טיפול באוסטאוארתריטיס - הנחיה קלינית

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות לטיפול באוסטאוארטריטיס
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	איגוד רופאי משפחה, האגודה הישראלית לכאב, האיגוד לאורתופדיה, האיגוד לרפואה פיזיקלית ושיקום, האיגוד לויאומטולוגיה, העמותה לקידום הפיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, החברה הישראלית לרפואה מוסולוסקלטלית, ההסתדרות הרפואית בישראל - האגף למדיניות רפואית
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

מבוא

קהל יעד

מסמך זה מיועד לציבור רופאי המשפחה, גריאטריים, אורתופדים, ריאומטולוגים וכל רופא או מטפל אחר העוסק באוסטיאוארטריטיס (oa).

הגדרה

אוסטיאוארטריטיס הינה מחלה כרונית, מתקדמת וגלית של הסחוס, העצם התת־סחוסית ורקמות מסביב למפרק הסינוביאלי. למחלה גורמים ביומכניים, דלקתיים וביוכימיים הגורמים לתהליך הרסני ברקמות אלו, שביטויו כאב ומגבלה תפקודית. המחלה עשויה להיות מפושטת או לפגוע במפרק אחד. רוב המידע הקיים היום מתייחס בעיקר ^oa של הברך מבחינת מהלך המחלה והתגובה לטיפול, ומעט עד כמעט וללא מחקר לגבי מפרקים אחרים בהקשר זה.

אפידמיולוגיה

אוסטיאוארטריטיס הינה המחלה השכיחה ביותר הגורמת להגבלות תפקוד באנשים מעל גיל 65. קרוב לשני שלישים מן האנשים בגילאי 70 ומעלה מדווחים על סימפטומים שניתן ליחסם 7־oa. המפרקים הפגיעים הם: שורש האגודל, המפרקים הבין גלילים בידיים, מפרקי עמוד השדרה (הדיסק ומפרקי הפסט), מפרקים נושאי משקל: הירכיים והברכיים ובשכיחות נמוכה יותר מפרקי הקרסול, מרפקים או כתפיים.

גורמי סיכון

ניתן לחלקם לסיסטמיים ומקומיים. עודף משקל ותת פעילות גופנית הינם גורמי הסיכון הסיסטמיים העיקריים הניתנים לשינוי.

גורמי סיכון סיסטמיים

• גיל: גורם הסיכון הסיסטמי החשוב ביותר. בגיל 70 ניתן למצוא בכ־75% מהאוכלוסייה הנשית שינויים אופייניים ב-oa במפרקי ידיהן ו/או רגליהן.
• מין: בנשים השכיחות גבוהה יותר מאשר בגברים.
• גנטיקה: המוצא האתני ככל הנראה מהווה גורם סיכון. עם זאת, לא ברור לחלוטין האם הבדלי שכיחות בין מוצאים אתניים שונים נובע מארץ מוצא, מגורמים גנטיים, מגורמים תזונתיים או מהבדלים בערכי אינדקס השומן בגוף.
• תזונה: רמות נמוכות של ויטמין c ו־D קשורות בסיכון מוגבר לחומרת oa אך עדיין לא הוכח קשר אטיולוגי. יתכן בנוסף, כי ה"בלות" (כלומר חסר אסטרוגן) עלול להוות גורם סיכון אף הוא.

גורמי סיכון מקומיים ופגיעות ספורט

• מחלות אורתופדיות הפוגעות במפרקים ואופייניות לתקופות גיל שונות כגון: זיהום, פריקה מולדת, מחלת Pertes, מחלת החלקת ראש הירך, תסמונת תפס (Impingement) מפרק הירך, avn, שברים, פגיעות ספורט.
• סוגי עבודה שונים היוצרים עומס קבוע וממושך על מפרקים נושאי משקל או פעילות חוזרת של פרקי כפות הידיים.

מהלך המחלה

המחלה כרונית ופרוגרסיבית ולעיתים מתאפיינת במהלך גלי. בתחילת המחלה יופיע כאב בעיקר בתנועה ובשינויי תנוחה. במידה והמחלה תתקדם הכאב והמוגבלות יתבטאו גם במנוחה, ובנוסף — במספר מפרקים בו זמנית.

אבחנה

אנמנזה

ההיסטוריה הרפואית חשובה לאבחנה. הנקודות הבאות עשויות לתמוך באבחנה של oa:

• גיל < 45.
• כאב הגובר בפעילות ופוחת במנוחה.
• נוקשות בתחילת תנועה, לזמן קצר.
• הופעה והחמרה הדרגתית של כאב ומגבלות תפקודיות.

חשובה התייחסות אנמנסטית לגורמי סיכון כגון: עודף משקל ותת־פעילות גופנית, פגיעות/ חבלות קודמות למפרק הכאוב, תעסוקה, ניתוחים, היסטוריה משפחתית, "דגלים אדומים" ו"דגלים צהובים".

בדיקה גופנית

מומלץ שהבדיקה הגופנית תכלול את המרכיבים הבאים:

• התבוננות בתבנית ההליכה (צליעה, שימוש בעזרי הליכה(.
• התבוננות במפרק לאיתור נפיחות ועיוות במפרק.
• בדיקה ידנית של המפרק לאיתור נפיחות ברקמות הרכות, אזורי רגישות יתר, נוזל במפרק וחריקות בהנעתו.
• בדיקת טווחי תנועה של המפרק הנגוע ויציבותו, ובדיקת מפרקים שכנים ומקבילים.
• בדיקה גופנית רלוונטית לשלילת מקור אחר לכאב (כאב מוקרן).

בדיקות עזר

• בדיקות מעבדה אינן נחוצות לאבחנה, למעט אלה שנחוצות לשלילת "דגלים אדומים" שעלו באנמנזה או בבדיקה הגופנית, כפי שיפורטו בהמשך.
• כאבחון ראשוני, מומלץ ביצוע צילום רנטגן דו־צדדי, קדמי־אחורי וצידי (ברך בעמידה(. יש לזכור, כי חוסר התאמה בין חומרת השינויים שימצאו בהדמיה לבין ההסתמנות הקלינית — אינה נדירה. במידה והאנמנזה, הבדיקה ו/או הצילום אינם תומכים באבחנה של OA יש להמשיך בבירור נוסף.

דגלים אדומים

• גיל > 45.
• כאב לא אופייני במפרק.
• חום ו/או סימנים סיסטמיים נוספים.
• כאב המחמיר במהירות או כאב שאינו מגיב לטיפול.
• כאב לילי או כאב שאינו מוקל במנוחה.
• הופעה בו זמנית של כאב במפרקים סימטרים.
• אנמנזה של חבלה.
• תלונות או תסמינים נוירולוגיים.
• קיום ממאירות.
• שימוש ממושך בסטרואידים.

דגלים צהובים

(ראה קישור לאתר מידע בנספח 1, סעיף 13)

דגלים צהובים הינם גורמים פסיכו־סוציאליים שהימצאותם מרמזת על סיכון מוגבר לכרוניות של מצב חולי אקוטי, מוגבלות וכאב. רמזים אלו מתייחסים למערכת האמונות/דעות/התנהגויות/ גישות/רגשות/גורמי תמיכה במשפחה, חברה ועבודה העלולות לעכב/למנוע היענות לטיפול ולגרום לכרוניות של מצב החולי.

מספר דוגמאות ל״דגלים צהובים" בכאב אקוטי:

• האמונה שהכאב עצמו קשור בנזק משמעותי או הינו סיכון לגרימת נכות חמורה.
• אימוץ התנהגות הימנעותית הנובעת מפחד (הימנעות מפעילות בשל חשש או פחד שפעילות כזו תחמיר את המצב/תגרום לנכות).
• מצב רוח ירוד או הימנעות חברתית ובידוד יחסי.
• ציפייה והיענות לטיפול פסיבי, שיעזור לעומת טיפול אקטיבי, כדוגמת פעילות גופנית וירידה במשקל (הימנעות מנטילת אחריות בתהליך ההחלמה, העברת כל האחריות לגורם המטפל, ולפיכך גם את כל התסכול מאי הצלחת הטיפול...)

זיהוי "דגלים צהובים" מעיד על הצורך של המטפל, להתייחס באופן ספציפי לאספקטים פסיכו־ סוציאליים כחלק מגישה טיפולית אישית, כוללנית ומולטי דיסיפלינרית.

הערכה

לצורך הצלחה טיפולית יש לבצע הערכה מקיפה הכוללת את המרכיבים הבאים:

• אומדן עוצמת כאב במנוחה ובפעילות (לדוגמה, בזמן הליכה).
• ביצוע הערכה תפקודית הכוללת פעילות יומית, עבודה, פעילות גופנית/פנאי, שינה ומצב רוח.
• בחינת מידת הידע של המטופל על המחלה.
• זיהוי גורמי תמיכה (בני משפחה, תנאי מגורים, סביבת עבודה וכו').
• התייחסות למחלות נלוות, לטיפול תרופתי קבוע/קודם (תשומת לב לאינטראקציה בין תרופות).

הפנייה לייעוץ: יש לשקול הפנייה לייעוץ במקרה של ספק באבחנה ו/או בכשל טיפול מקובל.

הנחיות כלליות

הגדרת מטרות הטיפול

את מטרות הטיפול יש להגדיר במשותף עם המטופל תוך מתן הסבר והדרכה מפורטים לגבי המחלה, מהלכה ואפשרויות הטיפול המתאימות לשלב בו מצוי המטופל. מאחר שמדובר במחלה כרונית ודינמית, מטרות הטיפול משתנות בהתאם לשלב בו נמצא המטופל. בכל שלב מומלץ לשלב מגוון שיטות טיפול, תרופתיות ושאינן תרופתיות. חשוב להדגיש, כי הטיפול מחייב שילוב של מספר מטפלים מתחומים שונים, כאשר מנהל הטיפול (Case manager) הינו רופא המשפחה.

מטרות הטיפול ככלל הן:

• הפחתת כאב
• שיפור התפקוד
• ניסיון האטת התקדמות המחלה תוך הפחתת גורמי סיכון

טיפול בשלבי המחלה השונים

• בשלבי מחלה מוקדמים:
  כאשר הסימפטומים קלים, הדגש בטיפול יושם על האטת התקדמות המחלה, הפחתת גורמי סיכון, הפחתת כאב ושמירה על המשך תפקוד מרבי.
• בשלבי מחלה מתקדמים:
  כאשר הכאב ומגבלות התפקוד ניכרים, הטיפול יתמקד באיזון הכאב ושיפור התפקוד.
• התפרצויות כאב:
  העלולות להופיע בכל שלבי המחלה, יש לשלב טיפול אנלגטי אינטנסיבי בהתאם לעוצמת הכאב והמוגבלות.

הגישה הטיפולית

הטיפול מבוסס, לאורך כל שלבי המחלה, על טיפולי ליבה ובמקביל הוספת טיפולים נלווים המותאמים לעוצמת הכאב ולמוגבלות האישית של החולה. יש לשלב מגוון שיטות טיפוליות, תרופתיות ושאינן תרופתיות. ליבת הטיפול כוללת חינוך והדרכה (Education), תרגול, הפחתת משקל (כאשר רלוונטית), ובנוסף הקניית כלים להתמודדות עם כאב כרוני ומוגבלות. הטיפולים הנלווים כוללים תרופות, הזרקות, תוספי מזון, טיפולים פיסיקליים, אביזרי עזר, רפואה משלימה, טיפולים כירורגיים וטיפולים שונים נוספים (דוגמת חמי מרפא).

טיפולי ליבה

חינוך והדרכה (Education)

יש להסביר למטופל את מהות המחלה תוך שימת דגש על הנקודות הבאות:

• למרות שמדובר במחלה כרונית, קצב התקדמותה איטי על פי רוב ורבים מהמטופלים מצליחים לנהל אורך חיים תקין.
• בדומה למחלות כרוניות אחרות אין ב-oa פתרון על ידי "כדור בודד" או לחליפין: אין "פתרון קסם" למחלה.
• יש להסביר את יתרונות וחשיבות ליבת הטיפול תוך הדגשת מעורבותו ואחריותו של המטופל ליישומה.
• יש ליידע את המטופל לגבי אופציות הטיפול השונות.
• קיימת חשיבות לשילוב מספר כלים טיפוליים במקביל.
• מומלץ לתת למטופל חוברת הדרכה או להפנותו לאתרי אינטרנט מומלצים לצורך קבלת הסברים נוספים לגבי מהות המחלה ואפשרויות הטיפול בה (ראה נספח 1 לגבי אתרי מידע מומלצים).

פעילות גופנית

פעילות גופנית עשויה להפחית כאב ולשפר תפקוד בחולים הסובלים מ-oa ע"י שיפור תזונת הסחוס והאטת התהליך הניווני במפרק. חשוב להדגיש כי:

• פעילות למשך זמן קצר אך באופן סדיר הינה יעילה.
• קיימת חשיבות לחיזוק שרירים סביב המפרק החולה.
• יש לשלב תרגילים לשמירת טווחי תנועה.
• קיימת עדיפות לפעילות גופנית אירובית מסוג non-impact non-contact כמו רכיבה על אופניים, שחייה, הליכה (בניגוד לריצה לדוגמה).
• מומלצת הפנייה לפיזיותרפיסט לשם הקניית יסודות ולימוד תרגול עצמי.
• לפירוט נוסף של תרגילים ראה נספח 2

הפחתת משקל

במידה והמטופל סובל מהשמנת יתר, יש להנחותו להפחתה במשקל. יש להדגיש את חשיבות הירידה במשקל אשר תביא להפחתת העומס המכאני על מפרקים נושאי משקל ובכך להפחתה בכאב ולשיפור תפקודי. מומלץ ליזום שיחת הסבר על הרגלי אכילה ועקרונות תזונה נכונה ובמידת הצורך להפנות לייעוץ תזונתי (דיאטני(. הערה: רבים מחולי OA סובלים משילוב של כאב, תת פעילות ועודף משקל. מחד, ללא הפחתת משקל והגברת פעילות קשה לשלוט בכאב. מאידך, הכאב מקשה על ביצוע פעילות גופנית. בנוסף, בגיל המבוגר בעיקר, כמעט ולא ניתן להפחית במשקל ללא ביצוע פעילות גופנית. יש לחשוף דילמה זו בפני המטופל, להסביר את חשיבות הטיפול בכל המרכיבים הללו במקביל, ולנקוט באמצעים שיאפשרו יישומם הלכה למעשה — כפי שיפורט בהמשך.

הקניית כלים להתמודדות עם כאב כרוני ומוגבלות

הקניית כלים אלו מצריכה שיתוף פעולה של צוות רב תחומי הכולל מרפאים בעיסוק, פיזיותרפיסטים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים, בנוסף לרופאים הראשוניים.

• ריפוי בעיסוק — המטרה העיקרית הינה להעריך את הפעילות היומית של המטופל ולאמנו בהפעלה נכונה של גופו, לעיתים תוך שימוש באמצעי עזר, לשם השגת עצמאות תפקודית בחברה. הטיפול מלווה בלימוד דרכים להתנהגות המגנה על המפרק (הימנעות מכיפוף עמוק של המפרק, הימנעות מקיבוע המפרק בעמדה סטטית למשך זמן ממושך, הימנעות מפעילות יתר, שמירה על משקל רצוי, הפחת עומס ממפרק כאוב(, טכניקה ושימוש באביזרי עזר המותאמים למגבלה ממנה סובל המטופל (דוגמה לכך, שימוש במקל נעליים מאורך המאפשר עזרה בהנעלה מבלי לבצע כיפוף עמוק של הירך והברך(. טרם הוכח מחקרית כי התנהגות מונעת זו מגנה על המפרק לאורך זמן, אך ההפחתה בכאב מורגשת בשימוש מושכל בטכניקות הנלמדות. חלק מהטיפול בריפוי בעיסוק חופף לפיזיותרפיה אולם הראשון מתרכז בעיקר בחינוך המטופל ובהקניית כלים ותרגילים לשימוש המטופל.
  מוגדרים בעיקר שלושה עקרונות מנחים בריפוי בעיסוק:
  — זיהוי הגורמים המגבילים תפקוד ומונעים השתתפות המטופל בעיסוקי היום יום.
  — הקניית עקרונות להגנה על המפרקים הפגועים כדי לשמור על תפקוד יעיל ומותאם למטופל.
  — הקניית כלים להתמודדות עם התקדמות המחלה והעלאת המוטיבציה לשימוש באביזרים ולהתאמת הסביבה באופן בו יאפשרו המשך ביצוע פעילות יומיומית משמעותית.
• פיזיותרפיה — תתמקד בהנחיה לגבי אופן ביצוע פעילות גופנית תוך הימנעות מהחמרת כאב ושימור תפקוד המפרק.
• הפסיכולוג והעובד הסוציאלי — יזהו את דפוסי ההתמודדות עם הכאב הכרוני ומגבלות התפקוד, יסייעו באבחון דיכאון נלווה (במידה וקיים), ובמידת הצורך יוכלו להקנות למטופל כלי התמודדות יעילים יותר מאלה שהיו לרשותו עד כה.

טיפולים נלווים

תרופות

• מטרות הטיפול התרופתי הינן הפחתת כאב, הפחתת דלקת וניסיון להאט את קצב התקדמות המחלה.
• הטיפול המפחית כאב יותאם לעוצמת הכאב, לתנודותיו לאורך היממה, לתגובה לטיפולים קודמים ולמצבו הכללי של המטופל (מחלות רקע ותרופות נוספות).
• מומלץ לשקול שילוב בין תרופות מקבוצות שונות ובמידה והתנודתיות בעוצמת הכאב מחייבת זאת, גם שילוב בין תרופות בעלות טווח השפעה קצר וממושך.
• טיפול נוגד דלקת יינתן באופן סיסטמי או מקומי (הזרקה תוך מפרקית) בעיקר במצבים בהם מזוהה מרכיב דלקתי בבדיקה הגופנית. מתן תרופות נוגדות דלקת באופן סיסטמי מומלץ לפרקי זמן מוגבלים ובמינון הנמוך ביותר האפקטיבי.
• היכולת להאט את התקדמות המחלה באמצעות תרופות אינה מוכחת באופן חד משמעי.

PARACETAMOL

באופן מסורתי פאראצטמול הינה תרופת הבחירה כקו ראשון לכאב קל עד בינוני ב -oa. ניתן להתאים את מתן התרופה לתבנית הכאב, כלומר "על פי צורך", אולם יש להעדיף טיפול "סביב השעון" בעיקר כאשר הכאב קבוע/מתמשך, או לשלב בין הגישות.

מינון: 0.5 עד 1 גרם 4 x ליום (כל 6 שעות). לאחרונה יצאה אזהרת fda על פיה מומלץ שלא לחרוג ממינון יומי מרבי העומד על 3.25 גרם. ניתן לרשום את התרופה לבד או בשילוב עם תרופות אנלגטיות נוספות (לכאב בעוצמה גבוהה). לאור "הסטיגמה" של "תרופה חלשה", יש להדגיש את הצורך במתן הסבר לגבי יעילות הטיפול.

DYPIRONE

בשימוש נרחב בארץ. בהיעדר מחקרים ספציפיים לגבי יעילות ובטיחות התרופה, בעיקר לגבי שימוש לטווח ארוך, ניתן לשקול שימוש לטווח קצר — עד מספר שבועות, במינון שלא יעלה על 4 גרם ליום.

TOPICAL NSAID's

לאור קיום מגוון תכשירים, ריכוזי חומר פעיל שונים, חדירות שונה לעור וריבוי מחקרים סותרים מול פרופיל בטיחות גבוה יחסית והמלצות לשימוש בכל ההנחיות המקובלות, ניתן להמליץ על שימוש בתכשירים הנ"ל, בעיקר oam של הברך ואצבעות הידיים, לפרקי זמן קצרים (מספר שבועות). שימוש: לפי הוראות היצרן. בשל חדירה של החומר הפעיל למחזור הדם תופעות הלוואי דומות בשכיחותן לטיפול דרך הפה.

CAPSAICIN

קיימות עדויות ליעילות, בעיקר ב-oa של הברך. עם זאת, יש לזכור, כי תחילת השימוש מלווה על פי רוב בתחושת צריבה על פני העור וכן, שיחלפו כ־4 שבועות לפחות עד לתחילת ההשפעה האנלגטית. מינון: 0.025% 4 x פעמים ליום למשך שבוע עד שבועיים ובהמשך 0.075% 4 x ליום לפחות למספר שבועות נוסף. רצוי להמליץ על שימוש בכפפות למריחת התכשיר. NSAIDs/COXIBs: הטיפול ב-coxibsו- nsaids מיועד לחולים עם oa בייחוד במצבים בהם חלה התלקחות סימפטומטית. ככלל, הטיפול בתרופות אלה מומלץ במינון הנמוך ביותר שנמצא יעיל עבור המטופל ולפרק הזמן הקצר ביותר האפשרי. ממחקרים מבוקרים ומטה־אנאליזות עולה כי: א) השימוש ב- coxIBsוב- nsaids לטיפול ב-oa של הירך והברך הוכח כיעיל להפחתת כאב לעומת Placebo; ב) תכשירים אלה יעילים בהשוואה לפארצטמול; ג) לא נמצא הבדל ביעילות בין קבוצת ה-nsaids לבין קבוצת ה-coxibs. תופעות הלוואי העיקריות של ה-nsaids קשורות במערכת העיכול, כאשר החמורות שבהן כוללות כיבים פפטיים, דמם וניקוב. הסיכון עולה עם הגיל, עם שימוש רציף לפרקי זמן העולים על חודשיים, עם שימוש בנוגדי קרישה, עם שימוש בסטרואידים ועם עישון [3]. קיימת שכיחות מוגברת משמעותית של דמם בקבוצת ה־ nsaids הלא סלקטיביים לעומת קבוצת ה-coxibs. לכן, בחולים עם גורמי סיכון יש מקום לשימוש ב-coxibs או ב- nsaids בשילוב ppi או מיזופרוסטול, בהיעדר הוכחה ליעילות שילובם של חוסמי H2 בהגנה על רירית הקיבה. קיימת רעילות כלייתית זהה הן לקבוצת ה-coxibs וה- nsaids המתבטאת בהחמרת הירידה בתפקוד הכליתי בייחוד בחולים מבוגרים עם פינוי כליתי נמוך, עליות בלחץ דם ובצקות ברגליים. עוד עולה ממטה־אנליזות כי קיים סיכון מוגבר, אם כי קל, למאורעות קרדיוואסקולרים תוך שימוש ב- coxibs וב- nsaids, למעט כנראה הנפרוקסן.

לסיכום: השימוש בתכשירים אלה והבחירה בין תכשיר זה לאחר, צריכה להתבסס על מכלול נתונים הכוללים את הפרופיל הבטיחותי של התרופה הנבחרת והתאמתה באופן פרטני לחולה ולגורמי הסיכון מהם הוא סובל. שימוש בתכשירי nsaids בשילוב ppi או misoprostol או שימוש ב- coxibs ב- AO של הברך והירך מופיע ברוב ההנחיות הקליניות לטיפול ב- AO.

OPIOIDS

על פי ראיות ממחקרים קליניים ועל פי המלצות הנחיות בינלאומיות שונות, יש מקום לטיפול באופיואידים ב- AO כאשר עוצמת הכאב בינונית או גבוהה וכאשר לא נצפתה תגובה מיטבית לטיפולים קודמים. למרות שהמחקרים הקליניים ברובם קצרי טווח (עד 3 חודשים), נראה כי ניתן להשתמש באופיואידים לאורך זמן. קודם לכך, מומלץ לקיים עם החולה דיון מקיף לגבי היחס בין התועלת הצפויה לבין תופעות הלוואי האפשריות אשר רובן, אגב, הפיכות ואינן מסכנות חיים. מומלץ להעלות את מינון האופיואידים בהדרגה משום שקיימת סבילות לחלק מתופעות הלוואי (בחילה, הקאה וישנוניות). עם זאת, סבילות כמעט ואינה קיימת לגבי האפקט האנלגטי והעצירות. בהתייחס לעצירות — קיים כיום בשוק תכשיר בודד המשלב אוקסיקודון ונלוקסון בשחרור מושהה ומאפשר הפחתה בעצירות המושרית ע"י האוקסיקודון. יצוין עוד, כי שכיחות תופעות הלוואי החמורות כמו התמכרות לאופיואידים או דיכוי מרכז הנשימה — נמוכה ביותר. מאחר שאצל רוב המשתמשים באופיואידים לאורך זמן מתפתחת תלות פיזית, שהינה תהליך פיסיולוגי תקין, חשוב לציין כי הפחתת מינון אופיואידים או הפסקתם חייבת להיעשות בהדרגה כדי להימנע מתופעות גמילה. בשל מורכבות הטיפול באופיואידים, ריבוי התכשירים הקיימים וחשיבותם בהקלת כאב בינוני עד חזק מצורף למסמך זה נספח (נספח 4) ובו פירוט השימוש באופיואידים בחולים עם oa.

DIACERINE

במחקר בודד שנמשך על פני 3 שנים נמצאה התרופה יעילה בהאטת התקדמות oa של מפרק הירך בלבד, תוך הדגמת פרופיל בטיחות גבוה. מחקר נוסף הראה יעילות התרופה בהפחתת כאב במפרק הברך, אך לא בהאטת קצב התקדמות המחלה. תופעות הלוואי העיקריות הינן יציאות רכות ושינוי בצבע השתן. מינון: מומלץ להתחיל בטבליה אחת ליום למשך חודש ימים ובהמשך להעלות במינון לשתי טבליות ביום (בוקר וערב).

GLUCOSEAMINE/CHONDROITINE

קיימים מספר סוגי תכשירים: א) גלוקוזאמין סולפט בשילוב עם כונדרואיטין; ב) גלוקוזאמין הידרוכלוריד בשילוב עם כונדרואיטין; ג) גלוקוזאמין סולפאט. גלוקוזאמין סולפט נמצא בשימוש בארץ בעיקר בשילוב עם כונדרואיטין כתוסף תזונה וגם לבדו כתרופת מרשם בהתוויה לטיפול סימפטומטי באוסטיאוארטריטיס. מנגנון הפעילות של גלוקוזאמין וכונדרואיטין עדיין לא ברור, אך ידוע כי החומרים מגיעים לריכוז משמעותי בתוך המפרק בעקבות נטילה פומית ושם כנראה מעודדים יצירה של מרכיבי הסחוס — גליקוזאמינוגליקנים, פרוטיאוגליקנים וחומצה היאלורונית. יתכן שהטיפול אף משפיע על חלק מתהליכי ההרס הכרוניים של הסחוס. בעשור האחרון התפרסמו עשרות מחקרים סותרים ובאיכויות שונות לגבי יעילות הטיפול בכאב ע"י גלוקוזאמין וכונדרואיטין. נראה שתכשירי גלוקוזאמין סולפט נמצאו יעילים יותר מתכשירי גלוקוזאמין הידרוכלוריד. חלק מהמחקרים רומזים כי השילוב של גלוקוזאמין וכונדרואיטין עשוי להפחית כאב טוב יותר מאשר כל תכשיר בנפרד. יחד עם זאת, אותם מחקרים אינם עקביים לגבי ההשפעה על מהלך המחלה. הנחיות טיפול במדינות מערביות וסקירות להערכת טכנולוגיות חדשות שהתפרסמו בשנתיים האחרונות אינן עקביות לגבי ההמלצה לשימוש בגלוקוזאמין ובכונדרואיטין, במיוחד לנוכח העלות הכספית הגבוהה של טיפול לאורך שנים. מינון: המינון המומלץ של גלוקוזאמין סולפט הינו 1500 מ"ג של עם מים ואוכל.

מינון כונדרואיטין סולפט הינו 1200-800 מ"ג. מומלץ לנסות את הטיפול לתקופה בת 12 שבועות ולהמשיך בטיפול במידה וחל שיפור בכאב ו/או בתפקוד. תופעות הלוואי העיקריות הינן הפרעות מצד מערכת העיכול דוגמת דיספפסיה, עצירות או שלשול, בד"כ קלות, ורגישות יתר (פריחה וגרד). יש לציין, כי בטיחות טיפול כרוני בגלוקוזאמין סולפט במינון גבוה מ־1500 מ"ג ובכונדרואיטין במינון גבוה מ־1200 מ"ג לא נבדקה, כמו גם השימוש בקרב נשים בהריון או מניקות ובילדים. יש לשים לב לשימוש בשילוב עם קומדין/סינטרום ובחולי סוכרת.

תוספי מזון ותזונה

לגבי גלוקוזאמין וכונדרויטין ראה סעיף קודם.

יתכן, כי תזונה עשירה באומגה 3 (כולל תוספי מזון המכילים אותה) ודלת אומגה 6 עשויה להפחית את התהליך הדלקתי בחולי oa. יצוין, כי משווקים בארץ תוספי מזון נוספים, אולם למיטב ידיעתנו יעילותם לא הוכחה במחקרים איכותיים.

הזרקות

• הזרקות תוך מפרקיות:
  הזרקות תוך מפרקיות מומלצות בחולים בהם שילוב של טיפולי ליבה וטיפולים נלווים קודמים לא צלחו, גרמו לתופעות לוואי בלתי נסבלות, או כאשר קיימות הוראות נגד שימוש בהם. במקרים אלו מומלץ לשלב בטיפול הזרקות תוך מפרקיות.
  להלן חומרי ההזרקה המקובלים:

- STEROIDS:
הזרקות סטרואידים עשויות להיות יעילות בחולים בהם חלה החמרה אקוטית בסימני ^oa עקב התלקחות דלקתית. ניתן לצפות להקלת כאב למשך שבועות עד חודשים. מומלץ להגביל את תדירות ההזרקות בשל אפקטים סיסטמיים אפשריים של סטרואידים והגברת השכיחות של זיהומי מפרקים כתוצאה מהזרקות חוזרות. אין עדויות מבוססות לכך שהזרקות מרובות תגרומנה נזק לסחוס המפרקי ו/או להקטנת הסיכוי להצלחת טיפול ניתוחי בעתיד. עם זאת, יש להימנע מהזרקה במהלך החודש שטרם הניתוח. רוב העדויות מבוססות על הזרקה לברך. במקרים של מפרק ירך או פרק אחר, ניתן לשקול הפנייה לצורך הזרקת סטרואידים לרופא בעל ניסיון ומיומנות בתחום זה. בכל מקרה, מדובר בפעולה פולשנית המחייבת שיקולי תועלת מול סיכון ובחירה קפדנית של החולה וההתוויה המתאימים.
- HYALURONIC ACID
העדויות סותרות לגבי מידת יעילות הזרקת תכשירים המכילים חומצה היאלורונית לצורך הקלת oa של הברך ולכן רק חלק מההנחיות ממליצות על ביצוע הזרקה זו. מידת התמיכה (ע"פ הנחיות אלו) בהזרקה למפרק הירך או מפרקים אחרים — פחותה. יחד עם זאת, על פי הראיות התומכות בהזרקה, משך האפקט האנלגטי ארוך יותר מזה של הזרקות סטרואידים, אם כי ההתוויות המקובלות להזרקה זו כוללות עמידות, סבילות או התוויות נגד לטיפול שמרני. חלק מן התכשירים ניתנים בהזרקה בודדת ואילו אחרים מחייבים 5-3 הזרקות. תופעות הלוואי מועטות.

• הזרקה לנקודות הדק (טריגר):
  לא נדיר למצוא, בחולה עם oa מוכח, מקור כאב גם ברקמות הרכות סביב המפרק החולה. הניסיון המצטבר ורמת הסיכון הנמוכה של הזרקות סטרואידים/חומרי אלחוש לנקודות רגישות ברקמות רכות אצל חולי oa, מאפשרים ניסיון הזרקה לחולים בהם קיים חשד לכאב מסוג זה. הטיפול הינו פשוט, קל ובטוח כאשר מבוצע בידיים מיומנות גם במסגרת מרפאת רופא ראשוני. עם זאת אין עדויות חד משמעיות ליעילות הטיפול.

טיפולים פיסיקליים

הטיפולים הפיסיקליים כוללים תרגול עצמי, כפי שפורט בפרק "ליבת הטיפול" לעיל, ומעבר לכך, טיפולים באמצעות פיזיותרפיסט, כלהלן:

פיזיותרפיה

• הנחיה והדרכה לביצוע עצמי של תרגילים לחיזוק שרירים, שמירה והגדלה של טווחי תנועה ופעילות אירובית (ראה נספח 2).
• מוביליזציות של מפרקים ו/או רקמות רכות.
• טיפולים באמצעים חשמליים כמו TENS ו/או חיזוק שרירים ובגלים על קוליים וגלים קצרים.
• שימוש באמצעי חימום או קירור.
• Taping של מפרק הברך לדוגמה, נועד לייצב את המפרק, לשכך כאב ולשפר תפקוד. בדרך כלל ניתן כטיפול קצר טווח.

אפוסתרפיה (טיפול אפוס)

• טיפול ישראלי ייחודי שנועד לשיפור תבנית ההליכה והשליטה במפרק ועל ידי כך מפחית כאב ומשפר תפקוד בחולים עם oa של מפרקי הגפיים התחתונות, כפי שהוכח במספר מחקרים מבוקרים.
• אפוס מטפל בחולשת המייצבים הדינמיים של מפרקים נושאי משקל. חולשה זו מהווה מרכיב מרכזי בתהליך שחיקת הסחוס והפגיעה בעצם התת־סחוסית.

הקווים המנחים לאפוסתרפיה הינם כדלקמן:

• על המערכת להיות מכוונת באופן אישי עבור כל מטופל על מנת להביאו למנח ביומכאני רצוי (פחות כאב וצמצום האסימטריה בין הגפיים) ולהיעשות תוך מעקב ובקרה של מעבדת הליכה.
• על התרגול להיות פונקציונאלי ולהיעשות בסביבתו הטבעית ובמשימותיו היומיומיות של המטופל.

הידרותרפיה/תרגול במים

שיטת טיפול זו מומלצת לעיתים קרובות לחולי oa בשל האפשרות לבצע תרגול והפעלת מפרקים ללא נשיאת משקל וכנגד התנגדות מתונה. יש לכך יתרונות בחולים מסוימים, הכוללים הפחתת הנוקשות במערכת שריר־שלד, הפחתת כאב בעת ביצוע תרגול ושיפור ברמת התפקוד.

אביזרי עזר

שימוש באביזרי עזר מומלץ לתמיכה ביומכאנית במפרקים, שיפור ניידות ויכולת תפקוד, ובמקרים מסוימים אולי אף להאטת התקדמות המחלה. אביזרי העזר מותאמים על פי רוב על ידי מרפאים בעיסוק או פיזיותרפיסטים. לעיתים נדרשים לכך אורתופדים או רופאי שיקום.

• מקל הליכה — מומלץ לשיפור היציבות בהליכה והפחתת העומס מהגפה, אם כי עלול ליצור בעיה תדמיתית אצל המטופל. יש ללבן בעיה זו עם המטופל כחלק ממתן ההמלצה.
• הנעלה — ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה הינה שימוש בנעליים רחבות ורכות עם מדרסים רכים בולמי זעזועים.
• מדרסים — וויסקואלסטיים (רכים( וכאלה שמאזנים חלוקת עומס ומשכחים זעזועים.
• מחוכים — קיימים מחוכים שונים לברך הסובלת מאוסטיאוארטריטיס, החל ממחוך רך שנועד להגביר את תחושת היציבות וכלה במחוכים ציריים המתקנים את ציר הגפה. ישנם גם מחוכים לאוסטיאוארטריטיס של שורש כף היד ומפרקי cmc1.
• התאמת סדים — שימוש בסדים, בעיקר לשורש כף היד, עשוי להפחית כאב ולסייע בשיפור התפקוד. סדים אלו יותאמו לרוב ע"י מרפאים בעיסוק.
• אביזרים לשיפור התפקוד — אביזרים ^(instrumental activity of daily living (iadl.

רפואה משלימה וטיפולים נוספים

• דיקור — מספר עבודות מחקר קליניות מאששות את יעילות טיפולי הדיקור הסיני להפחתת כאב ושיפור טווחי התנועה בחולי אוסטאוארטריטיס של הברך, כטיפול בודד או בשילוב טיפולים נוספים. בחלק מן העבודות הושגה הטבה ארוכת טווח (עד 3 שנים(. לפיכך, יש בסיס לשילוב טיפול בדיקור בחולי אוסטיאוארטריטיס של הברך.
• כירופרקטיקה — קיימות ראיות ברמה בינונית עד גבוהה ליעילות טיפולי כירופרקטיקה בהפחתת כאב ונוקשות ולשיפור טווחי תנועה ותפקוד בחולי oa של מפרקי הברך והירך. לפיכך, יש בסיס מדעי המאפשר הצעת טיפול כירופרקטי לחולי אוסטיאוארטריטיס של הברך ו/או הירך כחלק מן הטיפול השמרני.
• שהייה בחמי מרפא אינה מופיעה בהנחיות הקליניות החשובות לטיפול ב- AO עקב מיעוט מחקרים מבוקרים ושונות בטיפולים המבוצעים במקומות המרפא השונים. מסקירת Cochrane שפורסמה בשנת 2008, עולה כי השהיה בחמי מרפא עולה על מצב בו החולה אינו מטופל כלל, אם כי מתודולוגיית המחקרים בעייתית.
• עוד יצויין, כי קיימים טיפולים רבים נוספים בתכשירים ובאמצעים פיסיקליים ומשלימים שונים, אשר לגבי יעילותם אין בשלב זה ראיות משכנעות ולכן אינם נכללים בהנחיות אלה. עם זאת, העדר יעילות מוכחת אינה שוללת אפשרות שחלק מן המטופלים יפיקו תועלת מטיפולים אלה.

טיפולים כירורגיים

כאשר טיפולים שמרנים כושלים יש מקום לטיפול ניתוחי. קיימות שתי קבוצות של ניתוחים במצבי אוסטיאוארטריטיס, האחת מבוצעת תוך שמירת משטחי הסחוס המפרקי (הפגוע( והשנייה כורתת את משטח/י הסחוס הפגוע.

• ארתרוסקופיה — טיפול משמר סחוס שנועד לשטיפת חלל המפרק וכריתת חלקי סינוביה פגועה. למרות שקיים ויכוח בספרות האורתופדית לגבי יעילות הטיפול הארתרוסקופי בהשוואה לטיפולים שמרנים לא חודרנים, מקובל היום לבצע ניתוח זה במצבי oa של הברך כטיפול בהפרעה מכאנית חריפה הגורמת לנעילת הברך והגבלת התנועה (לדוגמה בעת המצאות גופים חופשים בחלל המפרק).
• אוסטיאוטומיה — הינו ניתוח משמר סחוס המבוסס על חיתוך העצם באזור המטאפיזה תוך שינוי ציר הכוחות הפועל עליה במטרה להקטין את עומס המגע באזור השחוק ולהעביר אותו לנקודות לחץ אחרות. ניתוחי האוסטיאוטומיה מבוצעים בעיקר סביב הברך ובשכיחות פחות גבוהה סביב מפרק הירך. הניתוח מיועד בד"כ למבוגרים צעירים ופעילים.
• החלפת מפרק — מדובר בניתוח בעל שיעורי הצלחה גבוהים יחסית. הניתוח מבוצע לאחר כשל הטיפול השמרני. מאחר שמשך חיי השתל אינו בלתי מוגבל, קיימת נטייה לדחות את הניתוח להחלפת המפרק במידת האפשר. ההחלטה על ניתוח ומועד ביצועו מחייבת התאמת ציפיות מול המטופל.

נספחים

• נספח 1 - הנחיות כלליות לתרגול
• נספח 2 - כאבי ברכיים
• נספח 3 - השימוש באופיואידים בחולי OA

קישורים חיצוניים

רשימת אתרי קישור למידע העוסק באוסטיאוארטריטיס

1. אתר האיגוד האורתופדי האמריקאי המציג את הנחיות הטיפול של האיגוד האורתופדי (aaos)
2. אתר האיגוד האמריקאי לאורתופדיה המציג הסבר על מהות המחלה ושיטות הטיפול בה
3. אתר לציבור הרחב המציג הסבר למטופל על מהות המחלה ושלביה
4. אתר העמותה הישראלית לחולי ומושתלי מפרקים
5. אתר האיגוד הישראלי לאורתופדיה המציג הסבר על מהות המחלה
6. אתר האנציקלופדיה האינטרנטית המציג ומסביר על אוסטיאוארטריטיס
7. אתר אמריקאי המציג מידע לציבור הרחב בתחומים שונים (קישור זה הינו לערך אוסטיאוארטריטיס)
8. אתר האוניברסיטה של מרילנד המציג מידע לציבור הרחב
9. אתר של בית החולים John Hopkins המציג מידע לציבור הרחב
10. הנחיות הטיפול האירופאיות של nice בטיפול באוסטיאוארטריטיס
11. osteoarthritis/ אתר Cleveland clinic המציג אינפורמציה לציבור הרחב
12. אתר של Royal Australian College of General Practitioners‏ (RACGP) המציג הנחיות טיפול
13. אתר הסבר לרופא/מטפל לגבי משמעות ומהות "דגלים צהובים"

ביבליוגרפיה

1. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005; 143: 427-438.
2. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 433-439.
3. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med 1992; 1 16: 535-539.
4. Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998; 41: 1343-1355.
5. Toda Y, Toda T, Takemura S, Wada T, Morimoto T, Ogawa R. Change in body fat, but not body weight or metabolic correlates of obesity, is related to symptomatic relief of obese patients with knee osteoarthritis after a weight control program. J Rheumatol 1998; 25: 2181-2186.
6. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003; 48: 2207-2213.
7. Haim A, Rozen N, Wolf A. The influence of sagittal center of pressure offset on gait kinematics and kinetics. J Biomech; 43: 969-977.
8. Haim A, Rozen N, Dekel S, Halperin N, Wolf A. Control of knee coronal plane moment via modulation of center of pressure: a prospective gait analysis study. J Biomech 2008; 41:3010-3016.
9. Elbaz A, Mor A, Segal G, Debbi E, Haim A, Halperin N, et al. APOS therapy improves clinical measurements and gait in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon); 25: 920-925.
10. Elbaz A, Mirovsky Y, Mor A, Enosh S, Debbi E, Segal G, et al. A novel biomechanical device improves gait pattern in patient with chronic nonspecific low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: E507-512.
11. Bar-Ziv Y, Beer Y, Ran Y, Benedict S, Halperin N. A treatment applying a biomechanical device to the feet of patients with knee osteoarthritis results in reduced pain and improved function: a prospective controlled study. BMC Musculoskelet Disord; 11: 179.
12. Ogden S, Mukherjee DP, Keating ME, Ogden AL, Albright JA, McCall RE. Changes in Load Distribution in the Knee After Opening-wedge or Closing-Wedge High Tibial Osteotomy. J Arthroplasty 2008.
13. Van Den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD000322.
14. Shrier I. Muscle dysfunction versus wear and tear as a cause of exercise related osteoarthritis: an epidemiological update. Br J Sports Med 2004; 38: 526-535.
15. Bennell KL, Hunt MA, Wrigley TV, Lim BW, Hinman RS. Role of muscle in the genesis and management of knee osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34: 731-754.
16. Roddy E, Zhang W, Doherty M, Arden NK, Barlow J, Birrell F, et al. Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee--the MOVE consensus. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 67-73.
17. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Home based exercise for osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 170; author reply 170-171.
18. Ettinger WH, Jr., Burns R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997; 277: 25-31.
19. Penninx BW, Messier SP, Rejeski WJ, Williamson JD, DiBari M, Cavazzini C, et al. Physical exercise and the prevention of disability in activities of daily living in older persons with osteoarthritis. Arch Intern Med 2001; 161: 2309-2316.
20. Messier SP, Loeser RF, Mitchell MN, Valle G, Morgan TP, Rejeski WJ, et al. Exercise and weight loss in obese older adults with knee osteoarthritis: a preliminary study. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1062-1072.
21. Steultjens MP, Dekker J, van Baar ME, Oostendorp RA, Bijlsma JW. Range of joint motion and disability in patients with osteoarthritis of the knee or hip. Rheumatology (Oxford) 2000; 39: 955-961.
22. Rogind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, Moller HC, Frimodt-Moller H, Bliddal H. The effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1421-1427.
23. Bashaw RT, Tingstad EM. Rehabilitation of the osteoarthritic patient: focus on the knee. Clin Sports Med 2005; 24: 101-131.
24. Hurley MV. Muscle dysfunction and effective rehabilitation of knee osteoarthritis: what we know and what we need to find out. Arthritis Rheum 2003; 49: 444-452.
25. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain. Phys Ther 2001; 81: 1675-1700.
26. Farrell B, Argoff CE, Epplin J. eta la. American Geriatrics Soceity Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2009;57(8): 1331-46. Also available at: www.americangeriatrics.org/education/pharm_management. shtml.
27. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioids therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009; 10(2): 113-130.