הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהיריון - נייר עמדה - Practice guidelines for the performance of obstetric ultrasound examinations

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לביצוע אולטרה סאונד בהיריון Practice guidelines for the performance of obstetric ultrasound examinations
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם
סימוכין	נייר עמדה זה מחליף את נייר עמדה 8 שהיה תקף מתאריך 28.6.2011 ואת הנייר מתאריך 1 בדצמבר 2012
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	יוני 2021
יוצר הערך	פרופ' גד מלינגר ד"ר ורד אייזנברג ד"ר אתי שפיגל פרופ' ינון גלבוע ד"ר דן ולסקי ד"ר נילי ינאי ד"ר אלון שרים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון , בדיקות על-שמע

דברי הסבר

החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה הפועלת במסגרת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל, היא גוף מקצועי המייצג את חברי האיגוד העוסקים במלאכת האבחון הטרום לידתי בטכנולוגיה זו. אחד מתפקידי החברה הוא להבטיח רמת ביצוע בדיקות נאותה המתעדכנת עם התקדמות הידע והטכנולוגיה. החברה הוסמכה על ידי האיגוד לקבוע את הראוי להתבצע בשטח זה.

מסמך זה, מחליף את ניירות העמדה הקודמים בנושא בדיקות אולטרה-סאונד במיילדות (נייר עמדה 8 מתאריך 1.12.2012, נספח א' לנייר עמדה מס 6, פברואר 2000, נייר עמדה 8 (לשעבר 13) שתוקפו החל בתאריך 1 בפברואר 2007, ונספח מדידת אורך צוואר הרחם), שמטרתו, להנחות את קהילת הרופאים העוסקים בתחום זה ולקבוע סטנדרטים עדכניים של בדיקות אולטרה-סאונד בהיריון.

ככלל, אין נייר העמדה עוסק בהכשרות ובהרשאות לביצוע בדיקות האולטרה-סאונד המפורטות במסמך. בדיקות אלו תבוצענה על ידי רופאים או טכנאיות המורשים לכך, כמפורט בחוזר משרד הבריאות 4/2013.

הבהרות

1. בבדיקות האולטרה-סאונד השונות המבוצעות בהיריון, אין מדגימים כשגרה את כל האיברים שאופן הדגמתם תואר בספרות. כמו כן, לא ניתן לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר ולא תמיד ניתן לאבחן את המומים שגילויים האפשרי דווח בספרות. לגבי מומים רבים, פורסמו בספרות הרפואית מאמרים המפרטים את הסיכוי לגלות מומים אלה כאשר הם קיימים בעובר. אי גילוי יכול לנבוע מסיבות שונות, כגון: מגבלות המכשור הקיים, גודל הממצא בחיים העובריים, מנח העובר, כמות מי השפיר, גיל ההיריון ועוד. כך למשל, פגם במחיצה הבין חדרית, שהוא מום הלב השכיח ביותר, מתגלה רק לעתים רחוקות. בסיכום שני מחקרים שכללו יחד 81 מרכזים ידועים באירופה, התגלה רק אחד מכל עשרה פגמים במחיצה הבין-חדרית. מצורף למסמך זה נספח המסכם את אחוזי הגילוי של מומים שונים במחקרים רב מרכזיים באירופה ובארצות הברית. מומים מסויימים באים לידי ביטוי בשלבים מאוחרים של ההיריון ולא ניתן לגלותם כאשר הבדיקה נעשית מוקדם יותר. יש אף מומים שיתבטאו או שניתן יהיה לאבחנם לראשונה רק לאחר הלידה. ביצוע בדיקות ע"פ ההיקף המפורט להלן יאפשר גילוי מירב המומים המתפתחים בעובר, בכפוף לשבוע ההיריון ויכולת הדימות. עם זאת, יש לזכור כי סימון איבר כ"תקין", אין משמעתו שנשללו כל המומים היכולים להיות באיבר זה. משמעות ה"תקין" היא שבמגבלות היכולת שהוזכרו לעיל, לא הודגמו מומים
2. היקף הבדיקות שיפורטו להלן עומד בכל קנה מידה של שירות רפואי ראוי בכל המסגרות. ביצוע בדיקות בהיקף רחב יותר, ללא התוויה רפואית מוגדרת, נתון לשיקול דעת המבצע או המסגרת הרפואית שבה מבוצעת הבדיקה, אך אין להקיש ממנו על ההיקף הנדרש מכלל הבודקים. הפרמטרים אותם יש למדוד מפורטים בסוגי הבדיקה השונים. אין אפשרות למדוד את כל האיברים שפורסמו לגביהם ערכי נורמה. יש מקום למדוד איברים ופרמטרים נוספים, אך ורק כאשר הבודק מתרשם שיש גודל חריג של איבר כלשהו או על פי התוויה רפואית
3. התרומה של אולטרה-סאונד תלת מימדי לבדיקות אולטרה- סאונד במיילדות לא הוכחה בשלב זה כבעלת ערך מוסף משמעותי ולפיכך, אין חובה להשתמש בו או לעדכן את הנבדקת לגבי השימוש באמצעי זה

הערכת גיל ההיריון והתייחסות לתחומי נורמה

קביעת גיל ההיריון בשליש הראשון מדויקת מאשר בשלבי היריון מאוחרים יותר והיא מתבצעת על ידי מדידת האורך ראש-עכוז של העובר (CRL). בשליש השני והשלישי, בהיעדר תוצאה של בדיקה מוקדמת יותר, ישמשו להערכת גיל ההיריון הפרמטרים הבאים:

• קוטר דו קודקודי של הגולגולת (BPD‏, Biparietal Diameter)
• היקף הראש (HC‏, Head Circumference)
• היקף הבטן בחתך רוחבי (AC‏, Abdominal Circumference)
• אורך עצם הירך (FL‏, Femur Length)

ככל שההיריון מתקדם כך השונות בגודל בין העוברים גדלה ולכן, קטן הדיוק בהערכת גיל ההיריון. ככלל, מדידה נחשבת בתחום הנורמה כאשר הפער בין המדדים והערך הממוצע לגיל ההיריון איננו חורג משתי סטיות תקן מעל הממוצע או מתחתיו, או כאשר הגודל הנמדד נמצא בין אחוזון 2.5 ואחוזון 97.5. לעיתים, יש צורך בפער גדול יותר של שלוש או ארבע סטיות תקן, כדי לקבוע פתולוגיה מסויימת. יש לתעד, את גיל ההיריון בשבועות וימים, את הערך הנמדד ואת שבוע ההיריון הממוצע המתאים לערך שנמדד. כמו כן, יש לתעד, את טווח הנורמה במספרים או בייצוג גרפי. לחלופין, ניתן לתעד, את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. בנוסף, יש לתעד, את מקור טבלת הייחוס שנעשה בה שימוש.

סוגי הבדיקות

ראו גם – בדיקות על שמע (אולטרא-סאונד) בהיריון - חוזר משרד הבריאות

להלן הגדרת סוגי בדיקות האולטרה-סאונד בהיריון:

• בדיקה בשליש הראשון להיריון
• בדיקת שקיפות עורפית
• סקירת מערכות
• בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי
• בדיקה מכוונת למערכות מסויימות
• בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר

בדיקות שגרה

ארבע בדיקות שמומלץ לבצען כשגרה אצל כל אישה בהיריון הן:

1. בדיקת השליש הראשון להיריון (בדיקה 1)
2. בדיקת שקיפות עורפית (בדיקה 2)
3. סקירת מערכות (בדיקה 3) בשבועות 23-20 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25)
4. בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי (בדיקה 4)

• בדיקות 5 ו-6 מבוצעות אך ורק עקב הוריה רפואית ברורה

מטרת הפרוט שלהלן הוא לקבוע מהם המרכיבים שאותם מומלץ לבדוק ועליהם יש לדווח בכל אחד מסוגי הבדיקות, כאשר מתבצעת הבדיקה.

בדיקה בשליש הראשון להיריון

בדיקה לקביעת גיל ההיריון לפי אולטרה-סאונד מדויקת בשליש הראשון יותר מאשר בשלבי היריון מאוחרים יותר. ידיעת גיל ההיריון חשובה בניהולו של ההיריון ובניתוח תוצאות של בדיקות הנעשות במהלך ההיריון. אי לכך מומלץ, לבצע בדיקה בשליש הראשון לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בר-סיכון. בדיקה זו ניתן לבצע בגישה בטנית, נרתיקית או משולבת לפי שיקול הרופא האחראי על הבדיקה. מטרת הבדיקה היא לקבוע את מקום שק ההיריון, חיות העובר וגילו. יש למדוד את הגודל ראש-עכוז של העובר (cRL) ולתעד את הגודל הנמדד והשבוע שאליו מתאים גודל זה. יתועד, קיום או אי קיום דופק עוברי ויתועד, מיקום שק ההיריון (בתוך הרחם או במקום אחר).

בחשד להיריון מחוץ לרחם יש להתייחס גם לממצאים רלבנטיים בטפולות ולהימצאות נוזל חופשי בחלל הבטן. שק היריון הנמצא מחוץ לרחם לא תמיד ניתן להדגמה.

בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנזכר לעיל, תיעוד מספר שקי ההיריון, מיקומם והתייחסות ל-amnionicity + chorionicity. ידיעת ה-chorionicity וה-amnionicity חשובה לניהול ההיריון, ובשליש הראשון הקביעה קלה יותר מאשר בהמשך (פרט להיריון תאומים מונואמניוטיים שעלול לא להתגלות לפני שבוע 8). לכן, חשוב לתעד את הבדיקה בתמונה שתכלול בחתך אחד לפחות שני שקים עם הקרומים הרלוונטיים.

בדיקת שקיפות עורפית

בדיקה זאת מומלצת כשיגרה אצל כל הנשים ומטרתה להעריך את הסיכון לתסמונת דאון. הבדיקה מבוצעת בעוברים בגודל 45 עד 84 מ"מ (ערכי הגודל הממוצעים בשבוע 11+0 ובשבוע 13+6). הערכים המדויקים תלויים בגבולות שנקבעו בטבלה או התוכנה שבה משתמש הבודק. הבדיקה מבוצעת על פי הקריטריונים המקובלים בספרות והיא כוללת: מדידת אורך העובר (CRL) הדגמת דופק ומדידת השקיפות העורפית.

שקיפות עורפית של 3 מ"מ ומעלה, יש להפנות לייעוץ גנטי (ראו חוזר מינהל רפואה 25/2013 מיום: 29 ביולי 2013).

ניתן לשלב את בדיקת השקיפות העורפית עם בדיקות סקר בשליש הראשון (PAPP-A, FBHCG) להעלאת רגישות הבדיקה (ראו חוזר מינהל רפואה 25/2013 מיום: 29 ביולי 2013).

יש לתעד בתשובה את הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון במועד הלידה, לפי הגיל והשקיפות, לעומת סיכון הרקע לתסמונת דאון בלידה לפי הגיל בלבד, רק במידה והנבדקת אינה עושה סקר ביוכימי.

בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנזכר לעיל, תיעוד מספר שקי ההיריון, מיקומם והתייחסות ל-chorionicity וה-amnionicity.

בבדיקת שקיפות עורפית, יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות (כולל הסמנים), וזאת, גם כאשר תוצאת המדידה תקינה. התמונה צריכה להיות בהגדלה כזו שבה העובר תופס לפחות 75% משטח התמונה בחתך מיד-סגיטלי. ניתן להדגים באותה התמונה את מדידת השקיפות עצמה או בתמונה נפרדת עם הגדלה. הבדיקה יכולה להתבצע גם ע"י טכנאי/ת אולטרה-סאונד בעלת תעודה מוכרת במדינת ישראל המעידה על הכשרה באולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה שעברה הכשרה מקצועית לביצוע שקיפות עורפית ומאושרת ע"י רופא בכיר ביחידה וכל זאת, באחריות מנהל היחידה.

סקירת איברי העובר איננה חלק מבדיקת השקיפות העורפית.

בדיקת סקירת מערכות

בסקירת המערכות של העובר נבדקים איברים ומערכות בעובר וכן, נבדק גודלם של איברים מסויימים. הבדיקה ניתנת לביצוע בגישה נרתיקית, בגישה בטנית או שילוב בין השתיים, בהתאם לנסיבות ולגיל ההיריון. לעיתים, יש תנאים המקשים על ביצוע הבדיקה, כמו התכווצות של הרחם בעת בדיקה נרתיקית או כאשר דופן הבטן מעובה או עם צלקות (כשהבדיקה נעשית בגישה בטנית). במקרים אילו, יש לציין את העובדה שההדמיה היא תת אופטימלית. יש ליידע את האישה על כך, שלא כל המומים ניתנים לגילוי ולא כל המומים שדווח על אפשרות גילויים ניתנים לגילוי בכל מקרה. כמו כן, יש ליידע את האישה על כך שהמועד שבו ניתן לגלות לראשונה מום מסויים שונה ממום למום ואי לכך, תוצאת הבדיקה מתייחסת רק למומים הניתנים לגילוי בגיל ההיריון שבו מתבצעת הבדיקה.

סקירת מערכות בשבועות 20-23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) מומלץ, לבצע לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בר-סיכון. במקרים מיוחדים, או על פי פנייה של האישה ניתן לבצע גם סקירה מוקדמת, בשבועות 13-17, אולם, גם אם נעשית סקירה מוקדמת, מומלץ, לחזור על הסקירה בשלב מאוחר יותר, כמתואר בראשית פיסקה זאת.

האיברים והנתונים למדידה ודיווח בסקירת המערכות הם

• קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
• היקף הראש (HC)
• היקף הבטן (AC)
• אורך עצם ירך אחת (FL)

יש לתעד, את תוצאת המדידה ואת שבוע ההיריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה (בשבועות וימים). יש לתעד, גם את תחום הנורמה בגיל ההיריון בו בוצעה הבדיקה במספרים או בייצוג גרפי. לחילופין, ניתן לתעד, את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. מומלץ, לתעד את המקור לעקומות שבהן נעשה שימוש. מיקום הסמנים בגולגולת (חוץ-פנים או חוץ-חוץ) חייבת להיות על פי השיטה שבה השתמשו בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה.

האיברים והמערכות לבדיקה ודיווח בסקירת מערכות העובר

• גולגולת ומוח (בחתך רוחבי):
  • צורת הגולגולת בחתך רוחב
  • מוח קטן וציסטרנה מגנה
  • החדרים הצדדיים במח והכורואיד פלקסוס
  • קו האמצע ו-Cavum septi pellucidi (קיים רק בסקירה המאוחרת)
• פנים:
  • ארובות עיניים
  • שפתיים
• חזה:
  • ריאות
  • מבט 4 מדורי הלב
  • מוצא העורקים הגדולים
• בטן:
  • קיבה
  • כליות
  • כיס שתן
  • השרשת חבל הטבור בבטן העובר
• עמוד השדרה
• קיום עצמות ארוכות בגפיים העליונות והתחתונות וקיום כפות ידיים ורגליים (לא כולל אצבעות)
• מספר כלי הדם בחבל הטבור
• מיקום השיליה
• כמות מי השפיר
• קיום דופק ותנועות
• בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל, ציון מספר שקי ההיריון, מיקומם, מין כל עובר והתייחסות ל-Chorionicity ו-Amnionicity.

הערה: הדגמת האיברים אינה כוללת את מדידתם כשגרה. אם הבודק מתרשם מגודל חריג של האיבר או מאסימטריה בולטת בין האיברים או הצדדים, ניתן להוסיף מדידות בהתאם לצורך.

מומלץ להציע לכל נבדקת העוברת בדיקת אולטרה-סאונד לסקירת מערכות בשבועות 23-20 (בטווח 19 - 25 כמפורט לעיל) לכלול גם מדידה של אורך תעלת צוואר הרחם לפי ההנחיות הבאות:

• ניתן לבצע את הבדיקה בגישה בטנית ולעבור לגישה לדנית בחשד לצוואר רחם מקוצר או אם לא ניתן להדגימו בצורה מיטבית
• את אורך תעלת צוואר הרחם יש להדגים בחתך אורכי אמצעי, כאשר יש לכלול במדידה רק את החלק השמור של תעלת צוואר הרחם שבמקורו מהפה הפנימי ועד לפה החיצוני
• אם נמצא צוואר רחם קצר מ-25 מ"מ יש לידע את הנבדקת ולהפנותה לרופא המטפל
• יש לתעד בכתב את אורך תעלת צוואר הרחם

בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי

מומלץ, לבצע בדיקה להערכת גודל העובר בשליש השלישי וזאת, גם בהיריונות בסיכון נמוך. הבדיקה אינה מיועדת לקביעה או שינוי של גיל ההיריון. לקביעת גיל ההיריון אורך העובר בשליש הראשון (CRL) הוא המדוייק ביותר. הבדיקה להערכת הגודל בשליש השלישי נועדה לסייע בגילוי עובר קטן או גדול לגיל ההיריון ולהערכת קצב הגדילה. בנוסף לחשיבות המיילדותיות הקשורה לגודל העובר (IUGR) או מקרוזומיה (ראו ניהול היריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית - IUGR - נייר עמדה). הרי גם מבחינת גילוי מומים, יש מצבים פתולוגים, שבהם קצב גדילת איברים מסוימים (למשל ראש או עצמות גפיים) מואט רק בשלבי היריון מאוחרים.

בבדיקה זו, יש לכלול את מיקום השיליה, כמות מי השפיר והמצג. כאשר כמות מי השפיר לא נראית חריגה אין צורך להשתמש בהערכה כמותית. כשיש רושם של מיעוט או ריבוי מי שפיר מומלץ, להשתמש באחת השיטות המקובלות להערכה כמותית של המים (AFI) מתחת אחוזון 2.5 או מעל אחוזון 97.5 או מדידת כיס מים מתחת 2 ס"מ או מעל 8 ס"מ.

הפרמטרים הנבדקים להערכת הגדילה בשליש השלישי

• קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
• היקף הראש (HC)
• היקף הבטן (AC)
• אורך עצם ירך אחת (FL)
• הערכת משקל העובר (EFW) על פי אחת הנוסחאות המקובלות המבוססות על מדדי הראש והבטן, הבטן והירך או שילוב ביניהם

יש לתעד, את תוצאת המדידה ואת שבוע ההיריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה (בשבועות וימים). יש לתעד, גם את תחום הנורמה בגיל ההיריון בו בוצעה הבדיקה במספרים או בייצוג גרפי. לחלופין, ניתן לתעד, את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. מומלץ לתעד, את המקור לעקומות שבהן נעשה שימוש. מיקום הסמנים בגולגולת (חוץ-פנים או חוץ-חוץ) חייבת להיות עפ"י השיטה שבה השתמשו בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה.

היכולת להעריך נכונה את המשקל מוגבלת למדי. כ-95% מהעוברים ימצאו בתחום שבין 20% מתחת המשקל המוערך לבין 20% מעל משקל זה. כ-5% מהעוברים יימצאו מחוץ לתחום הנ"ל. סקירת מערכות אינה חלק מהבדיקה להערכת הגודל.

הערה בדבר מוגבלות הבדיקה בשליש השלישי

בדיקת אולטרה-סאונד בשליש השלישי להיריון מוגבלת מאד ביכולת דימות איברי העובר לעומת בדיקה המבוצעת בשליש השני. מיעוט המים היחסי, קיבעון בתנוחת העובר וצללים אקוסטיים חזקים שיוצרות העצמות בגיל זה - כל אלה מונעים אפשרות לסקירה נאותה ולהדגמה של כל האיברים האמורים להיבדק בסקירת המערכות הרגילה. ככלל, אין להפנות לסקירת מערכות אישה בשליש השלישי של ההיריון, גם אם לא עברה סקירה במועד המקובל. אם בכל זאת, הופנתה אישה לבדיקה בשליש השלישי מכיוון שלא עברה סקירה במועד, הרי בגלל המגבלות הטכניות, לא תהיה זאת סקירת מערכות כהגדרתה בסעיף 3, אלא, בדיקה מוגבלת שבנוסף לפרטים שהוזכרו בתחילת סעיף זה (מדידות, כמות מים ומיקום שלייה), ייבדקו, במידת האפשר, גם האיברים הבאים:

• חדרי מוח לטרליים
• קיום 4 מדורים בלב
• קיבה
• כליות
• שלפוחית שתן

אם בגלל סיבות טכניות לא ניתן לבדוק את אחד האיברים שברשימה, יתועד הדבר בתשובה. בהיריון מרובה עוברים יש לעיתים, קושי טכני משמעותי יותר. לא תמיד ניתן לבדוק בכל אחד מהעוברים את האיברים שברשימה. גם במקרה זה יתועד, שעקב קושי טכני לא נבדקו איברים מסויימים. הדיווח על בדיקה מוגבלת זאת יכול להתבצע בטופס המוצע בנספח ל"בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השלישי", כשבסעיף ההערות תתווסף רשימת האיברים שנבדקו.

בדיקה מכוונת למערכות מסויימות

הבדיקה המכוונת נועדה לבדוק מערכת/ות מסויימת/ות, איבר/ים מסויים/ים או את מצב העובר, בהתאם לשאלה מוגדרת המופנית למבצע הבדיקה. קיימים מצבי רקע המגבירים את הסיכון של העובר ללקות במום ספציפי, או שמתעוררת שאלה לגבי איבר מסוים בבדיקת אולטרה-סאונד שבוצעה לאישה (למשל: חשד למום לב ראו הנחיות להפניה ולביצוע אקו לב עובר - נייר עמדה - Guidelines for fetal echocardiography referral and perfoemance מיום 25/4/2016).

הבדיקה מבוצעת על פי התוויה רפואית מוגדרת ובד"כ בהפניה מרופא מטפל או יועץ. הבדיקה מבוצעת בגישה בטנית, נרתיקית או במשולב על פי נסיבות המקרה וגיל ההיריון. בבדיקה יבדקו האיברים או המערכת בהתאם לנסיבות המקרה, ואין הבדיקה אמורה לשלול מומים במערכות אחרות.

בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר

בדיקה זו מבוצעת כתשובה לשאלה מוגדרת וממוקדת במצבים קליניים דחופים או לצורך מטרה מוגדרת כגון: זיהוי דופק העובר, מצג העובר, אורך צוואר הרחם, כמות המים, פרופיל ביופיזיקלי או מקום השלייה. הבדיקה יכולה לכלול פרמטר בודד מהמצויין לעיל או מספר פרמטרים על פי הצורך הרפואי. הבדיקה לא נועדה לסקירת איברי העובר או למדידת איבריו (אלא, אם מדידה מסויימת או הערכת המשקל הייתה הבקשה הספציפית). בסיווג זה נמצאות רוב הבדיקות המבוצעות בחדר מיון או בעת אשפוז. הן נועדו, לתת תשובות לשאלות ספציפיות ואינן מהוות סקירת מערכות או בדיקות שמטרתן לברר כל בעיה בעובר הניתנת לאבחון סונוגרפי.

דוגמאות למצבים קליניים מוגדרים:

• דימום נרתיקי
• חיות היריון כאשר לא נשמע דופק
• אימות גיל ההיריון כאשר יש ספק בכך
• פער בין גודל הרחם לגיל ההיריון
• חשד להיריון מרובה עוברים
• הערכת גיל היריון בערך בלתי תקין של חלבון עוברי
• ממצא אגני
• חשד לאנומליות של הרחם
• בדיקת אורך צוואר הרחם במצבי סיכון ללידה מוקדמת
• מיקום שיליה עקב דימום או במסגרת מעקב אחר שילית פתח ידועה
• חשד להיפרדות שיליה
• קביעת מצג כאשר החלק המקדים קשה לקביעה קלינית, במועד הסמוך לתאריך הלידה המשוער
• הערכה ביופיזיקלית של העובר כשיש הוריה לכך, במסגרת מעקב היריון בסיכון
• חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר
• הערכת קצב גדילת עובר בנשים בסיכון מוגבר לאי ספיקת שיליה או ל-IUGR
• מעקב רציף אחר קצב גדילת עובר בהיריון מרובה עוברים
• חשד קליני ל-IUGR
• הערכת מצג ומשקל העובר בלידה מוקדמת מאיימת (אם אין מידע על כך בבדיקה מהעבר הקרוב)

תיעוד ודיווח

ככלל, יש לתת בידי האישה תשובה כתובה של כל בדיקת אולטרה- סאונד. אין הכרח לתת תשובה כתובה במקרים בהם מבצע הבדיקה מתעד את הממצאים במסמך רפואי אחר, כגון: כרטיס מעקב היריון, או ברשומה בתוך מוסד אישפוזי, כגון: טופס מיון, גיליון אשפוז.

רצוי לפרט את סוג הבדיקה בטופס התשובה. מומלץ, להשתמש בנוסח תשובה אחיד המובא בדוגמאות שלהלן.

בבדיקה שסוכמה כתקינה ישמש טופס התשובה כאמצעי תיעוד. אם נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה - רצוי לצרף לדו"ח הבדיקה תמונות. קלטת, תקליטור או אמצעי מדיה אחרים המתעדים את הממצאים, יכולים אף הם להוות אמצעי תיעוד נוסף או חלופי, אך אין חובה להשתמש בהם.

תיעוד ממצאים פתולוגים על ידי תמונות ייחשב כמספק לכל דבר ועניין. תיעוד של ממצאים חריגים יישמר גם במכון המבצע את הבדיקה.

כפי שהוזכר, בבדיקת שקיפות עורפית יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות, זאת, גם כאשר תוצאת המדידה תקינה. התשובה תימסר לאישה על מנת שזו תעביר/תראה אותה לרופא המטפל, בין אם הופנתה האישה על ידי רופא ובין אם פנתה לבדיקה על דעת עצמה.

יוסבר לאישה שהעברת המידע לרופא המטפל וכן, יישום המלצות, אם היו כאלה, הם באחריותה ולא באחריות הבודק.

נוהל הטיפול בממצאים חריגים

האחריות הרפואית הכוללת חלה על הרופא המטפל של האישה. אם יתגלה ממצא חריג, הרופא הבודק ייתעד את הממצא במכתב בצורה ברורה, יתאר לנבדקת את הממצאים וימסור לה את דו"ח הבדיקה לצורך העברתו לרופא המטפל. על הרופא המטפל חלה האחריות להפנות את האישה לייעוץ נוסף, בדיקות נוספות, המשך טיפול, מעקב, והסבר מפורט על הממצאים ומשמעותם. במקרים הדורשים, לדעתו של הבודק, התערבות רפואית דחופה יש לנסות לאתר את הרופא המטפל ואם לא ניתן ליצור עמו קשר - יש להמליץ על פנייה דחופה לרופא אחר בקהילה או בבית חולים. יש להסביר לאישה שיידוע המערכת הרפואית באשר להמלצה הינו באחריותה.

אין זה מתפקידו של מבצע בדיקת האולטרה-סאונד להציע לאישה הפסקת היריוןאו לציין בפניה את האפשרות לפנות לוועדה להפסקת היריון, אף אם הממצאים קשורים במומים אשר אינם מאפשרים חיים ו/או מלוויים בתחלואה משמעותית.

טופס הסכמה מדעת

לפני ביצוע שקיפות עורפית, סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת או בדיקה מכוונת, או בדיקה להערכת גודל, מומלץ, להחתים את האישה על טופס הסכמה מדעת המתאים לבדיקה האמורה להתבצע, לאחר מתן הסבר על מגבלותיה. מומלץ, להשתמש בטופס אחיד המובא להלן.

קישור לטופס הסכמה מדעת לבדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת (9058)

טופס הסכמה מדעת לבדיקה לשקיפות עורפית - הצהרת הנבדקת (9055)

נספחים

נספח מס' 1 - אחוז גילוי מומים באולטרה-סאונד

אנו מביאים כאן שלוש עבודות גדולות העוסקות בנושא:

The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study

American Journal of Obstetrics and Gynecology - Volume 181, Issue 2 (August 1999) Helene Grandjean, Daniele Larroque, Salvator Levi

מדובר, בעבודה פרוספקטיבית שאספה נתונים מ-61 מרכזים באירופה במשך שלוש שנים (1990-1993) ובדקה את אחוזי הגילוי של המומים. בעבודה, יש פירוט נרחב של כל סוגי המומים ואחוזי הגילוי.

Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart diseases by ultrasound: experience from 20 European registries

Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 386-391 E. GARNE, C. STOLL, M. CLEMENTI and THE EUROSCAN GROUP

בעבודה זאת, נאסף מידע מ-20 מרכזי רישום מ-12 מדינות באירופה, ונבדקו אחוזי הגילוי של מומי לב עובריים באולטרה-סאונד.

Prenatal Detection of Congenital Heart Disease friedberg

J Pediatr. 2009 Jul;155(1):26-31 Mark K. Friedberg, Norman H. Silverman, Anita J. Moon-Grady, et al.

עוד מאמר על מספר גדול של מקרים העוסק ביכולת הגילוי הסונוגרפי של מומי לב.

נספח מס' 2 - טפסים לדיווח תוצאות בדיקה

1. בדיקת שליש ראשון של ההיריון
2. בדיקת שקיפות עורפית
3. בדיקת שקיפות עורפית בהיריון מרובה עוברים
4. סקירת מערכות
5. בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השני והשלישי

טופס 1 - בדיקת שליש ראשון של ההיריון - טופס לדיווח תוצאות בדיקה

טופס 2 - בדיקת שקיפות עורפית - טופס לדיווח תוצאות בדיקה

טופס 3 - בדיקת שקיפות עורפית בהיריון מרובה עוברים - טופס לדיווח תוצאות בדיקה

טופס 4 - סקירת מערכות - טופס לדיווח תוצאות בדיקה

טופס 5 - בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השני והשלישי - טופס לדיווח תוצאות בדיקה

נספח מספר 4 - מדידת אורך תעלת צוואר הרחם במסגרת סקירת מערכות מאוחרת

רקע

לידה מוקדמת (<37 שבועות היריון) היא אחת הסיבות העיקריות לתחלואת ותמותת ילודים ברחבי העולם, לרבות בישראל, כאשר בין 5 אחוזים ל-10 אחוזים מכלל הלידות בישראל מוגדרות כלידות מוקדמות.

בדיקת אולטרה-סאונד למדידת אורך תעלת צוואר הרחם המתבצעת בגישה לדנית הוכחה כיעילה באיתור נשים הנמצאות בסיכון ללידה מוקדמת ובעיקר באלו עם סיפור עבר של לידה מוקדמת והיריון של עובר יחיד, ומהווה את ה-Gold standard באיבחון קיצור של צוואר הרחם. למרות זאת, חוקרים שהישוו בין מדידת אורך הצוואר בגישה ביטנית לבין גישה נרתיקית, לא מצאו הבדלים משמעותיים בין הבדיקות,. מאידך, חוקרים אחרים מצאו כי למדידת אורך תעלת צוואר הרחם באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד בגישה לדנית, הדירות (Reproducibility) גבוהה יותר (פחות מ-10 אחוזים שונות בין הבדיקות ובין הבודקים) ביחס לגישה בטנית,,. הבדיקה הלדנית היא בטוחה ומקובלת גם במצבי ירידת מים מוקדמת ו-99 אחוזים מהנבדקות מסכימות לביצועה,. בפחות מ-2 אחוזים מהנבדקות דווח על כאב או אי-נוחות רבה במהלך הבדיקה. שיטת ותזמון מדידת אורך תעלת צוואר הרחם באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד, מפורטת בהרחבה בספרות העולמית,,,.

מדידה באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד של צוואר רחם הקצר מ-25 מ"מ (אחוזון 10 באוכלוסיה הכללית) תאפשר להגדיר קבוצת סיכון ללידה מוקדמת, שבה תישקל התערבות רפואית כמתן פרוגסטרון ו/או ביצוע תפר צווארי, שנמצאה כיעילה במניעת לידה מוקדמת,,.

לפיכך, הן מבחינה רפואית והן מבחינת חישוב "עלות תועלת", נמצא כי מדידת אורך תעלת צוואר הרחם במהלך בדיקת סקירת מערכות בשבועות 23-20 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) לכלל האוכלוסייה בסיכון נמוך, יתכן ומוצדק,.

יש לציין שאין מטרת נייר עמדה זה להציע טיפול כלשהו לנשים עם צוואר רחם קצר, והמשך הטיפול נתון לשיקול דעתם המקצועי של הרופאים המטפלים בקהילה או בבתי החולים.

על פי כן, עמדת האיגוד היא

מומלץ להציע לכל נבדקת העוברת בדיקת אולטרה-סאונד לסקירת מערכות בשבועות 23-20 (בטווח 25-19 כמפורט לעיל) לכלול גם מדידה של אורך תעלת צוואר הרחם לפי ההנחיות הבאות:

• ניתן לבצע את הבדיקה בגישה בטנית, ולעבור לגישה לדנית בחשד לצוואר רחם מקוצר ובמידה ולא ניתן להדגימו בצורה מיטבית
• את אורך תעלת צוואר הרחם יש להדגים בחתך אורכי אמצעי, כאשר יש לכלול במדידה רק את החלק השמור של תעלת צוואר הרחם שבמקורו מהפי הפנימי (Internal os) ועד לפי החיצוני (External os)
• במידה ונמצא צוואר רחם קצר מ-25 מ"מ, יש לידע את הנבדקת ולהפנותה לרופא המטפל
• יש לתעד את מדידת אורך תעלת צוואר הרחם ושיטת מדידתו בתשובת הבדיקה
• יש להקצות מסגרת זמן נוספת ותנאים הולמים לביצוע הבדיקה

צוות הכנת נייר העמדה

צוות הכנת נייר העמדה המקורי:

• הועד הארצי של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה:

• פרופ' ראובן אחירון
• ד"ר רוני אוסלנדר
• ד"ר רלי הרשקוביץ
• פרופ' רוני טפר
• ד"ר אייל ענתבי
• פרופ' ירון צלאל
• ד"ר ישראל שפירא

צוות עדכון נייר העמדה (2019):

• הועד הארצי של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה:

• פרופ' גד מלינגר
• ד"ר ורד אייזנברג
• ד"ר אתי שפיגל
• ד"ר ינון גלבוע
• ד"ר דן ולסקי
• ד"ר נילי ינאי
• ד"ר אלון שרים