אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק ברפואת ילדים - נייר עמדה - Remote pediatric health services standards

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הפעלת שירות בריאות מרחוק ברפואת ילדים - אמות מידה
תחום	ילדים
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, קהילת רפואה מרחוק
תאריך פרסום	מאי 2024
יוצר הערך	ד"ר רון ברנט,פרופ’ מתי ברקוביץ, ד"ר מוטי חיימי, ד"ר סטיבן ריינגולד, ד"ר רונן מוסרי, ד"ר דורון דושניצקי, ד"ר ליטל כהן ויג
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואת רחק

רקע שירותי בריאות מרחוק עשויים לשפר את השירות הניתן למטופלים, אך עם זאת קיימות שאלות מורכבות בהיבטים המקצועיים, הטכנולוגיים, המשפטיים והכלכליים. מדובר במגוון שירותים, השונים במהותם זה מזה ולפיכך יש צורך בבחינה פרטנית של כל שירות בריאות מרחוק, ככל שירות רפואי חדשני.

אגף בריאות דיגיטלית, יחד עם חברי רשת ענבר בליווי ארגון מעוז הקימו באוגוסט 2020 את קהילת רפואה מרחוק. היוזמה נבעה מהצורך הדחוף להסדיר סוגיות שהתעוררו בתחום הרפואה מרחוק, ובכלל זאת סוגיות של הטמעה ונגישות של השירותים הניתנים מרחוק, מתוך כוונה שהידע הנצבר אצל המטפלים ישותף ויהווה בסיס ללמידה וקבלת החלטות לגבי אופן השימוש ברפואה מרחוק בכלל מערכת הבריאות.

קהילת רפואה מרחוק מתנהלת בקבוצות עבודה תחומיות ובמקרה דנן, בתחום רפואת הילדים.

מטרת קבוצת רפואת ילדים מרחוק הינה לשפר ולקדם העברת מידע רפואי וצרכים עבור המטפלים והציבור. במסגרת עבודתה הקבוצה קיבלה על עצמה לנסח אמות מידה לשימוש מושכל ברפואה מרחוק בתחום רפואת הילדים ולהלן המלצותיה.

מסמך זה יכלול התייחסות לנושאים הבאים:

• הגדרות
• עקרונות לקביעת ההתאמה למתן טיפול מרחוק
• תיעוד המפגש
• טכנולוגיה
• אבטחת מידע
• הכשרת מטפלים
• אתיקה והיבטים מדיקולגאליים
• סיכום
• מקורות

הגדרות

טיפול פרונטלי הינו טיפול ישיר הניתן במרחב פיזי משותף. שירות בריאות מרחוק הינו מפגש המתבצע באמצעים טכנולוגיים ובאמצעות תקשורת אלקטרונית לצורך מתן שירות בריאות בין ילד למטפל מזוהים, לא בהכרח בחפיפת מקום וזמן. שירות בריאות מרחוק כולל אחד מאלו:

• טיפול סינכרוני - טיפול בחפיפה בזמן שבו הילד והמטפל נמצאים בו זמנית בקשר מקוון רציף )on-line(; שני הצדדים רואים ו/או שומעים ו/או מתכתבים זה עם זה בכל מהלך מתן הטיפול. למשל: שיחת וידאו, שיחת טלפון, צ’אט.
• טיפול אסינכרוני - טיפול שאינו בחפיפה בזמן וכולל מעבר על תוצאות ניטור מרחוק, מעבר על בדיקות הדמייה או פתולוגיה, וכן העברת הנחיות, התייחסות או מתן משוב למידע שנשמר במערכת. למשל: השארת בקשות לרופא, מילוי שאלונים והמשך טיפול על ידי הרופא ועוד.
• טיפול היברידי - טיפול המשלב טיפול סינכרוני ואסינכרוני, או משלב טיפול פרונטלי ומרחוק.

שירות בריאות מרחוק ניתן על ידי רופא העומד בשני התנאים המצטברים הבאים:

• מומחה ברפואת ילדים או מומחה ברפואת משפחה.
• רופא אשר עבר הכשרה ייעודית בהתאם לסעיף 6.

במידה ומדובר בילד מעל גיל 14 ללא נוכחות אב או אם - הטיפול יכול להינתן רק בתנאי שהילד נמצא בטיפולו הקבוע של הרופא. בנוסף על החלוקה הנ"ל, ניתן להבחין בין שני מצבים:

• טיפול מרחוק הניתן ע"י הרופא המטפל של הילד - לרוב בשעות העבודה של המרפאה )אך לעתים גם בשעות הערב(, לבין :
• טיפול מרחוק הניתן ע"י שירותי-אונליין קופתיים בשעות הערב/לילה/ סופ"ש או בשעות בהן המרפאות סגורות- שירותים שמיועדים למתן החלטות דחופות, בעיקר בדבר הצורך להפנות מיד למיון או לחכות לטיפולו של הרופא המטפל למחרת בבוקר.

רשומה - כפי שמוגדרת בדין, לרבות מסמכי תיעוד המידע אודות הילד: תוצאות ההערכה, מהלך ההתערבות הטיפולית, סיכום והמלצות, המנוהלים בהתאם לדרישות חוק זכויות החולה2, לאמות המידה לניהול רשומה רפואית3, לנהלי עבודה ולכל נהלי התיעוד המקובלים במוסדות השונים. סביבת הטיפול - הסביבה הפיזית שבה שוהים המטפל והילד בעת המפגש הטיפולי, כגון: בית הילד, מרפאה באזור המגורים, מקום עבודה או כל מקום אחר שהוקצה לטובת הטיפול ונמצא מתאים. 2. עקרונות לקביעת ההתאמה למתן טיפול מרחוק רפואה מרחוק תהיה מוצגת כאפשרות למפגש טיפולי, כאשר אופן קבלת ההחלטות לגביי השימוש ברפואה מרחוק יהיה כתלות בסוג המפגש. אילו שאלות חובה על הרופא לשאול, כדי להחליט האם ראוי כי המפגש יתקיים מרחוק? • בחינת הצורך בטיפול או בהערכה פרונטליים וזימון למפגש בהתאם, לפני ובמהלך הטיפול מרחוק - על הרופא להחליט האם מדובר במקרה המצריך ביקור פרונטלי והאם יש צורך בפינוי מיידי למוקד / מלר״ד. □ האם מדובר במצב אקוטי? □ מצב חירום רפואי דחוף - מצריך יצירת קשר עם שירותי רפואת חירום והעברת הילד לטיפולם, הרופא יישאר בקשר עם הילד עד העברת הילד לאחריות צוות חירום / צוות רפואי אחר. סוגי מצבים אקוטיים: מצוקה נשימתית, ירידה ברמת ההכרה, עדות לירידה בפרפוזיה. □ מצב שאינו דחוף - ילד שאינו עונה לקריטריונים של הסעיף הקודם. הרופא יפעיל שיקול דעת האם להזמין את הילד לבדיקה פיזית. 5 □ האם מדובר במצב כרוני? □ אבחון ראשוני - ניתן לבצע אנמנזה ראשונית מרחוק אך לצורך השלמת האבחון הראשוני חובה על הרופא לראות את הילד פרונטלית במרפאה להמשך טיפול. □ טיפול מרחוק במקרים של המשך טיפול, מעקב, מרשמים קבועים, לפי שיקול דעת הרופא המטפל. הרופא המטפל ישקול את הצורך והתדירות של בדיקה פרונטלית, אולם לא פחות מפעם בשנה.

• מידת התאמת הטיפול מרחוק לצרכים הפרטניים של הילד ולמטרות הטיפול.
• מידת התאמת הטכנולוגיה כחלופה לטיפול מקרוב ובדיקת יכולתו של הילד / ההורה לתפעל ולהפיק תועלת מטיפול שכזה.
• קיומם של תנאים בהם ניתן לתקשר בצורה שקטה וברורה וללא פגיעה בפרטיות הילד.
• האם סביבת המפגש מתאימה למפגש מרחוק בין המטפל לילד.
• קיום גישה לרופאים המשתמשים ברפואה מרחוק לכלל מאגרי המידע הרפואיים של הילד.
• לוודא בתחילת המפגש את דרכי התקשורת החליפיים במידה ומתנתק הקשר עם הילד.
• התייחסות לדגשים מיוחדים וייחודיים למפגש מרחוק:

□ זיהוי הילד □ הסתכלות על הילד □ רטוריקה מרחוק □ שיתוף הילד / ההורה בפרטי המפגש □ יש לוודא הבנה ולעשות סנכרון אל מול הילד / ההורה )למשל הרמה של יד ימין כדי לוודא סנכרון(. □ העמדה נכונה של המטפל והילד אל מול המצלמה שתאפשר ביצוע הביקור בצורה נאותה. □ אוריינות של הילד /ההורה- בהקשר הרפואי בכלל, והדיגיטלי בפרט.

• על הרופא המטפל לראות את הילד בביקור פרונטלי לכל הפחות פעם בשנה.
• נדרשת החלטה מתי לאפשר טיפול מרחוק ללא נוכחות ההורים, בהתאם להנחיות החוק והוראות משרד הבריאות
• לא רצוי לבצע יותר משלושה ביקורים מרחוק ברצף על תלונה דומה.
• איכות הטיפול הרפואי מרחוק - על הרופא מוטלת אחריות מקצועית על איכות הטיפול גם ברפואה מרחוק ולפיכך עליו לשקול האם השאלה הרפואית הנדונה מתאימה למסגרת קשר כזה, והאם קיים בידיו מידע המאפשר מתן תשובה מקצועית ראויה והאם המצב מאפשר אבחון וטיפול בהיעדר בדיקה גופנית של המטופל.

3. תיעוד המפגש הרפואי

• התיעוד הרפואי ייעשה אך ורק דרך הרשומה הרפואית בתיק הרפואי.
• חובה לדווח על כל מפגש מרחוק ברשומה הרפואית ולציין את פורמט המפגש.
• דגש על תיעוד מלא דרך תיק הילד בכל תקשורת עם הילד. נדרש שכל התכתבות תהיה מתועדת בתיק הרפואי.
• אינטגרציה של שיחת הוידאו בתיק הרפואי - מומלצת שכן מאפשרת להקל על קיום השיחה.
• תמלול מפגשים - לא קיים רצון או צורך לתמלל או לשמור הקלטות של שיחות הוידאו כפי שלא מקליטים, מתמללים או מצלמים את הפגישות הפרונטליות.

4. טכנולוגיה

• בטיפול מרחוק עושים שימוש באמצעים טכנולוגיים של חומרה כמו מחשב, טאבלט, מצלמה, מיקרופון וכן באמצעים טכנולוגיים של תוכנה כמו אפליקציות לשיחות וידאו, תוכנות לתקשורת כתובה וכן תוכנות לשיתוף מסכים, קבצים וכד’.
• התקשורת מתבצעת באמצעות קווי טלפון ואינטרנט. על מנת לוודא שהטיפול יהיה רציף ללא תקלות טכניות יש לוודא שהציוד שבשימוש תקין, שחיבור האינטרנט יציב ושיש גישה למוקדי תמיכה.

6

• נדרש להתעדכן ולוודא שהטכנולוגיה הנבחרת היא המתאימה ביותר עבור הטיפול.
• מתחייבת שמירת חיסיון במהלך המפגש הטיפולי בנקודת הקצה של הילד )חשיפה לאנשים נוספים בסביבה(.
• רוחב פס - לפחות 1.5 מגבייט לכל כיוון, הדרישה המינימלית לשיחת וידאו סטנדרטית.

5. אבטחת מידע

• יש לוודא שימוש במערכת מאובטחת ברמת האבטחה המתאימה לסוג המידע כמקובל. ספקי השירות בישראל נדרשים להיות מוסמכים בתקני אבטחת המידע הבינלאומיים 27799 ISO ו-27001 ISO
• העברת קבצים - קבצים צריכים לעבור תהליך של הלבנה כדי לעמוד בדרישות אבטחת מידע.
• תשתיות הוידאו הקיימות עומדות בדרישות אבטחת מידע )טימס, זום(.
• העברת קבצים דרך תשתית וידאו לרוב איננה עומדת בדרישות אבטחת מידע )הקבצים לא עוברים תהליך הלבנה(
• תקשורת בפלטפורמת וואטסאפ אינה מאובטחת.
• יש לשאוף כי המערכות הטכנולוגיות תתוכננה כך שתתמוכנה בכללים אלו.

6. הכשרת מטפלים

• על מנת לבצע ביקור רפואי מרחוק מומלץ על המטפל ועל כלל המנהלים המקצועיים בשירות לקבל הכשרה ייחודית למתן שירותי בריאות מרחוק. ההכשרה תתקיים בהתחלת העבודה בשירות. רענון יתבצע מעת לעת ובהתאם לצורך.
• ההכשרה תעסוק בנושאי מקצועיות, טכנולוגיה, יחסי מטפל מטופל ובסוגיות אתיות וחוקיות.
• ההיקף הרצוי של ההכשרה, פירוט נושאי ההכשרה וכן האופן האופטימלי להעביר את ההכשרה הם באמצעות הרצאות מפורטות או דרך סיפורי מקרה שיביאו המודרכים, סרטונים ועוד, לרבות היבטים ייעודיים לגבי קטינים.

7. אתיקה והיבטים - מדיקולגליים

• בכל קשר מזוהה בין גורם מטפל לילד כל חובות המטפל וכל זכויות הילד יתקיימו בהתאם לכל דין.
• לרפואה מרחוק יש מגבלות בהשוואה למפגש פרונטלי. בכניסה לשירות רפואה מרחוק הילד / ההורה יביע הסכמתו לטיפול זה על מגבלותיו.
• כל מפגש מרחוק מחייב כתיבת תיעוד וכתיבת סיכום ביקור.

סיכום

טיפול מרחוק הוא דרך לקיום מפגש מטפל - ילד כאשר המטפל והילד אינם מצויים באותו מרחב פיזי. באמצעות טיפול מרחוק אפשר לבצע הערכה, ייעוץ, טיפול ישיר, טיפול מניעתי ומעקב. על הטיפול מרחוק להיות בהלימה לאמות המידה לטיפול איכותי ובהתאם לחוזרי מנכ״ל וההנחיות של הארגונים השונים. החלטה על טיפול מרחוק כדרך מתן שירות צריכה להתבצע לאחר שיקול קליני והתאמה של מטרות הטיפול לשירות זה. טיפול מרחוק מתבסס על שימוש בטכנולוגיות באופן סינכרוני, אסינכרוני או היברידי. נוכח ההתפתחות הטכנולוגית המואצת יש להתעדכן ולוודא שהטכנולוגיה הנבחרת היא המתאימה ביותר לילד / להורה, למטפל ולמשאבים שיש ברשותם.

טיפול מרחוק הוא כלי נוסף העומד לרשות רופאי הילדים והשימוש בו מתבסס על ידע, ניסיון ושיקול הדעת שלהם. בהתאם לחוזר מנכ"ל 6/2019, מובהר כי גם כשטיפול מרחוק נמצא כשירות ראוי, אין בכך משום אישור לסגור או להפחית זמינות של שירותים פיזיים מקבילים, או להימנע מפיתוח שירותים כאלה במקומות הדרושים. כמו כן, מומלץ שהשירות יינתן באופן שבו אותם מטפלים יציעו לילדיהם תמהיל של טיפול מקרוב ומרחוק, לפי העדפת הילד וצרכיו.

ביבליוגרפיה

• חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 - משרד הבריאות
• אמות מידה לניהול רשומת מטופל במערכת הבריאות

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רון ברנט, פרופ’ מתי ברקוביץ, ד"ר מוטי חיימי, ד"ר סטיבן ריינגולד, ד"ר רונן מוסרי, ד"ר דורון דושניצקי, ד"ר ליטל כהן ויג