קריטריונים להערכת כשירות חולי לב לנהיגה והגבלות נהיגה עקב מחלת לב - נייר עמדה – Fitness assessment criteria and limitations of the cardiac patient to drive

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
קריטריונים להערכת כשירות חולי לב לנהיגה והגבלות נהיגה עקב מחלת לב
האיגוד המפרסם	המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם
סימוכין	נייר קודם
תאריך פרסום	עדכון אוקטובר 2024
יוצר הערך	חברי הצוות
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – התאמה רפואית לנהיגה

מסמך זה הוא עדכון לנייר העמדה של המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם מחודש מרץ 2009, אשר משמש את הגורמים השונים, כולל המכון הלאומי לבטיחות בדרכים (מרב"ד), לקביעת כשירות חולי לב לנהיגה.

העדכון נדרש עקב פרסום מחקרים וניירות עמדה באירופה, ארה"ב ובחודש אוקטובר 2023 גם בקנדה לגבי נהיגה וחולי לב וכן עקב עדכונים וחידושים באבחון טיפול ומעקב בחולי הלב מאז שפורסם נייר העמדה הקודם.

הקריטריונים עודכנו ע"י צוות קרדיולוגים מהמועצה הלאומית למחלות לב וכלי דם והאיגוד הקרדיולוגי הישראלי.

חברי הצוות

• פרופ' עמוס כץ - המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי אשקלון, מנהל מכון הלב, אסותא באר שבע - מרכז הצוות ומחבר ראשי
• ד"ר יובל דאדון - מנהל סניף תל אביב של המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד)
• פרופ מיכאל גליקסון - יו"ר המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם, מנהל מרכז הלב המשולב, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
• ד"ר אבישי גרופר - מנהל היחידה לאי ספיקת לב המרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא)
• ד"ר אורי וטורי - מנהל היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית, המרכז הרפואי העמק, עפולה
• ד"ר עפרה חבקין - רופאה ראשית מערך הוועדות הרפואיות, משרד הבריאות
• פרופ מוטי חיים - מנהל היחידה לאלקטרופיזיולוגיה וקוצבי לב, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע
• פרופ' דוד חסדאי - מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

מבוא

נהיגה היא חלק מהתנהלות היום יום של האדם המודרני. לצורך נהיגה תקינה נדרשים כישורים קוגניטיביים וגופניים שונים. ליכולת הנהיגה קיימות השלכות אישיות וציבוריות כולל השלכות על בריאות הציבור.

מחלות הלב השונות יכולות להשליך על היכולת לנהוג, בעיקר במצבים של incapacitation - חוסר יכולת שליטה ותפקוד המסכנת את הנהג והציבור. מחלות לב שונות עלולות, במקרים מסוימים, להביא למצב של חוסר שליטה, ומשום כך נהוג בישראל ובמדינות רבות מחוץ לה לקבוע קריטריונים לנהיגה עם התייחסות למחלות שונות כולל מחלות לב.

מסמך זה הוא עדכון של נייר העמדה שיזמה המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם בשנת 2009 יחד ד"ר יובל דדון מהמרבד ולאחר קבלת הערות מד"ר עפרה חבקין ממשרד הבריאות.

המסמך האחרון שפורסם בשנת 2009: "קריטריונים להערכת כשירות חולי לב לנהיגה והגבלות בנהיגה עקב מחלת לב (מרץ 2009)", נסמך בעיקרו על המלצות האיגוד הקרדיולוגי הקנדי משנת 2003: "Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference 2003 Assessment of the Cardiac Patient for Fitness to Drive and fly, final report".

מסמך קנדי זה עודכן לאחרונה ושימש בסיס לחלק מההמלצות המעודכנות במסמך זה: Guerra P.G, Simpson C.S, Van Spall H.G.C, et all. Guidelines on the Fitness to Drive. Can J Cardiol. 2024; 40; 500-523.

השינויים שהוכנסו למסמך מפורטים בגוף המסמך ונובעים מממצאים במחקרים חדשים וכן הוספת טיפולים וניתוחים שונים בחולי לב. עדכון המסמך מבוסס על המלצות דומות של איגודים קרדיולוגיים וארגונים ממשלתיים מנהליים בעולם. מרבית ההמלצות אינן מגובות במידע רפואי/מדעי (evidence based), אלא מבוססות על דעה מקצועית של מומחים (expert opinion).

העיקרון המנחה ניירות עמדה בנושא נהיגה, הוא הסיכון לאירועים בעלי סיכון : RH - Risk of Harm, אשר תלוי במדדים הבאים:

1. זמן בו מבלים בנהיגה : TD - Time of Driving )נהג רכב פרטי מול נהג מקצועי(
2. סוג הרכב : V - vehicle רכב כבד מסחרי מול רכב פרטי
3. סיכון שנתי לאובדן שליטה/תפקוד פתאומי: SCI- Sudden incapacitation תלוי בעיקר במחלות הרקע
4. סיכון לאירוע שכרוך בפציעה או תמותה כתוצאה מתאונה: Ac - Accident בנוסחה, כאשר RH מבטא את הסיכון לגרימת נזק:

RH = TD x V x SCI x Ac

ניתן ליצור נוסחה ולהגיע להערכת שיעור הסיכון לכל נהג. ההנחות מאחורי נוסחה זו הן:

• משך הנהיגה לנהג מסחרי הוא כ-25% משעות היממה, לכן 0.25=TD לפחות
• התמותה בתאונות עם רכבים מסחריים (משאיות) היא 7.2% לעומת 2% בסה"כ התאונות, לכן 1=V בנהגי משאיות, 0.2 =V בנהגים פרטיים
• הסיכון לחוסר תפקוד על רקע לבבי פתאומי = 1% לכן 0.01=SCI
• הסיכון שנהג יהיה מעורב בתאונה עקב בעיה לבבית הוא כ-2% דהיינו 0.02=Ac

אם נציב מקדמים אלו בנוסחת הסיכון, הרי שהסיכון לנהג מסחרי גבוה בהרבה מאשר הסיכון לנהג ברכב פרטי. משום כך ישנה הקלה בהגבלות לנהג פרטי והחמרה בהגבלות לנהג רכב מסחרי וציבורי.

אין סף מוסכם לסיכון אותו החברה מוכנה "לספוג" על מנת לאפשר לחולי לב את החירות לנהוג. ההנחיות הקנדיות אמצו את העיקרון המאפשר נהיגה מסחרית למי שהסיכון שלו לאובדן הכרה כלשהו (SCI) קטן מ-1% לשנה. מספר זה מתורגם לסיכון של 1:20,000 לפגיעה במשתמשים בדרך עקב איבוד שליטה מסיבה קרדיאלית בנהיגה. על פי נוסחת הסיכון לעיל, המספר התואם לאותו סיכון אצל נהג מסחרי הוא 22% SCI לשנה. בחלק מהמלצותינו אימצנו את עיקרון זה.

עקרון נוסף המופיע בקווים המנחים הקנדיים, בעיקר בהקשר של פסילה קבועה מנהיגה מסחרית, הוא של הערכה חוזרת לאחר מספר שנים. ייתכן שיש מקום לשקול מנגנון דומה של הערכה חוזרת של הסיכון, כולל חוות דעת קרדיולוג ספציפי המתמחה בתחום המגבלה (לרוב מתחום Cardiac Electrophysiology). במסגרת הערכה זו, יהיה מקום לקבוע מחדש אם הסיכון לאירוע של incapacitation עולה על 1% בשנה, ואם לא - לשקול התרת הרישיון מחדש.

כדי להתאים את נייר העמדה למגוון מחלות לב, מחברי המסמך הם קרדיולוגים העוסקים בתחומים שונים של הקרדיולוגיה: מחלת לב כלילית, הפרעות קצב ומכשירים קרדיאליים מושתלים (CIED קוצבי לב ודפיברילטורים), אי ספיקת לב, מחלות מסתמיות ומחלות שריר הלב.

הקריטריונים המעודכנים נדונו עם צוות המרב"ד ואושרו על ידו.

עדכון הקריטריונים נערך במספר שלבים:

• חברי הוועדה מכל תחום קרדיולוגי סקרו את ניירות העמדה אשר התפרסמו בעולם בשנים האחרונות (מצורפים כ-References). ההתייחסות הייתה לניירות העמדה של האיגוד הקרדיולוג׳ האירופאי, האיגוד הקרדיולוגי הקנדי, רשויות הנהיגה באנגליה, גרמניה, אירלנד, אוסטרליה ויפן, וסיכמו בטבלאות המצורפות פירוט השוואת הקריטריונים בארצות השונות, לעומת הקריטריונים שנקבעו בישראל בשנת 2009. השוואת הקריטריונים הייתה לפי פרסומים זמינים ועדכניים. טבלאות ההשוואה אינן כוללות את כל המדינות בכל הטבלאות
• נייר העמדה של החברה הקרדיווסקולרית הקנדית עודכן באוקטובר 2023, לאחר ההצגה למועצה, והדבר חייב עריכה והתאמה מחדש של המסמך ודיונים חוזרים, דבר שהביא לדחיית הצגת המסמך המוגמר
• בחלק מהתחומים הצוות הוסיף או גרע התייחסות למקרים ייחודיים, פועל יוצא של שינוי גישות וטיפולים
• מתוך טבלת ההשוואה המפורטת של הקריטריונים, נקבעו ההמלצות לעדכון, בכל תחום קרדיולוגי
• בדיון משותף של כל הצוות הגענו להסכמות בדבר ההמלצות העדכניות
• המסמך הסופי עבר עדכון ותיאום עם ד"ר יובל דאדון מהמרב"ד והערות של ד"ר עפרה חבקין, רופאה ראשית מערך הוועדות הרפואיות, משרד הבריאות
• במקביל, בוצע עדכון של חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, אשר הגדיר מחדש את חובת ההודעה על נהגים עם מצבי בריאות העלולים לסכן את עצמם וזולתם בנהיגתם, והתווה את העקרונות והקריטריונים הקובעים את חובת הדיווח. בהם, דיווח נדרש רק עבור:
  • מצבים כרוניים וקבועים )ללא צפי לשיפור קליני בפרק זמן של 6 חודשים). אין לדווח על מצבים רפואיים אקוטיים מטיבם
  • כאשר יש בפועל פגיעה תפקודית
  • רק לאחר הפעלת שיקול דעת הרופא המטפל, בהתאם להערכתו המקצועית והפרטנית של המטופל

כחלק ממהלך זה, עודכן גם אתר מקוון של דיווח למרב"ד, אשר כולל מצבים רפואיים המסכנים בנהיגה. האתר מיועד לרופאים המדווחים ומדגיש רק מצבים משמעותיים של שינוי מהותי ופגיעה ביכולות הנדרשות לצורך נהיגה ומשכך - מחייבים דיווח למרב"ד לצורך בדיקה והערכה נוספים. קישור לאתר ל"דיווח על נהגים עם מצבים רפואיים המסכנים בנהיגה"

קישור לחוזר המנכ"ל החדש: חובת הודעה על נהגים עם מצבי בריאות העלולים לסכן את עצמם וזולתם - חוזר משרד הבריאות - Reporting of health conditions that affect drivers.

מצבים קרדיאליים העומדים בקריטריונים אלו, אשר דורשים דיווח למרב"ד - הודגשו בהתאם, לכל אורך מסמך זה. יש להתייחס להערות הפרטניות עבור כל אבחנה ולהפעיל שיקול דעת קליני, בהתאם לקריטריונים שצוינו לעיל.

הבהרות

• הקריטריונים מיועדים רק לנהגים עם מחלת לב מאובחנת
• הקריטריונים אינם מתייחסים לנושא הגיל. את השפעת גיל הנהג יש לשקול בהיבטים אחרים
• בחולה לב עם מחלה מורכבת, יש להתייחס לכל מרכיבי מחלת הלב (לדוגמא חולה לב לאחר אוטם שריר הלב יש להתייחס גם לתפקוד שריר הלב, אי ספיקת לב, נוכחות הפרעות קצב, השתלת דפיברילטור וכו')
• הקריטריונים אינם מחליפים את ההמלצות המופיעות בחוזר חטיבת הרפואה במשרד הבריאות, המלצות לקביעת כושרם לעבודה של חולי לב (חוזר מס' 63/2003) וכן תקנות הביטוח הלאומי-קביעת אחוזי נכות רפואית 2015
• הקריטריונים אינם מחליפים את "חובת ההודעה על נהגים עם מצבי בריאות העלולים לסכן את עצמם וזולתם", חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות 35/09. נושא זה בתאום עם המרב"ד.
• יש להבדיל בין נהיגה ברכב מסחרי / ציבורי - נהג מקצועי, לבין נהיגה ברכב פרטי. מוצע להמשיך להשתמש בהגדרות נהג מקצועי לפי הגדרות הצעת חוק פ / 17 / 2356:

o נהג מקצועי - נהג של רכב מסחרי, רכב ציבורי, או נהג רכבת. o נהג רכב מסחרי - נהג רכב המשמש או המיועד לשמש להובלת משא, בין בשכר ובין בקשר לעסקו או למסחרו של בעל הרכב. o נהג רכב ציבורי - נהג רכב המשמש, או מיועד לשמש להסעת שמונה )8( נוסעים או יותר בשכר. o נהג רכבת - לרבות נהג קטר, קרונוע, וקרוניות מנוע, בין שקרוניות מחוברות אליו ובין אם לאו. הצגת הקריטריונים: הקריטריונים להערכת כשירות חולי לב לנהיגה, והגבלות נהיגה עקב מחלת לב, מוצגים לפי סוג מחלת הלב. חברי הצוות סקרו את הקריטריונים המקובלים בעולם במדינות שונות. ההצגה הינה בטבלה עם התייחסות הולמת לנהג פרטי ולנהג מקצועי. המסמך כולל את מקורות המידע )References). בחלק מהנושאים נכתבה גם התייחסות מילולית לשינויים והמלצת הצוות לעדכון הקריטריונים.

נייר העמדה מוצג בצורה הבאה: 1. החלוקה לפי תחומים: מחלת לב כלילית, אי ספיקת הלב ומחלות שריר הלב, מחלות מסתמיות והפרעות קצב. 2. מסמך המפרט המלצות לקריטריונים המוצעים לשנת 2024, עם עמודה המפרטת את המקרים בהם יש צורך בהפניה למרב"ד לדיווח ואישור המרב"ד, זאת בהמשך לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שדורש דיווח למרב"ד רק במקרים בהם נגרמה מגבלה קבועה או מגבלה מעל 6 חודשים. https://www.gov.il/he/departments/policies/mk06-2023 3. עקרונות הדיווח למרב"ד במקרה של איסור נהיגה ותרשים זרימה המפרט את הגישה הכוללת להחלטות לגבי כשירות נהיגה והמקרים הנדרשים דיווח למרב"ד. 4. קישור לאתר הדיווח המקוון על מצבים רפואיים המסכנים בנהיגה. נספחים - באתר המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם: ‏א. השוואה של הקריטריונים הישראלים 2024 לקריטריונים הישראלים 2009. ‏ב. מסמך כוללני מפורט העוסק בכל אחד מן התחומים הכולל: פירוט עקרונות השינויים, טבלה מפורטת המשווה בין הקריטריונים שפורסמו במסמך המועצה הלאומית והאיגוד הקרדיולוגי 2009 , מול קריטריונים מקובלים במדינות שונות שנבחרו להשוואה )על סמך מסמכים שפורסמו ונגישים לעיון כפרסום מדעי או של הגוף המקצועי הלאומי(. להדגשה: כשירות לנהיגה תיקבע על סמך קריטריון אחד במידה ואין פגיעה לבבית נוספת. במידה ויש הפרעות קרדיאליות נוספות, לדוגמא : נבדק לאחר ניתוח מעקפים עם תפקוד ירוד של חדר שמאל, אי ספיקת לב והשתלת דפיברילטור, כשירות לנהיגה תישקל לפי הקריטריון המחמיר ביותר במצבו.

כשירות לנהיגה בקרב חולים עם מחלת לב כלילית (2024- Coronary Artery Disease (CAD מחלת לב כלילית מקיפה קשת רחבה של מופעים, החל ממחלה ללא ביטוי קליני שמתגלית באקראי, דרך מחלה יציבה קלינית, וכלה באירוע/ים של תסמונת כלילית חדה. בכל שלב ושלב תיתכן התערבות מלעורית או ניתוחית, לעיתים מספר התערבויות. המדיניות לגבי הגבלת נהיגה בקרב חולים עם מחלת לב כלילית שונה ממדינה למדינה. מאחד את כל ההמלצות הבידול בין מעמד של נהג פרטי לבין נהג מסחרי/ציבורי.

יש להדגיש ש:

• ההמלצות אינן מגובות במידע רפואי/מדעי (evidence-based), אלא מבוססות על דעה מקצועית של מומחים (expert opinion).
• מרבית ההמלצות מבוססות על ניירות עמדה מלפני כעשור.
• שיעור הסיבוכים לאחר פעולות מלעוריות וניתוחיות ירד בצורה ניכרת בשנים האחרונות בזכות שיפורים פרוצדורליים )למשל, גישה רדיאלית במקום פמורלית, שימוש בתומכנים ותרופות הכרוכים בשיעור נמוך מאוד של פקקת התומכן, ושיטות יעילות יותר בקציר כלי הדם המשמשים למעקפים(.
• שיעור החולים עם מחלה כלילית תסמינית במנוחה או במאמץ מינימלי הולך ופוחת עם שיפור בחלופות הטיפוליות.
• שיעור החולים הנותרים עם מקטע פליטה נמוך לאחר תסמונת כלילית חדה הולך ופוחת ככל שטיפול מהיר ויעיל נעשה נגיש יותר.