נוגדנים ל-Deamidated gliadin peptide

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
נוגדנים ל-Deamidated gliadin peptide
'
שמות אחרים	Deamidated gliadin peptide antibodies, DGP, DGP-AGA
מעבדה	גסטרואנטרולוגית בדם
תחום	אבחון מחלת Celiac
טווח ערכים תקין	טיטר של נוגדנים מסוג IgG או IgA כנגד DPG: שלילי-פחות מ-20.0 יחידות; תגובה חיובית חלשה-20.0-30.0 יחידות; תגובה חיובית-מעל 30.0 יחידות. הערכים מתייחסים לכל קבוצות הגיל
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

בסיס פיזיולוגי

מחלת צליאק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – צליאק

מחלת צליאק (וכן דגֶנֶת או כּרֶסֶת) מקורה בתהליך אוטואימוני המתרחש בעיקר בפרטים עם רקע גנטי מתאים, לאחר אכילת מזון עתיר גליאדין, המרכיב יחד עם החלבון glutenin את החלבון גלוטן המצוי בדגנים כחיטה, שעורה ושיבולת שועל. התהליך הדלקתי בצליאק מתרחש ברירית המעי הדק, מה שמוליך לאטרופיה של סיסי המעי. בצליאק תאי מערכת החיסון מזהים בטעות את הגליאדין שנספג בתאי הדופן הפנימית של המעי הדק כגוף זר, והם תוקפים את תאי המעי. תסמיני המחלה אינם ייחודיים ויש הערכה ששיעור הלוקים בה מגיע עד 1.5% מכלל האוכלוסייה.

תסמינים אנטראליים אופייניים לצליאק הם כאבי בטן, ספיגה לקויה, שלשולים ו/או עצירות, עודף גז ונפיחנוּת, צואה בהירה, שומנית ומצחינה. תסמינים קליניים אינם מוגבלים למערכת העיכול, וכוללים פיגור בשגשוג (FTT) כולל קומה נמוכה, איחור בהתבגרות המינית, חסר ברזל ובוויטמין B12, עייפות כרונית, הפלות חוזרות, אוסטיאופורוזיס, כיבים בחלל הפה (aphtous), היפופלזיה של שכבת ה-enamel בשן, עקצוץ או רדימוּת בעור, ודרמטיטיס הרפטיפורמיס. לוקים בצליאק יכולים להראות תופעות נוירו-פסיכיאטריות, כולל שׂיגָשׂון (אטקסיה), ונוירופתיה היקפית. הם גם נמצאים בסיכון מוגבר ללקות ב-non-Hodgkin lymphoma, ויש אף נטייה מוגברת ללקות בסוכרת type 1, בחסר IgA, ובדלקת בלוטת התריס.

מחלת צליאק (להלן CD), היא אנטרופתיה המופיעה באנשים עם רקע משפחתי-גנטי מובהק: היא כרוכה בנוכחות של 2 הפלוטיפים של HLA, שהם HLA DQ2 ו-HLA-DQ8. למעלה מ-97% מהסובלים ממחלת צליאק בארה"ב הם בעלי אנטיגן DQ2 HLA ו/או DQ8 HLA. כאשר לא מופיעה נוכחות של שתי מוליקולות אלה, נשללת כמעט בוודאות CD, אם כי נוכחות של אחת מהן או של שתיהן אינה הוכחה למציאות מחלה זו, שכן הן מופיעות ב- 30-40% מהאוכלוסייה שאינה סובלת מצליאק.

CD היא מחלה אוטואימונית בה תוקפים תאי T אך גם נוגדנים הומוראליים מרכיבים אנטיגניים עצמיים ברירית המעי הדק. נוכחות טיטר גבוה של נוגדנים כנגד גליאדין שהוא מרכיב חלבוני בגלוטן או כנגד אנדומיזיום (שכבת חיבור דקה ועדינה המקיפה את הסרקולֶמה שהיא הממברנה של סיבי שריר אינדיבידואלים), מופיעה בחולי CD בלתי-מטופלים. יעד אוטו-אנטיגני עיקרי אליו מכוונים נוגדני anti-endomysium, הוא האנזים tTG או tissue transglutaminase, שפעילותו גבוהה במיוחד ברירית המעי הדק של חולי CD.

סוגיות אבחוניות של צליאק

אבחון ודאי של צליאק מחייב ביופסיה של ה-jejunum, אך משנות ה-90 התגברה הנטייה לשיטות אבחון סרולוגיות לא-חודרניות שהראשונה בהן הייתה גילוי נוגדנים לגליאדין, אך זו פנתה מקומה בהמשך בגין רגישות וספציפיות נמוכה לשיטות של גילוי נוגדנים לאנדומיזיום, לאנזים הרקמתי trans-glutaminase וכן לפפטידים ממקור גליאדין שעבר דה-אמידציה. בדרך כלל איזוטיפ IgA של נוגדנים אלה הוא הדומיננטי בצליאק, אך גם IgG כנגד אנטיגנים אלה משמעותי, בפרט בפרטים עם חסר של IgA.

בילדים או בתינוקות הבדיקות הסרולוגיות המובילות לאבחון צליאק, הן IgA anti tTG ו-IgA anti EmA. שתי בדיקות אלה הן בעלות רגישות גבוהה, באופן שניתן לשלול צליאק באחוז גבוה של המקרים בהם הן מתקבלות שליליות. הבעיה בדרך כלל מתעוררת עם תינוקות מתחת לגיל שנתיים, שכן אז רגישות 2 בדיקות אלה נמוכה בהשוואה לילדים בוגרים יותר או מבוגרים. נראה שבגיל הצעיר מאוד רמת אימונוגלובולינים מסוג IgA נמוכה באופן כללי, ובכך עלול להיות מוחמץ אבחונם כלוקים בצליאק.

דה-אמידציה של גליאדין ויצירת deamidated gliadin peptides או DGP

האנזים התלוי בסידן, tTG, מקטלז את השחלוף של שיירי אמינים ראשוניים בחלבונים על ידי הצלבה, אך גם מחיש את ההידרוליזה של שיירים אמידיים בחומצת האמינו גלוטמין והפיכתה לחומצה גלוטמית על ידי דה-אמידציה. Gliadin, חלבון העשיר בגלוטמין, הוא המצע הספציפי של tTG, וכזכור היו אלה Dieterich וחב' שזיהו לראשונה בשנת 1997 ב-Nat Med את עובדת היות tTG אוטו-אנטיגן במחלת צליאק. שנה לאחר מכן הראו Molberg וחב' באותו כתב עת, על תפקידו "החדש" של tTG ב-CD, בכך שהוא גורם למודיפיקציה סלקטיבית של פפטידים של גליאדין המזוהים על ידי תאי T ממקור המעי בחולי צליאק. Molberg וחב' גילו שהפפטיד בן 20 חומצות האמינו (שיירים 134-153), בעל הרצף QQLPQPQQPQQSFPQQQRPF בגליאדין מסוג γ, עבר דה-אמידציה אנזימטית ליצירת הפפטיד QQLPQPEQPQQSEPQQQRPF, בו שלושה שיירי גלוטמין (Q) בעמדות 140, 148 ו-150 הפכו בעקבות הדה-אמידציה לשיירי חומצה גלוטמית (E). שחלוף זה של גלוטמין בחומצה גלוטמית, מעודד הן את קישור הפפטיד ל-DQ2, וכן את השפעול של תאי T ספציפיים לגליאדין. נראה היה אם כן שמחלת CD היא מפגע מקומי של רירית המעי, שכן רק תאי T (מסוג DQ2) הספציפיים לגליאדין, שבודדו מרירית של נגעי-מעי בחולי CD, היו עוברים שפעול על ידי פפטידים שעברו דה-אמידציה אנזימטית.

בשנת 2000 התפרסם ב-Nat Med מחקרם של Anderson וחב', בו זיהו פפטיד שעבר שינוי בשייר אחד על ידי האנזים tTG, כאפיטופ הדומיננטי של גליאדין, אשר בודד מתאי T בדם ההיקפי של חולי צליאק. פפטיד זה הכיל שיירי חומצות אמינו 57-73 בגליאדין, והרצף שלו נקבע כ-QLQPFPQPQLPYPQPQS. פפטיד זה עבר דה-אמידציה בשייר גלוטמין בעמדה 65, ששוחלף לשייר חומצה גלוטמית QLQPFPQPELPYPQPQS. יש לציין שתאי T הפעילים בניסויים אלה בודדו מהדם ההיקפי לאחר שאתגרו את המטופל עם גלוטן.

קיימת הסכמה שתוצאה חיובית של מבדק של נוגדנים מסוג IgG ו-IgA כנגד deamidated gliadin peptides (להלן DGP), מעידים על צליאק בלמעלה מ-90% מהמקרים, כאשר במקרים של תוצאה שלילית במבדק זה, רק כ-5% מהמקרים יתבררו בדיעבד כלוקים במחלה.

ממצאים מחקריים על יעילות DGP באבחון צליאק

בשנת 2008 התפרסם ב-Dig Dis Sci מאמרם של Volta וחב' על יעילות השימוש של נוגדנים כנגד DGP, תוך השוואה עם השיטות המקובלות של אנטי-גליאדין, anti-endomysial ונוגדנים כנגד tissue transglutaminase, בנסיובים של 128 חולי צליאק לא מטופלים, ו-134 מתנדבים בריאים. הרגישות והספציפיות למחלת צליאק הייתה 83.6% ו-90.3% לנוגדנים מסוג IgA, ו-84.4% ו-98.5% לנוגדנים מסוג IgG ל-DGP. מבדק חדש זה הראה דיוק אבחוני גבוה יותר מאשר מבדק הנוגדנים לגליאדין, ואם כי היה פחות רגיש מהמבדקים של נוגדנים anti-endomysial ו-anti tissue transglutaminase, הוא הראה ספציפיות גבוהה משמעותית ממבדק tTG עם ערך p<0.001. השימוש המשולב של מבדק נוגדנים ל-DGP ול-tTG נמצא אופטימאלי לאבחון צליאק. תוצאות מחקר זה מופיעות בטבלה הבאה:

בשנת 2010 התפרסם ב-J Clin Gastroenterol מחקרם של Volta וחב', שנועד לבחון האם מבדק הנוגדנים כנגד DGP עשוי לשפר את ההערכה הסרולוגית האבחונית של CD. המחקר כלל 144 מטופלים עם תסמינים גסטרואנטרליים המחשידים לאפשרות של CD, בהם התבצעו הבדיקות הבאות: נוגדנים מסוג IgA ו-IgG כנגד DGP, נוגדנים מסוג IgA כנגד endomysium או כנגד tissue transglutaminase, וכן ביופסיה של התריסריון. מתוך 144 הנבדקים, נמצאו 48 כאלה עם CD מוכח עם דרגות שונות של אטרופיה של ה-villous (או 33%). מבדק IgA tTGA הראה רגישות של 93.7%, בהשוואה לרגישות של 91.6% במבדק IgA EmA, וכן בהשוואה לרגישות של 84.3% במבדק IgA DGP-AGA ורגישות של 82.3% במבדק IgG DGP-AGA. לשניים מהנבדקים היה חסר מוחלט של IgA, אם כי שניהם נמצאו חיוביים במבדק IgG DGP-AGA. מבדק IgG DGP-AGA הראה ספציפיות גבוהה ביותר להערכת CD, שהגיעה ל-98.9%, שהייתה לא רק גבוהה יותר מזו של IgA DGP-AGA (שנקבעה כ-79.8%), וגבוהה מזו של מבדק IgA tTGA (שנקבעה כ-96.6%), אך נמוכה במעט מהספציפיות המוחלטת של 100% שנמצאה במבדק IgA EmA. מסקנת בעלי המחקר היא שביצוע משולב של IgG DPG AGA עם מבדק IgA tTGA, נותן את התוצאה האבחונית המדויקת ביותר לזיהוי CD, עם רמת רגישות וספציפיות גבוהה ביותר.

מחקר בעל משקל של Bossuyt וחב' מהמחלקות האימונולוגית, הפתולוגית, מחלקת הילדים ויחידת הגסטרו בבית החולים האוניברסיטאי של Leuven בבלגיה, הופיע ב-2011 ב-Clin Chim Acta, ובו נעשתה הערכה השוואתית של מספר ערכות מסחריות של חברות דיאגנוסטיות מובילות בתחום המדדים לאבחון מחלת צליאק. במחקר נכללו מטופלים עם שלשולים כרוניים, איבוד משקל, כאבי בטן, אנמיה, אנורקסיה, כמו גם ילדים עם FTT וקומה נמוכה. המטרה העירית של המחקר הייתה לבחון את משמעות מדידת נוגדנים מסוג IgA ו-IgG ל-DGP, ולהשוותה למבדקים סרולוגיים אחרים למחלת צליאק כגון נוגדנים מסוג IgG ו-IgA ל-tTG, ונוגדנים מסוג IgA ו-IgG לגליאדין.

מסקנות המחקר היו כדלקמן: הביצועים של מדידת נוגדנים מסוג IgG ו-IgA ל-DGP ב-4 ערכות מסחריות מובילות היו מתקבלים על הדעת. הרגישות של IgG anti-DGP נמצאה בין 76.7% ל-86.0%, בערכי הסף המומלצים על ידי יצרני הערכות הדיאגנוסטיות, ואילו הספציפיות נעה בין 97.3% ל-99.3%. בילדים מתחת גיל 16 שנה יש לציין ספציפיות דומה מאוד לזו שהתקבלה בנבדקים מבוגרים מגיל 16 שנה, אך יחד עם זאת הרגישות של 4 הערכות של IgG anti-DGP הייתה גבוהה בהרבה ונעה בין 92.9% ל-96.4%. תוצאות דומות נקבעו עם ערכות למדידת IgA anti-DGP.

הדיוק האבחוני של IgG anti-DGP היה בר-השוואה לזה של מדידת IgA anti-tTG, כאשר הרגישות של מדידות IgG anti-DGP הייתה גבוהה משמעותית מרגישות המדידה של IgG anti-tTG, והספציפיות הייתה גבוהה משמעותית ממדידת נוגדנים מסוג IgG ו-IgA כנגד גליאדין. סיכום תוצאות מחקר זה מופיע בטבלה הבאה:

משמעות של נוגדנים ל-DGP בתינוקות

הרגישות של מבחני נוגדנים כנגד tTG או כנגד endomysium נמוכה יותר בתינוקות מתחת לגיל 18 חודשים, מאשר בילדים בגיל מבוגר יותר או בקרב מבוגרים, זאת על פי Lagerqvist וחב' במאמרם משנת 2008 ב-J Pediatr Gastroenterol Nutr. בשנת 1991 דיווחו Troncone ו-Ferguson באותו כתב-עת שנוגדנים כנגד גליאדין הם בעלי רגישות גבוהה יותר בגיל צעיר זה לאבחון צליאק, אך הספציפיות של מבחן אחרון זה נמוכה יחסית. אם כי ביופסיה של המעי נותרה עדיין מדד זהב לאבחון צליאק, הקשיים הלוגיסטיים של בדיקה חודרנית זו בגיל הרך, הסבה את המאמץ המחקרי לגילוי שיטות סרולוגיות מתאימות. בשנים האחרונות פורסמו מחקרים רבים שהצביעו על בדיקת נוגדנים ל-DGP כפיתרון אפשרי לגילוי צליאק מתחת לגיל שנתיים, וביניהם יוזכרו מחקריהם של Basso וחב' משנת 2009 ב-Clin Chem, של Liu וחב' משנת 2007 ב-,J Pediatr Gastroenterol Nutr , ושל Barbato וחב' משנת 2011 ב-Dig Liver Dis.

המשמעות של נוגדנים ל-DGP בילדים בגיל הרך נלמדה על ידי Amarri וחב' והופיעה במאמרם משנת 2013 ב- J Clin Immunol. מחקר זה היה חיוני על רקע המידע הדל על משמעות נוגדנים ל-DGP בגיל הרך, בילדים עם חשד לרגישות לגלוטן. במחקר השתתפו 65 ילדים מתחת גיל שנתיים, כאשר 42 מתוכם סבלו מספיגה לקויה, ואילו 23 היו תינוקות תואמי גיל בריאים. בילדים נמדדה רמת הנוגדנים מסוג IgG ל-DGP, רמת נוגדנים מסוג IgA כנגד tTG ו-endomysium, וכן נוגדנים מסוג IgG ו-IgA כנגד גליאדין. מתוך 42 בילדים עם בעיות ספיגה, נמצאו נוגדנים ל-DGP ב-37 מתוכם, מתוכם ב-33 מהנבדקים נמצאו נוגדנים ל-tTG ול-endomysium, כאשר ב-21 מילדים אלה נמצאו נוגדנים מסוג IgA לגליאדין, בעוד שב-29 מתוכם נמצאו נוגדנים מסוג IgG לגליאדין. בחמשת הנבדקים עם בעיות ספיגה, נמצאו כולם שליליים לנוגדני tTG, אנדומיזיום ו-DGP, ואילו במקרה אחד נמצאו נוגדנים מסוג IgG לגליאדין.

ביופסיה בוצעה ב-34 מתוך 37 הילדים במדגם שנמצאו חיוביים לנוגדנים כנגד DGP, וב-32 מתוך 34 ילדים חיוביים ל-DGP נמצאה בביופסיה אטרופיה של סיסי הרירית המתאימה למחלת צליאק. בשני הילדים הנותרים נתוני הביופסיה היו תקינים באחד, ונגע בדרגת Marsh 1, בשני. בקבוצת 23 התינוקות ששימשו כביקורת, נמצאו נוגדנים מסוג IgA לגליאדין באחד מהם (4.3%), ונוגדנים מסוג IgG לגליאדין נמצאו ב-9 מתוכם (39.1%). הרגישות של מבדק נוגדניIgG כנגד PGP כמו גם נוגדני tTG ונוגדני אנדומיזיום, הייתה באופן משמעותי גבוהה יותר מזו של הנוגדנים לגליאדין, מסוג IgG ו-IgA.

שילוב בדיקת נוגדנים מסוג IgG כנגד DGP ונוגדנים מסוג IgA כנגד tTG או כנגד אנדומיזיום, הייתה גבוהה משמעותית בהשוואה למדידת נוגדנים מסוג IgG כנגד גליאדין, אך גבוהה עוד יותר בהשוואה למדידת נוגדנים מסוג IgA כנגד גליאדין.

הטיטר של נוגדני IgG כנגד DGP נמצא כ-123.6 יחידות בממוצע, שהיה משמעותית גבוה יותר בתינוקות עם נזק חמור לרירית המעי (דרגה 3b ו-3C), בהשוואה לטיטר נוגדנים ממוצע של 47.4 יחידות בתינוקות עם נזק מתון יותר במעי (דרגה 1-3a), כפי שמופיע בתרשים:

המתאם בין טיטר הנוגדנים מסוג IgG ל-DGP לבין דרגת הנזק למעי

מחקר נוסף של Barbato וחב' מיחידת גסטרו' ילדים בבית החולים האוניברסיטאי ברומא, שהתפרסם ב-2011 ב-Digest Liver Dis, בחן את השימושיות של נוגדנים ל-DGP בתינוקות מתחת גיל שנתיים עם חשד למחלת צליאק. במחקר נבחנו 40 תינוקות בגיל ממוצע של 16.8 חודשים, עם תסמינים של אנטרופתיה כרונית, ורמות גבוהות בנסיוב של נוגדנים לגליאדין, אך עם רמות תקינות של נוגדנים ל-tTG ולאנדומיזיום. כל התינוקות עברו מדידה של רמות נוגדנים ל-DGP בנסיוב, אנדוסקופיה של דרכי העיכול העליונות וביופסיה, וכן סווג של ה-HLA. כביקורת שמשו 40 תינוקות בריאים תואמי גיל.

התוצאות של מחקר זה התקבלו כדלקמן: ב-29 תינוקות (קבוצה א'), ערכי נוגדנים ל-DGP היו תקינים, וההיסטולוגיה של התריסריון הראתה ספקטרום של אי-סדירויות החל מהסננה דלקתית של ה-lamina propria וכלה בנזק לסיסי (villi) הרירית, שהִתאים ברוב המקרים למדרג Marsh 1-2. כל המקרים בקבוצה זו השתפרו בדיאטה מכילה גלוטן ונטולת חלב פרה או חלב סויה. בקבוצה הבאה שכללה 11 תינוקות (קבוצה ב'), נמצאו בנסיוב רמות גבוהות של נוגדנים ל-DGP (רמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgG בכולם, ורמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgA ב-9 מתוכם), והיסטולוגיה אופיינית בכולם למחלת צליאק (מדרג Marsh 2-3). כל 11 התינוקות בקבוצה ב' הראו שיפור ניכר בתסמינים במעבר לדיאטה נטולת-גלוטן, וסיווג HLA שלהם התאים למחלת צליאק כאשר ב-9 מתוכם נמצא מתווה של DQA1*05/DQB1*02, ובשניים נמצא מתווה של DQA1*03/DQB1*0302. יתרה מכך, ב-11 תינוקות אלה, רמת הנוגדנים ל-DGP בנסיוב ירדה משמעותית ב-2 בדיקות לאחר 6 ו-12 חודשים לאחר התחלת הדיאטה נטולת הגלוטן.

בקבוצת 40 תינוקות הביקורת (קבוצה ג'), לא נמצא אף לא אחד חיובי לנוגדנים ל-DGP, כאשר 8 מתוך 40 תינוקות הביקורת הראו רמות מוגברות של נוגדנים מסוג IgG לגליאדין, אם כי באף לא אחד מהם נמצאו נוגדנים לגליאדין מסוג IgA, שהם טיפוסיים יותר למחלת צליאק. מסקנת בעלי המחקר הייתה שבתינוקות מתחת לגיל שנתיים עם תסמיני אנטרופתיה כרוניים, וערכים נורמאליים של סמנים קלאסיים של צליאק, ניתן לזהות את אלה עם המחלה על פי רמת נוגדנים גבוהה כנגד DGP. תוצאות מחקרם של Barbato וחב' מופיעים בטבלה:

מחקר בהיקף גדול של תינוקות מתחת לגיל שנתיים, התבצע במעבדה המרכזית של מכבי שירותי בריאות ברחובות, על ידי Parizade ו-Shainberg, במטרה לברר את הסוגיה של רגישות נמוכה יחסית של מבחן נוגדני IgA כנגד tTG בילדים בגיל הרך, עליה דווח על ידי Burgin-Wolff וחב' בשנת 1991 ב-Arch Dis Child, וכן על ידי Lagerqvist וחב' בשנת 2008. במחקר של מעבדת מכבי שנמשך מיולי 2007 עד דצמבר 2008, נבדקו דגימות נסיוב של 5,036 תינוקות מתחת גיל שנתיים, לנוכחות נוגדנים ל-DGP (מבחן ELISA לסריקה של נוגדנים מסוג IgG -IgA בערכה של Inova Diagnostics), ונוכחות נוגדנים מסוג IgA ל-tTG בערכה של Phadia, וכן נמדדו רמות IgA בנבדקים לגלות מקרים של חסר באיזוטיפ זה.

נוגדנים ל-DGP נמצאו חיוביים ב-202 דגימות, בתוכם רק 35 דגימות (17%) נמצאו חיוביות ל-tTG. חסר של IgA (רמת IgA מתחת ל-6 מיליגרם/ד"ל) נמצא ב-15 נבדקים (7.4%), ותינוקות אלה הופנו להמשך הבירור בביצוע ביופסיה. בין 152 התינוקות הנותרים (75%) בדיקת נוגדנים ל-tTG נמצאה שלילית (פחות מ-3.0 יחידות/מ"ל). בירור עם הרופא המפנה ב-80 מתוך תינוקות אלה עם תוצאות סרולוגיות סותרות, כדי לברר את הממצאים הקליניים. שנים עשר מתוך 80 תינוקות אלה הופנו לביופסיה של התריסריון, כאשר מחלת צליאק אובחנה ב-6 מקרים (50%). ב-12 התינוקות שעברו ביופסיה, רמות DGP לא היוו גורם פרוגנוסטי שיכל לנבא את ממצאי הביופסיה: רמות DGP שנמצאו בתינוקות עם תוצאות ביופסיה חיוביות, לא היו שונות משמעותית מתוצאות שנמצאו בתינוקות בהן התקבלה תוצאת ביופסיה שלילית ( תחום ריכוזי DGP של 23-61 יחידות לעומת 25-95 יחידות, בהתאמה).

נוכחות מוגברת של נוגדנים כנגד DGP בחולי צליאק שאינם מגיבים לדיאטה נטולת-גלוטן

הטיפול היעיל היחיד כיום במחלת צליאק הוא בהקפדה על דיאטה נטולת גלוטן, להלן GFD. למרות זאת, רוב מאובחני צליאק, מפגינים התאוששות איטית במפגעי רירית המעי בתקופה ההתנזרות מגלוטן, כפי שהדבר בא לביטוי במבחני ביופסיה. לפי הערכה 8-35% מחולי צליאק, מתאוששים מהפגיעה ברירית המעי תוך שנתיים של מעבר ל-GFD, ואילו 66% מתוכם מתאוששים מפגיעה זו רק כעבור 5 שנים מהמעבר ל-GFD, כפי שמעריכים Rubio-Tapia וחב' במחקרם ב-2010 ב-Am J Gastroenterol. יחד עם זאת, מדווחים Leffler וחב' ב-2007 ב-Clin Gastroenterol Hepatol, ש-10-19% ממטופלים אלה אינם מראים תגובה היסטולוגית צפויה ל-GFD ומוגדרים אם כך כ-NRCD או non-responsive CD. תרחיש זה של NRCD הוגדר על ידי Kaukinen וחב' בשנת 2007 ב-Scand J Gastroenterol כאטרופיה עיקשת של ה-mucosal villous בעת צריכת GFD, שניתנת לאבחון בעזרת ביופסיה, עם או בלי תסמינים אופייניים לצליאק.

אם מתקיימת הקפדה מוחלטת על GFD, עדיין מוצאים NRCD ב-4% של חולי צליאק על פי Roshan וחב ' ב-Am J Gastroenterol משנת 2011, אם כי ייתכן שאטיולוגיות נוספות הבאות לביטוי עם צליאק, כמו IBS, אי סבילות ל-lactose, קוליטיס מיקרוסקופי או צמיחה שופעת של פלורה מיקרוביאלית במעי הדק, עלולים לסייע להתרחשות NRCD על פי Dewar וחב' בשנת 2012 ב-World J Gastroenterol.

מחקרם של Daugherty וחב' שהתפרסם ב-2014 ב-Aliment Pharmacol Ther, בחן את האפשרות שנוגדנים ל-DGP יוכלו לסייע באבחון של מקרים שאינם מגיבים ל-GFD מבלי צורך להזדקק לשיטות בדיקה חודרניות. במחקר השתתפו 15 חולי צליאק המוגדרים כ-NRCD ולעומתם 45 חולי צליאק המגיבים לדיאטה נטולת גלוטן. כל משתתפי המחקר הקפידו על GFD למשך שנה לפני ביצוע הבדיקה. מסקנות המחקר הן שמדידת רמת נוגדנים מסוג IgG כנגד GDP, סייעה להבדיל בין חולי צליאק מגיבים לבין כאלה שאינם מגיבים ל-GDP, בדרגת רגישות של 87% ורמת ספציפיות של 89%. כמו כן נמצא במחקר זה שיש מתאם טוב בין רמת הנוגדנים הללו לבין חומרת הנזק למעי (על פי מדרג Marsh), כמתואר בתרשים:

עקרון שיטת ה-ELISA

במבדק זה נמדדים נוגדנים מסוג IgG כנגד DPG, כאשר פפטיד סנטתי זה קשור לבארות של פלטות ELISA. לאחר 30 דקות של הדגרה של מיהול 1:10 של הנסיוב הנבדק, הפלטה נשטפת עם בופר שטיפה להרחקת מרכיבי נסיוב שלא נקשרו לפפטיד על פני הבארות המצופים בו. בשלב זה מוסיפים נוגדן ממקור ארנבת או עז המסומן באנזים horseradish peroxidase כנגד IgG אנושי, כאשר נוגדן זה נקשר למולקולות IgG הספציפיות כנגד DPG. לאחר הדגרה של 30 דקות, שוב מתבצעת שטיפה להרחקת עודף נוגדני אנטי IgG אנושי, שלא נקשרו לנוגדן הספציפי ל-DPG. בשלב זה מוסיפים מצע כרומוגני עימו יגיב האנזים HRP, מצע המכיל TMB. לאחר 15 דקות של הדגרה, מופסקת הריאקציה האנזימטית על ידי בופר ב-pH חומצי, וצבע התמיסה משתנה לצהוב. עוצמת צבע זה פרופורציונית לריכוז נוגדני IgG כנגד DPG.

הוראות לביצוע הבדיקה

למבדק ה-ELISA לכימות רמת הנוגדנים כנגד deamidated gliadin peptide יש להשתמש בנסיוב, המתקבל לאחר נטילת דם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), והפרדת הנסיוב מהתאים בסרכוז תוך פרק זמן מרבי של שעתיים לאחר נטילת הדם. לאחר קבלת הנסיוב, ניתן לשמרו בטמפרטורת החדר לא מעל 48שעות, או בקירור עד שבועיים, ובהקפאה עד שנה. אין להשתמש במבחן ה-ELISA בפלזמה, בדם המוליטי או ליפמי באופן בולט (+++).

לפני ביצוע הבדיקה אין לשנות את מנהגי האכילה, או להימנע ממזון נטול-גלוטן בפרק זמן של שבועיים עד שמונה שבועות טרם ביצוע הבדיקה. הימנעות מגלוטן במזון תביא לרמת נוגדנים תקינה, למרות שהנבדק עלול בדיעבד להיות מאובחן כחולה ב-CD. הבדיקה עלולה לא להיות מדויקת בילדים מתחת לגיל 5 שנים, ובפרט בילדים מתחת לגיל שנתיים.

ראו גם

• חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה
• בדיקות מעבדה - מחלות מעי

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)