האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "צריכת מזון אולטרה מעובד והשפעתה על הבריאות - נייר עמדה - מבוא - Ultra-processed food consumption and its influence on health - introduction"

מתוך ויקירפואה
שורה 202: שורה 202:
 
אחת הדרכים להערכת ההבדלים בצריכה התזונתית היא הגדרת דפוסי אכילה, הכוללים מספר מזונות או קבוצות מזון הנצרכים יחד, המתקבלים בניתוח גורמים מסוג Principal component analysis או Factor analysis{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Reeds J, Mansuri S, Mamakeesick M, Harris SB, Zinman B, Gittelsohn J, Wolever TMS, Connelly PW, Hanley A. Dietary patterns and type 2 diabetes mellitus in a first nations community. Can J Diabetes 2016;40:304-10}}.
 
אחת הדרכים להערכת ההבדלים בצריכה התזונתית היא הגדרת דפוסי אכילה, הכוללים מספר מזונות או קבוצות מזון הנצרכים יחד, המתקבלים בניתוח גורמים מסוג Principal component analysis או Factor analysis{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Reeds J, Mansuri S, Mamakeesick M, Harris SB, Zinman B, Gittelsohn J, Wolever TMS, Connelly PW, Hanley A. Dietary patterns and type 2 diabetes mellitus in a first nations community. Can J Diabetes 2016;40:304-10}}.
  
−
ברוב המדינות וברוב המחקרים אומצה ההגדרה לדרגת עיבוד המזונות לפי שיטת NOVA, אותה הוביל החוקר{{הערה|שם=הערה4|Monteiro CA, Cannon G, Levy R, Moubarac J-C, Jaime P, Martins AP, Canella D, Louzada M, Parra D. NOVA. The star shines bright. World Nutrition 2016;7:28-38}}Carlos Monterio. שיטת סיווג זו שימשה לבניית ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ברזיל בשנת 2014 ומוכרת בעולם המדעי לצורך התווית מדיניות תזונתית.
+
ברוב המדינות וברוב המחקרים אומצה ההגדרה לדרגת עיבוד המזונות לפי שיטת NOVA, אותה הוביל החוקר Carlos Monterio{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Monteiro CA, Cannon G, Levy R, Moubarac J-C, Jaime P, Martins AP, Canella D, Louzada M, Parra D. NOVA. The star shines bright. World Nutrition 2016;7:28-38}}. שיטת סיווג זו שימשה לבניית ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ברזיל בשנת 2014 ומוכרת בעולם המדעי לצורך התווית מדיניות תזונתית.
  
 
הסיווג לפי NOVA מחלק את המזונות ל-4 קטגוריות (דוגמאות למזונות בכל קטגוריה בנספח 1){{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5|Monteiro CA, Levy RB, Claro RM, Castro IRR de, Cannon G. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saude Publica 2010;26:2039-49}}{{הערה|שם=הערה6|Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Moubarac J-C, Louzada ML, Rauber F, Khandpur N, Cediel G, Neri D, Martinez-Steele E, et al. Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public Health Nutr 2019;22:936-41}}:
 
הסיווג לפי NOVA מחלק את המזונות ל-4 קטגוריות (דוגמאות למזונות בכל קטגוריה בנספח 1){{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5|Monteiro CA, Levy RB, Claro RM, Castro IRR de, Cannon G. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saude Publica 2010;26:2039-49}}{{הערה|שם=הערה6|Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Moubarac J-C, Louzada ML, Rauber F, Khandpur N, Cediel G, Neri D, Martinez-Steele E, et al. Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public Health Nutr 2019;22:936-41}}:

גרסה מ־18:46, 14 במרץ 2024

Froot-Loops-Cereal-Bowl.jpg

צריכת מזון אולטרה מעובד והשפעתה על הבריאות - נייר עמדה
מאת הועדה המייעצת לאגף התזונה, משרד הבריאות

הפרק הבא

תוכן עניינים > פרק #1: צריכת מזון אולטרה מעובד והשפעתה על הבריאות - נייר עמדה - מבוא - Ultra-processed food consumption and its influence on health - introduction

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
צריכת מזון אולטרה מעובד והשפעתה על הבריאות
תחום תזונה
Froot-Loops-Cereal-Bowl.jpg
האיגוד המפרסם הועדה המייעצת לאגף התזונה, משרד הבריאות
קישור באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום ספטמבר 2022
יוצר הערך מחברות המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 


מחברות המסמך

  • ד"ר מיכל גילאון קרן - יו"ר היחידה לתזונה והמכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מרכז שניידר לרפואת ילדים; הפקולטה למדעים, מכללת סמינר הקיבוצים
  • ד"ר סיגל אילת-אדר - יו"ר המכללה האקדמית בוינגייט; החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

לפי סדר א-ב:

  • ד"ר מיכל אפרת - החוג למדעי התזונה, בית הספר למדעי הבריאות, המכללה האקדמית אשקלון
  • ד"ר מורן בלייכפלד מגנאזי - אגף התזונה, שרותי בריאות הציבור משרד הבריאות; בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות אוניברסיטת חיפה
  • גב׳ סיון בן אברהם שולמן - המרכז לתזונה, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב; היחידה לאפידמיולוגיה של סרטן ושל קרינה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות
  • ד"ר ליהי גודני - היחידה לתזונה ודיאטה והמערך לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין
  • גב' לורה גרינשפן - בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה
  • גב' חן דור - היחידה למחקרי תזונה, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות
  • פרופ' שירה זלבר-שגיא - בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה; המכון למחלות העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי (איכילוב)
  • ד"ר סיגל טפר - החוג למדעי התזונה, המכללה האקדמית תל-חי
  • פרופ' אפרת מונסונגו-אורנן - בית הספר למדעי התזונה, הפקולטה לחקלאות, מזון וסביבה על שם ה. סמית, האוניברסיטה העברית בירושלים
  • ד"ר-טלי סיני - היחידה למחקרי תזונה, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות; בית הספר למדעי התזונה, הפקולטה לחקלאות, מזון וסביבה על שם ה. סמית, האוניברסיטה העברית בירושלים
  • גב' גאיה סרטנה - אגף התזונה, שרותי בריאות הציבור משרד הבריאות
  • ד"ר נעמי פליס איסקוב - אגף התזונה, שרותי בריאות הציבור משרד הבריאות
  • תמר פפר-גיק - היחידה לתזונה ודיאטה והמערך לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין
  • פרופ' דנית שחר - המרכז לתזונה, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

תקציר

מזונות אולטרה-מעובדים הם מזונות ומשקאות, שעברו עיבוד בשיטות טכנולוגיות-תעשייתיות על מנת לשפר צורה, צבע וטעם וכן על מנת להאריך את חיי המדף שלהם. למזונות אלה בדרך כלל מוסיפים גם תוספי מזון. מזון אולטרה-מעובד נותן מענה לצרכים השונים של אורח החיים המודרני: הוא נוח לשימוש - מוכן לאכילה או דורש משך הכנה קצר יותר מבישול ביתי, זמין ועמיד. לעיתים קרובות הוא זול יותר ממזון גולמי, מכיוון שהוא מיוצר מרכיבים זולים יותר, כאלה עם חיי מדף ארוכים יותר.

מזונות אולטרה-מעובדים הם ברוב המקרים בעלי איכות תזונתית ירודה: לחלקם צפיפות קלורית גבוהה והם מכילים כמות גבוהה של סוכר ומלח. מזון אולטרה-מעובד נצרך בתדירות גבוהה ברחבי העולם והוא מצוי כמעט בכל קטגוריות המזון והשתייה. חלה עלייה בצריכה שלו, במיוחד באוכלוסיות בסיכון כמו אנשים במצב חברתי-כלכלי נמוך וכן בילדים ובבני נוער.

בסקירה של הנחיות תזונתיות מרחבי העולם נמצא, כי בהנחיות של 56 מתוך 106 מדינות מופיעה המלצה להפחית את הצריכה של מזונות השייכים לקבוצת המזונות האולטרה-מעובדים. נכון להיום, המדינות בהן ממליצים על הפחתת צריכת מזון אולטרה-מעובד כחלק מהנחיות התזונה הלאומיות הן ברזיל, אקוודור, פרו, אורוגוואי, מלזיה, צרפת וישראל.

במסמך זה סוכם המידע המדעי הקיים על הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד ובריאות האדם.

לכל פרק במסמך זה נערכה סקירת ספרות מובנית ולפי קריטריונים שנקבעו מראש, נבחרו המאמרים המדעיים המתאימים לסיכום. רוב המחקרים על הקשר בין צריכת מזון אולטרה מעובד ותוצאים בריאותיים ומשקל הם מחקרים תצפיתיים.

עודף משקל, השמנה והשמנה בטנית: צריכה גבוהה של מזון אולטרה-מעובד נמצאה קשורה למדד מסת הגוף - BMI‏ (Body Mass Index), גבוה יותר, לעודף משקל, להשמנה ולהשמנה בטנית. הקשר נמצא משמעותי יותר בקרב נשים. נמצא קשר מנה-תגובה, כלומר ככל שצריכת המזון אולטרה-מעובד גבוהה יותר, כך הסיכון לתוצאים הקשורים בהשמנה גבוה יותר.

מחלות לב וכלי דם: ברוב המוחלט של המחקרים נמצא קשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד לסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם ולגורמי הסיכון שלהן, ביניהם: סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה ותסמונת מטבולית. במחקר חתך אחד, שנערך בקרב בחולים במחלת לב וכלי דם, נמצא קשר הפוך עם ריכוז של מספר תוצאות בריאותיות לבביות (אולם לא נמצא קשר עם מחלת כלי דם פריפרית).

מחלות סרטן: במרבית המחקרים נמצא קשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד לסוגי סרטן שונים, אולם תוצאות שונות התקבלו בסוגים שונים של מחקרים. כך למשל, סיכון מוגבר לסרטן חלל הפה נמצא במחקרי מקרה-ביקורת אך לא במחקרי עוקבה. סיכון מוגבר לסרטן המעי הגס נמצא במחקר חתך ובמחקר מקרה-ביקורת אחד (אך לא נמצא במחקר מקרה-ביקורת אחר), ובשני מחקרי מקרה-ביקורת נוספים, בהם נמצא קשר בין היצמדות לדפוס אכילה עשיר במזון אולטרה-מעובד לסיכון מוגבר לאדנומות במעי הגס. צריכת מזון מעובד נמצאה קשורה בסיכון מוגבר לסרטן הערמונית במחקר מקרה-ביקורת אחד אך בשני לא. גם הקשר עם סרטן השד נמצא במחקר מקרה-ביקורת אחד ובשני לא. עם זאת, נמצא קשר בין צריכת אולטרה-מעובד להיארעות סרטן השד במחקר עוקבה במבוגרים וכן במחקר עוקבה בו נבדק דפוס אכילה מעודד דלקת ומעובד בתקופת גיל ההתבגרות.

מחלות מערכת העיכול: למרות מיעוט המחקרים בתחום זה, ב-3 מחקרים נמצא קשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד לתסמונת המעי הרגיש, במחקר אחד נמצא קשר עם צליאק וב-3 מחקרים (מתוך 4), נמצא קשר עם מחלות מעי דלקתיות. תוצאות אלה תומכות בקשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד למחלות במערכת העיכול.

תוצאי הריון של האם והילוד: המחקרים בפרק זה כללו מגוון רחב של תוצאים וסוגי מחקר. במרבית מחקרי העוקבה צריכת מזון אולטרה-מעובד לפני או במהלך ההריון נמצאה קשורה לעליה עודפת במשקל, סוכרת הריונית ורעלת היריון. בנוסף נמצאו קשרים עם משקל נמוך של הילוד, עודף משקל או השמנה בילוד ותסמינים של הפרעת קשב וריכוז בילדים.

מחלות נוספות: הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד ותוצאים שונים הקשורים בבריאות נבחן בהקשר של שבריריות (מחקר אחד), דיכאון ותסמיני דיכאון (3 מחקרים), ניוון מאקולרי תלוי גיל (מחקר אחד), דלקת מפרקים (מחקר אחד), החמרה בפסוריאזיס (מחקר אחד), בריאות העצם (שני מחקרים), אסתמה, שיעול, צפצופים בנשימה (שני מחקרים בילדים), תסמונת קדם-ויסתית (מחקר אחד), היפראוריצמיה ותפקודי כליות (שני מחקרים) ואנמיה (מחקר אחד). ברוב המאמרים שנסקרו, פרט לאחד, נמצא קשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד ותוצאים שליליים הקשורים בבריאות.

בבדיקת צפצופים בנשימה במחקר אחד לא נמצא קשר ובשני כן. שני המחקרים נבדלו מהמחקרים האחרים בכך שבהם המדגם כלל ילדים ובני נוער וכן שמדובר במחלה בעלת מאפיינים חריפים.

תחלואה בילדים ובני נוער: ברוב המחקרים שנערכו באוכלוסייה זו נבחן הקשר עם הרכב הגוף, עודף משקל וגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם. בעשרה מחקרים נמצא קשר ישיר, במחקר אחד נמצא קשר הפוך וב-4 מחקרים לא נמצא קשר. בשלושה מחקרים, בהם נבחנו התנהגויות אכילה שליליות והתמכרות למזון, נמצא קשר עם צריכה גבוהה של מזון אולטרה-מעובד. מנגד, במחקרים שבחנו הפרעות קשב וריכוז או תחלואה נשימתית נמצאו תוצאות לא עקביות.

תמותה: ברוב המחקרים, למעט אחד, נמצא סיכון מוגבר לתמותה מכלל הסיבות בצריכה גבוהה יותר של מזון אולטרה-מעובד. באחד המחקרים נמצא כי סף צריכת מזון אולטרה מעובד מעליו יש סיכון מוגבר, הוא 2.4 מנות ליום (גודל מנה לפי גודל המנה המקובל בכל אחת מקבוצות המזון). הקשר היה פחות חזק כשבדקו מזונות או קבוצות מזון בנפרד. ממצאים אלה עשויים להצביע על השפעה סינרגיסטית אפשרית או מספר מנגנונים לקשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד לתמותה.

במחקרים הוצעו מנגנונים שונים להשפעה השלילית של מזון אולטרה-מעובד על הבריאות. צריכה של מזונות אולטרה-מעובדים, העשירים בסוכרים מוספים, נתרן ושומן מתועש מחליפה את הצריכה של מזונות עם ערכים תזונתיים גבוהים יותר, כמו ירקות, פירות, דגנים מלאים, קטניות וכדומה. מזונות אולטרה-מעובדים, המאופיינים גם בטעמים חזקים ומרקמים ייחודיים, הם בעלי צפיפות קלורית גבוהה, תורמים פחות לתחושת השובע, מעודדים צריכה מוגברת ולא מבוקרת וכך יכולים לגרום לעלייה במשקל ולהשמנה.

מנגנונים אפשריים נוספים כוללים: עידוד תהליכים דלקתיים, היווצרות של חומרים מסרטנים בתהליכי העיבוד התעשייתי והפרת האיזון של המיקרופלורה במעי, המתבטאת בירידה במגוון זני המיקרואורגניזם במעי ועלייה בחדירות המעי. חדירות המעי עלולה להיפגע גם כתוצאה מצריכה של תוספי מזון שונים כמו: ממתיקים, מתחלבים ואנזימים שונים המשמשים בתעשיית המזון.

בהקשר זה, תוספי מזון רבים שנמצאים בשימוש בתעשייה, כגון: חומרים משמרים, מייצבים, ממצקים, מתחלבים, חומרי צבע, טעם או ריח, משפרי טעם ומרקם, ממתיקים מלאכותיים, חומרי זיגוג ועוד נבדקו במחקרי בטיחות בבעלי חיים בלבד, כך שיש לחקור לעומק את ההשפעה של רכיבים ומזונות אלה על בריאות האדם. בייצור המזון משתמשים לעיתים ברכיבים בודדים כדוגמת קזאין, לקטוז, מי גבינה וגלוטן, שהשפעתם ככל הנראה שונה מזו של המזון הגולמי, השלם, אולם נושא זה לא נבדק דיו. אחד המנגנונים המוצעים להשפעתו המזיקה של מזון אולטרה-מעובד הוא התמכרות. מסקירת 12 מחקרים בנושא זה, ניתן להסיק כי קיים קשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד להשתוקקות, דחף לאכילה בהיעדר רעב ודריכות כלפי מזון. במחקרים אלה נמצא כי צריכת המזון האולטרה-מעובד הביאה להתמכרות שבסופה תוצאי בריאות שליליים כולל BMI גבוה יותר ובריאות נפשית וגופנית רעועה יותר. נמצאו שינויים במנגנוני התיגמול גם בשלבים מוקדמים בחיים. לעובדה זו יש השלכות חשובות על מאמצים ליישום טיפול מניעתי באכילה התמכרותית המתאים לשלבי התפתחות מוקדמים.

למחקרים שנסקרו יש מגבלות, הכוללות מגבלות שקיימות בשאלוני התזונה וקושי בכימות ודירוג של תהליכי העיבוד. אלה נחוצים על מנת להעריך בצורה מדויקת את החשיפה לתהליכים ולתוספי מזון שונים. בנוסף, קיים קושי בתקנון הצריכה לגורמים נוספים הקשורים לאורח חיים, שיכולים להוות גורמים מערפלים לקשרים שנמצאו. בהיעדר מחקרי התערבות קשה להוכיח שהקשר שנמצא הוא קשר סיבתי. בנוסף, השיטה השכיחה ביותר בה השתמשו במחקרים לסיווג דרגת העיבוד של המזונות עלולה להיות גסה מדי. מחד, אין חלוקה לתת-קבוצות של מזונות אולטרה-מעובדים לפי דרגות העיבוד או מידת הנזק. מאידך, יש מזונות שאינם נכללים בקטגוריה של מזונות אולטרה-מעובדים, אף על פי שהם מכילים תוספי מזון כמו ממתיקים רבי-עצמה. ברוב המקרים קיימת חפיפה בין הגדרת מזונות כבעלי איכות תזונתית ירודה ובין שיוכם למזון אולטרה-מעובד, אך יש גם יוצאי דופן (כמו טופו).

טכנולוגיות חדשות בתהליכי עיבוד המזון יכולות לתרום ליצירת מזונות חדשים, כמו מוצרים מבוססי צומח (תחליפי בשר או חלב), שעשויים להיות בריאים וסביבתיים יותר, אולם טכנולוגיות אלו אינן נותנות מענה לכלל הבעיות במערכת המזון (צריכה עודפת, בזבוז מזון ועוד) ונכון להיום אין מידע לגבי התועלות הבריאותיות או הנזקים הפוטנציאליים שלהם.

לסביבת המזון יש השפעה רבה על צריכת המזון ולכן שיתוף פעולה עם תעשיית המזון חיוני כדי לוודא שיש מספיק מזון מזין לאוכלוסיית העולם. במקביל יש לשאוף לייצר מוצרי מזון חדשים, נגישים ואטרקטיביים לאוכלוסייה, תוך שימוש בשיטות עיבוד מינימליות ושימור ערכו התזונתי של המזון. למדינה אחריות כלפי אזרחיה ועליה לפעול לשיפור של סביבת המזון באמצעות רגולציה וחינוך.

מדיניות ציבורית, שמטרתה להפחית צריכת מזון אולטרה-מעובד ככלל ומשקאות ממותקים בפרט, כוללת שילוב של מספר מהלכים, ביניהם: המלצות תזונתיות לאומיות, סימון מזון בחזית האריזה, מיסוי על מזון מזיק, הגבלה על פרסום מזון מזיק לילדים, חינוך תזונתי ושינוי המזון המוגש במערכת החינוך. טרם הוערכה היעילות של אמצעים אלה על הפחתת שיעורי ההשמנה והתחלואה באוכלוסייה, אולם נמצא כי הם קשורים בירידה ברכישה של מזון אולטרה-מעובד ומשקאות מתוקים, בירידה בצריכת אנרגיה ושומן, ובעליה בצריכת ירקות. למרות החשש שמהלכים אלו יובילו לפגיעה ברווחיות של תעשיית המזון ובמקומות עבודה, נתונים מהעולם מראים כי אלו לא התממשו.

מחקרים עתידיים יתבקשו לענות על מגוון שאלות שעדין נותרו פתוחות לגבי היעילות של מדיניות ציבורית שמטרתה צמצום צריכת מזון אולטרה-מעובד.

לסיכום, ברוב המחקרים נמצא קשר ישר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד לבין תחלואה ותמותה ממחלות שונות.

המלצת הוועדה היא, שיש להמעיט ככל הניתן בצריכה של מזון אולטרה-מעובד מכל קבוצות המזון ולהגביר צריכת מזון גולמי ולא מעובד.

קיצורים

קיצור מונח קיצור מונח
IBS Irritable Bowel Syndrome

תסמונת המעי הרגיש

CI 95 אחוזים 95 אחוזים confidence interval
LDL-C Low Density Lipoprotein

Cholesterol

ADHD Attention Deficit Hyperactivity

Disorder

MoBa Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study (MoBa) CANDLE Conditions Affecting Neurocognitive Development and Learning in Early childhood
NHANES National Health and Nutrition

Examination Survey

סקר התזונה והבריאות האמריקאי

CHD Coronary Heart Disease
ODD Oppositional Defiant Disorder CLL Chronic Lymphocytic Leukemia
PAD Peripheral Artery Disease CVD Cardiovascular Disease
PURE Prospective Urban Rural

Epidemiology

ESCC Esophageal Squamous Cell Carcinoma
RR Relative Risk FA Food Addiction

התמכרות למזון

TG Triglycerides FAO Food and Agriculture Organization of United Nations
UPF Ultra-Processed Food

מזון אולטרה-מעובד

FFQ Food Frequency Questionnaires
WHO World Health Organization

ארגון הבריאות העולמי

FGID Functional Gastrointestinal

Disorders

YFAS-C Yale Food Addiction Scale for

Children

FMI Fat Mass Index
קק״ל קילוקלוריות HR Hazard Ratio

הקדמה

בזמן שאוכלוסיית העולם גדלה ונוטה להתרכז בערים גדולות, סביבת המזון ותהליכי אספקת המזון משתנים. הכנת מאכלים ממזונות טריים ומקומיים הופכת להיות פחות זמינה וכתוצאה מכך פחות נוחה. במקביל, מזונות מעובדים מחליפים מזונות מסורתיים וצריכתם עולה. רב המזונות שנצרכים היום מעובדים במידה מסוימת, כאשר חלק ניכר מהם עובר עיבוד יתר (מזון אולטרה-מעובד).

ארגוני בריאות שונים בעולם והמלצות תזונתיות לאומיות שונות, כולל ההמלצות החדשות בישראל, קוראים להפחתת הצריכה של מזון אולטרה-מעובד למניעה ולטיפול בתחלואה כרונית. במקביל, מודעות הציבור לחשיבות התזונה לקידום הבריאות הולכת ועולה ונדרשת תשובה לשאלה - מהי השפעתו של המזון האולטרה-מעובד על בריאותנו?

מקורות המידע הזמינים ובהם גם הרשתות החברתיות, מושפעים מגורמים רבים כמו אמונות, תרבויות ואינטרסים שונים, הגורמים לעיתים לבלבול ולהטעייה. מן הסיבה הזאת ראינו לנכון לסכם את המידע המדעי הקיים על הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד ובריאות האדם. הסקירה אינה כוללת התייחסות לתוספי מזון ספציפיים, ביניהם ממתיקים מלאכותיים ותחליפי סוכר- התייחסות אליהם נמצאת במסמך אחר.

לכל פרק במסמך זה בוצעה סקירת ספרות מובנית במאגר המידע PubMed ונבחרו המאמרים המתאימים לאחר סינון על פי קריטריונים שנקבעו מראש. תוצאות המאמרים המופיעים בכל פרק סוכמו בטבלה 2 (עמודים 62–70).

המסמך המלא הועבר לכל חברות הוועדה לביקורת ולתיקונים. לאחר סיום הכתיבה הראשונית, הוצגה הטיוטה לדיון במפגש ייעודי של חברות הוועדה; לאחר גיבוש נוסח נוסף של המסמך הועבר המסמך לנציגי משרד הבריאות.

נייר עמדה זה מהווה סיכום של מחקרים עדכניים ומבוסס על המידע הרפואי הקיים בתחום.

המידע במסמך זה יכול לסייע למטפלים להעביר מסרים ברורים בנושא למטופליהם וכן לסייע לציבור הרחב לשמור על בריאותו, ובכך לסייע לאיזון גורמי סיכון לתחלואה ולמניעת תחלואה עתידית.

מבוא

הגדרות של מזון אולטרה-מעובד

מזונות אולטרה-מעובדים (Ultra-processed food, UPF) הם מזונות ומשקאות, שעברו עיבוד בשיטות טכנולוגיות-תעשייתיות על מנת לשפר את צורתם, צבעם וטעמם וכן על מנת להאריך את חיי המדף שלהם. למזונות אלה בדרך כלל מוסיפים גם תוספי מזון[1]. חלק מהתהליכים הללו מלווים באובדן רכיבים חיוניים כמו ויטמינים או מינרלים, או בהיווצרות חומרים רעילים כדוגמת אמינים הידרוציקליים. תהליכים אלה שונים מתהליכי עיבוד מסורתיים כמו תסיסה (פרמנטציה), המאפשרים ייצור מזונות להם מיוחס ערך בריאותי כמו מיסו ויוגורט[2].

סיווג מזונות על פי דרגת העיבוד שלהם וסיווג הצריכה התזונתית בקרב אנשים בהתאם לכמות המזון המעובד שהם אוכלים, מהווה אתגר במחקרים העוסקים בקשר שבין תזונה ובריאות[1].

אחת הדרכים להערכת ההבדלים בצריכה התזונתית היא הגדרת דפוסי אכילה, הכוללים מספר מזונות או קבוצות מזון הנצרכים יחד, המתקבלים בניתוח גורמים מסוג Principal component analysis או Factor analysis‏[3].

ברוב המדינות וברוב המחקרים אומצה ההגדרה לדרגת עיבוד המזונות לפי שיטת NOVA, אותה הוביל החוקר Carlos Monterio‏[4]. שיטת סיווג זו שימשה לבניית ההמלצות התזונתיות הלאומיות של ברזיל בשנת 2014 ומוכרת בעולם המדעי לצורך התווית מדיניות תזונתית.

הסיווג לפי NOVA מחלק את המזונות ל-4 קטגוריות (דוגמאות למזונות בכל קטגוריה בנספח 1)[4][5][6]:

  1. מזון לא מעובד או מעובד מינימלית (1 NOVA): מזון גולמי או 'מלא', שמקורו בצומח, לדוגמה: חלקי צמח כגון זרעים, פירות, עלים, שורשים, פטריות ואצות, או מזון שמקורו בחי, לדוגמה: עוף, דגים, ביצים וחלב. מזון מעובד מינימלית הוא מזון, שמקורו בטבע ושעבר שינוי כגון הוצאת חלקים לא אכילים, ייבוש, סחיטה, מעיכה וטחינה, חיתוך, סינון, קלייה, הרתחה, פסטור, קירור, הקפאה, אריזה בוואקום והתססה לא אלכוהולית. תהליכים אלו לא כוללים הוספה של מלח, סוכר, שמנים או שומנים ותוספים אחרים. מטרת העיבוד של מזונות מקבוצה זו היא להאריך את משך חיי המדף שלהם, ובכך לאפשר את אחסונם לזמן ארוך, להקל על הכנת המזון ולגוונו
  2. רכיבים קולינריים מעובדים (2 NOVA): רכיבים קולינריים מעובדים הם מזונות שמקורם בקבוצה מספר 1 או מזונות טבעיים, שעברו תהליכי עיבוד מינימלי כגון: לחץ, זיקוק, טחינה וייבוש בריסוס. מטרת העיבוד של מזונות מקבוצה זו היא לייצר מזונות טעימים ומהנים מקבוצה מספר 1, במטבח הביתי ובמסעדה, כגון: תבשילים, לחמים, סלטים, משקאות, קינוחים ועוד. מזונות מקבוצה 2 כמעט ואינם נאכלים ללא מזונות מקבוצה 1
  3. מזונות מעובדים (3 NOVA): מזונות מעובדים הם מזונות פשוטים יחסית, המיוצרים על ידי הוספת סוכר, שמן, מלח או מרכיבים אחרים מקבוצה 2 למזונות מקבוצה 1. העיבוד כולל מגוון שיטות של שימור ובישול ותסיסה לא אלכוהולית ומטרתו לשנות או להגביר את התכונות הסנסוריות (טעם, ריח, צבע, מרקם) של המזונות מקבוצה 1 ולהאריך את משך חיי המדף שלהם
  4. מזונות ומשקאות אולטרה-מעובדים (NOVA 4) - UPF‏ (Ultra-processed food): קבוצה זו כוללת מזונות ומשקאות המיוצרים בתעשיית המזון. רכיבים המצויים רק ב-UPF כוללים רכיבים שבודדו ממזונות שלמים ושבדרך כלל לא משתמשים בהם לצורך קולינרי, לדוגמה: סוכרים כמו פרוקטוז, מלטודקסטרין ולקטוז; חלבונים כמו גלוטן, קזאין, חלבון סויה מבודד וחלבונים שעברו תהליכי הידרוליזה וכן שומנים ושמנים שעברו תהליכי הידרוגנציה או אסטריפיקציה. בנוסף לכך קבוצה זו כוללת גם תוספי מזון- מרביתם אינם קיימים במזון באופן טבעי- שיוצרו בשיטות הכוללות תהליכים פיזיקליים, כימיים או מכניים-תעשייתיים. תהליכים אלה אינם זמינים בתהליכי עיבוד ביתיים, למשל: הידרוגנציה, הידרוליזה, אקסטרוזיה ועוד. בנספח 2 מובאות דוגמאות לרכיבי מזון ולתהליכי עיבוד המצויים רק ב-UPF. מטרת העיבוד והשימוש בתוספי המזון היא להקנות למוצרי המזון תכונות סנסוריות רצויות, הדומות לאלה של מזונות מקבוצה 1 ולהאריך את משך חיי המדף שלהם. רשימת תוספי המזון כוללת חומרים רבים, למשל: משמרים, מייצבים, ממצקים, מתחלבים, חומרי צבע, טעם או ריח, משפרי טעם ומרקם, ממתיקים מלאכותיים, חומרי זיגוג ועוד. UPF נותן מענה לצרכים השונים של אורח החיים המודרני: הוא נוח לשימוש, מוכן לאכילה או דורש משך הכנה קצר יותר מבישול ביתי, זמין ועמיד לאורך זמן, לעיתים קרובות זול יותר ממזון גולמי, מכיוון שהוא מיוצר מרכיבים זולים יותר וכאלה עם חיי מדף ארוכים יותר. כתוצאה מהרכיבים המוספים להם, UPF הם ברוב המקרים בעלי איכות תזונתית ירודה: לחלקם צפיפות קלורית גבוהה והם מכילים כמות גבוהה של סוכר ומלח - רכיבים שצריכתם קשורה לסיכון מוגבר לתחלואה[7]. בהתאם לכך, נמצא קשר הפוך בין צריכת UPF לבין דפוסי צריכה של תזונה ים-תיכונית וכן לצריכה נמוכה יותר של סיבים תזונתיים, חלבון, אשלגן, אבץ, מגנזיום וויטמינים שונים[8][9].

צריכת מזון אולטרה-מעובד בעולם

במדינות רבות בעולם חלה עלייה עקבית בצריכת UPF, במיוחד בקרב אוכלוסיות בסיכון כמו אוכלוסיות במצב חברתי-כלכלי נמוך ובקרב ילדים ובני נוער[10].

כך למשל, צריכת UPF בארצות הברית עלתה מ-53.5 אחוזים מסך צריכת האנרגיה בשנים 2001–2003, ל-57 אחוזים בשנים 2018-2017[11]. במדינות מפותחות כמו קנדה, בריטניה וארצות הברית צריכת ה-UPF היא הגבוהה ביותר ומגיעה לכ-60–80 אחוזים מסך צריכת האנרגיה[8][12]. בין המדינות בהן נצפתה הצריכה הנמוכה ביותר של UPF (פחות מ-30 אחוזים מסך צריכת האנרגיה) נכללות בברזיל[13], צ'ילה, פורטוגל, קוריאה[14] ואיטליה[15] (איור 1).

איור 1: צריכת UPF כאחוז מסך צריכת האנרגיה במדינות שונות בעולם, 2021 (14)

בניתוח נתונים עולמיים של רכישות מזון במונחי קילוגרם לנפש נמצאו הבדלים משמעותיים בין מדינות ואזורים שונים בעולם, הקשורים למצב חברתי-כלכלי[16]. במדינות ממעמד חברתי-כלכלי נמוך כמו הודו, רכישת UPF אמנם נמוכה יחסית למדינות ממעמד חברתי-כלכלי גבוה, אך קצב הגידול של רכישת UPF עולה בהן עם השנים. לעומת זאת בארצות הברית, בה רכישת UPF היא הגבוהה בעולם, לא חל שינוי משמעותי בקצב הצמיחה של רכישת UPF. בישראל, המוגדרת כמדינה ממעמד חברתי-כלכלי גבוה, רכישת UPF היא ממוצעת ולא חל בה שינוי משמעותי בין השנים שנמדדו: 2019-2009.

על פי סקר לאומי בנושא בריאות ותזונה (מב"ת) מישראל, צריכת UPF מהווה כ-35 אחוזים מסך צריכת האנרגיה בקרב מבוגרים וכ-50 אחוזים מסך צריכת האנרגיה בקרב בני נוער (ICDC, unpublished data). ההבדלים בקצב העלייה ברכישת UPF בין מדינות שונות במצב חברתי-כלכלי זהה מוסברים על ידי הרגלי תרבות קולינריים, מודעות הציבור לנזקים הכרוכים בצריכת UPF ולמדיניות ציבורית, הננקטת בחלק מהמדינות כנגד צריכת UPF‏[16].

במחקר שנערך בהולנד נמצא, כי צריכת ה־UPF מהווה כ־60 אחוזים מסך צריכת האנרגיה והיא גבוהה יותר בילדים לעומת מבוגרים. המקורות לצריכת ה-UPF מגוונים והם נמצאים כמעט בכל קטגוריות המזון והשתייה, כולל קבוצות מזון כמו ירקות, פירות, אגוזים, זרעים, מוצרי חלב ומאפים וכן בקטגוריות הידועות כמו חטיפים, ממתקים, בשר מעובד ושתייה ממותקת[17]. במחקר שנערך בצרפת, נמצא כי התרומה הגבוהה ביותר לצריכת UPF מקורה ממוצרי מזון מתוקים (ממתקים, ריבות, גלידות, קינוחים חלביים ממותקים - 28 אחוזים, אחריה נמצאים בסדר יורד: חטיפי ירקות ופירות, מרק ירקות מיובש מאבקה, "נאגטס" צמחוני, קינוחים ממותקים על בסיס פירות) - 18 אחוזים, משקאות ממותקים ומשקאות דיאט - 16 אחוזים, דגני בוקר, לחם ארוז, בצק קפוא, פסטה מוכנה לאכילה, מנות מבוססות תפוחי אדמה - 12 אחוזים, בשר ודגים מעובדים (נאגטס, אצבעות דגים, נקניקיות) - 11 אחוזים[18]. במטא אנליזה שכללה מחקרים ממדינות שונות שהתפרסמו עד 2021, שתייה מתוקה ומאפים מתוקים מהווים את המקור העיקרי ל-UPF בתפריט[8].

המלצות לצריכת מזון אולטרה-מעובד בעולם

בדו"ח (דין וחשבון) ארגון המזון והחקלאות של האו"ם (האומות המיוחדות) (ה-FAO, Food and Agriculture Organization) שפורסם בשנת 2019 וכותרתו "מזונות אולטרה-מעובדים והשפעתם על הבריאות", מדווח כי מספר מדינות החלו ליישם מדיניות להפחתת הצריכה של UPF ושתייה מתוקה. מדיניות זו כוללת מספר אסטרטגיות מקבילות כגון: סימון אזהרה בחזית האריזה של מוצרי מזון, מיסוי שתייה מתוקה, איסור פרסום מזון מזיק לילדים, התערבויות בבתי הספר ובמקומות העבודה לקידום תזונה בריאה, התערבות בתכנון העירוני של שטחים ציבוריים, קמפיין תקשורתי נגד צריכת מזון מזיק ועוד[19]. דוגמה בולטת למדיניות כוללת כזו היא צ'ילה[20][21].

בהמלצות התזונה הלאומיות לאוכלוסייה הכללית של רוב מדינות העולם לא מופיעה התייחסות מפורשת לצריכת UPF, אולם קיימות המלצות להפחתת הצריכה של מזונות עשירים בשומן רווי, כולסטרול, נתרן וסוכר מוסף[5].

בסקירת 106 הנחיות תזונתיות ממדינות שונות ברחבי העולם נמצא, כי ב-56 מההנחיות מופיעה המלצה להפחית צריכה של מזונות, שהחוקרים סיווגו אותם כשייכים לקטגוריית ה-UPF; אולם בהנחיות לא הופיעה התייחסות מפורשת להפחתת צריכת UPF. עם השנים חלה עלייה במספר המדינות שבהנחיות התזונתיות שלהן מומלצת הגברת הצריכה של מזונות עשירים בוויטמינים, מינרלים וסיבים תזונתיים, ובמקביל מומלצת הגבלת הצריכה של UPF‏[22]. נכון להיום המדינות בהן קיימת בהנחיות התזונה הלאומיות המלצה ברורה להפחית צריכת UPF הן ברזיל, אקוודור, פרו, אורוגוואי, צרפת, מלזיה וישראל (טבלה 1).

טבלה 1: המלצות לצריכת UPF במדינות שונות בעולם
מדינה שנת פרסום ההמלצות
ברזיל 2014 להימנע מצריכת UPF כגון חטיפים, ממתקים ומשקאות קלים - מזונות אשר אינם מאוזנים מבחינה תזונתית. הרכב המזון ואופן האריזה של מזונות אלה מביא לצריכת יתר שלהם. צריכת UPF מתבצעת במקום צריכת מזון טבעי או מעובד באופן מינימלי. אמצעי הייצור, הפצה, השיווק והצריכה של UPF פוגעים בתרבות, בחיי החברה ובסביבה[23]
אקוודור 2018 קריאה לשמור על הבריאות שלנו: להימנע מצריכת UPF, זלולת ("ג'אנק פוד") ושתייה ממותקת[24]
פרו 2018 לשמור על הבריאות ולהימנע מצריכת[25]UPF
צרפת 2018 להגביל צריכת משקאות ממותקים, שומן, סוכר, מלח ו-[26]UPF
אורוגוואי 2019 מומלץ לבסס את התזונה ממזון טבעי או מעובד באופן מינימלי ולהימנע מצריכה קבועה של UPF המכילים כמות גבוהה של שומן, סוכר ומלח[27]
ישראל 2019 מומלץ להמעיט ככל הניתן בצריכת UPF, המכילים תוספות בכמויות גבוהות של מלח/סוכר או תחליפים לא טבעיים שלהם. מזונות אלו פוגעים בטעם ובאיזון התזונתי של המזון המקורי. כתוצאה מכך, מזונות אלו מתאפיינים בצריכה מוגזמת, ובאים על חשבון מזונות בריאים יותר. צריכת מזונות כאלו פוגעת בתרבות, בחיים החברתיים ובסביבה[28]

בחלק ממדינות אמריקה הלטינית המצוינות לעיל ההמלצות התזונתיות מהוות חלק ממדיניות ציבורית, הכוללת גם צעדים רגלטוריים שמטרתם להפחית את הצריכה של UPF וביניהם: סימון מזון בחזית האריזה, מיסוי מזון מזיק, הגבלות על פרסום מזון מזיק ועל הכנסתו למוסדות חינוך וכן חינוך תזונתי בבתי הספר.

בהנחיות התזונתיות לציבור האמריקאי לשנים 2020–2025 אין התייחסות מפורשת לצריכת UPF. עם זאת, ההנחיות כוללות המלצה להימנע ממזונות ומרכיבי תזונה בעלי צפיפות קלורית גבוהה כמו:

שתייה מתוקה, משקאות אלכוהוליים, סוכר, נתרן ושומן רווי, הימנעות מבשר מעובד והגברת הצריכה של מזון ביתי מבושל וצריכה מוגברת של מזונות גולמיים[29]. לעומת זאת בטיוטה לקראת פרסום ההנחיות הבאות לשנים 2025–2030 קיימת התייחסות ל-[30]UPF.

ארגוני בריאות שונים בעולם ממליצים על הפחתת הצריכה של UPF למניעה ולטיפול בתחלואה כרונית. המלצות אלה נכללות בניירות העמדה למניעת מחלות לב[31], סוכרת[32][33], סרטן[34], השמנה[35], מחלת כבד שומני לא אלכוהולי[36], מחלות מעי דלקתיות[37] ועוד.

לאור האמור לעיל נראה, כי עם ההצטברות של נתונים מחקריים, ניתן יהיה לצפות לכך שבהנחיות הלאומיות של מדינות העולם יומלץ להגביל או להימנע מצריכה של UPF.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Moubarac J-C, Parra DC, Cannon G, Monteiro CA. Food classification systems based on food processing: significance and implications for policies and actions: A systematic literature review and assessment. Curr Obes Rep 2014;3:256-72
  2. ↑ Castro-Barquero S, Estruch R. Ultra-processed food consumption and disease: the jury is still out. Eur Heart J 2022;43:225-7
  3. ↑ Reeds J, Mansuri S, Mamakeesick M, Harris SB, Zinman B, Gittelsohn J, Wolever TMS, Connelly PW, Hanley A. Dietary patterns and type 2 diabetes mellitus in a first nations community. Can J Diabetes 2016;40:304-10
  4. ↑ 4.0 4.1 Monteiro CA, Cannon G, Levy R, Moubarac J-C, Jaime P, Martins AP, Canella D, Louzada M, Parra D. NOVA. The star shines bright. World Nutrition 2016;7:28-38
  5. ↑ 5.0 5.1 Monteiro CA, Levy RB, Claro RM, Castro IRR de, Cannon G. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saude Publica 2010;26:2039-49
  6. ↑ Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Moubarac J-C, Louzada ML, Rauber F, Khandpur N, Cediel G, Neri D, Martinez-Steele E, et al. Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public Health Nutr 2019;22:936-41
  7. ↑ Gupta S, Hawk T, Aggarwal A, Drewnowski A. Characterizing ultra-processed foods by energy density, nutrient density, and cost. Front Nutr 2019;6:70
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 Martini D, Godos J, Bonaccio M, Vitaglione P, Grosso G. Ultra-processed foods and nutritional dietary profile: A meta-analysis of nationally representative samples. Nutrients 2021;13:3390
  9. ↑ Moraes MM, Oliveira B, Afonso C, Santos C, Miranda RC, Rauber F, Levy RB, Rodrigues S. Mediterranean diet, sociodemographic factors and ultra-processed food consumption in Portugal. European Journal of Public Health 2020;30:ckaa165.434
  10. ↑ Neri D, Steele EM, Khandpur N, Cediel G, Zapata ME, Rauber F, Marron-Ponce JA, Machado P, da Costa Louzada ML, Andrade GC, et al. Ultraprocessed food consumption and dietary nutrient profiles associated with obesity: A multicountry study of children and adolescents. Obes Rev 2022;23 Suppl 1:e13387
  11. ↑ Juul F, Parekh N, Martinez-Steele E, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption among US adults from 2001 to 2018. Am J Clin Nutr 2022;115:211-21
  12. ↑ Baraldi LG, Martinez Steele E, Canella DS, Monteiro CA. Consumption of ultra-processed foods and associated sociodemographic factors in the USA between 2007 and 2012: evidence from a nationally representative cross-sectional study. BMJ Open 2018;8:e020574
  13. ↑ Louzada ML da C, Ricardo CZ, Steele EM, Levy RB, Cannon G, Monteiro CA. The share of ultra-processed foods determines the overall nutritional quality of diets in Brazil. Public Health Nutr 2018;21:94-102
  14. ↑ Ultra- processed foods: A global threat to public health. Global food research program; 2021. Available from: https://globalfoodresearchprogram.org/wp-content/uploads/2021/04/UPF_ultra- processed_food_fact_sheet.pdf
  15. ↑ Jonas A, Yahav J, Katznelson D, et al. Etiology of acutMarino M, Puppo F, Del Bo’ C, Vinelli V, Riso P, Porrini M, Martini D. A systematic review of worldwide consumption of ultra-processed foods: findings and criticisms. Nutrients 2021;13:2778
  16. ↑ 16.0 16.1 Baker P, Machado P, Santos T, Sievert K, Backholer K, Hadjikakou M, Russell C, Huse O, Bell C, Scrinis G, et al. Ultra-processed foods and the nutrition transition: Global, regional and national trends, food systems transformations and political economy drivers. Obes Rev 2020;21:e13126
  17. ↑ Vellinga RE, van Bakel M, Biesbroek S, Toxopeus IB, de Valk E, Hollander A, van ’t Veer P, Temme EHM. Evaluation of foods, drinks and diets in the Netherlands according to the degree of processing for nutritional quality, environmental impact and food costs. BMC Public Health 2022;22:877
  18. ↑ Srour B, Fezeu LK, Kesse-Guyot E, Alles B, Mejean C, Andrianasolo RM, Chazelas E, Deschasaux M, Hercberg S, Galan P, et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Sante). BMJ 2019;365:l1451
  19. ↑ Popkin B. Ultra-processed foods’ impacts on health. Food and Agriculture Orgenization of the United Nations 2019;Sustainable development goals:27
  20. ↑ Popkin BM, Barquera S, Corvalan C, Hofman KJ, Monteiro C, Ng SW, Swart EC, Taillie LS. Towards unified and impactful policies to reduce ultra-processed food consumption and promote healthier eating. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2021;9:462-70
  21. ↑ Policy Actions for healthier and more efficient food markets. OECD; 2019. Available from: https://www.oecd.org/economy/surveys/
  22. ↑ CHL_OECD_policy_actions_healthier_and_efficient_fo od_markets.pdf  Koios D, Machado P, Lacy-Nichols J. Representations of ultra-processed foods: A global analysis of how dietary guidelines refer to levels of food processing. Int J Health Policy Manag 2022
  23. ↑ Ministry of Health of Brazil. Dietary guidelines for the Brazilian population. 2015. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dietary_guidelines_brazilian_population.pdf
  24. ↑ Ministry of Health of Ecuador. Uias alimentarias basadas en alimentos del Ecuador. 2020. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dietary_guidelines_brazilian_population.pdf
  25. ↑ Ministry of Health of Peru. Guias alimentarias para la poblacion Peruana. 2019. Available from: http://www.fao.org/nutrition/education/food-based-dietary-guidelines/regions/countries/peru/fr/
  26. ↑ Ministry of Health of France. Recommandations alimentaires du programme national nutritional sante, 2016. Available from: https://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary- guidelines/regions/countries/france/en/
  27. ↑ Ministry of Health of Uruguay. Alimentaria para la poblacion Uruguaya. 2016. Available from: https://www.fao.org/nutrition/education/food-based-dietary- guidelines/regions/countries/uruguay/es/
  28. ↑ Ministry of Health of Israel. Nutritional recommendations 2019. Available from: https://health.gov.il/PublicationsFiles/dietary אחוזים20guidelines אחוזים20EN.pdf
  29. ↑ Dietary guidelines for Americans 2015-2020, eighth edition 2015. Available from: https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2020- 12/Dietary_Guidelines_for_Americans_2020-2025.pdf
  30. ↑ Dietary guidelines for Americans. Scientific questions for dietary guidelines 2025-2030. Available from: https://www.dietaryguidelines.gov/work-under-way/view-proposed-scientific- questions
  31. ↑ Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, Hu FB, Kris-Etherton PM, Rebholz CM, Sacks FM, Thorndike AN, Van Horn L, Wylie-Rosett J, et al. 2021 Dietary guidance to improve cardiovascular health: A scientific statement from the american heart association. Circulation American Heart Association; 2021;144:e472-87
  32. ↑ Ab E, M D, Cd G, Wt G, Khk L, J M, J M, Rf P, K R, S R, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: A consensus report. Diabetes Care; 2019 [cited 2022 Jun 20];42. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31000505/
  33. ↑ Evert AB, Dennison M, Gardner CD, Garvey WT, Lau KHK, MacLeod J, Mitri J, Pereira RF, Rawlings K, Robinson S, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: A consensus report. Diabetes Care 2019;42:731-54
  34. ↑ Rock CL, Thomson C, Gansler T, Gapstur SM, McCullough ML, Patel AV, Andrews KS, Bandera EV, Spees CK, Robien K, et al. American Cancer Society guideline for diet and physical activity for cancer prevention. CA Cancer J Clin 2020;70:245-71
  35. ↑ Alman KL, Lister NB, Garnett SP, Gow ML, Aldwell K, Jebeile H. Dietetic management of obesity and severe obesity in children and adolescents: A scoping review of guidelines. Obes Rev 2021;22:e13132
  36. ↑ Aboubakr A, Stroud A, Kumar S, Newberry C. Dietary approaches for management of non¬ alcoholic fatty liver disease: A clinician’s guide. Curr Gastroenterol Rep 2021;23:21
  37. ↑ Gerasimidis K, Godny L, Sigall-Boneh R, Svolos V, Wall C, Halmos E. Current recommendations on the role of diet in the aetiology and management of IBD. Frontline Gastroenterol 2022;13:160-7