רפואת הקהילה בישראל - שילוב שירותי רפואה מונעת ברפואה ראשונית - Integration of preventive medicine services in primary medicine

הרפואה בקהילה מימי הקמת המדינה ועד הרנסנס של רפואת המשפחה - Community medicine from the foundation of israel to the renaissance of family medicine
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #6: רפואת הקהילה בישראל - שילוב שירותי רפואה מונעת ברפואה ראשונית - Integration of preventive medicine services in primary medicine

עקרונות

שאלת הרפואה הראשונית עלתה על סדר היום העולמי כבר בשנות השישים של המאה ה-20. דיונים ראשונים התקיימו בארצות הברית וזאת בהשפעת מספר דו"חות של ועדות, במיוחד זה של ועדת מיליס בשנת 1966. בדו"ח זה רפואה ראשונית הוגדרה כדלקמן: "אספקת רפואת מגע ראשוני, תוך לקיחת אחריות אורכית על המטופל ללא קשר להימצאותה או לא של מחלה והשילוב של היבטים גופניים, פסיכולוגיים וחברתיים של הבריאות לתוך גבולות היכולת של כוח האדם הבריאותי".

פרופ' פיליפ לי, סגן שר הבריאות האמריקאי, וליסה סמפסון, תארו את התהליך של אבחון וטיפול במחלה על ידי הרופא הראשוני או הפנייתו למומחה אם אין אפשרות זו בידיהם, תוך מעקב אחרי החולה. ללא זה, הם טענו, לא מתקיימת רפואה ראשונית.

בשנת 1974, פרסם משרד הבריאות בקנדה את דו"ח Lalonde‏, שהתמקד בקידום הבריאות ומניעת המחלה בבריאות הציבור והצורך לצרף בשרות הרפואי התייחסות קהילתית לזו של היחיד.

במאי 1970, פורסם בלונדון דו"ח של קבוצת עבודה בנושא רפואה ראשונית מטעם ההסתדרות הרפואית הבריטית (.B.M.A)‏. הדו"ח כלל פרק המתייחס לצורך להגדיל את האחריות והפעילויות של הרופא הראשוני בשטח הרפואה המונעת והחינוך לבריאות. בעבר, טען הדו"ח, כשהרפואה המונעת עסקה רק בפיקוח על הסביבה הפיזית היה צורך להפריד בין תפקידי המעורבים בכך לבין אלה של העוסקים במטופל כיחיד. מניעת מחלות רבות קשורה בשינוי ההתנהגות היומיומית כדוגמה בנושאי תזונה, שתייה, עישון, פעילות גופנית. הדו"ח הדגיש שרופא ראשוני נמצא במקום טוב יותר מכל אחד אחר לשם ביצוע תפקידי מניעה אלה.

בשנת 1978 כנס ארגון הבריאות העולמי את הכנס הבינלאומי ברפואה ראשונית באלמה אטה (מונגוליה). שם הוגדרה הרפואה הראשונית: "הרפואה הראשונית (Primary Health Care) מטפלת בבעיות העיקריות של הבריאות בקהילה כשהיא מספקת שרותי קידום בריאות, מניעה, טיפול ושיקום בהתאם.". בשנת 1994, הוגדרה הרפואה הראשונית על ידי ועדה מיוחדת מטעם המכון הלאומי לרפואה בארצות הברית, כדלקמן: "הרפואה הראשונית היא האספקה של שירותי בריאות משולבים ונגישים על ידי קלינאים, האחראים לספק רוב מכריע של צורכי בריאות אישיים, תוך פיתוח שוטפות מתמדת עם המטופלים, ותוך עבודה בהקשר למשפחה ולקהילה."

המשרד האירופאי של ארגון הבריאות העולמי קבע במסגרת היעדים של התוכנית "בריאות לכל" את המטרה מס' 28 "רפואה ראשונית" כדלקמן: "לקראת שנת 2000, רפואה ראשונית בכל המדינות החברות יתנו תשובה לצרכים הבסיסיים של האוכלוסייה תוך אספקה של קשת רחבה של שירותי קידום בריאות, טיפול, שיקום ותמיכה, תוך תשומת לב מיוחדת ליחידים וקבוצות פגיעות ובעלי סיכון גבוה".

שילוב הקידום המניעה והטיפול בישראל

את שורשי השילוב של המניעה והטיפול ברפואה ניתן למצוא במסורת היהודית העתיקה. חכמי התלמוד עסקו בנושא זה כבר במאות הראשונות לספירה ואילו הרמב"ם הרופא והפילוסוף מהמאה ה-12, הרחיבם עד לתורה שלמה של חינוך לבריאות.

במרץ 1948, בימי מלחמת השחרור של ישראל, הוציא לאור מרכז קופת חולים כללית את החוברת הראשונה של "איתנים", "דו- ירחון לענייני בריאות ורפואה ציבורית." בדבר המערכת נכתב כי :"מטרת הוצאה זו היא לפתח הסברה היגיינית ובריאותית להמוני העם ולשמש במה למוסדות הרפואה הציבורית." ד"ר יוסף מאיר (1890–1953) היה המנהל הרפואי של קופת חולים בתקופת המנדט. עם קום המדינה כיהן כמנהל הכללי של משרד הבריאות (1948–1951). בשנת 1952 פרסם מאמרו :"תנאים בסיסיים לרפואה ציבורית" מאמר שהגדיר את התנאים לקיומה של רפואה ציבורית ובתוכם (תנאי מס' 5) :"רפואה ציבורית חייבת לכלול את כל שלבי הבריאות: מניעה וקידום, טיפול ושיקום".

דו"ח ועדת מן (1969) כלל את "הפיצול בין רפואה מונעת וטיפולית" בין פירוט חולשותיה, לדעתה, של מערכת הבריאות.

קופת חולים ראתה, בין שנות השישים והתשעים, ברפואה הראשונית את הגורם העיקרי לפעולות של רפואה מונעת וחינוך לבריאות, פעולות בעלות עדיפות בעבודה הרפואית. שילוב הרפואה המונעת והחינוך לבריאות עם השירותים הרפואיים היווה בעיני הקופה חלק מרכזי בתוכנית להתחדשותה של הרפואה הראשונית.

ת. גרושקה, בספרו: "שירותי בריאות בישראל", מציין שבשנת 1966 היו בישראל 450 תחנות אם וילד (טיפת חלב) של משרד הבריאות, 175 תחנות של קופת חולים הכללית, 18 תחנות של עירית ת"א-יפו, 10 תחנות של עירית ירושלים, 3 תחנות של הדסה, ושתי תחנות של גופים אחרים. תחנות משרד הבריאות ותחנות קופת חולים היו פזורות במערך ארצי, ציין גרושקה. לפיכך כבר בשנות השישים של המאה ה-20, שרותי אם וילד היו השרות הזמין והנגיש ביותר בישראל.

בשנת 1979 היו 215 מתוך 700 תחנות האם והילד בישראל משולבות במסגרת רשת הרפואה הראשונית וזאת בנוסף לשילוב הטבעי של שרותי אם וילד עם המרפאות הראשוניות שבקיבוצים. 80% מתחנות אלה שולבו באותם המתקנים, עם כרטיס רפואי אחיד. שילוב זה איפשר חסכון משמעותי בכוח אדם ובמספר הביקורים לרופא.

שילובה בפועל של רפואת הילדים הטיפולית הראשונית עם הרפואה המונעת (טיפת חלב) בקיבוצים היווה אחד המודלים המובילים לשרות רפואי ראשוני משולב. אולם היו גם דגמים נוספים באזורים עירוניים. בשנת 1984 פיתחה קופת חולים כללית במחוז הנגב דגם שרות בו שולבה רפואת הילדים הראשונית במערך השרות הרפואי השלישוני- מח' הילדים במרכז הרפואי סורוקה. רופאי בית החולים פעלו גם בקהילה בטיפול ובייעוץ ואף השתתפו בהפעלת שרותי טיפת חלב. שילובם של כלל השירותים הטיפוליים והמניעתיים (דגם הפועל עד מועד כתיבת מאמר זה) היה בעל השפעה על השימוש בשרותי בריאות. דר' שמעון מוזס ( לימים דיקן בית הספר לרפואה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב) ודר' רפאל גורודישר, דווחו על ירידה משמעותית בהפניות לחדר מיון של ביה"ח ושל ימי אשפוז בגין אותו שילוב.

מרכזי בריאות

בשנים הראשונות לאחר קום המדינה הקימה "הדסה", תוך הסכם עם קופת חולים, את מרכז הבריאות בקרית היובל, שכונה בירושלים, שכוון לספק שירותי בריאות אינטגרליים לקהילה מוגדרת של עולים. הדגם היה מוגבל בהיקפו, אולם העמיק במחקר והוראה. מקור הרעיון בפיתוח מרכזי בריאות קהילתיים בדרום אפריקה לאוכלוסיית המיעוטים בפריפריה, פיתוח שנעשה ביוזמת דר' סידני ואמילי קרק יחד עם ג'והן קאסל בשנות הארבעים. עם עלייתו של דר' קרק לישראל הועתק דגם מרכז הבריאות לאוכלוסיות העולים החדשים ולשכונות חדשות כגון זו של קריית יובל בירושלים. הרעיון המרכזי של מרכז הבריאות היה לראות בקהילה ישות מטופלת, כמו בפרט החולה ולנסות להתמודד עם תחלואה וקידום בריאות גם ברמת הקהילה. קרק ועמיתיו גרסו כי לגורמים סוציו-אקונומיים, סביבתיים ותרבותיים יש משקל דומה ולעיתים אף רב יותר כגורמי ומוקדי תחלואה, כמו לגורמים ביולוגיים ואחרים. טיפול בקהילה ישפר את בריאות הפרט, החבר בקהילה. השרות במרכז הבריאות גרס קרק צריך להינתן על ידי צוות רב מקצועי של רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים ומחנכי בריאות. פעולה משולבת של כולם תוביל להורדה משמעותית של גורמי התחלואה ולשיפור בריאות הקהילה. מרכזים אלה שסכו להצלחה רבה ולהישגים בריאותיים בולטים בדרום אפריקה היוו למעשה דגם הולם לאספקת שרותי בריאות בקהילות עולים חדשים בישראל.

בעקבות יוזמת סידני קרק, שדגל ברפואה ראשונית קהילתית, בפיתוח דגם מרכז הבריאות בירושלים, המוגבל בהיקפו, פיתחה קופת חולים בשנות השישים והשבעים את הדגם של "מרכזי בריאות קהילתיים". מרכז הבריאות פעל כיחידה המספקת שירותים ראשוניים לאכלוסיה של אזור מוגדר. השירותים ניתנו על ידי "צוות אחראי על שמירת בריאות האוכלוסייה בצורה כוללנית ובהמשכיות הטיפול, לפרט ולמשפחה, כלומר - רפואה מונעת, טיפולית, שיקומית והמשכית תוך תיאום עם כל יתר השירותים הקיימים בקהילה".

כבר בשנת 1920 הדגיש ה-" Dawson Report" באנגליה את הצורך בתיאום הדוק בין רפואה מונעת לטיפולית, אולם ההתפתחות של ענפים אלה הייתה רחוקה משילוב. ועדת התכנון הרפואי של ה- BMA (ההסתדרות הרפואית הבריטית) טענה כי: "מרכז הבריאות חייב להיות מסוגל לפעול כיחידה אורגנית אחת במערכת הבריאות המשולבת". חוק שירות הבריאות הלאומי הבריטי (1948) למרות הכרה בחולשתו בהיותו מפוצל לשלוש מנהלות ניפרדות: רפואה מקצועית, שירותי בריאות הציבור בראשות המקומית ורפואה כללית, כלל תוכנית להקמתם של מרכזי בריאות בהם ייפגשו שלוש הזרועות הנ"ל.

בתקופה הנ"ל קופת חולים פיתחה דגם מיוחד של מרכז בריאות כפרי. מרכז הפועל בתנאי כפר, "בו מרוכזים כל שירותי הבריאות האישיים, הציבוריים וכדומה, והמשרת מספר יישובים ברדיוס מסוים". שירותי הבריאות ניתנו בצורה אמבולטורית לכל אוכלוסיית המרכז, כשחלק מעבודת הצוות בוצע בכל אחד מהישובים לפי תוכנית מוגדרת ולפי הצורך גם בביתו של החולה. ביישוב עצמו הוקמה מרפאה קטנה למטרות עזרה ראשונה, מיון ראשוני, שירותי אם וילד, מעקב והמשך טיפול על ידי האחות לחולים במחלות ממושכות. דגם נוסף שפותח, והוא מרכז בריאות בעירות הפיתוח, כדוגמת כרמיאל, מעלות, קריית שמונה ואחרות.

השירותים שניתנו במרכז הבריאות היו כדלקמן: עזרה ראשונה, שירותים אישיים ושל ורופא ילדים מועדף. שירותי רווחה, בריאות הנפש, חינוך לבריאות, בדיקות מעבדה, שירותי מקצועות הבריאות: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת במרכז או במקום, במרחק סביר. חדר התרופות או בית מרקחת על-פי גודל אזור השירות. בכמה המרכזים הכפריים הופעלה גם מרפאת שיניים.

בשנת 1979 נסקרו בקופת חולים על ידי ועדה בראשות של דר' ל. בלטוק, 20 מרכזי בריאות כפריים, שכללו 89 יישובים כפריים ו-60 יישובים הקשורים למרכזים אשר בעיירות הפיתוח. 17 מרכזים הוגדרו כ"מרכזים כפריים", מספר הנפשות הממוצע בהם היה של 2,500 נפש למרכז. במחוז יהודה פעלו ארבעה מרכזים ובהם: אמונים, ערוגות, עשרת ובאר טוביה. בנגב חמישה והם: ברוש, נהורה, אבן שמואל, מבועים וצוהר. במחוז ירושלים: שריגים ובית שמש. בעמק: חבר, אומן, יעל. במחוז חפר: כפר ויתקין ותל מונד. במחוז פתח תקווה: מזור. הסקר ציין את התפקיד המרכזי שמילאה האחות בתאום עבודת המרכז, כולל מיון ומתן טיפול לאוכלוסייה גם בהיעדר רופא, מעקב אחרי חולים כרוניים וכדומה. כן צוינה תשומת הלב המיוחדת שניתנה לתקשורת הבינאישית בין הצוות המטפל למטופלים תוך הקפדה על אבחון וטיפול מהיר ככל האפשר, על מנת למנוע מהחולה המתנה מיותרת ואובן ימי עבודה.

אשר לאזורי הפיתוח הסקר הנ"ל ציין, שמרכזי הבריאות בהם אינם מדגם אחיד. הם היו כדלקמן:

1. קריית שמונה: מרכז בריאות משולב של קופת חולים הכללית ומשרד הבריאות. המרכז נקרא ע"ש יצחק קנב, הוגה ומתכנן הביטחון הסוציאלי בישראל עם הקמת המדינה. המרכז כלל טיפול ראשוני, מונע, אשפוז יום, שירותי מומחים רב-מקצועיים, גם לאזור הכולל 40 יישובים בגליל וברמת הגולן ושל בני מיעוטים
2. מעלות: המרכז כלל: טיפול ראשוני משולב (טיפולי ומונע), ייעוץ מקצועי ברפואת נשים ובפסיכיאטריה, מעבדה, בית מרקחת גם לאזור של 14 יישובים, וגם של יישובי בני מיעוטים
3. כרמיאל: המרכז כלל טיפול ראשוני כולל רפואה מונעת, ייעוץ מקצועי גם לאזור, כולל יישובי בני מיעוטים
4. מרכזי בריאות אחרים. התפתחו כמרכזים למטרות הוראה. דגם בולט של מרכז כזה היה המרכז לבריאות הילד באופקים שבנגב, אשר שלב רפואת ילדים טיפולית ומונעת ( טיפת חלב). הקושי המרכזי עימו התמודד המרכז היה כפל הרשויות המתקצבות והמפקחות. מחד- קופת חולים הכללית שהייתה אחראית על מימון ואספקת השרות הטיפולי, ומאידך- משרד הבריאות שהיה אחראי על השירותים המניעתיים ( טיפת חלב)
5. המרכז הרפואי שייך ג'ראח בשנת 1982 נפתח במזרח ירושלים מרכז בריאות זה. המרכז נבנה מתרומה של קרן ירושלים בראשות טדי קולק, שבין מטרותיה היו עידוד דו-הקיום היהודי - ערבי בירושלים. תכנונו של מרכז הבריאות ותפעולו נעשו על ידי קופת חולים הכללית, והוא פעל כמרכז בריאות משולב המשרת בעיקר אוכלוסייה מהחלק המזרחי של ירושלים. המרכז כלל שלוש יחידות של רפואה ראשונית, מכון הדימות ובו ביצעו צילומי רנטגן, יחידת אולטראסאונד וממוגרפיה. הייעוץ המקצועי ניתן במקצועות אורתופדיה, אורולוגיה, עור, אף-אוזן-גרון, כירורגיה כללית ופלסטית, אודיאולוגיה, נוירולוגיה, קרדיולוגיה, גסטרואלטרולוגיה כולל סגמוידוסקופיה, המטולוגיה, סוכרת ותזונה. מחלקת הנשים כללה גם מעקב היריון, פוריות וסקירת מערכות

השרות שסופק על ידי קופת חולים כלל גם חדרי ניתוח לניתוחי עיניים, ניתוחים פלסטיים ואחרים. בית מרקחת אזורי, מכון אזורי לפיזיותרפיה, מעבדה רפואית ושירות סוציאלי רפואי.

השירותים האישיים של הרפואה המונעת סופקו על ידי עירית ירושלים.

סה"כ המטופלים בשלוש היחידות של הרפואה הראשונית היה מעל ל־45,000 נפש מתוכם מעל 13,000 ביחידת הילדים. השירותים האישיים של הרפואה המונעת, השירותים הרפואיים המקצועיים של הדימות (רנטגן) ושל הפוריות שרתו מעל 150,000 נפש בנוסף למבוטחי המרכז עצמו.

צוות העובדים הורכב מבעלי מקצוע בכל העדות, שפעלו בהרמוניה מלאה. שייך ג'ראח היה למרכז הבריאות הגדול ביותר מבחינת האוכלוסייה המטופלת בו והרחב ביותר מבחינת השירותים הכלליים בו.

חינוך לבריאות

החל משנת 1964 נכלל התפקיד של חינוך לבריאות במבנה השירותים הרפואיים של קופת חולים הכללית. אישי הציבור שעמדו אז בראש קופת חולים ראו בהקמתו של "המדור לחינוך לבריאות" אמצעי לשיפור יחסי הציבור של הקופה עם קהל החברים. הצורך לשיפור יחסי הציבור עם הקופה בה גם בעקבות מספר מקרים של אלימות כלפי הצוותים הרפואיים, שניתן היה להסבירה בתקופה של מיתון ומשבר כלכלי, ומתחים חברתיים.

אולם, התפתחות הנושא בהיקף ארצי ובעומק במסגרת "המחלקה לחינוך לבריאות" הייתה במיוחד בשנות ה-70 וה-80 של המאה ה-20, בזכות ההשקפה שגרסה כי יש לקשור בין כל שלבי הבריאות: המקדמת, הטיפולית והשיקומית ולשלבם כחלק בלתי ניפרד מרפואה הקהילתית הראשונית. פעילות זו קיבלה משנה תוקף עם התחדשותה של הרפואה הראשונית ורפואת המשפחה בישראל.

מטרותיה של פעילות זו היו:

1. לקדם את בריאות האוכלוסייה על ידי קידום התנהגות בריאותית.
2. לקדם את האבחון המוקדם של מחלות
3. לקדם את הטיפול העצמי.
4. לשפר את שיתוף הפעולה שבין הצוות הרפואי והמטופל בנושאים כדוגמת היענות לתוכנית בריאותית או השימוש הרציונלי בשירותי בריאות. חינוך לבריאות וקידום הבריאות נקבעו כחלק אינטגרלי מהשירות המקצועי המסופק על ידי רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים, פיזיותרפיסטים, דיאטניות, פסיכולוגים ומקצועות בריאות אחרים במסגרת עבודתם המקצועית השוטפת.

בראשית הדרך, באותם ימי בראשית של החינוך לבריאות היו בישראל רק ארבעה אנשים בעלי רקע והכשרה פורמליים בתחום. שנים מהם הועסקו בהוראה ושניים בעבודת שדה.

תוכנית הפעולה הבחינה בין שתי סוגיות: בעיות בריאות המוניות, כדוגמת זיהומים במערכות העיכול ודרכי הנשימה העליונות, תאונות בית וכדומה. מצד שני בעיות בריאות מיוחדות לקבוצות אוכלוסייה מוגדרות, כדוגמת חולי סוכרת, נשים הרות וכדומה. במשך הזמן התפתחה שיטת הפעלה מיוחדת בקהילה. במסגרת זו, פנה הצוות הרפואי הראשוני שבמרפאות הקהילה ישירות לארגונים ומוסדות שבאזורו והזמין למרפאה את העובדים או אנשים בלתי מקצועיים אחרים האמורים לשמש כסוכני תקשורת, לשם הדרכתם בדבר הצורות להעברת המסר הבריאותי המתאימות לאותה קהילה. סוכני תקשורת אלה היו לעיתים גננות, מורים בבתי ספר יסודיים, מתנדבים שונים וכדומה. היותם במגע הדוק עם קבוצות המטרה, מאפשר היזון חוזר באשר לתוצאות הפעולה.

על מנת להפעיל תוכנית כזו נידרש ידע מוגדר הן באשר לתוכן המסר והן באשר לקבוצות המטרה. תפקיד מרכזי זה נימסר לצוות הרופא הראשוני - האחות שבקהילה, אשר הוגדרו כסוכני התקשורת לבעיות מסוג זה. אמצעי החינוך לבריאות בחלק זה התפתחו בעיקר במסגרת הטיפול הרפואי הראשוני עצמו.

המרפאה הראשונית היוותה את המוקד לפעילות של החינוך לבריאות. הוכנו תוכניות להעברת נושאי החינוך לבריאות לקבוצות מטופלים המבקרים או מוזמנים למרפאות. נושא מרכזי שמשך לפעילות זו גם רופאים רבים היה: השימוש הנכון והבלתי נכון של תרופות הניתנות על פי מרשם. כאן הייתה לפעילות משמעות גם מבחינה כלכלית, על ידי הגברת החיסכון באמצעות ההדרכה.

כמו כן פותחו שיטות שונות המיועדות לצוותי המרפאה הראשונית (16 צוותים) שפעלו במרפאות עצמן, במקומות עבודה וכדומה.

היבט אחר בפעילות של החינוך לבריאות היה קיום השתלמות של עובדים מבין בעלי השכלה במדעי התנהגות ושל צוותי המרפאות. רופאים ואחיות למדו ביחד במסגרת המכון האוניברסיטאי להשתלמות רפואית שהוקם במשותף על ידי קופת חולים הכללית ובית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים. השתלמויות התקיימו גם במסגרת הקורסים ברפואה הקהילתית, בריאות תעסוקתית ורפואת המשפחה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל- אביב ובחוג לסיעוד שבפקולטה זו.

במרוצת השנים פותחו תוכניות בקרב אוכלוסיות מוגדרות כדוגמת עולי אתיופיה ואחרים. תוכניות אלה כללו הרצאות, סדנאות ופגישות רחבות יותר כשהנושאים המרכזיים היו רפואיים, נפשיים, אנתרופולוגיים והתנהגותיים, החשובים בתהליכי הקליטה של עולים אלה.