גיל המעבר - Menopause

הדפס

גיל המעבר
Menopause
שמות נוספים	התסמונת הקלימקטרית
ICD-10	Chapter N 95.0
ICD-9	627.2
יוצר הערך	פרופ' ברי קפלן, ד"ר גדעון קופרניק, ד"ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד"ר יאיר פרנקל, ד"ר עמוס בר, ד"ר רוית נחום

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גיל המעבר

גיל המעבר היא התקופה שמעבר לתקופת הפוריות. בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. רוב האיברים בגוף האישה מכילים קולטנים לאסטרוגן ומושפעים ממנו, חלקם יותר וחלקם פחות. למרות שגיל המעבר אינו מוגדר כמחלה, אין ספק שהחסר ההורמונלי מביא, בסופו של דבר, לעלייה בתחלואה שהיא מעבר לסיכון הצפוי עקב הגיל בלבד וניתנת להורדה על ידי מתן טיפול הורמונלי. למרות שגלי חום היא התלונה השכיחה ביותר, תופעות גיל המעבר אינן רק גלי חום. גיל המעבר היא תקופה שנשים, ללא הצדקה, מפחדות ממנה מחד, ומאידך אינן מכירות את כל התסמינים הקשורים לתסמונת שחלה בגיל זה ולכן לא מדווחות עליהם מתוך מחשבה שאין זה עניינו של רופא הנשים. יש להקדיש יותר זמן לביקור של נשים אלה, לשאול שאלות מכוונות ולנסות לשפר את איכות החיים של הנשים, שעתידות לבלות יותר משליש מחייהן במצב הורמונלי מיוחד זה הנקרא "גיל מעבר".

אפידמיולוגיה

גיל הפסקת הווסת (מנופאוזה) בישראל נע סביב גיל 48–49. עם זאת, תוחלת החיים עלתה ואם באמצע המאה ה-19 רבות מהנשים לא זכו להגיע לגיל 50, היום תוחלת החיים מגיעה לגיל 84 בנשים בעולם המערבי, עובדה היוצרת מצב בו אישה נמצאת כשליש מחייה במצב הורמונלי מיוחד של גיל המעבר. התזונה הטובה והרפואה המודרנית מציבים בעיה בפני מערכות הבריאות ומערכות כלכליות בעולם, בכך שאוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת. אם בארצות הברית בשנת 1900, רק כ-4 אחוז מהאוכלוסייה היו מעל גיל 65, בשנת 2000 המספר עלה ל-12 אחוז ובאותה שנה לשכת הסטטיסטיקה האמריקאית מצאה ששליש מאוכלוסיית הנשים בארצות הברית הייתה בגיל מעבר.

איור 1: תוחלת החיים לעומת גיל המעבר ב-150 השנים האחרונות

אטיולוגיה

בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון. זקיקי השחלה הופכים פחות ופחות רגישים לגונדוטרופינים, הביוץ הופך לבלתי סדיר ובעקבותיו מחזור הווסת הופך בלתי סדיר ואורך מחזור הווסת משתנה. עקב הירידה ברגישות השחלות להורמוני ההיפופיזה (FSH ו-LH) עולה רמתם, ובמקביל מופיעות תופעות גיל המעבר הכוללות גלי חום, שינויים במצב הרוח ועוד.

רמת ה-FSH עולה פי 10–20 עד לערכים מעל ל-35–40. ואילו רמת ה-LH עולה במנופאוזה המוקדמת רק פי 3. מיד לאחר המנופאוזה השחלה ממשיכה לייצר ולהפריש בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון (Androstenedione). גם רמת האנדרוסטנדיון יורדת עם המנופאוזה לכמחצית מרמתו לפני המנופאוזה. רמת הטסטוסטרון יורדת גם היא לאחר המנופאוזה אבל בקצב קבוע, ולמעשה השחלה מפרישה יותר טסטוסטרון אחרי המנופאוזה מאשר לפניה. כלומר, גם לאחר המנופאוזה, השחלה היא עדיין איבר אנדוקריני פעיל.

הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר, מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך, עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם. בתקופה זו, חלים מספר שינויים המצטרפים לתהליך ההזדקנות הרגיל אך מופיעים בצורה מהירה וחריפה יותר וקשורים לעצם דילול מאגר הזקיקים השחלתי והפסקת ייצור האסטרוגן.

איור 2: השינויים ההורמונלים שחלים סביב גיל המעבר

קליניקה

תסמיני גיל המעבר הם רבים ואינם כוללים רק גלי חום והזעות לילה. הרשימה ארוכה וניתן לחלקה ל-4 קבוצות, שההתייחסות הטיפולית אליהן שונה. חלק מהתלונות יכולות להופיע ללא קשר לגיל המעבר ואינן ייחודיות לו.

תלונות וזומוטוריות (גלי חום)

גלי החום הם התסמין הקלאסי והמוכר ביותר של גיל המעבר. בין 75-85% מהנשים תסבולנה מגלי חום אך רק כמחציתן סובלות מגלי חום המופיעים בתדירות גבוהה ביותר, המשבשת את חייהן. השכיחות משתנה בין ארצות וגזעים ובארצות הברית נמצא שהשכיחות גבוהה בעיקר אצל נשים ממוצא אפריקאי והיספני. השכיחות של גלי חום בסין ובארצות אסיה, נמוכה במיוחד.

באזור ההיפותלמוס מצוי המרכז הטרמוגני המווסת את חום הגוף. כאשר חום הדם המגיע למרכז נמוך מ-36.4 מעלות, מפעיל המרכז מנגנון הגורם לכיווץ כלי דם תת-עוריים (העור נהיה קר, כחול והשיער סומר) ולרעד של שרירים, וכך נוצר חום בגוף. כאשר עולה הטמפרטורה על 37.4 מעלות, מופעל מנגנון של הרחבת כלי דם תת-עוריים, דם חם ממרכז הגוף זורם לעור (לצורך כך יש עלייה בדופק) והחום מתאייד ישירות או דרך הזעה, כאשר העור נהיה סמוק ואדום (למשל, אחרי פעילות גופנית ספורטיבית). עדיין לא ברור לחלוטין מדוע מופיעים גלי החום בגיל המעבר, אך ברור הוא שבמקביל לירידה בכמות האסטרוגן חלים שינויים במוח הכוללים העברת פקודה לירידה בחום הגוף. הגוף נערך להיפטר מעודפי החום באמצעות הרחבת כלי דם, ומכאן הסומק המלווה בהזעה ניכרת. בד בבד עם גלי החום חלה עלייה בהפרשת הגונדוטרופינים במוח. ההגברה בהפרשת הגונדוטרופינים המלווה את גל החום אמנם אינה אחראית להופעת גלי חום, אבל היא מעידה על תגובה משותפת לגירוי מוחי כלשהו ממקור בלתי ידוע, הגורם גם להפרשת הגונדוטרופינים וגם להופעת גל החום.

גל החום הטיפוסי מתואר כהופעת אודם פתאומי על פני עור הראש, הצוואר והפנים המלווה בחום רב ולעיתים בהזעה מסיבית. גל החום נמשך לרוב כשלוש-ארבע דקות, ואולם יש גם דיווחים על גלי חום ארוכים במיוחד, האורכים עד שעה. ההופעה שכיחה בלילה, במצבי לחץ ובסביבה חמה, אך תבנית ההופעה שלהם במשך היום ו/או הלילה היא אינדיבידואלית - לכל אישה המהלך האופייני לה. במרבית המקרים, מופיעים גלי החום בגיל המעבר, במקביל לירידה בייצור האסטרוגנים ובהפרשתם, וחולפים שנה-שנתיים לאחר ההפסקה המוחלטת בייצור ההורמונים. התסמינים הוזומוטוריים חולפים גם בלא טיפול, תדירותם לרוב הולכת ופוחתת בהדרגה, עד אשר הם נעלמים כליל. ואולם, באחוז קטן מהמחקרים נמשכים התסמינים שנים רבות יותר, ולעיתים נדירות ביותר לעד.

גורמים המשפיעים על גלי החום

• פעילות גופנית - מעלה רמת גונדוטרופינים ואסטרוגן (בפרימנופאוזה) ובכך מסייעת להוריד את גלי החום. במנופאוזה, היא מעלה רמת אנדורפינים - בעיקר β אנדורפינים, המונעים גלי חום ומשפרים מאד את מצב הרוח הכללי.
• היפוגליקמיה - בזמן ירידת סוכרים, כגון במצבי צום, יש התגברות של גלי החום. לכן נמצא שנשים האוכלות ארוחות גדולות ומספר דקות לאחר מכן נכנסות למעין מצב של היפוגליקמיה, סובלות מאד מגלי החום.
• גלי החום גורמים להפרעות שינה קשות - הדבר בה לידי ביטוי בעיקר באותו חלק של השינה שבו אין שנת REM. מדובר בחלקו הראשון של הלילה. התלונות הן של התעוררות מספר פעמים וקושי בהרדמות לאחר מכן. באותו חלק של הלילה בו מתרחשת שנת REM, החלק השני של הלילה, התופעה פחותה. מספר עבודות קושרות תופעה זו להפרעה בהפרשת מלטונין. נעשו ניסיונות לטפל בתופעה על ידי מתן מלטונין, בהצלחה חלקית בלבד.
• בעבר חשבו שגלי חום שכיחים בנשים לבנות רזות ופחות שכיחים בנשים שמנות, הממשיכות לייצר אסטרוגן על ידי ארומטיזציה של האנדרוגנים לאסטרוגן ברקמת השומן. דבר זה התברר כלא נכון ודווקא נשים שמנות (BMI>27) ממוצא אפריקני הן אלו הסובלות ביותר מגלי חום.
• עישון, היסטוריה משפחתית, מעמד סוציואקונומי נמוך, רמות אסטרוגן נמוכות, חום גוף מוגבר, היסטוריה של תסמונת קדם ווסתית ((PMS) ‏ Premenstrual syndrome) ורמות LH גבוהות לפני המנופאוזה, נמצאו קשורים לשכיחות גבוהה של גלי חום. רוב הנשים תסבולנה מגלי חום רק במשך 6–24 חודשים אך נמצא ש-26 אחוז יסבלו מכך עד 10 שנים ו-10 אחוז מהנשים דווחו על גלי חום גם לאחר 10 שנים. מקור גלי החום אינו ברור וקשור לתגובת המוח לשינויים ההורמונלים. גם הנוירוטרנסמיטורים סרוטונין ונוראפינפרין נמצאו קשורים לשינויים בחום הגוף. התברר בנוסף, שלא חסר האסטרוגן הוא הסיבה להופעת גלי החום אלא הירידה ברמתם. נערה עם תסמונת טרנר (X0 Gonadal dysgenesis-) לא תסבול מגלי חום למרות רמת האסטרוגן הנמוכה שלה. אולם באם תתחיל טיפול הורמונלי ותפסיק אותו, יופיעו גלי החום המטרידים.

השלכות אפשריות של גלי חום

אם פעם חשבו שגלי חום הם בגדר מטרד בלבד, היום נראה שהם מלווים בתחלואה ופוגעים בבריאות האישה: בזמן גלי החום, נמצאה ירידה ברמות הסוכר במוח. נוירוגליקופניה זו מתחילה תהליך, שסופו יכול להיות גם פגיעה בנוירונים. נמצא גם קשר בין גלי החום וירידה בזרימת דם למוח ובנשים כרותות שחלה נמצא קשר בין ירידה בזרימת הדם למוח והפרעות קוגניטיביות. נראה, שגלי החום עצמם יכולים להביא לשינויים דגנרטיבים במוח ובמחקר אחר נמצא שהירידה בזרימת הדם למוח בזמן גלי חום, הייתה זהה לירידה שנראית באנשים עם מחלת אלצהיימר. מתן אסטרוגן מחזיר לנורמה את זרימת הדם למוח ומטפל בגלי החום.

במחקר אחר שנערך על 154 נשים, נמצא שנשים עם גלי חום סבלו בהמשך באופן משמעותי יותר מיתר לחץ דם לעומת נשים שלא סבלו מגלי חום.

תלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

• כאבי מפרקים, גידים ושרירים
• מתח שרירים מוגבר
• רגישות ותחושת מלאות עד כאב בשדיים
• אי נוחות במערכת העיכול - גזים, כאבי בטן
• הרגשת נפיחות
• הפרעות נשימה
• הפרעות במערכת השתן כגון צריבה
• יובש בנרתיק
• החמרה של אלרגיות
• עלייה במשקל
• אובדן ודלדול שיער
• סחרחורות, חוסר שווי משקל ועילפון
• ציפורניים שבירות
• בעיות חניכיים
• הרגשת בעירה בלשון
• יובש בעור
• גרד והרגשת נימול בעור
• דפיקות לב

תלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

• רגישות יתר וחוסר סבלנות ("פתיל קצר")
• שינויים במצבי רוח, התקפי בכי
• הפרעות בשינה
• התקפי דאגה וחרדות
• קושי בריכוז ודיסאוריינטציה (Disorientation)
• קשיי זיכרון
• הרגשת עצב ודיכאון
• עייפות קיצונית

תלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

• ירידה בחשק המיני (ליבידו)
• יובש, עקצוץ וכאבים בנרתיק
• כאבים בעת קיום יחסי מין (דיספראוניה)
• קושי בהשגת אורגזמה
• ירידה כללית בתפקוד המיני

טיפול

טיפול בגלי חום

הטיפול היחיד שהוכח במחקרים כיעיל למניעת גלי החום הוא טיפול הורמונלי אסטרוגני חלופי. ההחלטה בדבר טיפול הורמונלי חלופי מבוססת על מערכת שיקולים רחבה, הכוללת הערכת יחס תועלת/סיכון פרטנית לכל אישה.

• אנדרוגנים - בהיפותלמוס ישנה פעילות ארומטאז ערה ביותר, הגורמת ליצירת אסטרוגן מקומי מאנדרוגנים ולכן הן יעילים להפחתת גלי חום. יתרה מזו, אם יש גלי חום מאד עקשניים, שלא מגיבים לטיפול אסטרוגני בלבד, תוספת של אנדרוגנים תסייע לשחרר את האישה מגלי החום
• גלי חום למרות טיפול אסטרוגני - בכדי לוודא האם לאסטרוגן יש אפקטיביות, יש לזכור שאסטרוגן במתן פומי מעלה SHBG ‏ (Sex hormone-binding globulin). חלבון זה קושר תחילה אנדרוגנים, אך אם רמת האנדרוגנים נמוכה מדי, הוא קושר את האסטרוגן ולכן רמת האסטרוגן החופשי המגיעה למוח נמוכה מדי. רמה נמוכה איננה מסוגלת למנוע גלי חום. ניתן לוודא תופעה זו על ידי מדידת רמת FSH ואסטרוגן בדם. אם רמת FSH גבוהה מ-50 יחידות, הרי שהאסטרוגן החופשי המגיע למוח אינו מספיק לדכא את ה-FSH. רמה בדם של אסטרוגן מעל 80 מעידה על כך שהמינון הניתן אמור היה לבצע את העבודה. היות שאין הדבר כך, המסקנה היא שיש יותר מדי SHBG ופחות מדי אסטרוגן חופשי. במצבים אלה, דווקא הורדת המינון האסטרוגני תפחית יצירת SHBG. כתוצאה מכך, יהיה יותר אסטרוגן חופשי להגיע למוח ואפקטיביות הטיפול תלך ותגבר. ניתן לצפות שגלי החום יפחתו. אם גם זה לא עוזר, יש להוסיף אנדרוגנים

טיפול בתלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

אחת הדוגמאות שאינה זוכה להתייחסות נאותה, היא הירידה הניכרת באיכות העור. ישנה ירידה משמעותית בתכולת הקולגן בעור ובאלסטיות שלו. כמו כן, ישנה ירידה בעובי העור ובריכוז הנוזלים שבו, הגורמים להופעת קמטים וליכולת ירודה בריפוי פצעים. נצפה שיפור משמעותי בתופעות אלה בנשים בגיל המעבר שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא מטופלות.

טיפול בתלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

תלונות אלה אינן ייחודיות לגיל המעבר. אצל חלק מהנשים, נמצא שמתן טיפול הורמונלי הביא לשיפור ניכר בחלק או בכל התלונות. באחוז ניכר מהמטופלות, אצלן השיפור היה חלקי בלבד, יש מקום לשקול תוספת של תרופות מקבוצת ה-SSRI בנוסף לטיפול ההורמונלי. הדבר דורש בירור מעמיק ויסודי, מאחר שנשים רבות שחשות הקלת מה, נוטות לדבר על השיפור ולשכוח את שאר רשימת הבעיות מהן הן עדיין סובלות.

טיפול בתלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

תלונות מקבוצה זו, גם הן שכיחות מאד עם הכניסה לגיל המעבר. מאחר שנשים רבות מתביישות להודות בקיום הבעיה, או שאינן מקשרות אותה לתסמונת גיל המעבר, על הרופא לשאול שאלות מכוונות כדי לנסות ולברר האם יש מקום לטפל. אצל חלק מהנשים לא מדובר בבעיה של חשק מיני אלא פשוט בירידה בתדירות קיום יחסי המין עקב כאבים הנובעים מהירידה באלסטיות וסיכוך הנרתיק. טיפול הורמונלי מקומי או סיסטמי יכול בהחלט לשפר חלק ניכר מהתסמינים שצוינו.

טיפול במנופאוזה מוקדמת

נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית (כריתת שחלות דו צדדית לפני המנופאוזה) דורשות התייחסות מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית. הירידה החדה ברמות ההורמונים האנדוגנים;, יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית, היא בעלת משמעות קלינית חשובה. יש לזכור, שהשחלה המנופאוזלית היא איבר אנדוקריני פעיל המייצר, בין השאר, כ-25 אחוז מהטסטוסטרון ברוב שנות המנופאוזה. המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קשה במיוחד של גיל המעבר, תגובה שונה לטיפול הורמונלי ועלייה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית, בסיכון למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם, אוסטיאופורוזיס והפרעות בתפקוד המיני. קיימת, כנראה, גם עלייה בתמותה מכל הסיבות. נשים אלה נמצאות בסיכון גבוה במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר ולכן כדאי להמליץ להן על טיפול הורמונלי, אותו יש להמשיך לפחות עד הגיע האישה לגיל 50. בקבוצת נשים צעירה זו, ידרשו לעיתים קרובות מינונים גבוהים משמעותית מאלו שניתנים לנשים לאחר מנופאוזה טבעית ויש רבים המשתמשים בגלולות למניעת הריון לטיפול בקבוצת נשים זו.

גיל המעבר אינו מחלה, אך הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות, תוך התייחסות מגדרית (Gender-related), מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית, יש להזדקנות השחלה משמעות קלינית משמעותית. בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון למחלות לב וכלי דם והאצה בתהליכי הרס העצם, הגורמת לעלייה בסיכון לשברים. מצבים בריאותיים כגון דליפת שתן במאמץ, האצה בשכיחות דיכאון, שיטיון (דמנציה) ואלצהיימר, ירידה בתפקוד המיני, פגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור, ריפוי פצע ותקינות המפרקים המתבטאת בשינויים אוסטיאוארטריטיים ופגיעה באיברי חוש כגון ראיה ושמיעה. ההאצה בתחלואה הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה קשורה, בין השאר, לשינויים המטבוליים המתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של התסמונת המטבולית, כגון עמידות לאינסולין, פרופיל השומנים, עלייה בלחץ הדם וקרישת יתר. יש לזכור שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים. משום כך, בביולוגיה של הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר, יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר לגיל המנופאוזלי.

תרופות מרשם ממקור צמחי

לנשים שלא יכולות או חוששות לקבל טיפול הורמונאלי, יש אופציות נוספות של תרופות מרשם ממקור צמחי.

דגלים אדומים

הזעה וגלי חום יכולים להופיע גם בפאוכרומוציטומה, קרצינואיד, לויקמיה, סרטן הלבלב, והפרעות בתפקוד בלוטת התריס.

קישורים חיצוניים

למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' ברי קפלן, ד"ר גדעון קופרניק, ד"ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד"ר יאיר פרנקל, ד"ר עמוס בר, ד"ר רוית נחום