כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "המלצות לחזרה לפעילות גופנית למחלימים מנגיף ה-2-SARS-CoV העוסקים בספורט חובבני או מקצועי - נייר עמדה - Resuming physical activity after SARS-CoV-2 infection"
| שורה 27: | שורה 27: | ||
*ד"ר יוני ירום | *ד"ר יוני ירום | ||
*ד"ר נעם פינק | *ד"ר נעם פינק | ||
| + | ==כללי== | ||
| + | פנדמית הקורונה, הנגרמת ע"י וירוס ה 2-SARS CoV, השפיעה משמעותית, מאז התפרצותה, על ענף הספורט. עם תחילת המגיפה, כחלק ממדיניות הסגרים והבידוד החברתי, רוב הפעילויות הספורטיביות, התחרויות ואירועי הספורט הושהו במטרה לעצור את התפשטות המגיפה. בהמשך עם הירידה בתחלואה, היציאה ההדרגתית מהסגר, והניסיון לסגל שגרת חיים לצד המגיפה, עלה הצורך במתן מענה לספורטאים המחלימים מקורונה ומעוניינים לחזור לשגרת הפעילות הגופנית שלהם. | ||
| + | |||
| + | נגיף הקורונה גורם למחלה נשימתית קלה במרבית הנדבקים, אך יש לו את הפוטנציאל לגרום למחלה ריאתית קשה דמוית ARDS, ובמקרים קיצוניים גם למוות כתוצאה מאי ספיקה נשימתית. למרות שמדובר בוירוס נשימתי החודר לתא דרך קולטני angiotensin converting enzyme( ACE2( בדרכי הנשימה, הוא עלול לגרום לפגיעה רב מערכתית המערבת בין השאר גם את הלב )1(. הוירוס עלול לפגוע באופן ישיר בשריר הלב )מיוקרדיטיס( או בפריקרד )פריקרדיטיס( ולחלופין יכול לגרום לקרדיומיופתיה משנית לסערה ציטוקינית )2( . ביולי 2020 פונטמן ושות', פרסמו דיווחים מדאיגים על ממצאים ב [Cardiac MRI [CMRI של כמאה מחלימי קורונה )18% אסימפטומטיים, 33% עם מחלה קשה שדרשה אשפוז( אשר בוצע כחודשיים לאחר ההדבקות, עם מהלך מחלה קל עד קשה. ביום הבדיקה 27 מהנבדקים היו איסימפטומטים ולכ 73 היו סימפטומים שכללו כאבים בחזה )17 מטופלים(, פלפיטציות )20 מטופלים( וקוצר נשימה )36 מטופלים(. ממצאי ה CMRI הדגימו מעורבות קרדיאלית בכ- 78% מהנבדקים ובכ- 60% הודגם תהליך דלקתי לבבי )3(. בספטמבר 2020 דניאל ושות', פרסמו מחקר שבדק ב CMRI כ 26 ספורטאים שהחלימו מקורונה במהלך קל או אתסמיני. ע"פ תוצאות המחקר, בכל הנבדקים התפקוד הלבבי היה תקין )באקו וב CMRI( וטרופונין cTn היה שלילי. ע"פ ממצאי בדיקת ה CMRI ב 4 )15%( מהספורטאים הייתה עדות למיוקרדיטיס פעילה )שניים מהם היו עם סמפטומים קלים ושניים אסימפטומטיים בעת הבדיקה( ובכ 30% מהנבדקים הייתה עדות לפגיעה מיוקרדיאלית קודמת )4(. ע"פ ממצאים אלו לחלק מהספורטאים האסימפטומטיים שהחלימו מהנגיף יהיו ממצאים חיוביים בבדיקת CMRI, שמשמעותם בשלב זה אינה ברורה, בעיקר שמדובר בקבוצה קטנה של נבדקים ובהעדר מעקב. מיוקרדיטיס מסכנת את העוסקים בספורט, בעיקר כאשר החזרה לפעילות מתבצעת מוקדם או\ו ללא התאוששות מליאה בתפקוד הלב. הביטוי הראשוני שלה עלול להיות מוות פתאומי בזמן או בסמוך לפעילות ספורטיבית )5(. הספרות המקצועית העוסקת בשאלת החזרה של ספורטאים מחלימי קורונה לפעילות ספורטיבית דלה, כמו כן ישנם חסרים מהותיים במידע לגבי המשמעות הקלינית והפרוגנוסטית של ממצאי ה CMRI שתוארו במחקרים המוזכרים לעיל. עם זאת, ובהתחשב בפערים בידע הקיים, גובשו מאז פרוץ המגיפה מספר מסמכי עמדה הכוללים הנחיות לחזרה לפעילות גופנית בספורטאים לאחר שחלו בקורונה. מסמכי עמדה אלו כוללים את ההנחיות האוסטרליות לספורט בנוכחות 19-COVID שפורסמו בחודש מאי 2020 )9(, מסמך האמריקאי )6( שעודכן בחודש אוקטובר 2020, מסמך הבריטי )7( שפורסם בחודש אוגוסט 2020 ,מסמך עמדה הולנדי )8( שפורסם בתחילת חודש יולי 2020 ומסמך העמדה הקנדי )10( שפורסם בחודש נובמבר 2020. | ||
| + | |||
| + | בעת גיבוש ההנחיות הכתובות מטה ניתן משקל רב למסמכים העולמיים העדכניים יותר וזאת לאור ההצטברות המתמשכת של המידע בנושא המגיפה. תמצית הרקע והנקודות העיקריות לגבי הבירור הרפואי הלבבי שיש לעבור טרם חזרה לספורט, על פי הפרסומים המדעיים הקיימים וניירות העמדה, מובאים להלן. יש לצפות שההנחיות ישתנו בהתאם לניסיון והידע אשר יצברו, בהתאם תכלית מסמך זה לשמש כהנחיה כללית אשר אינה מהווה תחליף לשיפוט קליני מיטבי. | ||
| + | |||
| + | המסמך אינו דן בבעיות רפואיות שאינן לבביות היכולות להשפיע על החזרה לפעילות ספורטיבית הכוללות, לדוגמא, בעיות דרכי הנשימה או תסמינים נוירולוגיים. | ||
| + | |||
| + | ===חיוביים לקורונה – אסימפטומטיים=== | ||
| + | חומרת הפגיעה המיוקרדיאלית בחולי קורונה עם מהלך מחלה אתסימני או קל, אינה ידועה. כאמור מאמר קוהורט איטלקי שפורסם לאחרונה בדק קבוצה קטנה של 30 שחקני כדורגל מתוכם 18 עם anti SARS-CoV IgG חיובי שדווחו על מחלה קלה )67%( או אתסמינית )33%( )4(. פרוטוקול סקירה מקיף שעברו כל השחקנים לפני חזרה לפעילות ספורטיבית לא העלה ממצאים פתולוגיים, פרט לירידה קלה בתפקודי נשימה באלו שהיו חיוביים בעברם לקורונה. מסקנת המחקר הייתה כי על אף גודל המדגם הקטן יחסית, הערכה קרדיופולמונרית מקיפה בספורטאים לאחר זיהום קורונה קל או אתסמיני מיותרת. כלל מסמכי העמדה העולמיים )6-10( מדגישים שמטופלים אסימפטומטיים רשאים לשוב לכל פעילות גופנית ללא צורך בכל סקירה טרם חזרתם. עם זאת, זמן חזרה לפעילות המומלץ במסמכי העמדה השונים נע בין 7 ל 10 ימים. | ||
| + | |||
| + | ===חיוביים לקורונה - סימפטומים קלים=== | ||
| + | הגישה למטופלים אילו אינה אחידה כאשר חלק מניירות העמדה תומך בביצוע הערכה רפואית לפני החזרה לפעילות בעוד שאחרים מתייחסים לקבוצה זו באופן זהה לגישה לקבוצת האסימפטומטיים. | ||
| + | |||
| + | הגישה האמריקאית בנוגע למטופלים עם סימפטומים קלים זהה לגישתם כלפי המטופלים האסימפטומטיים. הקנדים מתייחסים לכל מי שהיה חולה קורונה חיובי מאומת, ושהיו לו או שיש לו עדיין סימפטומים, באופן זהה. וממליצים על: בדיקת רופא ולקיחת אנמנזה מדוקדקת, במידה וקיימים ממצאים חיוביים יש לבצע בדיקת אק"ג וטרופונין; במידה וממצאים חיוביים באחת מהבדיקות יש להפנות את המטופל לקרדיולוג להמשך הערכה בהדמיה מתקדמת אקו ו/או 10( CMRI(. ע"פ הגישה ההולנדית אלו עם סימפטומים מקומיים )כאבי גרון, צרידות, נזלת וכו...( מוכללים יחד עם קבוצת האסימפטומטיים ואינם צריכים לעבור בברור כלשהו )8(. | ||
| + | |||
| + | ===חיוביים לקורונה - סימפטומים בינוניים=== | ||
| + | על פי הגישה הבריטית, ההערכה הנדרשת במטופלים שסבלו מסימפטומים קלים ובינוניים שלא הצריכו אשפוז זהה. אילו שהחלימו וללא סימפטומים לפחות 7 ימים נדרשים להערכה רפואית הכוללת אנמנזה, בדיקת רופא, אק"ג ואקוקרדיוגרפיה ובמידה ואילו לא תקינים, להרחיב את הברור כולל בדיקת CMRI. במידה וקיימים סימפטומים כ 14 יום לאחר תחילת המחלה, יש לערוך בירור מקיף הכולל אק"ג, CMRI ובדיקת מרקרים הכוללת hsTn, D-Dimer ו 7( CRP(. הגישה האמריקאית בנוגע לאלו המציגים סימפטומים בינוניים, היא לשקול בדיקת אק"ג, טרופונין ובדיקת אקו. במקרה והתוצאות אינן תקינות יש להשלים בדיקת CMRI. האמריקאים מוסיפים שבאתלטים מעל גיל 65, ובעיקר באילו עם מחלות רקע )יתר לחץ דם, סכרת, היסטוריה של מחלה כלילית או פרפור פרוזדורים( יש לבצע ריבוד סיכונים מקיף יותר )6(. | ||
| + | |||
| + | ===חיוביים לקורונה - סימפטומים קשים=== | ||
| + | מרבית מסמכי העמדה וההנחיות העולמיות ממליצים להתייחס לחולה קורונה עם סימפטומים קשים )שהצריכו אשפוז( כלחולה עם מיוקרדיטיס. בהתאם, ההמלצה היא להימנע מפעילות גופנית למשך 3-6 חודשים ובצוע הערכה קרדיאלית מקיפה לפני חזרה לפעילות גופנית )6-12(. מסמך העמדה ההולנדי מציין שבחולה שאושפז אבל ללא עדות לנזק מיוקרדיאלי )בין אם נשלל או לא נקבע( יש לבצע, לאחר שיקום, אק"ג ומבחן מאמץ. כאשר מתועדת באשפוז פגיעה מיוקרדיאלית או סבוך קרדווסקולארי מומלץ לבצע בדיקות מקיפות לפי קווים מנחים. )8(. | ||
| + | |||
| + | ===המלצות הועדה לחזרה לפעילות גופנית במחלימי קורונה=== | ||
| + | ההנחיות תקפות לכל העוסקים בספורט מאומץ במסגרת מאורגנת ומומלצות לכל העוסקים בספורט חובבני בעצימות גבוהה/גבוהה מאוד, שאומתו כ 19 COVID חיוביים. | ||
גרסה מ־13:46, 19 בינואר 2021
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | |
|---|---|
| המלצות לחזרה לפעילות גופנית למחלימים מנגיף ה 2-SARS-CoV העוסקים בספורט
חובבני או מקצועי . | |
| |
| האיגוד המפרסם | הועדה לקביעת המלצות לחזרה לפעילות גופנית של מחלימי קורונה. המועצה הלאומית למניעה ולטיפול במחלות לב וכלי דם |
| יוצר הערך | פרופ' שמוליק פוקס, ד"ר שירית כזום |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
חברי הועדה
- פרופ' אלכס בטלר (מרכז הועדה)
- פרופ' נעמה קונסטנטיני
- פרופ' שמוליק פוקס
- ד"ר שירית כזום
- ד"ר זאזא יעקבישוילי
- פרופ' דוד חסדאי
- פרופ' אנדרי קרן
- פרופ' מיכאל גליקסון
- ד"ר עינת בירק
- ד"ר רמי פוגלמן
- פרופ' רוברט קלמפנר
- ד"ר יאיר ברק
- ד"ר יוני ירום
- ד"ר נעם פינק
כללי
פנדמית הקורונה, הנגרמת ע"י וירוס ה 2-SARS CoV, השפיעה משמעותית, מאז התפרצותה, על ענף הספורט. עם תחילת המגיפה, כחלק ממדיניות הסגרים והבידוד החברתי, רוב הפעילויות הספורטיביות, התחרויות ואירועי הספורט הושהו במטרה לעצור את התפשטות המגיפה. בהמשך עם הירידה בתחלואה, היציאה ההדרגתית מהסגר, והניסיון לסגל שגרת חיים לצד המגיפה, עלה הצורך במתן מענה לספורטאים המחלימים מקורונה ומעוניינים לחזור לשגרת הפעילות הגופנית שלהם.
נגיף הקורונה גורם למחלה נשימתית קלה במרבית הנדבקים, אך יש לו את הפוטנציאל לגרום למחלה ריאתית קשה דמוית ARDS, ובמקרים קיצוניים גם למוות כתוצאה מאי ספיקה נשימתית. למרות שמדובר בוירוס נשימתי החודר לתא דרך קולטני angiotensin converting enzyme( ACE2( בדרכי הנשימה, הוא עלול לגרום לפגיעה רב מערכתית המערבת בין השאר גם את הלב )1(. הוירוס עלול לפגוע באופן ישיר בשריר הלב )מיוקרדיטיס( או בפריקרד )פריקרדיטיס( ולחלופין יכול לגרום לקרדיומיופתיה משנית לסערה ציטוקינית )2( . ביולי 2020 פונטמן ושות', פרסמו דיווחים מדאיגים על ממצאים ב [Cardiac MRI [CMRI של כמאה מחלימי קורונה )18% אסימפטומטיים, 33% עם מחלה קשה שדרשה אשפוז( אשר בוצע כחודשיים לאחר ההדבקות, עם מהלך מחלה קל עד קשה. ביום הבדיקה 27 מהנבדקים היו איסימפטומטים ולכ 73 היו סימפטומים שכללו כאבים בחזה )17 מטופלים(, פלפיטציות )20 מטופלים( וקוצר נשימה )36 מטופלים(. ממצאי ה CMRI הדגימו מעורבות קרדיאלית בכ- 78% מהנבדקים ובכ- 60% הודגם תהליך דלקתי לבבי )3(. בספטמבר 2020 דניאל ושות', פרסמו מחקר שבדק ב CMRI כ 26 ספורטאים שהחלימו מקורונה במהלך קל או אתסמיני. ע"פ תוצאות המחקר, בכל הנבדקים התפקוד הלבבי היה תקין )באקו וב CMRI( וטרופונין cTn היה שלילי. ע"פ ממצאי בדיקת ה CMRI ב 4 )15%( מהספורטאים הייתה עדות למיוקרדיטיס פעילה )שניים מהם היו עם סמפטומים קלים ושניים אסימפטומטיים בעת הבדיקה( ובכ 30% מהנבדקים הייתה עדות לפגיעה מיוקרדיאלית קודמת )4(. ע"פ ממצאים אלו לחלק מהספורטאים האסימפטומטיים שהחלימו מהנגיף יהיו ממצאים חיוביים בבדיקת CMRI, שמשמעותם בשלב זה אינה ברורה, בעיקר שמדובר בקבוצה קטנה של נבדקים ובהעדר מעקב. מיוקרדיטיס מסכנת את העוסקים בספורט, בעיקר כאשר החזרה לפעילות מתבצעת מוקדם או\ו ללא התאוששות מליאה בתפקוד הלב. הביטוי הראשוני שלה עלול להיות מוות פתאומי בזמן או בסמוך לפעילות ספורטיבית )5(. הספרות המקצועית העוסקת בשאלת החזרה של ספורטאים מחלימי קורונה לפעילות ספורטיבית דלה, כמו כן ישנם חסרים מהותיים במידע לגבי המשמעות הקלינית והפרוגנוסטית של ממצאי ה CMRI שתוארו במחקרים המוזכרים לעיל. עם זאת, ובהתחשב בפערים בידע הקיים, גובשו מאז פרוץ המגיפה מספר מסמכי עמדה הכוללים הנחיות לחזרה לפעילות גופנית בספורטאים לאחר שחלו בקורונה. מסמכי עמדה אלו כוללים את ההנחיות האוסטרליות לספורט בנוכחות 19-COVID שפורסמו בחודש מאי 2020 )9(, מסמך האמריקאי )6( שעודכן בחודש אוקטובר 2020, מסמך הבריטי )7( שפורסם בחודש אוגוסט 2020 ,מסמך עמדה הולנדי )8( שפורסם בתחילת חודש יולי 2020 ומסמך העמדה הקנדי )10( שפורסם בחודש נובמבר 2020.
בעת גיבוש ההנחיות הכתובות מטה ניתן משקל רב למסמכים העולמיים העדכניים יותר וזאת לאור ההצטברות המתמשכת של המידע בנושא המגיפה. תמצית הרקע והנקודות העיקריות לגבי הבירור הרפואי הלבבי שיש לעבור טרם חזרה לספורט, על פי הפרסומים המדעיים הקיימים וניירות העמדה, מובאים להלן. יש לצפות שההנחיות ישתנו בהתאם לניסיון והידע אשר יצברו, בהתאם תכלית מסמך זה לשמש כהנחיה כללית אשר אינה מהווה תחליף לשיפוט קליני מיטבי.
המסמך אינו דן בבעיות רפואיות שאינן לבביות היכולות להשפיע על החזרה לפעילות ספורטיבית הכוללות, לדוגמא, בעיות דרכי הנשימה או תסמינים נוירולוגיים.
חיוביים לקורונה – אסימפטומטיים
חומרת הפגיעה המיוקרדיאלית בחולי קורונה עם מהלך מחלה אתסימני או קל, אינה ידועה. כאמור מאמר קוהורט איטלקי שפורסם לאחרונה בדק קבוצה קטנה של 30 שחקני כדורגל מתוכם 18 עם anti SARS-CoV IgG חיובי שדווחו על מחלה קלה )67%( או אתסמינית )33%( )4(. פרוטוקול סקירה מקיף שעברו כל השחקנים לפני חזרה לפעילות ספורטיבית לא העלה ממצאים פתולוגיים, פרט לירידה קלה בתפקודי נשימה באלו שהיו חיוביים בעברם לקורונה. מסקנת המחקר הייתה כי על אף גודל המדגם הקטן יחסית, הערכה קרדיופולמונרית מקיפה בספורטאים לאחר זיהום קורונה קל או אתסמיני מיותרת. כלל מסמכי העמדה העולמיים )6-10( מדגישים שמטופלים אסימפטומטיים רשאים לשוב לכל פעילות גופנית ללא צורך בכל סקירה טרם חזרתם. עם זאת, זמן חזרה לפעילות המומלץ במסמכי העמדה השונים נע בין 7 ל 10 ימים.
חיוביים לקורונה - סימפטומים קלים
הגישה למטופלים אילו אינה אחידה כאשר חלק מניירות העמדה תומך בביצוע הערכה רפואית לפני החזרה לפעילות בעוד שאחרים מתייחסים לקבוצה זו באופן זהה לגישה לקבוצת האסימפטומטיים.
הגישה האמריקאית בנוגע למטופלים עם סימפטומים קלים זהה לגישתם כלפי המטופלים האסימפטומטיים. הקנדים מתייחסים לכל מי שהיה חולה קורונה חיובי מאומת, ושהיו לו או שיש לו עדיין סימפטומים, באופן זהה. וממליצים על: בדיקת רופא ולקיחת אנמנזה מדוקדקת, במידה וקיימים ממצאים חיוביים יש לבצע בדיקת אק"ג וטרופונין; במידה וממצאים חיוביים באחת מהבדיקות יש להפנות את המטופל לקרדיולוג להמשך הערכה בהדמיה מתקדמת אקו ו/או 10( CMRI(. ע"פ הגישה ההולנדית אלו עם סימפטומים מקומיים )כאבי גרון, צרידות, נזלת וכו...( מוכללים יחד עם קבוצת האסימפטומטיים ואינם צריכים לעבור בברור כלשהו )8(.
חיוביים לקורונה - סימפטומים בינוניים
על פי הגישה הבריטית, ההערכה הנדרשת במטופלים שסבלו מסימפטומים קלים ובינוניים שלא הצריכו אשפוז זהה. אילו שהחלימו וללא סימפטומים לפחות 7 ימים נדרשים להערכה רפואית הכוללת אנמנזה, בדיקת רופא, אק"ג ואקוקרדיוגרפיה ובמידה ואילו לא תקינים, להרחיב את הברור כולל בדיקת CMRI. במידה וקיימים סימפטומים כ 14 יום לאחר תחילת המחלה, יש לערוך בירור מקיף הכולל אק"ג, CMRI ובדיקת מרקרים הכוללת hsTn, D-Dimer ו 7( CRP(. הגישה האמריקאית בנוגע לאלו המציגים סימפטומים בינוניים, היא לשקול בדיקת אק"ג, טרופונין ובדיקת אקו. במקרה והתוצאות אינן תקינות יש להשלים בדיקת CMRI. האמריקאים מוסיפים שבאתלטים מעל גיל 65, ובעיקר באילו עם מחלות רקע )יתר לחץ דם, סכרת, היסטוריה של מחלה כלילית או פרפור פרוזדורים( יש לבצע ריבוד סיכונים מקיף יותר )6(.
חיוביים לקורונה - סימפטומים קשים
מרבית מסמכי העמדה וההנחיות העולמיות ממליצים להתייחס לחולה קורונה עם סימפטומים קשים )שהצריכו אשפוז( כלחולה עם מיוקרדיטיס. בהתאם, ההמלצה היא להימנע מפעילות גופנית למשך 3-6 חודשים ובצוע הערכה קרדיאלית מקיפה לפני חזרה לפעילות גופנית )6-12(. מסמך העמדה ההולנדי מציין שבחולה שאושפז אבל ללא עדות לנזק מיוקרדיאלי )בין אם נשלל או לא נקבע( יש לבצע, לאחר שיקום, אק"ג ומבחן מאמץ. כאשר מתועדת באשפוז פגיעה מיוקרדיאלית או סבוך קרדווסקולארי מומלץ לבצע בדיקות מקיפות לפי קווים מנחים. )8(.
המלצות הועדה לחזרה לפעילות גופנית במחלימי קורונה
ההנחיות תקפות לכל העוסקים בספורט מאומץ במסגרת מאורגנת ומומלצות לכל העוסקים בספורט חובבני בעצימות גבוהה/גבוהה מאוד, שאומתו כ 19 COVID חיוביים.