כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת - Otolaryngology related disease in diabetic patients"
מ (Motyk העביר את הדף בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת לשם המדריך לטיפול בסוכרת - בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת) |
|||
| שורה 17: | שורה 17: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|סוכרת}} | {{הרחבה|סוכרת}} | ||
| − | סוכרת כרוכה בשינויים חולניים בכלי הדם, בעצבים פריפריים ובנטיית יתר לזיהומים. כתוצאה מכך, נתקלים ברפואת א.א.גרון במחלות אשר פוגעות בשכיחות גבוהה יותר בחולי סוכרת. בפרק זה יתוארו 3 תסמונות כאלו הלקוחות מהפרקטיקה של רופאים כלליים ורופאי א.א. גרון. | + | סוכרת כרוכה בשינויים חולניים בכלי הדם, בעצבים פריפריים ובנטיית יתר לזיהומים. כתוצאה מכך, נתקלים ברפואת א.א.גרון (אף, אוזן וגרון) במחלות אשר פוגעות בשכיחות גבוהה יותר בחולי סוכרת. בפרק זה יתוארו 3 תסמונות כאלו הלקוחות מהפרקטיקה של רופאים כלליים ורופאי א.א. גרון. |
| − | ==Malignant | + | ==Necrotizing (Malignant) External Otitis NEO== |
| − | מחלה אגרסיבית אשר עלולה לגרום למוות ומקורה בזיהום של תעלת השמע החיצונית (Otitis externa) המתפשט לרקמות הרכות שסביב התעלה וחודר לעצם הטמפורלית ולשאר עצמות בסיס הגולגולת (אוסטאומיאליטיס). הזיהום עלול לחדור למוח ולפגוע בעצבים קרניאליים | + | מחלה אגרסיבית אשר תוארה לראשונה על ידי Chandler. מחלה זו עלולה לגרום למוות ומקורה [[זיהום|בזיהום]] של תעלת השמע החיצונית (Otitis externa) המתפשט לרקמות הרכות שסביב התעלה וחודר לעצם הטמפורלית ולשאר עצמות בסיס הגולגולת ([[Osteomyelitis|אוסטאומיאליטיס]]). הזיהום עלול לחדור למוח ולפגוע בעצבים קרניאליים '''<u>1,2</u>'''. בגלל חומרת המחלה השתמשו בעבר בתואר malignant אך כיום מעדיפים להשתמש במונח necrotizing. המחלה פוגעת כמעט תמיד בחולים עם פגיעה במערכת החיסונית ונטייה לזיהומים. חולי [[סוכרת]] מבוגרים הם הקבוצה הנפגעת ביותר NOE (כ-90 אחוזים מהמקרים) אך היא מופיעה גם בחולים עם פגיעה במח העצם, כמו מחלות ממאירות שונות, דיכוי תרופתי או בחולי AIDS{{כ}} ([[AIDS|Acquired Immuno-Deficiency Syndrome]]). למרות שהמחלה נחשבת לבלתי שכיחה, היא לא נדירה, וכל אחת ממחלקות א.א.גרון בארץ מטפלת במספר מקרים בשנה. |
| − | רוב המקרים נגרמים | + | רוב המקרים נגרמים על ידי החיידק Pseudomonas aeuroginosa. פחות שכיח - Staph. Aurous וחיידקים אחרים. בסקירה של 20 מקרים שפורסמה לאחרונה '''<u>3</u>''' ב-9 מקרים של NEO{{כ}} 45 אחוזים בודד פסאדומונס, וב-3 מקרים 5 אחוזים '''<u>1</u>''' - בודד סטפילוקוקוס עמיד ל[[Methicillin|מתיצילין]] MARSA כגורם המחלה. בין הפטריות שתוארו כגורם למחלה, אספרגילוס היא השכיחה ביותר '''<u>4</u>'''. |
| + | |||
| + | יש חשיבות רבה לכך שרופא הקהילה יכיר את המחלה, היות שאבחון ותחילת טיפול מוקדם חיוניים להצלחת הטיפול. כמו כן יש לזכור כי אפשרית מניעה ראשונית של המחלה. עבודה שפורסמה לאחרונה הראתה שיש חסר משמעותי בידע של רופאי משפחה לגבי NOE ולכן יש עידוד לקרוא למחלה Diabetic ear כדי להגביר את המודעות של הרופאים לגביה '''<u>5</u>'''. האוכלוסייה הנמצאת בסיכון (חולי סוכרת בעיקר) צריכה להימנע מגורמי סיכון כמו חבלה בתעלת השמע החיצונית (הנגרמת על ידי ניקוי של שעווה או גרוד של התעלה החיצונית), תאו חשיפה של האוזן למים שעלולים להיות מזוהמים, כמו מי בריכה, מקווה וכדומה. התופעה של ״Diabetic Ear״ צריכה להיות מוכרת לרופא הכללי כמו ״Diabetic foot״. | ||
החולים סובלים בתחילה מכאבים באוזן והפרשה מוגלתית כמו בכל דלקת של אוזן חיצונית. הממצא המחשיד בבדיקה אוטוסקופית הוא מציאות רקמת גרנולציה ברצפת התעלה החיצונית, באזור החיבור בין החלק הסחוסי לגרמי של התעלה. | החולים סובלים בתחילה מכאבים באוזן והפרשה מוגלתית כמו בכל דלקת של אוזן חיצונית. הממצא המחשיד בבדיקה אוטוסקופית הוא מציאות רקמת גרנולציה ברצפת התעלה החיצונית, באזור החיבור בין החלק הסחוסי לגרמי של התעלה. | ||
| − | בתחילה הזיהום מוגבל לרקמות הרכות, אך בהמשך יש חדירה לעצם הטמפורלית (אוסטאומיאליטיס) . במצב מתקדם הזיהום מתפשט מעבר לעצם הטמפורלית, לעצמות בסיס הגולגולת. עצב הפנים ( | + | בתחילה הזיהום מוגבל לרקמות הרכות, אך בהמשך יש חדירה לעצם הטמפורלית (אוסטאומיאליטיס) . במצב מתקדם הזיהום מתפשט מעבר לעצם הטמפורלית, לעצמות בסיס הגולגולת. עצב הפנים (VII) הוא העצב הקרניאלי הפגיע ביותר בתהליך זה, במיוחד באזור יציאתו מהגולגולת (Stylomastoid foremen). הדבר מתבטא בחולשה או שיתוק של הפנים באותו צד. התקדמות המחלה עלולה לגרום לפגיעה בעצבים קרניאליים נמוכים באזור ה-Jugular foramen ו/או Hypoglossal canal. התפשטות תוך גולגולתית תתבטא ב[[כאבי ראש]], [[חום - Fever|חום]], קשיון עורף ופגיעה בהכרה '''<u>6</u>'''. |
===אבחנה=== | ===אבחנה=== | ||
| − | כאשר עולה החשד ל- | + | כאשר עולה החשד ל-NEO יש לשלוח מיד את ההפרשה מהאוזן לתרבית (לפני תחילת הטיפול). כאמור, המפתח לאבחון מוקדם הוא דרגה גבוהה של חשד ל-NEO בחולה סוכרת. |
| − | + | בדרך כלל ה[[ספירת דם - Complete blood count|ספירה הלבנה]] תקינה, ללא סטייה שמאלה. [[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate|שקיעת דם]] (ESR - Erythrocyte Sedimentation Rate) היא תמיד מוחשת (באופן טיפוסי 90-80 מילימטר בשעה ראשונה) ומתחילה לרדת כשבועיים לאחר תחילת הטיפול, אך לוקח חודשים רבים עד שהיא חוזרת לנורמה. שקיעת דם חשובה לאבחנה מאחר ודלקת רגילה של האוזן החיצונית לא תגרום בדרך כלל לשקיעה מוחשת. | |
| − | מיפוי עצם עם | + | מיפוי עצם עם Technetium (Tc) 99 methylenebiphosphate הינה בדיקה חשובה ביותר בשלבים ראשוניים של המחלה '''<u>7</u>'''. הבדיקה מבוססת על קשירה של החומר עם אוסטאובלסטים פעילים. המיפוי יכול לזהות שינוי של 10 אחוזים בפעילות האוסטאובלסטית, אך הוא אינו ספציפי וגם הרס על ידי גידול או דיספלזיות של העצם יגרמו לקליטה מוגברת של הטכנציום. חשיבותו הרבה של [[מיפוי עצם]] היא באבחון מוקדם, שכן בבדיקת [[CT]] (Computed Tomography) יש צורך ב-30 אחוזים עד 50 אחוזים של הרס עצם בטרם אפשר יהיה לזהותו. מאידך, מיפוי עצם לא יעיל בקביעת התגובה לטיפול שכן התוצאה נשארת חיוביה (קליטת יתר) חודשים רבים לאחר חלוף הזיהום. היעילות של הבדיקה מוגבלת גם בחולים שעברו [[מסטואידיטיס חריפה - Acute mastoiditis|מסטואידיטיס]] או מסטואידקטומיה. אפשר להשתמש בטכניקה של (Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT כדי לקבל רזולוציה ולוקליזציה אנטומית טובה יותר של מיפוי העצם '''<u>7</u>'''. |
| − | + | מיפוי עם Galium (Ga) 67 Citrate הינו רגיש לקביעה של התהליך הזיהומי והוא חוזר לנורמה לאחר חלוף הזיהום, דבר העושה אוהו יעיל להערכת התגובה לטיפול. הבעיה היא שמיפוי גליום אינו ספציפי לדלקת זיהומית היות שהחומר נקשר לתאים מתחלקים אקטיבית נוספים כמו תאי [[גידול]]. לכן מבחן זה יעיל בעיקר למעקב אחר השינוי במהלך הטיפול. מיפוי עם indium III labeled leukocytes '''<u>7</u>''' (או עם כדוריות לבנות מסומנות אחרת) הוא יותר ספציפי לתהליך הזיהומי (נוכחות [[נויטרופילים]]) אם כי מסובך יותר מבחינה לוגיסטית. שוב, ניתן לשפר את הרזולוציה על ידי שימוש בטכניקת ה-sPECT. היעילות של FDG-PET (Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography לאבחנה מוקדמת של התהליך הדלקתי ומעקב אחרי תהליך הריפוי נמצאת עדיין בבדיקה לגבי התועלת בהשוואה לבדיקות אחרות (אין עבודות מבוקרות). | |
| − | + | High resolution CT scan הינה בדיקה חשובה, שכן ביכולתה לזהות סימנים קלים של הרס עצם (Erosion) אך היא מוגבלת בהערכת ההתפשטות לרקמות הרכות. לעומת זאת [[MRI]] (Magnetic Resonance Imaging) פחות יעיל לקביעת הרס עצם, אבל הוא בעל רגישות רבה בהדגמת דלקת במח העצם, והוא חיוני בקביעת ההתפשטות לרקמות רכות, לקרומים ורקמת המוח. בשנים האחרונות תופסת בדיקת ה-MRI יותר ויותר את מקומם של המיפויים השונים בשלבי האבחנה והמעקב של NEO, ויש לה חשיבות רבה גם בקביעת הפרוגנוזה ומשך הטיפול בחולה '''<u>5,6,8</u>'''. | |
| − | + | ===טיפול=== | |
| + | הפרוגנוזה והריפוי של neo תלויים במידה רבה באבחון מוקדם וטיפול אגרסיבי. עיקר הטיפול הינו ע״י תרופות יעילות נגד החיידק פסאודומונס. עד להופעת הדור השלישי של צפלוספורינים היה הטיפול המקובל שילוב של אמינוגליקוזיד (בעיקר גנטמיצין) ^Anti pseudomonas penicillins. עבודות שונות הראו יעילות של cefthazidin בטיפול ב-ס£א. בשנים אחרונות פורסמו עבודות על היעילות של fluroquinolons במתן דרך הפה, אולם כיום, יותר ויותר עבודות מראות התפתחות של חיידקים עמידים לקינולונים (עד 33% מהתרביות בפציינטים שנכשלו בטיפול אמבולטורי)’. חולים עם עמידות לקינולונים זקוקים למתן iv של Sharma .<sup>10</sup>Antipseudomonai beta lactam antibiotics וחב׳” פרסמו (2017) את נסיונם בטיפול ב-43 חולים ב-ס£א, 84% מהם חולי סוכרת, אשר רובם טופלו על ידי פרוטוקול שכלל בתחילה מתן iv של (piperacillin (tazocin בזמן האישפוז בבית החולים (בממוצע כשבועיים) ואח״ב מתן דרך הפה של Ciproxin mg750x2 ליום למשך, בממוצע 14 שבועות. בקבוצה זו רק חולה אחד נפטר (מהתקף לב), 4 חודשים לאחר הטיפול. משך זמן הטיפול - עד לקבלת הוכחה לריפוי התהליך של אוסטאומיליטיס, וזאת על ידי מיפויים חוזרים עם גליום או אינדיום משולבים עם spect, לרוב כחודשיים. לאחרונה פורסמה שיטה חדשה של שימוש ^mri (Diffusion weighted) להערכת התגובה לטיפול ב־£סא, ולקביעת המועד להפסקת הטיפול<sup>2</sup>’. המחלה עלולה לחזור ב-27%-9% מהמקרים, דבר המתבטא בכאבי ראש ואוזן, אך ללא הפרשה מהאוזן (שקיעת הדם תתחיל שוב לעלות בהדרגה). חזרת המחלה עלולה להתרחש עד שנה לאחר גמר הטיפול<sup>9</sup>׳<sup>10</sup>. במספר עבודות בספרות השתמשו בתא לחץ (חמצן היפרברי) כאמצעי נגד תהליך הנמק<sup>13</sup>, אך היעילות של אמצעי זה שנויה במחלוקת. | ||
| − | + | במקרים קשים של המחלה יש לעיתים צורך בטיפול כירורגי שמטרתו: כריתת רקמות רכות נימקיות וקטעי עצם נמקית (סקווסטרום) מתעלת השמע החיצונית, העצם הטמפורלית ולעיתים רחוקות- קטעים אחרים בבסיס הגולגולת<sup>6</sup>. הנטייה בשנים אחרונות היא להמעיט ככל האפשר בפרוצדורות ניתוחיות ולהסתפק בטיפול אנטיביוטי כמתואר לעיל<sup>11</sup>. chandler דיווח בסדרות ראשונות על 50% תמותה<sup>1</sup>•<sup>2</sup>. רוב הדיווחים כיום הם על תמותה של פחות מ-10% (למשל 11), אבל היא עדיין גבוהה בחולים עם פגיעה בעצבים קרניאליים, חדירה למוח ומחלה יסודית בלתי נשלטת (סוכרת או אחרת). לסיכום: עד עתה אין הנחיות רשמיות לגבי האבחנה והטיפול ^noe. בשנה האחרונה פורסמה עבודה אשר מנסה להתוות הנחיות מבוססות מדעית (<sup>14</sup>(Evidence-based guideline. לגבי האבחנה, המדיניות המומלצת היא שכל חולה סוכרתי עם כאב אוזן והפרשה ממנה צריך להיחשב neoo אלא אם כן מוכח אחרת. בנוסף, כשלון טיפול תרופתי מקובל במשך שבוע בחולה סוכרתי עם דלקת של האוזן החיצונית צריך להוות דגל אדום. דגימה מההפרשה צריכה להישלח בשלב מוקדם לתרבית רגילה ולפטריות, כדי לקבוע את הגורם המזהם ורגישותו לאנטיביוטיקה. דגימה צריכה להילקח גם מרקמת גרנולציה, אם קיימת, לשם בדיקה היסטופתולוגית ובקטריולוגית. ערכי ה-CRP או esr נמצאים בקורלציה טובה עם חומרת המחלה ולכן צריכים להיבדק עם אשפוז החולה ולעיתים קרובות במהלך המחלה. בחולים סוכרתיים (שהם רוב החולים) תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן לשליטה על רמת הסוכר כפי שבאה לידי ביטוי ברמת HbAic ובדיקות חוזרות של סוכר בדם. החולים שמאובחנים עם neo ללא סיבוכים צריכים לקבל בשבועיים הראשונים טיפול אנטיביוטי תוך ורידי (induction Course) כפי שנהוג כיום בטיפול באוסטאומיליטיס באזורים אחרים בגוף (קיימת גם גישת מיעוט הגורסת שאפשרי מלכתחילה לתת טיפול פומי בקינולונים)<sup>5,</sup>. בשלב זה יש צורך בהערכה יסודית של מצב הזיהום כדי לקבוע אם יש צורך בפרוצדורה כירורגית (debridement). בהקשר זה ראוי לציין שישנם פרסומים על מקרים שבהם לקיחת דגימה עמוקה העלתה הוכחה לזיהום פטרייתי שלא זוהה בתרביות קודמות<sup>16</sup>. | |
| − | |||
| − | + | אם הגורם ^noe הינו Pseudomonas aeruginosa רגיש לקינולונים והתפקוד הכלייתי תקין, יש לשקול מעבר אחרי שבועיים לטיפול פומי בציפרופלוקסצין (שיש לו חדירות מצוינת לעצם) 750 מג׳, פעמיים ביום, למשך 4 שבועות. דבר זה מאפשר המשך הטיפול במסגרת ביתית. כאשר מדובר במקרים קשים ומסכני חיים של noe המוגדרים כאוסטאומיליטיס של ה-Petrous portion של העצם הטמפורלית עם או בלי פגיעה בעצבים קראניאליים, במקרים אלו יש לתת טיפול אנטיביוטי תוך ורידי במשך, לפחות, 6 שבועות במסגרת אשפוז בבית חולים או במסגרת ביתית - אם קיים שירות מתאים לטיפול תוך ורירי אמבולטורי ומצבו של החולה מאפשר זאת. | |
| − | + | noe הנגרם על ידי זיהום פטרייתי (בד״כ אספרגילוס) המאובחן על ידי גילוי hyphae בדגימות רקמה, מהווה אינדיקציה למתן טיפול ^voriconazole למשך 12 שבועות עם השגחה על הרמות בדם לאחר 7 ימים או בכל שינוי במינון<sup>14</sup>■<sup>16</sup>. מטא-אנליזה שפורסמה בשנה שעברה<sup>17</sup> הדגימה כי קיימת נטייה לירידה בשיעור ההחלמה של חולים עם noe במקביל לעלייה בשכיחות סוכרת באוכלוסייה. | |
==Rhinocerebral mucormycosis) RCM)== | ==Rhinocerebral mucormycosis) RCM)== | ||
| שורה 57: | שורה 59: | ||
בין הגורמים ל-invasive fungal sinusitis, השכיח ביותר היום הוא Aspergilus Species{{כ}} fumigatus or) flavum), ומינים רבים אחרים של פטריות יכולים להיות פתוגניים (בעיקר בעקבות טיפול אימונוסופרסיבי בחולים עם מחלות ממאירות שונות). | בין הגורמים ל-invasive fungal sinusitis, השכיח ביותר היום הוא Aspergilus Species{{כ}} fumigatus or) flavum), ומינים רבים אחרים של פטריות יכולים להיות פתוגניים (בעיקר בעקבות טיפול אימונוסופרסיבי בחולים עם מחלות ממאירות שונות). | ||
| − | בחולים סוכרתיים Mucor הוא עדיין השכיח ביותר (כ-70% ממקרי מוקורמיקוזיס הם אצל חולים סוכרתיים). לרוב הפטרייה חודרת לגוף דרך האף והסינוסים והזיהום מתפשט לאורך כלי דם (בעיקר עורקים) וסיבי עצב, הורס עצם בדפנות הסינוסים, מתפשט לארובות העיניים ומשם למוח. חדירה לעצבים, כלי דם סחוס, עצם, קרומי המוח היא שכיחה. הפטרייה עלולה לגרום לתרומבוזיס בכלי דם, כולל הסינוס קורנוזוס, עורקי התרדמה וה-jugular Vein{{כ | + | בחולים סוכרתיים Mucor הוא עדיין השכיח ביותר (כ-70% ממקרי מוקורמיקוזיס הם אצל חולים סוכרתיים). לרוב הפטרייה חודרת לגוף דרך האף והסינוסים והזיהום מתפשט לאורך כלי דם (בעיקר עורקים) וסיבי עצב, הורס עצם בדפנות הסינוסים, מתפשט לארובות העיניים ומשם למוח. חדירה לעצבים, כלי דם סחוס, עצם, קרומי המוח היא שכיחה. הפטרייה עלולה לגרום לתרומבוזיס בכלי דם, כולל הסינוס קורנוזוס, עורקי התרדמה וה-jugular Vein{{כ}}. |
| − | המחלה מתקדמת, לעיתים, במהירות רבה והיא יכולה לגרום בן-לילה לפגיעה מוחית קשה עם סימני צד, איבוד הכרה ואף מוות. סיבוכים חמורים אחרים: דימום מוחי, אבצס, התפשטות לאורביטה ועיוורון. לעיתים קרובות נשארים חוסרים נוירולוגיים ועיוותים של הפנים (כתוצאה מכריתות כירורגיות) גם אם המטופל נשאר בחיים. שיעור ההשרדות ללא מעורבות מוחית הוא 80%-50. אם הזיהום מתפשט למוח, שיעור התמותה יכול לעלות על 80%. יש להדגיש שוב שהפרוגנוזיס משתפר בצורה ניכרת אם האבחנה נעשית מוקדם והטיפול מתחיל מיד | + | המחלה מתקדמת, לעיתים, במהירות רבה והיא יכולה לגרום בן-לילה לפגיעה מוחית קשה עם סימני צד, איבוד הכרה ואף מוות. סיבוכים חמורים אחרים: דימום מוחי, אבצס, התפשטות לאורביטה ועיוורון. לעיתים קרובות נשארים חוסרים נוירולוגיים ועיוותים של הפנים (כתוצאה מכריתות כירורגיות) גם אם המטופל נשאר בחיים. שיעור ההשרדות ללא מעורבות מוחית הוא 80%-50. אם הזיהום מתפשט למוח, שיעור התמותה יכול לעלות על 80%. יש להדגיש שוב שהפרוגנוזיס משתפר בצורה ניכרת אם האבחנה נעשית מוקדם והטיפול מתחיל מיד, ולכן דרושה מודעות גבוהה לאפשרות של המחלה בחולים סוכרתיים עם סימני סינוסיטיס. בסדרות מסויימות יש ריפוי של 80% מהחולים בטיפול משולב - תרופתי, כירורגי וטיפול במחלת הרקע (למשל, קטו-אצודיזיס){{כ}}. עקרונית, התמותה בחולי סוכרת נמוכה מאשר בחולים עם מצבי רקע אחרים, אך יש לזכור כי בחולים סוכרתיים המחלה הזיהומית מוציאה את החולה מאיזון של הסוכרת, והקטו-אצודיזיס מחמיר את המחלה הזיהומית, כך שנוצר מעגל קסמים שיש לשבור כדי לרפא את החולה. |
===מהלך המחלה=== | ===מהלך המחלה=== | ||
| שורה 84: | שורה 86: | ||
# Surgical debridement. | # Surgical debridement. | ||
| − | אמפותרצין B במינון IV 0.6 -1.0 mg/Kg/day ממשיך להיות הטיפול העיקרי, עד למנה של 3gr. פגיעה כלייתית היא הסיבוך העיקרי. חום, צמרמורת וירידת לחץ דם מופיעים לעיתים בימים הראשונים לטיפול. אפשר להפחית את תופעות הלוואי על ידי מתן Lyposomal amphoteracin (קומפלקס של אמפותרצין וליפידים) | + | אמפותרצין B במינון IV 0.6 -1.0 mg/Kg/day ממשיך להיות הטיפול העיקרי, עד למנה של 3gr. פגיעה כלייתית היא הסיבוך העיקרי. חום, צמרמורת וירידת לחץ דם מופיעים לעיתים בימים הראשונים לטיפול. אפשר להפחית את תופעות הלוואי על ידי מתן Lyposomal amphoteracin (קומפלקס של אמפותרצין וליפידים). פטריות אחרות כגון אספרגילוס, יכולות להגיב גם לתרופת אנטי פטרייתיות אחרות כמו [[Itraconazol]] או [[Voriconazole]]. |
טיפול בחמצן היפרברי מוזכר בספרות אך אין הוכחה ליעילותו. | טיפול בחמצן היפרברי מוזכר בספרות אך אין הוכחה ליעילותו. | ||
| שורה 96: | שורה 98: | ||
סוכרת כרוכה, כאמור, בשינויים פתולוגיים בכלי הדם הקטנים ובאלמנטים עצביים. סוכרת פוגעת בוודאות בעיניים וגורמת לפגיעה בראיה ואף לעיוורון. לפיכך, טבעית המחשבה שסוכרת גורמת גם לפגיעה באוזן הפנימית ולירידה בשמיעה. אולם בספרות הרפואית יש דיווחים סותרים בנושא זה. מספר פרסומים (לדוגמא, פרסום זה{{הערה|שם=הערה11|Makishima K, Tenaka K: Pathological changes in the inner ear and central auditory pathways in diabetics. Ann. Otol. Rhinol. Layngol. 1971; 80: 218.}}) מראים ממצאים פתולוגיים באוזן הפנימית של חולי סוכרת כמו סקלרוזיס של internal auditory artery, התעבות קפילרות -steria vasculalris (אזור עשיר בכלי דם באוזן הפנימית), אטרופיה של Spiral ganglion-rn ודמיאליניזציה של סעיפי עצב השמיעה. כמו כן תוארה פגיעה בתאי שערה חיצוניים. | סוכרת כרוכה, כאמור, בשינויים פתולוגיים בכלי הדם הקטנים ובאלמנטים עצביים. סוכרת פוגעת בוודאות בעיניים וגורמת לפגיעה בראיה ואף לעיוורון. לפיכך, טבעית המחשבה שסוכרת גורמת גם לפגיעה באוזן הפנימית ולירידה בשמיעה. אולם בספרות הרפואית יש דיווחים סותרים בנושא זה. מספר פרסומים (לדוגמא, פרסום זה{{הערה|שם=הערה11|Makishima K, Tenaka K: Pathological changes in the inner ear and central auditory pathways in diabetics. Ann. Otol. Rhinol. Layngol. 1971; 80: 218.}}) מראים ממצאים פתולוגיים באוזן הפנימית של חולי סוכרת כמו סקלרוזיס של internal auditory artery, התעבות קפילרות -steria vasculalris (אזור עשיר בכלי דם באוזן הפנימית), אטרופיה של Spiral ganglion-rn ודמיאליניזציה של סעיפי עצב השמיעה. כמו כן תוארה פגיעה בתאי שערה חיצוניים. | ||
| − | אולם, עבודות קליניות התומכות בקשר בין סוכרת וירידה בשמיעה הן ספורות בלבד ובעלות היקף קטן | + | אולם, עבודות קליניות התומכות בקשר בין סוכרת וירידה בשמיעה הן ספורות בלבד ובעלות היקף קטן; עבודה גדולה יותר מ-2008{{כ}} בדקה ירידה תחושתית עצבית בקרב מבוגרים חולי סוכרת לעומת מבוגרים ללא סוכרת. קשר זה היה מובהק גם לאחר שגורמי סיכון ותחלואה אחרים נלקחו בחשבון, בקבוצות גיל שונות ובמידה שונה של חשיפה לרעש. |
| − | לעומת זאת Cates וחבריו | + | לעומת זאת Cates וחבריו לא מצאו הבדל בין אוכלוסיה רגילה לחולי סוכרת מבחינת שמיעה (גיל ממוצע 73 שנה). יש לזכור כי בתסמונות גנטיות מסויימות (כמו Wolfram's syndrome) יש צרוף של סוכרת ופגיעה בשמיעה. לפיכך, יתכן כי גורמים גנטיים משותפים תורמים הן לסוכרת והן לירידה בשמיעה, אך דבר זה דורש מחקר נוסף. |
לגבי sudden deafness - אין בספרות הוכחה לכך שחולי סוכרת סובלים מכך בשכיחות יותר גבוהה מהאוכלוסיה הכללית. נמצא שחולי סוכרת עם איבוד שמיעה פתאומי הם בעלי סיכויים פחות טובים להחלמה, אך מבחינת שכיחות וחומרה לא היו הבדלים ברורים. | לגבי sudden deafness - אין בספרות הוכחה לכך שחולי סוכרת סובלים מכך בשכיחות יותר גבוהה מהאוכלוסיה הכללית. נמצא שחולי סוכרת עם איבוד שמיעה פתאומי הם בעלי סיכויים פחות טובים להחלמה, אך מבחינת שכיחות וחומרה לא היו הבדלים ברורים. | ||
| − | במאמר שפורסם לאחרונה | + | במאמר שפורסם לאחרונה הגיעו המחברים למסקנה HDL נמוך, מחלת לב קורונרית, נוירופתיה היקפית ומצב כללי ירוד הם גורמי סיכון בחולים סוכרתיים הנמצאים בקורלציה עם פגיעה בשמיעה. מאידך, רמת ההיפרגלוקמיה, מספר השנים מאז האבחנה וסוג התרופות הגליקמיות לא נמצאו קשורות לאיבוד השמיעה. |
לאור העובדות המצויינות לעיל, ברור כי הפגיעה באוזן הפנימית בחולי סוכרת איננה ממצא בולט למרות שהדבר היה, לכאורה, צפוי. | לאור העובדות המצויינות לעיל, ברור כי הפגיעה באוזן הפנימית בחולי סוכרת איננה ממצא בולט למרות שהדבר היה, לכאורה, צפוי. | ||
גרסה מ־12:36, 8 באוגוסט 2023
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | פרופ' יוסף אלידן | |
| שם הפרק | בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
סוכרת כרוכה בשינויים חולניים בכלי הדם, בעצבים פריפריים ובנטיית יתר לזיהומים. כתוצאה מכך, נתקלים ברפואת א.א.גרון (אף, אוזן וגרון) במחלות אשר פוגעות בשכיחות גבוהה יותר בחולי סוכרת. בפרק זה יתוארו 3 תסמונות כאלו הלקוחות מהפרקטיקה של רופאים כלליים ורופאי א.א. גרון.
Necrotizing (Malignant) External Otitis NEO
מחלה אגרסיבית אשר תוארה לראשונה על ידי Chandler. מחלה זו עלולה לגרום למוות ומקורה בזיהום של תעלת השמע החיצונית (Otitis externa) המתפשט לרקמות הרכות שסביב התעלה וחודר לעצם הטמפורלית ולשאר עצמות בסיס הגולגולת (אוסטאומיאליטיס). הזיהום עלול לחדור למוח ולפגוע בעצבים קרניאליים 1,2. בגלל חומרת המחלה השתמשו בעבר בתואר malignant אך כיום מעדיפים להשתמש במונח necrotizing. המחלה פוגעת כמעט תמיד בחולים עם פגיעה במערכת החיסונית ונטייה לזיהומים. חולי סוכרת מבוגרים הם הקבוצה הנפגעת ביותר NOE (כ-90 אחוזים מהמקרים) אך היא מופיעה גם בחולים עם פגיעה במח העצם, כמו מחלות ממאירות שונות, דיכוי תרופתי או בחולי AIDS (Acquired Immuno-Deficiency Syndrome). למרות שהמחלה נחשבת לבלתי שכיחה, היא לא נדירה, וכל אחת ממחלקות א.א.גרון בארץ מטפלת במספר מקרים בשנה.
רוב המקרים נגרמים על ידי החיידק Pseudomonas aeuroginosa. פחות שכיח - Staph. Aurous וחיידקים אחרים. בסקירה של 20 מקרים שפורסמה לאחרונה 3 ב-9 מקרים של NEO 45 אחוזים בודד פסאדומונס, וב-3 מקרים 5 אחוזים 1 - בודד סטפילוקוקוס עמיד למתיצילין MARSA כגורם המחלה. בין הפטריות שתוארו כגורם למחלה, אספרגילוס היא השכיחה ביותר 4.
יש חשיבות רבה לכך שרופא הקהילה יכיר את המחלה, היות שאבחון ותחילת טיפול מוקדם חיוניים להצלחת הטיפול. כמו כן יש לזכור כי אפשרית מניעה ראשונית של המחלה. עבודה שפורסמה לאחרונה הראתה שיש חסר משמעותי בידע של רופאי משפחה לגבי NOE ולכן יש עידוד לקרוא למחלה Diabetic ear כדי להגביר את המודעות של הרופאים לגביה 5. האוכלוסייה הנמצאת בסיכון (חולי סוכרת בעיקר) צריכה להימנע מגורמי סיכון כמו חבלה בתעלת השמע החיצונית (הנגרמת על ידי ניקוי של שעווה או גרוד של התעלה החיצונית), תאו חשיפה של האוזן למים שעלולים להיות מזוהמים, כמו מי בריכה, מקווה וכדומה. התופעה של ״Diabetic Ear״ צריכה להיות מוכרת לרופא הכללי כמו ״Diabetic foot״.
החולים סובלים בתחילה מכאבים באוזן והפרשה מוגלתית כמו בכל דלקת של אוזן חיצונית. הממצא המחשיד בבדיקה אוטוסקופית הוא מציאות רקמת גרנולציה ברצפת התעלה החיצונית, באזור החיבור בין החלק הסחוסי לגרמי של התעלה.
בתחילה הזיהום מוגבל לרקמות הרכות, אך בהמשך יש חדירה לעצם הטמפורלית (אוסטאומיאליטיס) . במצב מתקדם הזיהום מתפשט מעבר לעצם הטמפורלית, לעצמות בסיס הגולגולת. עצב הפנים (VII) הוא העצב הקרניאלי הפגיע ביותר בתהליך זה, במיוחד באזור יציאתו מהגולגולת (Stylomastoid foremen). הדבר מתבטא בחולשה או שיתוק של הפנים באותו צד. התקדמות המחלה עלולה לגרום לפגיעה בעצבים קרניאליים נמוכים באזור ה-Jugular foramen ו/או Hypoglossal canal. התפשטות תוך גולגולתית תתבטא בכאבי ראש, חום, קשיון עורף ופגיעה בהכרה 6.
אבחנה
כאשר עולה החשד ל-NEO יש לשלוח מיד את ההפרשה מהאוזן לתרבית (לפני תחילת הטיפול). כאמור, המפתח לאבחון מוקדם הוא דרגה גבוהה של חשד ל-NEO בחולה סוכרת.
בדרך כלל הספירה הלבנה תקינה, ללא סטייה שמאלה. שקיעת דם (ESR - Erythrocyte Sedimentation Rate) היא תמיד מוחשת (באופן טיפוסי 90-80 מילימטר בשעה ראשונה) ומתחילה לרדת כשבועיים לאחר תחילת הטיפול, אך לוקח חודשים רבים עד שהיא חוזרת לנורמה. שקיעת דם חשובה לאבחנה מאחר ודלקת רגילה של האוזן החיצונית לא תגרום בדרך כלל לשקיעה מוחשת.
מיפוי עצם עם Technetium (Tc) 99 methylenebiphosphate הינה בדיקה חשובה ביותר בשלבים ראשוניים של המחלה 7. הבדיקה מבוססת על קשירה של החומר עם אוסטאובלסטים פעילים. המיפוי יכול לזהות שינוי של 10 אחוזים בפעילות האוסטאובלסטית, אך הוא אינו ספציפי וגם הרס על ידי גידול או דיספלזיות של העצם יגרמו לקליטה מוגברת של הטכנציום. חשיבותו הרבה של מיפוי עצם היא באבחון מוקדם, שכן בבדיקת CT (Computed Tomography) יש צורך ב-30 אחוזים עד 50 אחוזים של הרס עצם בטרם אפשר יהיה לזהותו. מאידך, מיפוי עצם לא יעיל בקביעת התגובה לטיפול שכן התוצאה נשארת חיוביה (קליטת יתר) חודשים רבים לאחר חלוף הזיהום. היעילות של הבדיקה מוגבלת גם בחולים שעברו מסטואידיטיס או מסטואידקטומיה. אפשר להשתמש בטכניקה של (Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT כדי לקבל רזולוציה ולוקליזציה אנטומית טובה יותר של מיפוי העצם 7.
מיפוי עם Galium (Ga) 67 Citrate הינו רגיש לקביעה של התהליך הזיהומי והוא חוזר לנורמה לאחר חלוף הזיהום, דבר העושה אוהו יעיל להערכת התגובה לטיפול. הבעיה היא שמיפוי גליום אינו ספציפי לדלקת זיהומית היות שהחומר נקשר לתאים מתחלקים אקטיבית נוספים כמו תאי גידול. לכן מבחן זה יעיל בעיקר למעקב אחר השינוי במהלך הטיפול. מיפוי עם indium III labeled leukocytes 7 (או עם כדוריות לבנות מסומנות אחרת) הוא יותר ספציפי לתהליך הזיהומי (נוכחות נויטרופילים) אם כי מסובך יותר מבחינה לוגיסטית. שוב, ניתן לשפר את הרזולוציה על ידי שימוש בטכניקת ה-sPECT. היעילות של FDG-PET (Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography לאבחנה מוקדמת של התהליך הדלקתי ומעקב אחרי תהליך הריפוי נמצאת עדיין בבדיקה לגבי התועלת בהשוואה לבדיקות אחרות (אין עבודות מבוקרות).
High resolution CT scan הינה בדיקה חשובה, שכן ביכולתה לזהות סימנים קלים של הרס עצם (Erosion) אך היא מוגבלת בהערכת ההתפשטות לרקמות הרכות. לעומת זאת MRI (Magnetic Resonance Imaging) פחות יעיל לקביעת הרס עצם, אבל הוא בעל רגישות רבה בהדגמת דלקת במח העצם, והוא חיוני בקביעת ההתפשטות לרקמות רכות, לקרומים ורקמת המוח. בשנים האחרונות תופסת בדיקת ה-MRI יותר ויותר את מקומם של המיפויים השונים בשלבי האבחנה והמעקב של NEO, ויש לה חשיבות רבה גם בקביעת הפרוגנוזה ומשך הטיפול בחולה 5,6,8.
טיפול
הפרוגנוזה והריפוי של neo תלויים במידה רבה באבחון מוקדם וטיפול אגרסיבי. עיקר הטיפול הינו ע״י תרופות יעילות נגד החיידק פסאודומונס. עד להופעת הדור השלישי של צפלוספורינים היה הטיפול המקובל שילוב של אמינוגליקוזיד (בעיקר גנטמיצין) ^Anti pseudomonas penicillins. עבודות שונות הראו יעילות של cefthazidin בטיפול ב-ס£א. בשנים אחרונות פורסמו עבודות על היעילות של fluroquinolons במתן דרך הפה, אולם כיום, יותר ויותר עבודות מראות התפתחות של חיידקים עמידים לקינולונים (עד 33% מהתרביות בפציינטים שנכשלו בטיפול אמבולטורי)’. חולים עם עמידות לקינולונים זקוקים למתן iv של Sharma .10Antipseudomonai beta lactam antibiotics וחב׳” פרסמו (2017) את נסיונם בטיפול ב-43 חולים ב-ס£א, 84% מהם חולי סוכרת, אשר רובם טופלו על ידי פרוטוקול שכלל בתחילה מתן iv של (piperacillin (tazocin בזמן האישפוז בבית החולים (בממוצע כשבועיים) ואח״ב מתן דרך הפה של Ciproxin mg750x2 ליום למשך, בממוצע 14 שבועות. בקבוצה זו רק חולה אחד נפטר (מהתקף לב), 4 חודשים לאחר הטיפול. משך זמן הטיפול - עד לקבלת הוכחה לריפוי התהליך של אוסטאומיליטיס, וזאת על ידי מיפויים חוזרים עם גליום או אינדיום משולבים עם spect, לרוב כחודשיים. לאחרונה פורסמה שיטה חדשה של שימוש ^mri (Diffusion weighted) להערכת התגובה לטיפול ב־£סא, ולקביעת המועד להפסקת הטיפול2’. המחלה עלולה לחזור ב-27%-9% מהמקרים, דבר המתבטא בכאבי ראש ואוזן, אך ללא הפרשה מהאוזן (שקיעת הדם תתחיל שוב לעלות בהדרגה). חזרת המחלה עלולה להתרחש עד שנה לאחר גמר הטיפול9׳10. במספר עבודות בספרות השתמשו בתא לחץ (חמצן היפרברי) כאמצעי נגד תהליך הנמק13, אך היעילות של אמצעי זה שנויה במחלוקת.
במקרים קשים של המחלה יש לעיתים צורך בטיפול כירורגי שמטרתו: כריתת רקמות רכות נימקיות וקטעי עצם נמקית (סקווסטרום) מתעלת השמע החיצונית, העצם הטמפורלית ולעיתים רחוקות- קטעים אחרים בבסיס הגולגולת6. הנטייה בשנים אחרונות היא להמעיט ככל האפשר בפרוצדורות ניתוחיות ולהסתפק בטיפול אנטיביוטי כמתואר לעיל11. chandler דיווח בסדרות ראשונות על 50% תמותה1•2. רוב הדיווחים כיום הם על תמותה של פחות מ-10% (למשל 11), אבל היא עדיין גבוהה בחולים עם פגיעה בעצבים קרניאליים, חדירה למוח ומחלה יסודית בלתי נשלטת (סוכרת או אחרת). לסיכום: עד עתה אין הנחיות רשמיות לגבי האבחנה והטיפול ^noe. בשנה האחרונה פורסמה עבודה אשר מנסה להתוות הנחיות מבוססות מדעית (14(Evidence-based guideline. לגבי האבחנה, המדיניות המומלצת היא שכל חולה סוכרתי עם כאב אוזן והפרשה ממנה צריך להיחשב neoo אלא אם כן מוכח אחרת. בנוסף, כשלון טיפול תרופתי מקובל במשך שבוע בחולה סוכרתי עם דלקת של האוזן החיצונית צריך להוות דגל אדום. דגימה מההפרשה צריכה להישלח בשלב מוקדם לתרבית רגילה ולפטריות, כדי לקבוע את הגורם המזהם ורגישותו לאנטיביוטיקה. דגימה צריכה להילקח גם מרקמת גרנולציה, אם קיימת, לשם בדיקה היסטופתולוגית ובקטריולוגית. ערכי ה-CRP או esr נמצאים בקורלציה טובה עם חומרת המחלה ולכן צריכים להיבדק עם אשפוז החולה ולעיתים קרובות במהלך המחלה. בחולים סוכרתיים (שהם רוב החולים) תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן לשליטה על רמת הסוכר כפי שבאה לידי ביטוי ברמת HbAic ובדיקות חוזרות של סוכר בדם. החולים שמאובחנים עם neo ללא סיבוכים צריכים לקבל בשבועיים הראשונים טיפול אנטיביוטי תוך ורידי (induction Course) כפי שנהוג כיום בטיפול באוסטאומיליטיס באזורים אחרים בגוף (קיימת גם גישת מיעוט הגורסת שאפשרי מלכתחילה לתת טיפול פומי בקינולונים)5,. בשלב זה יש צורך בהערכה יסודית של מצב הזיהום כדי לקבוע אם יש צורך בפרוצדורה כירורגית (debridement). בהקשר זה ראוי לציין שישנם פרסומים על מקרים שבהם לקיחת דגימה עמוקה העלתה הוכחה לזיהום פטרייתי שלא זוהה בתרביות קודמות16.
אם הגורם ^noe הינו Pseudomonas aeruginosa רגיש לקינולונים והתפקוד הכלייתי תקין, יש לשקול מעבר אחרי שבועיים לטיפול פומי בציפרופלוקסצין (שיש לו חדירות מצוינת לעצם) 750 מג׳, פעמיים ביום, למשך 4 שבועות. דבר זה מאפשר המשך הטיפול במסגרת ביתית. כאשר מדובר במקרים קשים ומסכני חיים של noe המוגדרים כאוסטאומיליטיס של ה-Petrous portion של העצם הטמפורלית עם או בלי פגיעה בעצבים קראניאליים, במקרים אלו יש לתת טיפול אנטיביוטי תוך ורידי במשך, לפחות, 6 שבועות במסגרת אשפוז בבית חולים או במסגרת ביתית - אם קיים שירות מתאים לטיפול תוך ורירי אמבולטורי ומצבו של החולה מאפשר זאת.
noe הנגרם על ידי זיהום פטרייתי (בד״כ אספרגילוס) המאובחן על ידי גילוי hyphae בדגימות רקמה, מהווה אינדיקציה למתן טיפול ^voriconazole למשך 12 שבועות עם השגחה על הרמות בדם לאחר 7 ימים או בכל שינוי במינון14■16. מטא-אנליזה שפורסמה בשנה שעברה17 הדגימה כי קיימת נטייה לירידה בשיעור ההחלמה של חולים עם noe במקביל לעלייה בשכיחות סוכרת באוכלוסייה.
Rhinocerebral mucormycosis) RCM)
הסיבוך הזיהומי השני בתחום א.א.גרון הטיפוסי לחולי סוכרת הוא תסמונת הנקראת RCM (Rhinocerebral mucormycosis) השייכת לקבוצה של הזיהומים הפטריתיים האינבזיביים (invasive fungal rhinosinusitis). בתסמונת זו יש זיהום אופורטוניסטי של חללי האף, הסינוסים, הלוע, הרקמות הרכות של הפנים והמוח שנגרם באופן טיפוסי על ידי הפטריה mucor, אך גם על ידי פטריות אחרות. זיהום זה יכול להתפשט ולגרום למוות במהירות. לפיכך יש חשיבות רבה להכרת המחלה בשלבים מוקדמים על ידי רופא המשפחה ורופא א.א.גרון ותחילת טיפול במהירות האפשרית. המחלה פוגעת בד"כ בחולים עם סוכרת לא מאוזנת ובמצבים אימונוסופרסיביים.
הפטריה mucor הינה ספרופיטית, אארובית, נפוצה בטבע בתנאי אקלים לח וסובטרופי. היא שייכת ל-Phycomyetes (סדרה Mucorles). ה-Phycomyetes מצויים בד"כ בירקות רקובים, קרקע ולחם, והם מתרבים במהירות ומשחררים לאוויר כמות גדולה של ספורות (נבגים), צורות רדומות ועמידות של צמחים שונים ופטריות, כך שלעיתים קרובות מוצאים אותם בחללי האף, הפה והסינוסים.
החולים בסיכון הם אלה שהם בעלי פגיעה בפגוציטוזיס בגלל הפחתה ב-Glutathione pathway. לפטריה יש מערכת Ketone reductase פעילה המאפשרת לה להתפתח {-PH חומצי ובתוך תווך עשיר בסוכר. היפרגליקמיה מעודדת את צמיחת הפטריה ומחלישה את הכמוטקסיס של הנויטרופילים. לפיכך הנפגעים העיקריים הם חולים סוכרתיים בקטואצידוזיס.
בין הגורמים ל-invasive fungal sinusitis, השכיח ביותר היום הוא Aspergilus Species fumigatus or) flavum), ומינים רבים אחרים של פטריות יכולים להיות פתוגניים (בעיקר בעקבות טיפול אימונוסופרסיבי בחולים עם מחלות ממאירות שונות).
בחולים סוכרתיים Mucor הוא עדיין השכיח ביותר (כ-70% ממקרי מוקורמיקוזיס הם אצל חולים סוכרתיים). לרוב הפטרייה חודרת לגוף דרך האף והסינוסים והזיהום מתפשט לאורך כלי דם (בעיקר עורקים) וסיבי עצב, הורס עצם בדפנות הסינוסים, מתפשט לארובות העיניים ומשם למוח. חדירה לעצבים, כלי דם סחוס, עצם, קרומי המוח היא שכיחה. הפטרייה עלולה לגרום לתרומבוזיס בכלי דם, כולל הסינוס קורנוזוס, עורקי התרדמה וה-jugular Vein.
המחלה מתקדמת, לעיתים, במהירות רבה והיא יכולה לגרום בן-לילה לפגיעה מוחית קשה עם סימני צד, איבוד הכרה ואף מוות. סיבוכים חמורים אחרים: דימום מוחי, אבצס, התפשטות לאורביטה ועיוורון. לעיתים קרובות נשארים חוסרים נוירולוגיים ועיוותים של הפנים (כתוצאה מכריתות כירורגיות) גם אם המטופל נשאר בחיים. שיעור ההשרדות ללא מעורבות מוחית הוא 80%-50. אם הזיהום מתפשט למוח, שיעור התמותה יכול לעלות על 80%. יש להדגיש שוב שהפרוגנוזיס משתפר בצורה ניכרת אם האבחנה נעשית מוקדם והטיפול מתחיל מיד, ולכן דרושה מודעות גבוהה לאפשרות של המחלה בחולים סוכרתיים עם סימני סינוסיטיס. בסדרות מסויימות יש ריפוי של 80% מהחולים בטיפול משולב - תרופתי, כירורגי וטיפול במחלת הרקע (למשל, קטו-אצודיזיס). עקרונית, התמותה בחולי סוכרת נמוכה מאשר בחולים עם מצבי רקע אחרים, אך יש לזכור כי בחולים סוכרתיים המחלה הזיהומית מוציאה את החולה מאיזון של הסוכרת, והקטו-אצודיזיס מחמיר את המחלה הזיהומית, כך שנוצר מעגל קסמים שיש לשבור כדי לרפא את החולה.
מהלך המחלה
הסימפטומים של RCM הם לעיתים קרובות לא ספציפיים, דבר המקשה על אבחון מוקדם. התלונות השכיחות הן כאבי ראש, כאבים בפנים, הפרעות ראיה, פטוזיס וכיבים בפה. אם הזיהום מגיע לעור הפנים יש נפיחות, אודם ופראסטזיות באזור הלחי והעין. בבדיקת האף אפשר להבחין בהפרשה מוגלתית, גודש של הריריות, דימום ולבסוף קרוסטות שחורות טיפוסיות המציינות רקמה נקרוטית. סימני נקרוזיס (כתמים שחורים) יכולים להופיע על החך ועור הפנים.
בבדיקת העיניים תתכן נפיחות פריאורביטלית, כמוזיס, דיפלופיה, פרופטוזיס וחוסר תנועתיות של גלגל העין, שיכול לציין orbital apex syndrome או אף Cavernous Sinus Thrombosis. בדיקה נוירולוגית יכולה להצביע על פגיעה בעצבים קרניאליים נוספים.
אבחנה
בדיקות מעבדה הן בד"כ לא ספציפיות אך יכולות להדגים קטו-אצידוזיס.
בדיקות הדמיה (CT, MRI): בשלבים ראשונים של המחלה הממצאים הם לא ספציפיים ויכולים לתת תמונה של סינוסיטיס רגילה (התעבות רירית, פלס אוויר-נוזל וכו'). רק בשלב מאוחר יותר יש עדות להרס עצם וחדירת הזיהום לאורביטה או למוח. לפיכך אין להסתמך על בדיקות אלו אלא על החשד הקליני והביופסיה. אם יש חשד למחלה (קרוסטות שחורות בחלל האף או הלוע) יש לבצע מיידית ביופסיה לבדיקה פתולוגית ומיקרוביולוגית.
בדיקה היסטולוגית מגלה תמונה טיפוסית של רקמה נגועה בפטריה עם non septated hyphea (במקרה של mucor) והסתעפויות בזוית ישרה או קהה. בזיהום ע"י hyphea-rn aspergilus צרים יותר עם ספטציות וסעיפים בזוויות של 045.
הבדיקה ההיסטופתולוגית מראה גם חדירה לאורך הלמינה האלסטית של עורקים עם תרומבוזיס ונקרוזיס.
טיפול
הטיפול ב-RCM כולל את היסודות הבאים:
- שיפור המצב היסודי (טיפול בקטואצידוזיס חשוב מאוד להצלחת הטיפול) .
- טיפול תרופתי אנטי-פטרייתי.
- Surgical debridement.
אמפותרצין B במינון IV 0.6 -1.0 mg/Kg/day ממשיך להיות הטיפול העיקרי, עד למנה של 3gr. פגיעה כלייתית היא הסיבוך העיקרי. חום, צמרמורת וירידת לחץ דם מופיעים לעיתים בימים הראשונים לטיפול. אפשר להפחית את תופעות הלוואי על ידי מתן Lyposomal amphoteracin (קומפלקס של אמפותרצין וליפידים). פטריות אחרות כגון אספרגילוס, יכולות להגיב גם לתרופת אנטי פטרייתיות אחרות כמו Itraconazol או Voriconazole.
טיפול בחמצן היפרברי מוזכר בספרות אך אין הוכחה ליעילותו.
Debridement כירורגי של רקמות נקרוטיות (סינוסים, אורביטה, גלגל העין וכוי) חשוב להצלחת הטיפול. בנוסף לכריתת רקמות נקרוטיות חשוב ניקוז אבצסים ויצירת ניקוז ואוורור טוב של הסינוסים. הניסיון לשמר רקמות נקרוטיות כדי למנוע דפורמציה של הפנים עלול לגרום להתפשטות המחלה. כריתת הרקמות נעשית עד שמגיעים לרקמה עם הספקת דם טובה אשר מדממת בצורה תקינה. לעיתים יש צורך באקסנטרציה של העין והסינוסים. המוטילציה של הפנים צריכה תמיד להשקל מול הסכנה לחיים .
לאחר שהחולה יוצא מכלל סכנה ממשיך הטיפול באמפותרצין באופן אמבולטורי תוך מעקב MRI-I CT. הטיפול עלול להמשך מספר חודשים.
פגיעה תחושתית עצבית בשמיעה (Sensorineural Hearing Loss)
סוכרת כרוכה, כאמור, בשינויים פתולוגיים בכלי הדם הקטנים ובאלמנטים עצביים. סוכרת פוגעת בוודאות בעיניים וגורמת לפגיעה בראיה ואף לעיוורון. לפיכך, טבעית המחשבה שסוכרת גורמת גם לפגיעה באוזן הפנימית ולירידה בשמיעה. אולם בספרות הרפואית יש דיווחים סותרים בנושא זה. מספר פרסומים (לדוגמא, פרסום זה[1]) מראים ממצאים פתולוגיים באוזן הפנימית של חולי סוכרת כמו סקלרוזיס של internal auditory artery, התעבות קפילרות -steria vasculalris (אזור עשיר בכלי דם באוזן הפנימית), אטרופיה של Spiral ganglion-rn ודמיאליניזציה של סעיפי עצב השמיעה. כמו כן תוארה פגיעה בתאי שערה חיצוניים.
אולם, עבודות קליניות התומכות בקשר בין סוכרת וירידה בשמיעה הן ספורות בלבד ובעלות היקף קטן; עבודה גדולה יותר מ-2008 בדקה ירידה תחושתית עצבית בקרב מבוגרים חולי סוכרת לעומת מבוגרים ללא סוכרת. קשר זה היה מובהק גם לאחר שגורמי סיכון ותחלואה אחרים נלקחו בחשבון, בקבוצות גיל שונות ובמידה שונה של חשיפה לרעש.
לעומת זאת Cates וחבריו לא מצאו הבדל בין אוכלוסיה רגילה לחולי סוכרת מבחינת שמיעה (גיל ממוצע 73 שנה). יש לזכור כי בתסמונות גנטיות מסויימות (כמו Wolfram's syndrome) יש צרוף של סוכרת ופגיעה בשמיעה. לפיכך, יתכן כי גורמים גנטיים משותפים תורמים הן לסוכרת והן לירידה בשמיעה, אך דבר זה דורש מחקר נוסף.
לגבי sudden deafness - אין בספרות הוכחה לכך שחולי סוכרת סובלים מכך בשכיחות יותר גבוהה מהאוכלוסיה הכללית. נמצא שחולי סוכרת עם איבוד שמיעה פתאומי הם בעלי סיכויים פחות טובים להחלמה, אך מבחינת שכיחות וחומרה לא היו הבדלים ברורים.
במאמר שפורסם לאחרונה הגיעו המחברים למסקנה HDL נמוך, מחלת לב קורונרית, נוירופתיה היקפית ומצב כללי ירוד הם גורמי סיכון בחולים סוכרתיים הנמצאים בקורלציה עם פגיעה בשמיעה. מאידך, רמת ההיפרגלוקמיה, מספר השנים מאז האבחנה וסוג התרופות הגליקמיות לא נמצאו קשורות לאיבוד השמיעה.
לאור העובדות המצויינות לעיל, ברור כי הפגיעה באוזן הפנימית בחולי סוכרת איננה ממצא בולט למרות שהדבר היה, לכאורה, צפוי.
הדבר נכון גם לגבי איבר החישה של מערכת שווי המשקל אשר נמצא באוזן הפנימית: אין הוכחה לכך שהוא פגוע יותר בחולי סוכרת לעומת אנשים בריאים. מאידך, חולי סוכרת עלולים לסבול יותר מהפרעות של שווי משקל הנובעות מפגיעה במערכות חישה אחרות המשתתפות בתחושה התקינה של התמצאות במרחב: מערכת הראיה והמערכת הפרופיוצפטיבית. מצב זה ניתן לאבחון על ידי מערכת הבודקת את התפקוד המשולב של 3 המערכות (פוסטורוגרפיה ממוחשבת) .
חשוב לזכור - בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת
Malignant Ext. otitis
- מחלה אופיינית לחולי סוכרת ובאופן פוטנציאלי, מסכנת חיים ולפיכך יש צורך בדרגה גבוהה של חשד כדי לא החמיץ מתן טיפול מוקדם
- יש צורך בהכרה ובחירה נכונה של אמצעי ההדמיה של רפואה גרעינית, MRU CT
- הטיפול במחלה יכול להמשך חודשים רבים, ויש לזכור כי היא עלולה לחזור גם ללא הפרשה מהאוזן
Rhinocerebral mucormycosis
- השינויים המוקדמים ב-־ם אינם ספציפיים ודומים לאלה של סינוסיטיס רגילה, כך שיש לסמוך על חשד קליני
- השינויים המוקדמים הם לעיתים אנסטזיה של האף, ולאחר מכן התפתחות מהירה של רירית איסכמית, כהה, נקרוטית
- אבחנה מהירה ומוקדמת, המבוססת על צביעה, תרבית וביופסיה היא קריטית להתחלת הטיפול והצלחתו
- הטיפול הינו טיפול תרופתי נגד פטריות, כריתה כירורגית של רקמות נקרוטיות וטיפול במחלה היסודית
Sensorineural hearing loss
- הקשר בין ירידה בשמיעה לסוכרת הוא נושא שנוי במחלוקת בספרות. חלק מהעבודות לא מצאו קשר כזה
- עבודות מהשנים האחרונות מראות שהירידה בשמיעה בחולי סוכרת גדולה יותר מאשר באותן קבוצות גיל ללא סוכרת, אך בכל מקרה, סוכרת לא פוגעת בצורה קשה באוזן הפנימית
- במקרים של איבוד שמיעה פתאומי, ההחלמה בחולי סוכרת היא פחות טובה
ביבליוגרפיה
- ↑ Makishima K, Tenaka K: Pathological changes in the inner ear and central auditory pathways in diabetics. Ann. Otol. Rhinol. Layngol. 1971; 80: 218.
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ יוסף אלידן, מחי א.א.גרון/ניתוחי ראש צוואר, ביה"ח האוניברסיטאי של "הדסה"
עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני