אבחנה וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים - הנחיה קלינית - Diagnosis and treatment of first UTI in children

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
אבחנה וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	איגוד רופאי הילדים, איגוד רופאי המשפחה, האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים, החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ"א), החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ"ק), החוג למחלות זיהומיות בילדים
תחום	אורולוגיה, ילדים
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2008
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

אפידמיולוגיה

זיהום בדרכי השתן (זד״ש) הוא אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, בעיקר בבנות.

שיעור ההיארעות היא כ־3% בפגים, 0.7% בתינוקות בשלים עד גיל שנה, 3%-1% בגילאי 1-5 שנים, ו־0.7%-2.3% בילדי בית ספר.

ברית מילה הינה בעלת השפעה מגינה על היארעות זד״ש: בבנים נימולים שכיחות זד״ש קטנה יותר. כך למשל, בשנה הראשונה לחיים שכיחות הזיהום גבוהה פי 10 בבנים לא נימולים מאשר בבנות או בבנים נימולים.

זד"ש מוגדר על־פי ההסתמנות הקלינית בהתאם למיקום הזיהום.

זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) – פיאלונפריטיס (pyeiomephiritis) אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד זיהום בדרכי השתן התחתונות בשלפוחית ו/או השופכה – ציסטיטיס (cystitis) אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר.

הישנות הזיהום שכיחה בעיקר ב־6-12 חודשים הראשונים אחרי אבחון הזיהום הראשון, ובעיקר בבנות. מרבית ההישנויות נגרמות מהדבקה חדשה על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסיית המעי.

אטיולוגיה

חיידקי מעיים אאירובים גורמים ליותר מ־90% מזיהומי דרכי השתן, מהם מתגים גרם שליליים הם השכיחים ביותר.

החיידק השכיח ביותר הינו Coli E. הגורם ל־70%-90% מהזיהומים.

חיידקי מעי נוספים הם .Proteus spp, השכיח בעיקר בבנים הצעירים מגיל שנה, Klebsiella spp, .Enterobacter spp ועוד.

מבין המתגים הגרם שליליים שלא ממקור המעיים, Pseudomonas aeruginosa הוא השכיח ביותר, במיוחד בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, או שנושאים גופים זרים בדרכי השתן כצנתרים קבועים וכדו'.

זיהומים בחיידקים גרם חיוביים שכיחים פחות, ומביניהם Enterococcus fecaiis הוא השכיח ביותר בילדים, וגורם עד ל־8% מהזיהומים.

staphylococcus saprophytics הינו גורם שכיח יחסית לדלקת שלפוחית השתן בבנות בגיל ההתבגרות.

זד״ש עלול להגרם גם ע״י נגיפים, בעיקר בצורת ציסטיטיס, כשהגורם השכיח לכך הוא Adenovirus Type 3.

ביטויים קליניים שכיחים

התסמינים והסימנים של זד"ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה, בייחוד אם נמשך מעבר ל־48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד״ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים שכיחים של זד"ש לפי קבוצות הגיל השונות הם:

1. תינוקות עד גיל חודשיים - חום, תת חום, תמונה קלינית של אלח דם, חוסר תיאבון, אי־שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, הקאות.
2. ילדים מגיל חודשיים ועד גיל 3 שנים - חום, שלשול, הקאות, אי שקט, חוסר שגשוג, שתן בעל ריח רע (עם זאת יש לזכור שריח רע של השתן אינו מעיד בהכרח על זד"ש).
3. ילדים מגיל 3 שנים ומעלה - חום, הקאות, שלשול, דיסאוריה, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאבים במתניים, כאבי בטן, הרטבת יום או לילה שנמנית.

קיימים בילדים מספר גורמי סיכון שנוכחותם ביחד עם התמונה הקלינית מעלה את הסבירות לזד"ש ו/או לנזק כלייתי כתוצאה ממנו. בהם יש למנות: בן לא נימול, גיל פחות מחודשיים, בת עם חום מעל 39 מעלות צלזיוס למשך יותר מ־48 שעות ללא מקור בבדיקה גופנית וללא מחלה אינטרקורנטית במשפחה, אירוע קודם של זד״ש, אנומליה ידועה של דרכי השתן.

בעת קבלת האנמנזה יש לשים לב גם לפרטים מחשידים ובהם: מחלות חום חוזרות ללא סיבה, זיהום או מום בדרכי השתן באחאים, עצירות ממושכת, התאפקות מהטלת שתן, הרגלי היגיינה לא מספקים וכדו'.

הבחנה במרפאה או בחדר המיון, על בסיס התסמינים והסימנים, בין זיהום של שלפוחית השתן ו/או השופכה (ציסטיטיס), לבין זיהום של השופכנים והכליות (פיאלונפריטיס) אינה תמיד אפשרית, בייחוד בילדים צעירים. מאחר ועיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום פיאלונפריטיס.

אבחנה

האבחנה הסופית של זיהום בדרכי השתן מבוססת על תרבית שתן. יחד עם זאת, עקב הצורך באבחון מהיר, ועקב חומרת הזיהום בעיקר בתינוקות וילדים צעירים, נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית והמיקרוסקופיה נמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום.

לבדיקות עזר נוספות כמו ספירת דם, שקיעת דם, CRP וכדו' אין בדרך כלל תרומה משמעותית לצורך איבחון זד"ש.

שתן כללית ומיקרוסקופיה

אופן לקיחת השתן

הלקיחה אפשרית בכל השיטות המפורטות בסעיף - "אופן לקיחת השתן לתרבית", ללא עדיפות לאחת מהן מבחינת אמינות התוצאות.

בדיקת השתן לכללית - urinalysis (טבלה מס, 1)

השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים הנבדקים בשתן כללית הם:
- נוכחות כדוריות לבנות בשתן באמצעות זיהוי תגובת Leukocyte esterase.
- ניטריט, המיוצר על ידי מתגים גרם שליליים.

במקרים של דלקת וירלית של שלפוחית השתן, הממצא היחיד עשוי להיות המטוריה מקרוסקופית או מיקרוסקופית.

אף כי בדיקת השתן לכללית יכולה להיעשות בצורה אוטומטית במעבדה, השיטה הנפוצה והמהירה ביותר בעיקר במרפאות הקהילה ובחדרי המיון היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick). יחד עם זאת, חשוב לציין את המגבלות הבאות:
- כדוריות לבנות: נמצא כי במחלות רבות שמחוץ למערכת השתן ניתן לזהות נוכחות כדוריות לבנות בדגימת השתן, עובדה המפחיתה מהייחודיות והערך המנבא החיובי של הבדיקה.
- ניטריטים: ייצורם דורש שהות של השתן בשלפוחית לתקופה ממושכת, ואילו אצל תינוקות קיימת מדרך הטבע השתנה תכופה.

שתי מגבלות אלה מביאות לכך שהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן - בעיקר בילדים צעירים מגיל 6 חדשים - אינה מספקת, וכך גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד"ש.

לעומת זאת, מעל גיל 6 חדשים הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאד, וניתן להשתמש בה כמבחן סריקה לזד"ש, ולבצע תרבית שתן רק לאלה מהילדים בהם היא חיובית.

יחד עם זאת, כשקיים חשד קליני לקיום זד״ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות, מומלץ לקחת תרבית שתן.

מיקרוסקופיה (טבלה מס׳ 1)

בנוסף לבדיקת השתן לכללית, מומלץ לבצע מיקרוסקופיה של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1000, על מנת לזהות חיידקים וכדוריות לבנות.

שילוב שתן כללית ומיקרוסקופיה

נמצא שהשילוב של בדיקת שתן כללית ומיקרוסקופיה של השתן בילדים בעלי תסמינים המחשידים לזד״ש הינו בעל ערך מנבא חיובי לזד״ש (כששניהם לא תקינים) הקרוב ל־100%, וערך מנבא שלילי (כששניהם תקינים) של 100%.

טבלה מספר 1: הרגישות והסמליות הכוללת של מרכיבי בדיקת השתן לכללית לנוכחות זד"ש

תרבית שתן

אופן לקיחת השתן

בילדים השולטים על שלפוחית השתן (בדרך כלל מגיל שנתיים שלוש)

השיטה המקובלת לקבלת דגימת שתן היא שתן הנלקח מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי(Mid stream clean-voided urine).

בתינוקות וילדים ללא שליטה על מתן השתן

קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:

1. בתינוקות זכרים נימולים בחדשי החיים הראשונים, ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה: השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות.
2. דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן. גישה זו היא המומלצת ביותר בילדים קטנים שאינם שולטים על שלפוחית השתן. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות בביצוע. השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מיידי תוך 4 שעות במעבדה למיקרובילוגיה (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ־24 שעות).
   קיימות שתי דרכים להשגת השתן בשיטה זו:
   1. באמצעות צינתור שלפוחית השתן. שיטה זו מומלצת בעיקר בבנות. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן לבדיקה הכללית), עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.
   2. ניקור על־חיקי (Supra pubic aspiration - SPA).
3. בעזרת שקית. זוהי צורת בדיקה נפוצה בקהילה. יתרונה של שיטה זו הוא שהיא אינה פולשנית וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד. יש להפריד הפרדה ברורה בין המטרות שלשמן נלקח השתן בעזרת השקית:
   - לצורך בדיקת שתן כללית: השיטה טובה ומומלצת.
   - לצורך בדיקת שתן תרבית: השיטה אינה מומלצת.

החסרון העיקרי הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני, והסבירות הגבוהה עד כדי 85% לקבלת תוצאה כזובה חיובית בתרבית השתן עקב זאת. בנוסף לכך, בדומה ללקיחת תרבית שתן באמצעות שתן אמצע זרם, על מנת לבסס את האבחנה נדרשות שתי תרביות שיצמיחו את אותו החיידק, דבר שהוא בעייתי למדי בתנאי הקהילה.

תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.

לכן, בתינוקות ופעוטים ללא שליטה על שלפוחית השתן ושבהם התמונה הקלינית - בייחוד בנוכחות גורמי הסיכון - מתאימה, דגימת שתן תרבית משקית עשויה להיות לעזר לשלילת או אישור חשד ל-UTI על פי בדיקת השתן לכללית, וכן לשלילת זיהום בדרכי השתן אם התרבית שלילית. הבדיקה אינה מומלצת כאמצעי להוכחה ולאישור זד"ש בתרבית.

זריעת השתן לתרבית וקביעת האבחנה

ניתן לזרוע דגימות שתן מאמצע הזרם במרפאה על ערכת זריעה מהירה (dipslide) ולהעבירה בצורה זו למעבדה, דבר שיכול לחסוך זמן עד לזיהוי החיידק ורגישותו. אין להשתמש בערכות אלה לזריעת דגימות שתן המתקבלות באמצעות ניקור על־חיקי או צינתור שלפוחית השתן. (הסיבה לכך היא כי ערכות זריעה מהירה בודקות כמות של 1 מיקרון שתן המתאימה לברור שתן אמצע זרם, ואילו ב-SPA וקטטר בודקים 10 מיקרון שתן ולכן מקבלים בהם ריכוזי חיידקים של אפילו 100 למ"ל).

דגימות שתן שאינן נזרעות חייבות להיות מועברות בטמפרטורה של 4 מעלות צלזיוס למעבדה בהקדם האפשרי, לא יאוחר מ־24 שעות מלקיחתן(עד אז יש לשמרן בקירור).

המדדים לאבחון סופי של זד״ש על ידי תרבית השתן לפי צורת השגת השתן מופיעים בטבלה מספר 2.

טבלה מס' 2: מדדים לאבחנה מעבדתית של זיהום בדרכי השתן על ידי תרבית בילדים שאינם מטופלים באנטיביוטיקה

1. כשצומחים שני פתוגנים המעבדה תדווח על זיהוי ורגישות של שניהם.
2. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים תיחשב גם צמיחה של פתוגן <104/מ"ל (עשר ברביעית) כהוכחה לזד"ש.
3. בנוכחות סימנים ותסמינים מתאימים גם צמיחה של >1000 מושבות של מתג גרם שלילי תיחשב כמימצא חיובי. בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים או כרוניים יש להתחשב בצמיחה משמעותית, >105/מ"ל (עשר בחמישית), גם של שני פתוגנים.

המלצות הועדה

(תרשים 1)

טיפול בזיהום בדרכי השתן

(תרשים 1 וטבלה 3)

מאחר וזד"ש שכיח בעיקר בקבוצת הגיל הצעירה (עד גיל 5 שנים), וכך גם הסיבוכים, מתייחסות ההנחיות הטיפוליות לזיהומים המתרחשים בעיקר בקבוצת הגיל הזו.

זד״ש יכול להיות ביטוי ראשון ויחיד למום מולד בדרכי השתן. בנוסף לכך, זד"ש של מערכת השתן העליונה בילדים הצעירים מגיל חמש שנים עלול להוביל להתפתחות צלקות בכליות. מכאן, שתיתכן משמעות ארוכת טווח במידה והזיהום אינו מאובחן ומטופל בהקדם.

לכן, בכל מקרה של חשד לזיהום בדרכי השתן בילדים בגילאים אלו ישנה חשיבות לאיבחון מוקדם ולתחילת הטיפול מהר ככל האפשר -במתן פומי או פראנטרלי - לאחר לקיחת השתן לתרבית.

על פי הנתונים הקיימים היום בידנו, כ־90% מהמתגים הגרם שליליים עמידים לאמוקסיצילין, כ־20%-30% עמידים לאמוקסיצילין/קלוולנט, כ־30%-40% עמידים לצפלוספורינים מהדור הראשון, וכ־30%-40% עמידים לטרימתופרים/סולפאמתוקסזול. על כן, תרופות אלו הינן בעלות יעילות מוגבלת לטיפול ראשוני בזד"ש.

בטבלה מספר 3 מוצגים סוגי התכשירים העיקריים שבשימוש לטיפול במסגרת הקהילה בזד"ש.

טבלה מספר 3: הטיפול המומלץ בזד"ש בקהילה בתינוקות וילדים > גיל חודשיים

* לדלקת השלפוחית בלבד (ציסטיטיס).

תרשים זרימה - זיהום ראשון בדרכי השתן בילדים בקהילה

ביבליוגרפיה

1. AAP: Practice Parameter. The diagnosis treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infant and young children. Pediatrics 1999; 4: 843-850.
2. Wilson PM. Urinary tract infection in childhood. Dipstick testing a useful screening test. BMJ 1993; 307: 1142.
3. Morey SS. AAP issues guidelines for urinary tract infections in infants and children . American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician 1999; 60: 665- 669.
4. Roberts KB. A synopsis of the American Academy of Pediatrics' Practice Paramenter on the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics in Review 1999; 20: 344-347.
5. Johnson CE. New advances in childhood urinary tract infections. Pediatrics in Review 1999; 20: 335-342.
6. McGillivray DL, Mok E, Mulrooney EE et al: A head-to-head comparison: "Clean-void" bag versus catheter urinalysis in the diagnosis of urinary tract infection in young children. J Pediatr 147: 451-456, 2005.
7. Peniakov M, MD, Antonelli J, MD, Naor O RN, Miron D, MD. Corresponder. Reduction in contamination of urine samples obtained by in-out catheterization by culturing the later urine stream. Pediatr Emerg Care. 2004; 20: 418-419.
8. Keren R, Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing short and long course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediarics 2002; 109: e70-5.
9. Wald ER. To bag or not to bag. J Pediatr 2005; 147: 418-20
10. Schroeder AR, Newman TB, Wasserman RC, et al. Choice of urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infection in young febrile infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2005: 159: 915-922.
11. Hellerstein S. Acute urinary tract infection « evaluation and treatment. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 134-38.