הורדת חום בילדים - הנחיה קלינית

		הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
		העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".	שיחה

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הורדת חום בילדים
הוועדה המקצועית	חברי הוועדה
עריכה	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ"א) החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית (חיפ"ק) החוג למחלות זיהומיות בילדים החוג לרפואה דחופה בילדים האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
תחום	ילדים
תאריך פרסום	יולי 2022
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חום

תקציר

חום מוגדר כעליית טמפרטורת הגוף מעל הטמפרטורה הנורמלית של האדם. בילדים, מקובלת ההגדרה שחום הוא טמפרטורה רקטלית של 38 מעלות צלזיוס ומעלה. חום גוף מעל 41 מעלות צלזיוס (היפרתרמיה) הוא מצב נדיר, שבו עלולות להתרחש תופעות פיזיולוגיות בלתי רצויות כולל נזק לרקמות. הורים רבים מאמינים כי חום הוא מחלה בפני עצמה שיכולה לגרום לנזק קבוע, כולל נזק מוחי. אולם, רוב העובדות מצביעות על כך שחום, ככלל, הוא תגובה הסתגלותית של הגוף ועל כן, אין הכרח לטפל בו בכל מצב.

במצבים הבאים מקובל להמליץ על טיפול בחום: קיום תסמינים וסימנים כגון כאבי ראש, צמרמורות, כאבי שרירים, חוסר מנוחה, עצבנות, היפרתרמיה, (חום גוף מעל 41 מעלות צלזיוס בו יש סיכון לנזק ברקמות), נטייה לפרכוסי חום, אפילפסיה בה חום עלול להשרות פרכוסים. עם זאת, עדיין קיימות מחלוקות רבות ביחס לגישה לחום בילדים.

לאור חוסר האחידות הקיימת בישראל בגישה לטיפול בחום בילדים, הוקמה ועדה מטעם ההסתדרות הרפואית, אשר כללה נציגים מתחומים שונים של רפואת הילדים: חיפ"ק, חיפ"א, החוג למחלות זיהומיות בילדים ורוקחים.

הנחיות קודמות בנושא זה פורסמו בשנת 2014. בשל הזמן שחלף מאז פרסום ההנחיות, החלטנו לערוך סקירה מחודשת.

ד"ר רינת קומרגודסקי, רוקחת קלינית משרותי הרוקחות במרכז הרפואי “שמיר" ("אסף הרופא"), ומרצה באוניברסיטה “העברית" בירושלים, ביצעה את סקירת הספרות אשר בעקבותיה עודכנו ההנחיות לשנת 2021. המטרה בעדכון זה היא לנסח הנחיות כלליות בנושא האבחנה והטיפול בחום בילדים.

ההנחיות עוסקות בנושאים הבאים

• הגדרת "חום" בילדים ומתי יש צורך לטפל
• אופן מדידת חום בילדים
• אמצעים פיזיקליים להורדת חום
• היעילות והבטיחות של 4 התרופות העיקריות להורדת חום: פראצטמול, איבופרופן, אספירין ודיפירון
• היעילות והבטיחות של מתן פומי לעומת מתן רקטלי של פראצטמול
• השוואת היעילות והבטיחות של פראצטמול לעומת איבופרופן
• היעילות והבטיחות של מתן לסירוגין ומתן משולב של פראצטמול ואיבופרופן
• השימוש בדיפירון ואספירין בילדים

המלצות הועדה

1. בילד ללא מחלות רקע, במצב כללי טוב שחום גופו עד 38.5 מעלות צלזיוס, טיפול אנטיפירטי אינו נדרש. יש לשקול טיפול אנטיפירטי, כשהחום גבוה מ-38.5 מעלות צלזיוס, כאשר הילד אינו חש בטוב בעת קיום תסמינים וסימנים כגון: כאבי ראש, צמרמורות, כאבי שרירים, חוסר מנוחה, עצבנות, היפרתרמיה (חום גוף מעל 41 מעלות צלזיוס), נטייה לפרכוסי חום, אפילפסיה, בה חום עלול להשרות פרכוסים. אין הוכחות לכך שטיפול להורדת חום מונע פרכוסי חום או מוריד את היארעות תופעות הלוואי לאחר מתן חיסונים. מומלץ להתייעץ עם רופא במקרה בו לתינוק מתחת לגיל 3 חודשים יש חום
2. אופן מדידת החום: בישראל אסור להשתמש במדי חום המכילים כספית. השיטה המומלצת למדידת חום היא בעזרת מד חום דיגיטלי. מומלץ, כי המדידה תהיה רקטלית, אקסילרית או פומית בהתאם לגיל הילד, מחלתו ומידת שיתוף הפעולה. במדידת החום בבית השחי, יש להוסיף כ- 0.5 מעלות צלזסיוס לקריאת חום הגוף. ביילודים, לעומת זאת, מדידה אקסילרית היא מדויקת כמו מדידה רקטלית. מד חום אינפרא אדום למצח אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי
3. אמצעים פיזיקליים להורדת חום: (אמבטיות במים פושרים או רטיות מים לחות) הם בעלי יעילות מסוימת בהורדת חום, אך הם עלולים להגביר את תחושת אי הנוחות של הילד. ככלל, אין המלצה לשימוש באמצעים אלה להורדת חום. השימוש בהם ייעשה על פי רצון ההורה או כשהחום הוא מעל 41 מעלות צלזסיוס. בכל מקרה - אין להשתמש בהרטבות עם אלכוהול. בנוסף, אין להפשיט את הילד מבגדיו על מנת לנסות להוריד את החום
4. פראצטמול ואיבופרופן יעילים ובטוחים באותה המידה להורדת חום. אם אחת משתי התרופות הנזכרות לעיל לא הועילה, יש לשקול טיפול בתרופה האחרת
5. מתן פומי לעומת מתן רקטלי של פראצטמול: שתי צורות המתן אפשריות במינון המומלץ. אין לחצות את נרות הפראצטמול
6. מתן משולב/לסירוגין של פארצטמול ואיבופרופן: מספר עבודות הראו, שמתן פראצטמול ואיבופרופן לסירוגין או בשילוב יעיל מעט יותר מאשר פראצטמול בלבד. מאידך, אין הסכמה על מרווח הזמן הנחוץ בין שתי התרופות וקיים חשש מכך שהשילוב יהיה מורכב יותר להורים, ויגרום לטעויות במינון. על כן, משיקולי בטיחות, הועדה ממליצה לא לשלב פארצטמול ואיבופרופן כטיפול להורדת חום
7. דיפירון: עדיין אין מספיק עבודות על מתן דיפירון לילדים ולכן, אין להמליץ בשלב זה על טיפול שגרתי בתרופה זו להורדת חום ובכלל. ניתן להשתמש בתרופה על פי שיקול הרופא וההורים אולם, יש מקום לביצוע עבודות נוספות לקביעת היעילות והבטיחות של התרופה לשם הורדת חום בילדים
8. אספירין: בשלב זה יש התווית נגד למתן התרופה לילדים הצעירים מגיל 16 שנים, לצורך הורדת חום עקב החשש להתפתחות תסמונת ריי (Reye’s Syndrome)‏

אופן מדידת חום בילדים

ניתן למדוד חום במספר אזורים אנטומיים, בהם: פה, רקטום, אוזן, מצח ובית השחי. כמו כן, ישנם סוגים שונים של מדי-חום. בהתאם לעבודות שפורסמו לאחרונה בספרות גובשו ההמלצות הבאות:

1. מד חום מזכוכית המכיל כספית: בעבר נחשב ל-Gold standard במדידת חום. עם זאת, ישנה סכנה בחשיפה כרונית לאדי כספית בשאיפה ועל כן, בשנת 2007 ה- WHO המליץ לאסור שימוש בציוד רפואי המכיל כספית. בחוזר של משרד הבריאות מיולי 2013 ישנה הנחיה להפסיק שימוש במכשור רפואי המכיל כספית (כולל מדי חום ומדי לחץ דם)
2. מד חום דיגיטלי: זול יחסית ונחשב מדויק. זמן מדידת והצגת הטמפרטורה נע בין 10-50 שניות (תלוי בדגם) מומלץ, כי המדידה תהיה רקטלית, אקסילרית או פומית בהתאם לגיל הילד, מחלתו ומידת שיתוף הפעולה. במדידת החום בבית השחי, יש להוסיף כחצי מעלה (0.5) לקריאת חום הגוף. ביילודים, לעומת זאת, מדידה אקסילרית היא מדויקת כמו מדידה רקטלית
3. מד-חום מוצץ לתינוק: סוג של מד חום דיגיטלי למדידה בפה תוך כדי מציצת המוצץ והוא נחשב זול יחסית. משך המדידה הוא בסביבות 30 שניות (אם יש שיתוף פעולה של התינוק). עם זאת, ישנה בעייתיות בחוסר שליטה על פעולת המציצה של התינוק ורמת הדיוק שלו נחשבת גרועה. אין די ספרות בנושא. ולכן, נכון למועד כתיבת הנחיה זו, מד חום מוצץ אינו מומלץ לשימוש בתינוקות ופעוטים
4. מדבקות למדידת חום במצח: יתרונן הוא במחירן הזול. הן מכילות חומרים כימיים המשנים את צבעם בתגובה לשינוי בטמפרטורה. משך המדידה כ-60 שניות. רמת הדיוק של המדבקות נחשבת גרועה ולכן, הן אינן מומלצות לשימוש
5. מד חום על בסיס קרינת אינפרא-אדומה: מזהה קרינת חום מכלי דם, ובכך מעריך את חום הגוף המרכזי. ישנם 2 סוגים:
   • מד חום אינפרא אדום למצח - קולט קרינת אינפרא אדומה מכלי דם בפיזור של ה- temporal artery ועל פי הקליטה קובע את טמפרטורת הגוף המרכזית. הצגת הטמפרטורה אורכת כשנייה בודדת. חסרונו הוא בכך שהוא יקר. ישנן מספר עבודות סותרות בספרות על מידת הדיוק של מד החום הזה. עבודה אחת טובה הראתה רגישות יחסית גבוהה (מעל 80%) לקביעת מצב של חום יחסית למדידה רקטלית. לכן, ניתן לומר כי מד חום מסוג זה אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי
   • מד חום אינפרא אדום לאוזן - קולט קרינה אינפרא אדומה מכלי דם בתופית ועל פי הקליטה קובע את טמפרטורת הגוף המרכזית. יש להניח את מד החום בדיוק בתעלת האוזן על מנת לקבל תוצאה אמינה. בתינוקות רכים, פעולה זו עלולה להיות קשה ולכן, לא מומלץ למדוד באוזן בגיל זה (יש האומרים אפילו עד גיל 3 חודשים). כמו כן, נמצא כי טווח הסטייה במדידה באוזן לעומת טמפרטורת הגוף עומד על ±0.7 °C הצגת החום אורכת 1-2 שניות. ישנן עבודות סותרות בספרות לגבי מידת הדיוק של מד-חום מסוג זה לכן, ניתן לומר שמד חום מסוג זה אפשרי כחלופה למד חום דיגטלי, אך האמינות מותנית בהחזקה נכונה של מד החום על ידי ההורים
6. מדידה בפה: בילדים גדולים ובמבוגרים, מדידה בפה נחשבת מדויקת מאוד. כאשר מודדים בפה, יש להניח את מד החום תחת הלשון על מנת לקבל תוצאה מדויקת. בילדים קטנים (עד גיל 5 שנים) ישנו חשש לחוסר שיתוף פעולה באופן כזה של מדידה וכן, חשש לשבירת מד החום בפיו של הילד תוך כדי המדידה. בנוסף, מדידה כזו מלווה בחוסר נוחות מצד הילד. על כן, מקובל כי בילדים עד גיל 5 שנים אין למדוד חום בפה

סקירת ספרות

תרופות להורדת חום בילדים

פראצטמול

התוויות בישראל: הורדת חום, שיכוך כאבים.

מנגנון פעולה: עיכוב מרכזי של פרוסטגלנדין סינטטאז. מעכב פוטנטי של האנזים ציקלו-אוקסי-גנאז במערכת העצבים המרכזית.

פורמולציות קיימות בישראל:

• פתילות במינון 80 מ"ג, 150 מ"ג, 250 מ"ג ו-500 מ"ג
• סירופ בטעם פטל, מסטיק, פירות במינון 125 מ"ג ל-5 מ"ל
• סירופ במינון 250 מ"ג ל-5 מ"ל
• טבליות במינון 250 מ"ג ו-500 מ"ג, טבליות לעיסה בטעמים - 250 מ"ג
• קפליות במינון 500 מ"ג
• סוספנסיה בטעם מסטיק, ענבים ודובדבן במינון 160 מ"ג ל-5 מ"ל
• ג’ל במינון 160 מ"ג ל-5 מ"ל
• טיפות לבליעה במינון 100 מ"ג למ"ל = 20 טיפות
• גרנולות לבליעה במינון 250 מ"ג ו-500 מ"ג
• טבליות תוססות במינון 500 מ"ג
• תמיסה להזרקה בריכוזים 500 מ"ג ל-50 מ"ל וכן 1000 מ"ג ל-100 מ"ל

מינונים:

• יילודים - 10-15 מ"ג/ק"ג למנה במתן פומי או רקטלי כל 6-8 שעות
• ילדים - 10-15 מ"ג/ק"ג למנה במתן פומי או רקטלי כל 4-6 שעות
• מינון מקסימלי יומי - עד 5 מנות ב-24 שעות (75 מ"ג/ק"ג ליממה)

מינונים לפי משקל:

• 2-5.4 ק"ג - 40 מ"ג למנה
• 5.5-7.9 ק"ג - 80 מ"ג למנה
• 8-10.9 ק"ג - 120 מ"ג למנה
• 11-15.9 ק"ג - 160 מ"ג למנה
• 18-21.9 ק"ג - 240 מ"ג למנה
• 22-26.9 ק"ג - 320 מ"ג למנה
• 27-31.9 ק"ג - 400 מ"ג למנה
• 32-43.9 ק"ג - 480 מ"ג למנה

מינון מקסימלי יומי - עד 5 מנות ל-24 שעות (75 מ"ג/ק"ג ליום), במתן פומי או רקטלי. לא יותר מ-4 גרם ליום.

מינון בכשל כלייתי:

• מומלץ, לשמור על מרווחים של 4 שעות בין מנה למנה בחולים עם כשל כלייתי קל (GFR - מעל 50 מ"ל לדקה), כל 6 שעות בחולים עם כשל כלייתי בינוני (10-50 - GFR מ"ל לדקה), כל 8 שעות בכשל כלייתי חמור (GFR - מתחת ל-10 מ"ל לדקה.)

מינון בכשל כבד:

• לא נמצאו עדויות לכך שצריך להוריד מינון במחלות כבד כרוניות

קונטרה-אינדיקציות:

• רגישות לפראצטמול

איבופרופן

התוויות בישראל:

• להורדת חום ולהקלה בכאב קל עד בינוני, לתינוקות וילדים מעל גיל 3 חודשים
• השימוש בתינוקות בגילאים 3-6 חודשים הוא על פי מרשם רופא בלבד

מנגנון פעולה: שייך למשפחת נוגדי הדלקת הלא סטרואידליים בעל תכונות אנלגטיות ואנטיפירטיות ע"י עיכוב סינטזה של פרוסטגלנדינים.

פורמולציות הקיימות בישראל:

• קפליות במינונים 200 מ"ג, 400 מ"ג ו-600 מ"ג
• טבליות במינונים 200 מ"ג ו-400 מ"ג
• קפסולות נוזליות במינונים 200 מ"ג ו-400 מ"ג
• טבליות של נורופן בצורת מלח סודיום במינונים 256 מ"ג ו-512 מ"ג (להשפעה מהירה)
• תרחיף בריכוז 100מ"ג/ 5 מ"ל
• תרחיף בריכוז 200 מ"ג/5 מ"ל
• פתילות במינונים של 60 מ"ג ו-125 מ"ג
• נורופן לילדים קפסולות ללעיסה 100 מ"ג בטעם תות
• נורופן פורטה לילדים תפוז - 200 מ"ג/5 מ"ל
• נורופן פורטה לילדים תות - 200 מ"ג/5 מ"ל
• נורופן ג’ל 5%
• נורופן צינון שפעת

מינונים:

• לילדים בגילאים 3 חודשים עד 12 שנים המינון המומלץ הוא5-10 מ"ג/ק"ג כל 6-8 שעות
• מינון מקסימלי: 40 מ"ג/ק"ג ליממה. לא יותר מ-1200 מ"ג ליום (עבור הוריה של חום)

מינון בכשל של הכבד:

• אין המלצה על התאמת מינון בכשל כבדי.

התוויות נגד:

• רגישות לאיבופרופן או לכל אחד ממרכיבי ההכנה
• דימום/כיב פעיל בקיבה
• היסטוריה של כיב קיבה
• כשל כבדי/לבבי/כלייתי חמור
• טיפול בכאב קדם ניתוחי על רקע ניתוח לב פתוח
• חולים אשר סבלו מאסטמה, אורטיקריה, או תגובה דמוית אלרגיה לאחר נטילת אספירין או NSAID’s אחרים: דווחו תגובות דמוית תגובה אנפילקטית שיכולות להיות חמורות ואף קטלניות

אזהרות:

• ילדים במצב של דה-הידרציה.

חברי הוועדה לכתיבת ההנחיות

מהדורת 2022

• פרופ׳ ברקוביץ מתי
  • מומחה ברפואת ילדים
  • מומחה בפרמקולוגיה קלינית
  • היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי “שמיר" (“אסף הרופא") צריפין
• פרופ׳ גרוסמן צחי
  • מומחה ברפואת ילדים
  • יו"ר האיגוד לרפואת ילדים, רופא עצמאי, “מכבי" שרותי בריאות
• ד"ר דגן צחי
  • מומחה ברפואת ילדים
  • מומחה בפרמקולוגיה קלינית
  • היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי “שמיר" (“אסף הרופא") צריפין
• לאזריאן מורן
  • רוקחת, שרותי רוקחות, מרכז רפואי “שמיר" (“אסף הרופא") צריפין
• פרופ׳ מירון דני
  • מומחה ברפואת ילדים
  • מומחה במחלות זיהומיות
• ד"ר קומרגודסקי רינת, Pharm.D
  • רוקחת קלינית, מרכז רפואי “שמיר" ("אסף הרופא") צריפין
  • מרצה, האוניברסיטה “העברית", ירושלים
• פרופ׳ קוצר ערן
  • מומחה ברפואת ילדים
  • מומחה ברפואה דחופה ילדים
  • מנהל היחידה לרפואה דחופה בילדים, מרכז רפואי “שמיר" ("אסף הרופא") צריפין

מהדורת 2014

1. פרופ' מתי ברקוביץ
   • מומחה ברפואת ילדים
   • מומחה בפרמקולוגיה קלינית
   • היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי "אסף הרופא", צריפין
2. ד"ר צחי גרוסמן
   • מומחה ברפואת ילדים
   • מזכ"ל האיגוד לרפואת ילדים, רופא עצמאי, "מכבי" שרותי בריאות
3. ד"ר צחי דגן
   • מומחה ברפואת ילדים
   • מומחה בפרמקולוגיה קלינית
   • היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי "אסף הרופא", צריפין
4. מורן לאזריאן
   • רוקחת, שרותי רוקחות, מרכז רפואי "אסף הרופא", צריפין.
5. פרופ' דני מירון
   • מומחה ברפואת ילדים
   • מומחה במחלות זיהומיות
   • מנהל השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי ה"עמק", עפולה
6. פרופ' ערן קוצר
   • מומחה ברפואת ילדים
   • מומחה ברפואה דחופה
   • מנהל המחלקה לרפואה דחופה בילדים, מרכז רפואי "אסף הרופא", צריפין

מהדורת 2007

• פרופ' מתי ברקוביץ (יו"ר הועדה)
• ד"ר שמואל גור
• ד"ר צחי גרוסמן
• רולנדה וילנצ'יק-אהרון
• ד"ר ששון נקר
• ד"ר ערן קוצר
• הדס קרפל טורנר