגליקמיה, עד כדי אפופטוזיס של תאי ביטא. התוצאה היא מחסור יחסי של אינסולין והופעה של סוכרת גלויה.

בדרך כלל, כאשר מתגלית סוכרת מסוג 2 ולא מדובר בערכים גבוהים מאוד של גלוקוז או המוגלובין מסוכרר בדם, הגישה הרווחת היא לנסות לאזן באמצעות שינוי אורחות חיים: דיאטה מתאימה, פעילות גופנית סדירה ותכשירים אורליים כאשר Metformin משמש כקו ראשון ובהמשך ניתן להוסיף לו תכשירים אורליים נוספים כגון חוסמי האנזים DPP4‏, Acarbose, גלינידים (Glinides), גליטזונים (Glitazone) או סולפניל-אוראה (Sulfonilurea).

במידה שהטיפול בתכשירים הפומיים מוצה ועדיין ערכי הגלוקוז וההמוגלובין המסוכרר הם מעל הערך הרצוי, יש לשקול התחלת טיפול באינסולין על מנת להגיע לאיזון מטבולי מיטבי.

יש לציין כי במידה שלסוכרת מתלווה גם השמנת יתר, רווחת הגישה לנסות לאזן את החולה בשלב זה על ידי מתן תכשירים מסוג אנלוגים של GLP-1, כגון Byetta‏ (Exenatide) או Victoza‏ (Liraglutide), ורק אם ניסיון זה אינו מצליח לאזן את החולה, מתחילים טיפול באינסולין.

סוגי אינסולין באזלי

בעבר היה מקובל להתחיל את הטיפול בשילובים שונים של אינסולינים קצרי טווח כגון Regular Insulin יחד עם אינסולין בעל טווח בינוני- NPH‏ כגון Insulatard‏ או Humulin N‏ (Human Insulin). כיום מקובל להתחיל את הטיפול באנלוגים של אינסולינים ארוכי טווח באזליים, כאשר על המדף נמצאים כעת Lantus ‏(Glargine Insulin) ו-Levemir‏ (Detemir Insulin). בעתיד הלא רחוק ייכנס לשימוש אינסולין ארוך טווח מאוד בשם Degludec הנמצא כעת בשלבי רישום וניסויים קליניים מתקדמים בישראל אך אושר כבר לשיווק באירופה, ביפן ובמדינות רבות בעולם.

חשוב להדגיש שהיתרון הגדול של האינסולינים האנלוגים הבאזליים, כגון Lantus‏ ו-Levemir, הוא ביכולתם לשמור על רמה קבועה פחות או יותר של אינסולין בפלזמה למשך טווח של כ-24 שעות, ללא השיאים (PEAKS) המאפיינים את האינסולינים מהדור הקודם, עם פחות שונות ברמת הגלוקוז בצום, פחות אירועי היפוגליקמיה ופחות עלייה במשקל.

Lantus הוא האינסולין האנלוג הבאזלי הראשון שנכנס לשוק. הוא נוצר על יד מודיפיקציה רקוביננטית - DNA של אינסולין אנושי. השינוי במולקולה של האינסולין העלה את הנקודה האיזואלקטרית שלה, ולכן האינסולין עובר פרסיפיטציה במקום הזרקה, נוצר גביש, שממנו משתחררים הקסמרים של אינסולין המתפרקים לדימרים ולמונומרים, הנספגים באיטיות ובקצב קבוע במשך היממה.

בניסויים קליניים מבוקרים הוכיח הLantus עליונות על פני האיסולין בעל טווח בינוני הן באיזון טוב יותר של הסוכרת והן בשכיחות נמוכה יותר של הופעת היפוגליקמיה לילית .

במחקר ה-ORIGIN, שנמשך שש שנים וכלל יותר מ-12,000 נבדקים , נמצא כי לLantus היה אפקט נייטרלי מבחינת שכיחות הופעת אירועים קרדיווסקולריים, לא נצפתה עלייה בסיכון לפתח סרטן וכן שכיחות הופעת היפוגליקמיה קשה היתה נמוכה - 0.01 לשנה, פר מטופל.

Levemir הוא האינסולין האנלוג הבזאלי השני על המדף. לדברי היצרן, טווח פעולתו הוא עד 24 שעות, אך יש המטילים ספק בכך וטוענים לטווח פעולה קצר יותר. מספר עבודות הראו שLevemir גורם לפחות עלייה במשקל בהשוואה לLantus.

Insulin Degludec, הנמצא כאמור בניסויים קליניים ובשלבי רישום לשימוש בישראל, הוא אינסולין באזלי ארוך טווח מאוד, שזמן מחצית החיים שלו הוא 25 שעות בהשוואה ל-12 שעות של הLantus. בעבודה שפורסמה לפני כשנה ב-LANCET נמצא שדרגת איזון הסוכרת היתה דומה לזו של הLantus עם פחות אירועים של היפוגליקמיה .

התחלת טיפול באינסולין באזלי

מומלץ להתחיל טיפול באינסולין בסוכרת מסוג 2 כאשר יעדי האיזון לא הושגו לאחר שינוי הרגלי חיים וטיפול פומי, לשם תיקון של מצבי היפרגליקמיה וכן במצבים מיוחדים כמו לפני ניתוח או לקראת ובמהלך הריון. ניתן לטפל באינסולין גם בכל שלב של מחלת הסוכרת, כולל לפני כשלון טיפול תרופתי פומי.

מקובל היום להתחיל באינסולין באזלי בדרך כלל בלילה, במינון יומי התחלתי של 0.1-0.2 יחידות לק"ג או 12-10 יחידות כמנה התחלתית, עם טיטור הדרגתי של העלאת מינון האינסולין ב-4-2 יחידות כל שלושה ימים, עד להשגת ערך היעד של רמת הגלוקוז למחרת בבוקר בצום.

צורת טיפול זו היא המקובלת כיום בשל בטיחותה ופשטותה: זריקה אחת ביום שאינה קשורה למועדי הארוחות. כל רופא משפחה יכול ליישם שיטה זו במרפאתו, בתנאי שהמטופל מצויד ויודע להפעיל גלוקומטר וכן קיבל הדרכה הן לגבי טכניקת ההזרקה והן לגבי מצבי היפוגליקמיה אפשריים. צורת טיפול זו תואמת גם את הפרשת האינסולין הבאזלי הפיזיולוגית. במידה שהחולה כבר מטופל בMetformin, אין צורך להפסיק טיפול זה. להפך, במרבית המקרים כדאי מאוד להמשיך בו אך רצוי להפסיק טיפול בתכשירי סולפניל-אוראה עם התחלת הטיפול באינסולין.

אם למרות השגת ערכי גלוקוז רצויים בצום, ערכי הגלוקוז בדם עולים במשך היום מעל ליעד הרצוי, יש לעבור לצורת מתן הנקראית Basal Plus, כלומר זריקה חד יומית של אינסולין באזלי בתוספת של מנה בת 6-4 יחידות של אינסולין מהיר NovoRapid‏ (Insulin aspart)‏ Apidra‏ (Insulin glulisine)‏ או Humalog‏ (Insulin lispro) מיד לפני הארוחה העיקרית ביום, או הארוחה הגורמת להיפרגליקמיה. גם מנה זו ניתנת לטיטור כפי שתואר לעיל. צורת טיפול זו מאפשרת התאמת הטיפול לאורח חייו של מטופל עם ארוחה עיקרית אחת ליום.

במידה שעדיין לא הושג האיזון הרצוי בשיטה זו ונצפית עלייה ניכרת של ערכי הסוכר לאחר הארוחות, אפשר לעבור לצורת טיפול של Basal Bolus עם זריקה חד יומית של אינסולין באזלי בשעה קבועה בלילה ותוספת של מנת אינסולין מהיר לפני כל ארוחה, כפי שתואר לעיל. אפשר להתחיל בתוספת לפני הארוחה שבה נצפית עליית הגלוקוז הגבוהה ביותר ולהוסיף לפי הצורך גם לפני הארוחות האחרות בהתאם. צורת טיפול זו מותאמת לאורח חייו של המטופל, מאפשרת גמישות מסוימת במועדי הארוחות ותואמת את הפרשת האינסולין הפיזיולוגית בגוף. בשיטה זו יש גם יכולת שליטה טובה באיזון הסוכר בצום וכן ברמות הסוכר לאחר האוכל תוך הפחתת הסיכון להיפוגליקמיה.

אם המטופל מתקשה או קיים חשד לבלבול בין שני סוגי האינסולין ועדיין נראות רמות גלוקוז גבוהות לאחר הארוחות, ניתן לעבור לשימוש בתערובות מוכנות מראש של אינסולין קצר ובינוני טווח ביחסים משתנים ביניהם. צורת טיפול זו, הנקראת Premix Insulin, נוחה יותר מאחר שהיא כרוכה במספר מועט יותר של הזרקות (בדרך כלל פעמיים ביום), אך מצריכה ארוחות קבועות ומתוזמנות היטב ביחס למועדי ההזרקה וזאת כדי להימנע מחפיפה ברמות האינסולין המוזרק והופעת היפוגליקמיה בהמשך.

סיכום

השימוש באנלוגים של אינסולין בזאלי (Lantus‏ ו-Levemir) מאפשר התחלת טיפול קלה ובטוחה יחסית באינסולין גם במרפאות בקהילה, בתנאי שיש אפשרות ניטור נאותה של רמות הסוכר בדם.

ניתן להתחיל בטיפול על ידי הזרקה חד יומית של אינסולין באזלי וטיטור עם תוספת הדרגתית במינון כל שלושה ימים בהמשך. אפשר לתת את הטיפול לבד או בתוספת לטיפול פומי קיים כמו Metformin, מעכבי האנזים DPP-4‏ ו-Acarbose.

אם מגיעים לערכים הרצויים של רמת סוכר בדם בצום, אך נצפית עלייה ניכרת ברמות הסוכר במשך היום ולאחר הארוחות, אפשר לעבור לצורת טיפול של Basal Plus, כלומר הוספת מנה של אינסולין מהיר לפני הארוחה הגורמת להיפרגליקמיה. אם עדיין לא מגיעים ליעדי האיזון בשיטה זו, אפשר לעבור לצורת טיפול קפדנית יותר של Basal Bolus , כלומר מתן מנה של אינסולין מהיר לפני כל ארוחה.

ביבליוגרפיה

• Raskin P, Gylvin T, Weng W, et al. Comparison of insulin detemir and insulin glargine using a basal-bolus regimen in a randomized, controlled clinical study in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2009; 25 (6):542-548.
• Hollander P, Cooper J, Bregnhoj J, Pedersen C. A 52-week, multinational, open-label, parallel-group, noninferiority, treatto- target trial comparing insulin detemir with insulin glargine in a basal-bolus regimen with mealtime insulin aspart in patients with type 2 diabetes. Clin Ther 2008; 30: 1976–1987.

קישורים חיצוניים

• טיפול באינסולין באזלי בסוכרת סוג 2 בקהילה, ‏ Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הסוכרת

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ישראל הוכמן, MD MHA - מכון סוכרת, מרכז רפואת מומחים, מכבי השלום; היחידה לטיפול בסוכרת, המרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון, חולון

פורסם ב DIABETES Digital מבית Medic, אוקטובר 2013