מחלת פרקינסון - Parkinson's disease

הדפס

מחלת פרקינסון
Parkinson's disease
איור של יציבה אופיינית לחולה פרקינסון
שמות נוספים	מחלת הרטטת, Idiopathic or primary parkinsonism
ICD-10	Chapter G 20., Chapter F 02.3
ICD-9	332
MeSH	D010300
יוצר הערך	ד"ר מאיר קסטנבאום

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת פרקינסון

רקע

מחלת פרקינסון (Parkinson's Disease) היא מחלה ניוונית נוירולוגית נפוצה עם ביטויים מוטורים ולא מוטורים. מהלך המחלה הוא פרוגרסיבי אך קצב התקדמות המחלה שונה בין החולים. המחלה נוטה להיות אסימטרית אך עם השנים מערבת את שני צדי הגוף. נכון להיום אף טיפול לא הוכח כמרפא או מאט את קצב התקדמות המחלה, אולם קיימים טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים יעילים לטיפול בסימפטומים של המחלה.

מחלת פרקינסון תוארה לראשונה בשנת 1817 ע”י ג’יימס פרקינסון. בעבר נטו ליחס למחלת פרקינסון סימפטומים מוטורים בלבד, אולם בשנים האחרונות מצטברות עדויות לגבי מעורבות של מגוון גדול של סימפטומים לא מוטורים אשר פעמים רבות גורמים להפרעה תפקודית ניכרת יותר מאשר הסימפטומים המוטורים.

סימפטומים של מחלת פרקינסון

מחלת פרקינסון יכולה להתבטא במגוון רחב של סימפטומים. לא בהכרח כל חולה יפתח את כלל הסימפטומים וסדר הופעת הסימפטומים שונה בין חולים שונים. ניתן לחלק את הסימפטומים ל-2 קבוצות:

1. סימפטומים מוטורים
2. סימפטומים לא מוטורים

הסימפטומים המוטורים השכיחים במחלת פרקינסון כוללים

רעד – רעד הוא תסמין שכיח במחלת פרקינסון, ונוטה להשתנות בעוצמתו ובפיזור בגוף לאורך שנות המחלה. יש חולי פרקינסון שלא יפתחו רעד לכל אורך שנות המחלה. הרעד האופייני בחולה פרקינסון הוא במנוחה (רעד ביד בעת ישיבה ללא פעילות של היד), אולם יכול להופיע גם רעד תנוחתי (בעת שהיד מושטת לפנים) וגם רעד בפעולה (בזמן אכילה, שתיה וכתיבה). הפיזור האנטומי של הרעד כולל ידיים (השכיח ביותר) אך יכול לכלול גם רגליים, לשון ולסת.

פעמים רבות הרעד מופיע רק בצד אחד של הגוף. הרעד במחלת פרקינסון איננו קבוע ולסירוגין יכול להופיע ולהיעלם. עוצמת הרעד איננה קבועה, ופעמים רבות עשויה להחמיר בעוצמתה בעת מצבי סטרס. הרעד במחלת פרקינסון נעלם בעת שינה.

איטיות – איטיות היא המאפיין הבולט של מחלת פרקינסון וכוללת איטיות בהליכה, איטיות בביצוע פעולות יומיות כגון הלבשה, רחצה ואכילה. חומרת האיטיות משתנה בין החולים אולם בהיעדר טיפול האיטיות מחמירה עם הזמן, ועשויה לגרום להפרעה תפקודית משמעותית. פרט לאיטיות בתנועה קיים מרכיב של מיעוט תנועתי שעשוי להתבטא בהיעדר מימיקה בפנים (“פני מסכה”), מיעוט מצמוץ, הפחתה בתנועות הספונטניות של החולה. לעיתים קרובות החולה אינו מבחין בכך שהוא נעשה איטי יותר בהליכה ובפעולות היומיות, והדבר מורגש לראשונה ע”י בני משפחתו של החולה.

נוקשות - נוקשות במחלת פרקינסון אופיינית ועשויה לערב את הצוואר, ידיים ורגליים. החולה עשוי להרגיש תחושה של שריר תפוס, כבדות וקושי בהנעת הצוואר והגפיים. לעיתים הנוקשות גורמת לאי נוחות ואף לתחושת כאב באזור המעורב. הנוקשות יכולה להתבטא בקושי להסתובב במיטה ולקום מישיבה.

הפרעת הליכה וחוסר יציבות – מאפיין בולט של מחלת פרקינסון היא ההפרעה בהליכה וחוסר יציבות. מאפייני ההליכה של חולי פרקינסון כוללים הליכה איטית, כפופה קדימה, עם היעדר טלטול של ידיים בזמן הליכה (יד צמודה לגו), צעדים קצרים, גרירת רגליים, נטייה להלך על אצבעות וחוסר יציבות. עשויה להופיע נטיה לריצה קדימה עם צעדים קצרים ומהירים (פסטינציה) וחוסר יכולת לבלום את התנועה. כמוכן עם השנים עשויים להופיע קפאונות בהליכה (מצב בו הרגל “נדבקת לרצפה” לזמן קצר), בעיקר בעת סיבוב, תחילת הליכה ובעת מעבר דרך פתח צר. עם התקדמות המחלה, היציבות נפגעת ויתכנו נפילות שעלולות לגרום לפציעות. כמוכן בחלק מהמחולים הפרעת היציבות גורמת לפחד מנפילה, ולאור זאת צמצום ההליכה. בשלבים מתקדמים של מחלה הפרעת ההליכה מאלצת את המטופלים להשתמש במקל והליכון, ןלעיתים אף לשימוש בכסא גלגלים.

דיסטוניה – נגרם עקב כיווץ לא רצוני של שרירים אשר יכולים לגרום לעיוות בתנוחת אצבעות הרגליים (כיפוף, משיכת כף רגל פנימה או החוצה). התכווצות השרירים עלול לגורם לכאב. תופעה זאת יכולה להתרחש כחלק ממהלך המחלה אך לעיתים עשויה להיגרם גם ע”י הטיפול התרופתי אותו החולה נוטל.

תנודות מוטוריות – מצבם המוטורי של החולים אינו קבוע לאורך היממה ומשתנה בהתאם למשך הזמן שעבר מהמועד האחרון של נטילת תרופה, משך שנות המחלה, מתח, מיעוט שינה. בקרב חולים רבים המטופלים תרופתית מתפתחים מצבי ON בהם החולה מתפקד היטב מבחינה מוטורית ומצבי OFF בהן חלה החמרה באיטיות, נוקשות, רעד והפרעת ההליכה. משך ההשפעה של מנת תרופה עשוי להתקצר עם השנים, דבר הגורם לצורך ללקיחת מספר גבוה של מנות תרופה בטווח זמנים שהולך ומתקצר, תופעה הנקראת wearing off. כמוכן חלק מן החולים מפתחים תנועות לא רצוניות בעלות גוון סיבובי לאחר שימוש ממושך בתרופות (דיסקינזיות). דיסקינזיות נוטות להופיע בעיקר בעת מצב ON ועשויות לערב את הפנים, גו והגפיים. פעמים רבות תנועות אלו לא מורגשות ע”י החולה אלא על יד בני משפחתו. אופייני שחולים מסוימים עוברים מספר פעמים ביום בין מצבי ON ומצבי OFF.

הפרעה בדיבור – במרבית המקרים לחולי פרקינסון יש הפרעה בדיבור. ההפרעה בדיבור האופיינית היא דיבור שקט בעוצמה נמוכה ולעיתים דיבור לא ברור.

הפרעה בבליעה – בדרך כלל לא מופיעה בשנים הראשונות למחלה אולם עם השנים עלולה להתפתח הפרעה וקושי בבליעה עם סכנה להתפתחות דלקת ריאה על רקע אספירציה (בליעת מזון לדרכי הנשימה). ההפרעה בבליעה גם גורמת לירידה בצריכה קלורית ועקב כך לירידה במשקל.

הסימפטומים הלא מוטורים השכיחים במחלת פרקינסון כוללים

שינויים קוגניטיבים – בחלק מן החולים עשויה להתפתח הפרעה קוגניטיבית בדרגה משתנה החל מהפרעה קלה ולא מורגשת בזיכרון ועד לדמנציה עם הפרעה משמעותית בזיכרון, תפקודים ניהוליים, קשב והתמצאות. בדרך כלל שינויים קוגניטיבים בולטים אינם אופיניים בשנים הראשונות של מחלת פרקינסון. הזיות ראייה ומחשבות בעלות גוון פרנואידלי עשויות להופיע לעיתים כחלק מהשינויים הקוגניטיבים של המחלה ולעיתים על רקע טיפול תרופתי כנגד מחלת פרקינסון.

מצב רוח ירוד וחרדה – דיכאון וחרדה מופיעים בקרב אחוז ניכר מקרב חולי הפרקינסון וגורמים להפרעה ניכרת באיכות החיים. דיכאון יכול להתבטא בתחושת עצבות, הסתגרות בבית וחוסר רצון להשתתף בפעילויות מחוץ לבית, ירידה בתיאבון והפרעה באיכות השינה. חרדה מתבטאת בתחושת אי שקט פנימי, לחץ, חוסר נוחות, דאגה מפני העתיד הלא ברור, ומפני התקדמות אפשרית של המחלה. בחלק מן החולים מופיעים התקפי חרדה המתבטאים בדפיקות לב מואצות, קוצר נשימה, תחושת לחץ בחזה.

דיכאון וחרדה גורמים להפרעה תפקודית שיכולה להתבטא בהחמרה מוטורית, הפרעה חברתית ותעסוקתית.

כאבים – כאבים במקומות שונים בגוף מופיעים בשכיחות גבוהה במחלת פרקינסון ולעיתים מקדימים את אבחון המחלה. בין המקומות השכיחים לכאבים – גב, צואר, כתפיים וגפיים.

ירידה בחוש הריח – הפרעה בחוש הריח שכיחה מאוד ופעמים רבות מופיעה שנים בטרם הופעת הסימפטומים והסימנים המוטורים ואבחון המחלה.

הפרעות שינה – שכיחות בחולי פרקינסון. הפרעת השינה יכולה להתבטא בקושי בהירדמות, התעוררויות מרובות, חלומות מוחשיים עם נטייה לדיבור, צעקות מתוך שינה ותנועות בגפיים מתוך שינה עד כדי נפילה מהמיטה. תופעה זאת נקראת REM sleep behavior disorder. פעמים רבות תופעה זאת מקדימה במספר שנים את התפתחות התסמינים התנועתיים של המחלה. במידה וחולה אינו ישן טוב הדבר עשוי להחמיר את מצבו המוטורי של החולה.

עצירות – שכיחה מאוד בקרב חולי פרקינסון, ופעמים רבות מקדימה את הופעת הסימפטומים המוטורים.

הפרעה בשליטה על שתן – כולל נטייה לדחיפות במתן שתן עד כדי איבוד שליטה על שתן.

הפרעה בתפקוד מיני ובזיקפה - קיימות שכיחות מוגברת של הפרעה בתפקוד מיני בקרב חולי פרקינסון.

סחרחורת בשינוי תנוחה – נגרמת עקב ירידת לחץ דם במעבר בין שכיבה לישיבה ועמידה (אורתוסטטיזם) ועשויה לגרום לתחושת חולשה בעת עמידה עד כדי איבוד הכרה. תופעה זאת קשורה הן למחלת פרקינסון והן לטיפול התרופתי הניתן כנגד מחלת הפרקינסון.

הפרעות שליטה בדחפים – מתבטא בנטייה להתקפי אכילה בלתי נשלטים, בזבוז כספים רבים בקניות, הימורים פתולוגיים והתעסקות יתר במין. הפרעות השליטה בדחפים יכולים לגרום למתח גדול בני בני זוג, איבוד כספים ותוצאות הרסניות. תופעות אלה עשויות להיגרם כתוצאה משימוש בתרופות אנטי-פרקינסוניות, בעיקר מקבוצת הדופאמין אגוניסטים.

אתיולוגיה - הגורמים להתפתחות של מחלת פרקינסון

הגורמים למחלת פרקינסון לא ידועים. ההשערות הם שגורמים גנטיים בשילוב עם גורמים סביבתיים, גורמים לתהליכים של נזק חמצוני, הפרעה בתפקוד מיטוכונדריה, תהליכי דלקת ומנגנונים של מערכת החיסון וקיפול לא תקין של חלבון אשר קשורים בהתפתחות המחלה.

נמצאה שכיחות גבוהה של מחלת פרקינסון בקרב אנשים הנחשפים לקוטלי חרקים. כמו-כן נמצאה שכיחות גבוהה בקרב אנשים עם רקע של חבלות ראש משמעותיות בעבר.

שכיחות מחלת פרקינסון יחסית נמוכה בקרב אנשים השותים קפה ובקרב מעשנים. הסיבה אינה ברורה, ויתכן וקשורה בהשפעת ניקוטין וקפאין על התפתחות המחלה. נערכים מחקרים הבודקים את השפעת ניקוטין וקפאין על קצב התקדמות המחלה.

גנטיקה

שכיחות מחלה גבוהה בקרב אנשים עם סיפור משפחתי של מחלת פרקינסון (פי 2.3 מאשר באוכלוסייה הכללית). נמצאו עשרות מוטציות גנטיות הנמצאות בקשר להתפתחות מחלת המחלה. בקרב האוכלוסייה היהודית האשכנזית, הגנים הנפוצים הקשורים בהתפתחות המחלה כוללים את LRRK2 ו-GBA שמופיעים בכ-1/3 מחולי הפרקינסון היהודים האשכנזים. גנים אלה נמצאים בשכיחות נמוכה יותר בקרב אוכלוסיות אחרות. צורת התורשה של חלק מהמוטציות היא דומיננטיות (מעבר מוטציה מאב או אם לצאצא), וחלקם רצסיביות (דורשות נוכחות מוטציה גם אצל האב וגם אצל האם). קיימת חדירות חלקית של המוטציות, כלומר רק חלק מהאנשים הנושאים את המוטציה יפתחו את תסמיני המחלה.

אפידמיולוגיה

שכיחות המחלה עולה עם עליית הגיל, ומגיעה ל-2% בגיל 80. גיל האבחון הממוצע הוא בעשור השביעי לחיים. כ-7% מחולי הפרקינסון מאובחנים לפני גיל 50, ובחלקם מופיעות מוטציות גנטיות. מעריכים שיש כ- 7.5 מיליון חולים במחלת פרקינסון בעולם. בישראל מספר חולי פרקינסון מוערך בכ-30,000. המחלה שכיחה יותר בגברים לעומת נשים, ביחס של 1.5:1.

פתולוגיה

קיים ניוון של נוירונים המכילים דופאמין בגזע המוח באזור הנקרא substantia nigra. עם התקדמות המחלה אזורים נוספים במוח עוברים ניוון. ניוון הנוירונים המכילים דופאמין אחראי למרבית התסמינים התנועתיים של המחלה. ניוון של נוירונים המכילים את המתווך הכימי סרוטונין תורם להתפתחות תסמינים של מצב רוח ירוד , וירידה מתווך הכימי אצטיל כולין קשורה בשינויים הקוגניטיבים המופיעים במחלה. מאפיין פתולוגי עיקרי של המחלה הוא נוכחות גופיף לויLewy bodies בתוך הנוירונים. גופיף לוי מכיל חלבון הנקרא אלפא-סינוקלאין שמצטבר עקב שינוי במבנה המרחבי שלו. מחקרים הנערכים כיום בודקים את השפעת נוגדנים כנגד חלבון אלפא סינוקלאין על תסמיני המחלה.

סרטן

בקרב חולים יש שכיחות גבוהה של סרטן עור מלנומה ביחס לאוכלוסייה הכללית. על כן מומלץ לשלוח את החולים לבדיקת רופא עור שגרתית לצורך אבחון מוקדם של סרטן עור.

אבחנה

אבחנה ודאית של מחלת פרקינסון מתאפשרת רק באמצעות קבלת פתולוגיה מוחית המדגימה ניוון תאי עצבים ושקיעה של חלבון אלפא סינוקלאין. ביופסיה מוחית לא מבוצעת לאנשים עם חשד למחלה. מבחינה מעשית האבחנה היא קלינית על סמך האנמנזה אופיינית, ממצאי הבדיקה הגופנית ובדיקות הדימות. המחלה מאובחנת ומטופלת לרוב ע"י נוירולוגים. כאשר יש שילוב של סימפטומים וממצאים בבדיקה הכוללים איטיות, נוקשות ורעד עולה חשד למחלת פרקינסון. קריטריונים קליניים נוספים שתומכים באבחנה הם תסמינים לא סימטרים בין שני צידי הגוף, מהלך התקדמות תסמינים הדרגתי, תגובה טובה של תסמינים לטיפול בתרופות המכילות לבו-דופא והיעדר תסמינים המכוונים למחלות אחרות.

אבחנה מבדלת

בחלק מהאנשים מטופלים שמגיעים עם רעד, איטיות ונוקשות (פרקינסוניזם) לא מדובר במחלת פרקינסון אלא במחלות אחרות. אבחנה מבדלת של מחלת פרקינסון כוללת: -רעד ראשוני- תסמונת נוירולוגית אחרת המתבטאת ברעד בידיים בפעולה. -תסמונות פרקינסון פלוס (MSA, PSP, CBS) -פרקינסוניזם שניוני (על רקע אירועים מוחיים קודמים, תהליכים תופסי מקום, תהליכים דלקתיים) -פרקינסוניזם משני לתרופות- בעיקר תרופות מקבוצת הנוירולפטיקה, הגורמות לחסימת הקולטן לדופאמין. תרופות אלו נמצאות בעיקר בשימוש לטיפול במחלות פסיכיאטריות, כגון סכיזופרניה. - normal pressure hydrocephalus- מצב בו קיימת הרחבת חדרי המוח (הידרוצפלוס) בשילוב עם תסמינים הכוללים הפרעת הליכה הדומה להליכה במחלת פרקינסון, בשילוב עם הפרעה בשליטה על שתן ושינויים קוגניטיבים.

הדמיה מוחית

הדמיה מוחית איננה הכרחית לביצוע האבחנה של מחלת פרקינסון , אולם לרוב אנשים עם חשד למחלת פרקינסון מופנים לבדיקות הדמיה, לצורך שלילת סיבות אחרות לתסמינים. ביצוע CT או MRI של המוח) מסייעים לשלול סיבות נוספות פרקינסוניזם (מצבים המתבטאים בתסמינים הכוללים רעד, איטיות ונוקשות) , כגון פרקינסוניזם על רקע ארועים מוחיים, תהליכים דלקתיים או גידוליים במוח ומחלות ניווניות אחרות. מיפוי מוח DAT SPECT SCAN או F-dopa PET CT scan יכולים לסייע באבחנה של מחלת פרקינסון. בדיקות אלו מזהות את קצוות תאי העצבים המכילים דופאמין. במחלת פרקינסון אופיינית ירידה בקליטת החומר האיזוטופי, דבר התומך בתהליך ניווני. בדיקת מיפוי המוח אינה מבוצעת באופן שגרתי לצורך אבחנה, אלא בעיקר במקרים של חוסר בהירות לגבי האבחנה, בעיקר במצבים בהם מנסים להבדיל בין רעד ראשוני למחלת פרקינסון, ובמצבים בהם התסמינים של המטופלים חשודים שנגרמים עקב תופעות לוואי של תרופות.

טיפול

קיימים טיפולים מגוונים לשיפור תסמיני המחלה, ביניהם טיפולים לא תרופתיים ותרופתיים. נכון להיום הטיפולים מוכחים כמשפרים את תסמיני המחלה, אולם אין הוכחה לקיום טיפולים המעכבים את התקדמות המחלה או כאלה שגורמים לריפוי המחלה. טיפולים לא תרופתיים כוללים פעילות גופנית, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, דיאטנית. הטיפול בתסמינים התנועתיים של המחלה מבוסס בעיקר על תרופות פומיות הפועלות על מנגנון המתווך הכימי הדופאמין. בנוסף קיים שימוש במשאבות תת עוריות ומשאבות למעי הדק המזליפות תרופות בצורה רציפה, וניתוח לגירוי מוחי עמוק. לצורך טיפול מיטבי בחולה פרקינסון, ולאור המעורבות הרב מערכתית של המחלה בקרב החולים נדרש טיפול של צוות רב מטפלים, בתלות בסימפטומים של החולה, חומרתם ומידת ההפרעה לתפקוד המוטורי, הקוגניטיבי, הנפשי, התעסוקתי והחברתי. אנשי הצוות המטפלים בחולי פרקינסון כוללים נוירולוג, רצוי נוירולוג המומחה בטיפול בחולי פרקינסון. עבודות שפורסמו מראות שטיפול בחולים ע”י מומחה לפרקינסון משפר את דיוק האבחנה ואת תוצאות הטיפול בחולה. עוד בצוות המטפל בחולי פרקינסון כלולים רופא משפחה, פסיכיאטר, אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, דיאטנית, סקסולוג, עובדת סוציאלית, מאמן כושר, פסיכולוג וסקסולוג.

טיפולים לא תרופתיים למחלת פרקינסון

מצטברות עדויות התומכות ביעילות של טיפולים לא תרופתיים לשיפור תסמינים של מחלת פרקינסון. קיימות עבודות מחקריות רבות שהדגימו שלפעילות גופנית על סוגיה השונים (כולל פעילות אירובית, תרגילי כוח, אימוני שווי משקל, הידרותרפיה, ריקודים, טאי צ’י, שימוש בהליכה במציאות מדומה) יש השפעה חיובית על מצב החולים. פעילות גופנית קבועה מהווה המלצה טיפולית ראשונה במעלה בכל שלבי המחלה. לפעילות גופנית השפעה גם על סימפטומים מוטורים וגם על סימפטומים לא מוטורים. אין המלצה ברורה לגבי סוג הפעילות הגופנית, משכה, עוצמתה ותדירותה. יש להקפיד על פעילות גופנית המותאמת למצבו הרפואי של החולה ותוך שמירה על בטיחותו. קיימת חשיבות למניעת נפילות ופציעות במהלך הפעילות הגופנית. אנשי הצוות שמטפלים באמצעות פעילות גופנית כוללים פיזיורפיסט, מרפא בעיסוק ומאמני כושר. אימונים קוגניטיבים– עשויים לשפר תפקוד קוגניטיבי ואף את התפקוד המוטורי. נערכות עבודות על מנת לחקור את השפעת טיפולים פסיכולוגים, ריפוי באמצעות מוזיקה ואומנת על התפקוד הקוגניטיבי. טיפול בהפרעת בליעה- חולים רבים מפתחים הפרעות בדיבור ובבליעה. הפרעה בבליעה מגדילה את הסיכון לירידה במשקל ולסיבוך של אספירציה ריאתית עם התפתחות דלקת ריאות. הערכת בליעה ע”י קלינאית תקשורת, לימוד שיטות לבליעה נכונה ושינוי דיאטטי מסייעים להפחית את שכיחות הסיבוכים. נכון להיום, אין הוכחה ליעילות של טיפולים בתוספי תזונה וויטמינים בטיפול במחלה.

תגובה לטיפול

בשנים הראשונות של מחלת פרקינסון התגובה המוטורית לטיפול התרופתי בדרך כלל טובה. מרבית החולים מציינים שיפור באיטיות, נוקשות, ברעד ובהליכה בעקבות הטיפול. עם השנים משך השפעת התרופות פוחת, ויש צורך בהעלאת מינון ותדירות מתן התרופות. החלון טיפולי מצטמצם, ומתפתחות תנודות מוטוריות כולל מצבי ON ומצבי OFF. כמוכן עם השנים מחמירה חוסר היציבות ומתפתחים קפאונות בהליכה שמגיבים פחות טוב לטיפול תרופתי, וגורמים לנפילות והפרעה תפקודית. לאורך השנים תתכן הופעת סימפטומים לא מוטורים המגיבים פחות טוב לטיפול תרופתי ועשויים לגרום להחמרה תפקודית.

טיפולים להפרעה מוטורית

הטיפולים התרופתיים הקיימים ברובם מבוססים על תרופות המכילות לבו דופא שהופכות במוח לדופאמין, או תרופות המעכבות את פירוק הדופא או תרופות הפועלות ישירות על קולטן לדופאמין. טיפול המכיל לבו-דופא הוא הטיפול היעיל ביותר לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה. ברשימה הבאה מוצגים טיפולים תרופתיים הקיימים כעת לטיפול בסימפטומים המוטורים במחלת פרקינסון: תרופות מקבוצת Monoamine oxidase inhibitors: Rasagiline (שם מסחרי azilect) ו-Selegiline (שם מסחרי סלג'ילין)- אלו תרופות המעכבות את האנזים Monoamine oxidase B וע"י כך מעכבות את פירוק הדופאמין. אלו תרופות הנמצאות לרוב בשימוש בשלבים מוקדמים של מחלת פרקינסון, ונחשבות כבעלי אפקטיביות נמוכה יחסית בשיפור התסמינים התנועתיים. תופעות לוואי הן כאבי ראש ואי נוחות בטנית. תרופה נוספת מקבוצה זאת היא Safinamide (שם מסחרי xadago). זאת תרופה הפועלת במנגנון משולב של עיכוב האנזים Monoamine oxidase B ובנוסף מודולציה של המתווך הכימי גלוטמט. תרופה זאת משמשת לטיפול בחולי פרקינסון בשלבים מתקדמים תחת טיפול תרופתי בלבו-דופא עם תנודות במצבם התנועתי ומסייעת להקלת על מצבי ה-OFF והדיסקינזיות. Amantadine: שם מסחרי אמנטדין, פקמרץ. תרופה זאת עובדת במנגנון משולב הכולל השפעה נוגדת למתווך הכימי גלוטמט, נוגדת למתווך הכימי אצטיל כולין ובעלת השפעה על המתווך הכימי דופאמין. תרופה זאת יכולה לסייע לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה הכוללים רעד , איטיות ונוקשות , ובנוסף יכולה להקל על תנועות לא רצוניות הנקראות דיסקינזיות, שמופיעות אצל חולים לאחר מספר שנות טיפול בדופאמין. יש לציין שתרופה זאת יכולה להינתן פומית או בצורת מתן עירוי תוך ורידית , ויכולה לשפר מצבים של OFF תנועי וקיפאון בהליכה. תופעות לוואי כוללות ירידה בלחץ הדם, נפיחות בכפות הרגליים, יובש בפה, עצירת שתן, עצירות. תרופות מקבוצת Dopamine agonists: אלו תרופות שפועלות על הקולטן לדופאמין ומדמות את פעילות הדופאמין. הן בעלות אפקטיביות גבוהה בשיפור התסמינים התנועתיים. דוגמאות לתרופות אלו הן Pramipexole ( שם מסחרי Sifrol) ו-Ropinirole (שם מסחרי Requip). שימוש בתרופות אלו פעמים רבות בשלבים מוקדמים/בינוניים של המחלה כאמצעי לשיפור התסמינים התנועתיים תוך עיכוב מועד התחלת הטיפול בלבו-דופא. תרופות אלו נמצאות בשימוש יותר נפוץ בחולי פרקינסון צעירים יחסית. בגילאים מבוגרים התרופות פחות בשימוש עקב הסיכון להתפתחות הזיות ובלבול. תופעות לוואי כוללות ירידת לחץ דם, בחילות, ישנוניות, בלבול, הזיות, והפרעות שליטה בדחפים כולל הימורים פתולוגים, היפר-סקסואליות, אכילה כפייתית תרופות המכילות Levo dopa: תרופות אלו מכילות לבודופא ביחד עם חומר מסוג dopa decarboxylase inhibitor שתפקידו למנוע את פירוק הלבו-דופא במערכת העיכול ולהפחית תופעות לוואי כגון בחילה וירידת לחץ דם. לבו-דופא הופך במוח לדופאמין שפועל על הקולטן לדופאמין. תרופות אלו הן היעילות ביותר לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה. עם התקדמות המחלה רוב האנשים החולים בפרקינסון יטופלו בתרופות המכילות לבודופא. לרוב, בשנים הראשונות של הטיפול בלבו-דופא קיים שיפור משמעותי בתסמינים התנועתיים. עם התקדמות המחלה והמשך ניוון העצבים במוח, יש צורך בהעלאה הדרגתית של מינון הלבו-דופא. לאחר מספר שנות טיפול בחלק מחולי הפרקינסון מתפתחות תנודות מוטוריות עם מצבי ON, מצבי OFF ודיסקינזיות. משך השפעת התרופה מתקצר ויש צורך בהעלאת המינון ותדירות מתן התרופות. דוגמאות לתרופות מקבוצה זאת כוללים: carbidopa/levodopa (שם מסחרי Dopicar ו-Sinemet), benserazide/levodopa (שם מסחרי levopar, madopar). תופעות לוואי כוללים בחילות, ירידת לחץ דם ובשימוש ממושך התפתחו תנודות מוטוריות עם מצבי OFF ודיסקינזיות. מעכבי אנזים Catechol O methyltransferase : תרופות הפועלות ע"י עיכוב האנזים Catechol O methyltransferase מסייעות למנוע את הפירוק של לבו-דופא וע"י כך מאפשרות לכמויות גדולות יותר לחדור את מחסום הדם-מוח ולשפר את התסמינים התנועתיים של המחלה. לרוב תרופות אלו נמצאות בשימוש בחולים עם מצבי OFF. תרופות אלו ניתנות בשילוב עם תרופות המכילות לבו-דופא בצורת כדור הנקרא Entacapone (שם מסחרי comtan), או בכדור אחד המכיל 3 מרכיבים פעילים carbidopa/levodopa/entacapone(שם מסחרי Stalevo) תופעות לוואי כוללים בחילות, דיסקינזיות, סחרחורת, שלשול. תרופות מקבוצת Anti-cholinergics: תרופות מקבוצה זאת פועלים ע"י עיכוב פעילות המתווך הכימי אצטיל כולין. תרופות אלו יכולות לשפר תסמינים של רעד ודיסטוניה. בשנים האחרונות השימוש בתרופות אלו פחת עקב פרופיל תופעות הלוואי. תרופות אלו נמצאים בשימוש בחלק מחולי הפרקינסון הצעירים ובמקרים של רעד קשה שלא מגיבים לטיפולים אחרים. דוגמאות לתרופות מקבוצה זאת: Biperiden (שם מסחרי dekinet), Trihexyphenidyl (שם מסחרי Artane). תופעות לוואי כוללים יובש בפה, עצירות, אצירת שתן, בלבול והזיות.

טיפול בחולים עם תנודות במצב התנועתי

בחולים עם תנודות מוטוריות הכוללים מצבי ON, OFF ודיסקינזיות עם הפרעה משמעותית בתפקוד קיימים מספר טיפולים פולשניים שיכולים לשפר את התסמינים. ניתן לטפל באמצעות משאבות להזלפה רציפה של אפומורפין, באמצעות הזלפה רציפה של ג’ל המכיל דופא ישירות למעי הדק, טיפול במשאבת פרודואדופה לתת עור או באמצעות ניתוח לגירוי מוחי עמוק. Apomorphine (שם מסחרי apogo): מנגנון פעולה של דופאמין אגוניסט. התרופה פועלת באמצעות השפעה על הקולטן לדופאמין. ניתנת בצורת זריקה תת עורית באמצעות עט (apogo pen) ובאמצעות משאבה (apogo pump) המזליפה בצורה רציפה אפומורפין לתת עור. צורת מתן התרופה בזריקה תת עורית בעלת השפעה מהירה מאוד על שיפור התסמינים התנועתיים (השפעה תוך כ-10 דקות) ומיועדת להקלת מצבי OFF אצל חולים עם תנודות במצב התנועתי. משך השפעת הזריקה עד כשעה. בחולים עם מצבי OFF מרובים ביום ניתן להשתמש במשאבת אפומורפין לצורך הזלפה רציפה של תרופה להקלת התסמינים. תופעות לוואי כוללות ירידת לחץ דם, בחילות, סחרחורת, פצעים באזור ההזרקה.

משאבת דואדופה- Duodopa pump: משאבה המזליפה טיפול בג'ל המכיל carbidopa/levodopa בצורה רציפה לתריסריון במעי הדק באמצעות צינורית הנכנסת למערכת העיכול בפעולה ניתוחית. במעי הדק נספגת התרופה כך שהשימוש במשאבה בעל שתי יתרונות, האחת מתן רציף קבוע ולא התקפי של לבו-דופא והבאת התרופה למעי הדק באזור הספיגה במערכת העיכול, כך שמתגברים על המעבר האיטי של התרופה במערכת העיכול. על המטופל לשאת עליו את המשאבה במשך היום. לרוב, הזלפת התרופה נמשכת כ-16 שעות ביממה ומחליפה את הטיפול הפומי בלבו-דופא. טיפול זה ניתן לחולי פרקינסון בשלבים מתקדמים של מחלה המגיבים טוב לטיפול בלבו-דופא אך פיתחו תנודות במצב התנועתי הכוללים זמני ON ו-OFF ודיסקינזיות. כאשר ההפרעה בתפקוד עקב התנודות המוטוריות משמעותית אז הטיפול במשאבה מאפשר שמירה על רמה קבועה של דופאמין בדם והפחתה משמעותית בזמני OFF ובחומרתם ושיפור בתנועות הלא רצוניות (דיסקינזיות). תופעות לוואי של טיפול זה כולל זיהום במערכת העיכול, כאבי בטן, סתימה ותזוזה של הצינורית. משאבת פרודואודופה- produodopa pump השימוש במשאבה החל בעולם בשנת 2024. מדובר במשאבה תת עורית המזליפה foslevodopa/foscarbodopa לתת עור. משאבה זאת מיועדת לטיפול בחולי פרקינסון עם תנודות מוטוריות לצורך שיפור מצבי OFF ודיסקינזיות. המשאבה מזליפה בצורה רציפה וקבועה תרופתי 24 שעות ביממה ומחליפה את הטיפול הפומי בלבו-דופא. טיפול זה הוכח שמשפר את התנודות המוטוריות. תופעות לוואי של טיפול זה הן תופעות אודם וזיהומים עוריים. ניתוח גירוי מוחי עמוק ניתוח גירוי מוחי עמוק (DBS) הוא טיפול לחולי פרקינסון המתאפיינים בתנודות מוטוריות, תגובה טובה לדופא, גיל צעיר יחסית, ללא מחלות רקע משמעותיות, ללא ירידה קוגניטיבית. הניתוח נמצא בשימוש מזה כ-30 שנים. במהלך טיפול זה מוכנסות אלקטרודות למוח (בדרך כלל לשני הצדדים) לאזורים ספציפיים המשפיעים על התנועתיות. כמוכן מוכנס קצב לאזור החזה. באמצעות שינוי פרמטרים של הקיצוב המוחי ניתן להשפיע על התפקוד המוטורי של החולה. עדויות שהצטברו לאורך השנים מראים שניתוח גירוי מוחי עמוק מהווה טיפול יעיל לחולים הסובלים מתנודות מוטוריות. הניתוח דורש נוירוכירורג שהתמקצע בתחום זה, ולאחר הניתוח יש צורך בהגעה תדירה לבית החולים לצורך התאמת פרמטרים של קיצוב מוחי ע”י נוירולוג. כמו כל תהליך ניתוחי קיים סיכון בביצוע ניתוח זה הכולל התפתחות דימום מוחי, אוטם וזיהום. ניתוח זה עשוי להשפיע לרעה על מצבו הקוגניטיבי של החולה, על היציבות ועל היכולת לדבר. הסימפטומים המוטורים שמגיבים היטב לגירוי מוחי עמוק כוללים דיסקינזיות, מצבי OFF, נוקשות, איטיות, רעד ודיסטוניה.

טיפולים להפרעות לא מוטוריות

הפרעות לא מוטוריות מתפתחות עם השנים במחלת פרקינסון ועשויות לגרום להפרעה תפקודית משמעותית יותר מההפרעה המוטורית. הפרעות אלו מהוות את הגורם השכיח יציאת חולה מהבית. הטיפול הוא סימפטומטי, בהתאם לסימפטום ולהפרעה התפקודית הנגרמת. אמצעי הטיפול כוללים טיפולים לא תרופתיים באמצעות אנשי מקצוע פרה-רפואיים כגון מרפאים בעיסוק, קלינאית תקשורת, דיאטנית, פעילות גופנית, הפחתת תרופות קיימות והוספת טיפול תרופתי בהתאם לסימפטום. ההפרעות הלא מוטוריות יכולות לערב מערכות רבות בגוף וכוללות הפרעה קוגניטיבית, דיכאון וחרדה, הפרעה בחוש הריח, הפרעה בדיבור ובבליעה, הפרעה בשליטה על שתן, הפרעה בתפקוד מימני, עצירות, סחרחורת, הפרעה בשינה, ריור. הטיפול במגוון ההפרעות הלא מוטוריות הוא בהתאם לתסמין וחומרת השפעתו על תפקוד המטופל ואיכות חייו.

תרופות בפיתוח

קיים מחקר ענף לגבי טיפולים במחלת פרקינסון לסימפטומים המוטורים והלא מוטורים. כמוכן מחקרים לפיתוח טיפול למניעת התקדמות המחלה. בשנים הקרובות צפויה כניסת תרופות חדשות וטכנולוגיות חדשות לטיפול במחלת פרקינסון. בין הטיפולים שנחקרים כעת וצפויים להיכנס לשימוש בשנים הקרובות כלולים צורות מתן חדשות של דופא וגם צורות חדשות של אמנטדין ושל תרופות המעכבות את האנזימים COMT ו-MAO-B. בנתיחות לאחר המוות בחולי פרקינסון מוצאים שקיעה של חלבון אלפא-סינוקלאין באזורים שונים במוח. עדויות מחקריות קושרות של אלפא-סינוקלאין להתקדמות התהליך הניווני העצבי במוח. יתכן שצורות רעילות של החלבון עוברות מהחלל התוך תאי לחלל החוץ תאי ומשם מתקדמות לתוך תא נוירון שכן. עבודות בבעלי חיים שפורסמו בשנתיים האחרונות מראים שבמודלים של פרקינסון בעכברים שימוש בנוגדן כנגד אלפא-סינוקלאין שיפר מוטורית את העכברים. נערכים מחקרים הבודקים את השפעת חיסון על טיפול ומניעת התקדמות של מחלת פרקינסון. נבדקת השפעת חיסון סביל (באמצעות נוגדנים של חלבון סינוקלאין ששוקע ברקמת המוח) וחיסון פעיל (באמצעות אנטיגן הגורם ליצירת נוגדנים כנגד החלבון) על התקדמות הסימפטומים בחולי פרקינסון. בנוסף נמצאים במחקר תרופות המיועדות לחולי פרקינסון עם מוטציה ל-GBA ותרופות אחרות לחולי פרקינסון עם מוטציה בגן LRRK2.

סיכום

מחלת פרקינסון היא מחלה ניוונית נוירולוגית נפוצה עם ביטויים מוטורים ולא מוטורים. מהלך המחלה הוא מתקדם אך קצב התקדמות המחלה שונה בין החולים. לאבחנה נכונה של המטופל וטיפול תואם חשיבות מכרעת בשליטה על הסימפטומים ועל איכות החיים של המטופל ובני משפחתו. קיימים טיפולים מגוונים לא תרופתיים, תרופתיים פומיים, משאבות וניתוחיים המסייעים בטיפול במגוון התסמינים של מחלת פרקינסון. טיפול רב מקצועי, רצוי ע”י אנשי צוות המיומנים בטיפול בחולי פרקינסון, בצורה קבועה, מסייע טיפול בתסמינים ובשיפור איכות הטיפול בחולים. בשנים הקרובות צפויות כניסה של טיפולים תרופתיים וטכנולוגיות טיפוליות חדשות שעשויות לשנות דרמטית את מהלך המחלה, לעכב את התקדמותה, ויתכן שאף לרפאה.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאיר קסטנבאום, סגן מנהל מחלקה נוירולוגית ומנהל מרפאת הפרעות תנועה, בי"ח מאיר, כפר סבא, meirkes@gmail.com