האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "כף רגל סוכרתית - Diabetic foot"

מתוך ויקירפואה
(החלפת הערך)
שורה 4: שורה 4:
 
|תמונה=
 
|תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
−
|שם עברי=כף רגל סוכרתית: חידושים בטיפול?
+
|שם עברי= כף הרגל הסוכרתית
−
|שם לועזי=
+
|שם לועזי= Diabetic foot
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
 
|ICD-10=
 
|ICD-10=
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
 
|MeSH=
 
|MeSH=
−
|יוצר הערך= ד"ר יעקב פוגלמן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
+
|יוצר הערך= ד"ר אילנה הרמן-בהם {{ש}}[[קובץ: Sukeret2.JPG |80px]]
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
  
−
לאנשים עם [[סוכרת]] יש סיכון של 25%-12% להתפתחות כיב בכף הרגל במהלך חייהם. השיעורים הגבוהים של סוכרת באזורים רבים בעולם גורמים לכך שכיבים ברגל היא בעיית בריאות הולכת וגדלה ברחבי העולם. כיבים גורמים לתחלואה משמעותית, מפריעים לאיכות החיים, גורמים לעלויות גבוהות של טיפול ומהווים את גורם הסיכון החשוב ביותר לכריתת רגליים. לרוע המזל, הטיפול הניתן לכיבים לרוב אינו מספק וכרוך בסיבוכים ובתקופות החלמה ארוכות. בתקווה לשיפור התוצאות הקיימות, הערכת הגורם לכיב מסייעת לרופאים בהחלטה לגבי הטיפול ההולם. רבים מסווגים כיבים בחולי סוכרת ככיבים נוירופתיים, או עקב חוסר אספקת חמצן, על פי התרומה היחסית של פגיעה עצבית היקפית ומחלה עורקית, שהם סיבוכים ידועים של מחלת הסוכרת.
 
  
−
הכיבים הנוירופתיים השכיחים ביותר נובעים מנזק לרקמה מעומסים מכניים על רגל ללא תחושה. תחושה מופחתת פוגעת בתפיסת מגע, לחץ עמוק, טמפרטורה ומיקום מפרק. בסוכרת אופיינית מחלת כלי דם פריפרית הפוגעת בכלי דם בין הרגל והקרסול. נזק מכני לרקמות עם אספקת דם לקויה גורמת לכיבים איסכמיים. {{ש}}
+
[[סוכרת]] מקנה סיכון מוגבר לפתח כיבים -פצעים קשי ריפוי - וקטיעות, אך ניתן למנוע סיבוכים אלה. על הקלינאי לאתר אנשים בסיכון לפתח סיבוכים ולבצע התערבות מניעתית יעילה על ידי חינוך, איזון של ערכי הסוכר וההפרעות המטבוליות הנלוות, טיפול פודיאטרי אינטנסיבי והטריית קלוס. יעילות הנעלה מותאמת טרם הוכחה. בחולים מובחרים יש לשקול התערבות אורתופדית או וסקולארית.
−
הפגיעה ברגל המתחילה את היווצרות הכיבים יכולה להיות תוצאה של טראומה (דריכה על חפץ חד) או לחץ מכני חוזר (הליכה יחפה או בנעליים לא מתאימות) או מתמשך (לחץ לא נתפס). תנועת מפרק מוגבלת, טיפול לא נכון ברגל ועיוות רגל, הגורמים ליצירת בליטות גרמיות, תורמים לסיכון להיווצרות כיבים.
 
  
−
כמעט כל החולים ירוויחו מטיפול להפחתת הסיכון למחלת כלי דם טרשתיות. טיפול זה כולל [[הפסקת עישון]], דיאטה ותרופות לאיזון [[כולסטרול]] ו-LDL, טיפול בתרופות, כמו [[אספירין]], ואיזון לחץ דם וערכי סוכר.
+
==הקדמה==
  
−
כל חולה סוכרת עם פצע בעור מתחת לברך שלא החלים עם טיפול מתאים במשך שבועיים צריך להיות מופנה בדחיפות להערכת מומחה. מכיוון שהטיפול בכיבים נוירופתיים בעיקרו תרופתי, ההערכה הראשונית צריכה להבדיל חולים עם גורם איסכמי בעיקרו מול גורם נוירופתי. טיפול המקובל לחולים עם כיבים עקב בעיית כלי דם הוא מעקף, בדרך כלל עם וריד הספנה הראשי ברגל. ניתוחי מעקפים בגפה הם ארוכים וקשים מבחינה טכנית בחולים עם סיכון גבוה. לעתים, בעיקר במעשנים או בחולים עם מחלות נוספות, יש צורך בכריתה מיידית של הרגל. מדידות סדרתיות של שטח הפצע עוזרות למדוד את קצב הריפוי וכך את יעילות הטיפול. הסיכוי הגבוה ביותר לריפוי הוא לפצע בקוטר קטן מ-2 סמ"ר, שקיים פחות מחודשיים, רדוד יחסית ולא מזוהם.
+
בעולם המערבי יש 190 מיליון חולי סוכרת, ועד 2025 צפוי המספר להיות כפול
 +
* בכל זמן נתון, 4%-10% מחולי הסוכרת בקהילה סובלים מכיב סוכרתי
 +
* 0.2%-0.5% מחולי הסוכרת עוברים בכל שנה קטיעה (6-8  מכל 1,000)
 +
* כיום יש בעולם כמיליון וחצי קטועי גפה כתוצאה מסוכרת
 +
* בכל 30 שניות מתבצעת בעולם קטיעה נוספת בשל הסוכרת
 +
* 70%-90% מהקטיעות בעולם המערבי נובעות מסוכרת
 +
* בכ-85% מהמקרים קדם לקטיעה כיב שהיה ניתן למנוע בעזרת חינוך לטיפול עצמי יום יומי בכף הרגל
 +
* התמותה גבוהה פי שניים בקרב חולי סוכרת עם כיבים מאשר בחולי סוכרת ללא כיבים
 +
* התמותה גבוהה פי ארבעה בקרב חולי סוכרת לאחר קטיעה מאשר בחולי סוכרת שלא סבלו מכיב ולא עברו קטיעה
 +
* הרגל הסוכרתית אחראית ל-47% מימי האשפוז של חולי סוכרת
 +
למרות נתונים דרמטיים אלה הרגל הסוכרתית קרויה לעיתים "הסיבוך הנשכח" של סוכרת מפני שעד לא מזמן, הושקעו מעט מאוד משאבים בטיפולים בבעיה או במניעת הסיבוך. הגדרה
 +
הרגל הסוכרתית מוגדרת על ידי ארגון הבריאות הבין-לאומי WHO כזיהום, כיב ו/או הרס של רקמות כף הרגל הקשורות לפגיעה עצבית ודרגות שונות של מחלת כלי דם היקפיים.
  
−
לא כל הפצעים ברגל סוכרתית מזדהמים, אולם כאשר יש זיהום, יש סכנה לגפה ולעתים לחיי המטופל. בכל הפצעים הפתוחים יש התיישבות של מיקרואורגניזמים ואפילו חיידקים אלימים, כדוגמת [[סטפילוקוקוס]], היכול להתיישב במקום או לזהם.
+
==המנגנונים הפתופיזיולוגיים הגורמים להתפתחות הרגל הסוכרתית==
  
−
הגדרה המקובלת של זיהום היא נוכחות הפרשות או לפחות שני סימנים או סימפטומים של דלקת (אודם, חום, רגישות, כאב, נוקשות). הוצע כי סימנים כדוגמת שבירות רקמה וריח רע ילמדו על נוכחות דלקת.
+
הפתופיזיולוגיה של רגל הסוכרתית היא רב-גורמית וכוללת:[[נוירופתיה]]
  
−
רוב הזיהומים ברגל סוכרתית אינם גורמים לביטוי מערכתי, כדוגמת חום, אולם כאשר סימנים אלו קיימים, הם מלמדים כי הדלקת חמורה.
+
הגורם העיקרי להתפתחות כיבים ברגלים של אנשים עם סוכרת הוא הנוירופתיה ההיקפית הפוגעת בכ-50% מחולי הסוכרת מעל גיל 60
 +
* נוירופתיה היקפית סנסורית גורמת לירידה בתחושת כאב, ותחושות לחץ, טמפרטורה ומצב המגינים בדרך כלל על הרגל מטראומה וגירויים כימיים וקיצוניות של חום וקור.
 +
* נוירופתיה מוטורית היקפית גורמת לחולשה בשרירי כף הרגל ומשנית לעיוות בכף הרגל בצורת דורסיפלקציה של האצבעות, בלט של הראשים המטטרסליים ואלו בתורם גורמים להפרעה בדריכה והליכה המובילים ללחץ מוגבר- גם אנכי וגם כוח שזירה מוגבר- באותם אזורים בולטים.
 +
* נוירופתיה אוטונומית תורמת להתפתחות עור יבש וסדקים בכפות הרגליים ומגבירה את התפתחות הקלוס באזורים של בלט גרמי ולחץ מוגבר.
 +
===התכייבות===
  
−
חולה סוכרתי המופיע עם זיהום ברגל, חייב להיות מוערך מיידית. ההערכה חייבת לכלול תשומת לב לרגל ולכלל גופו של החולה. טיפול ראשוני כולל ניקוי הפצע, הטריית רקמה נמקית וחיפוש אחר גופים זרים או עצם חשופה. בכיבים מזוהמים יש לקחת חומר לתרבית מהפצע. דגימות דם לספירת דם, כימיה וסמנים דלקתיים (שקיעת דם ו-CRP) עוזרת להגדיר את חומרת הזיהום.
+
התכייבות הקלוס משנית ללחץ פלנטארי מוגבר הנובע מהגבלת התנועה במפרקי כף הרגל, ועיוות גרמי וכוחות שזירה מוגברים מאפשרים חדירת זהום לכיב. כ-28% מהאנשים עם ממצאים אלה מפתחים כיב תוך שנתיים וחצי.
  
−
צילומי רנטגן עוזרים לזהות גופים זרים, גז ברקמות או נוכחות אוסטאומיאליטיס. לחולים עם כיבים כרוניים או אלו שטופלו לאחרונה באנטיביוטיקה, יש לעתים קרובות תערובת חיידקים. לעתים קרובות טיפול אנטיביוטי מקומי יעיל לכיבים עם זיהום קל, אולם קיימים מעט מחקרים לגישה זו. יש חומרים אנטיספטיים מקומיים המעכבים את ריפוי הפצע, אולם חבישות המכילות כסף או יוד הן בטוחות, וייתכן שגם יעילות. מטרת טיפול אנטיביוטי היא לרפא את הזיהום, לא את הפצע. טיפול ממושך מגדיל את הסיכון לרעילות של התרופה והתפתחות עמידות לאנטיביוטיקה. טיפול אנטיביוטי ללא הפחתת העומס המכני מאזור הפצע לרוב לא יסתיים בריפוי הכיב.
+
===מחלת כלי דם היקפיים===
  
−
אף שטיפול אנטיביוטי חיוני לטיפול בזיהומי רגל סוכרתית, לרוב דרוש גם טיפול הולם בפצע. במקרה של זיהומים בינוניים או חמורים, מנתח יצטרך להחליט אם דרוש ניתוח נרחב. הרופא צריך גם לבחור משטר לטיפול בפצע, לאזן את ערכי הסוכר ולהביא להפחתת הלחץ על הפצע.
+
מחלת כלי דם היקפית , שהיא שכיחה פי 2 בקרב חולי סוכרת, מפחיתה את זרימת הדם לכף הרגל ובכך מגבירה את הפגיעה ומאיטה את הריפוי. הפגיעה היא בעיקר בכלי הדם הגדולים אך יתכן גם שפגיעה מיקרו-וסקולארית תורמת לנזק המתפתח.
  
−
זיהום עצם מתחת לכיב היא בעיה אבחנתית וטיפולית. המבחן הטוב ביותר ל[[אוסטאומיאליטיס]] הוא תרבית והיסטולוגיה של [[ביופסיית עצם]].  
+
===הפרעה באיזון מטבולי===
 +
ערכי סוכר גבוהים, לחץ דם מוגבר ו[[דיסליפידמיה]] מעכבים את תהליך הריפוי של פצעים. הפרעות מטבוליות גורמות להפרעה בריפוי משנית ליצור של [[קולגן]] לא תקין, להפרעה במטלופרוטאינזאות, לפגיעה בתפקוד כדוריות לבנות ולנטייה מוגברת לפטרת העור והציפורניים. עישון מגביר את הסיכון למחלת כלי דם ומשנית לכך את הסיכון לקטיעה.
  
−
==טיפולים בפצע==
+
על רקע כל אלו מספיקה טראומה, אפילו קלה כגון נעליים לוחצות, הליכה יחף, או מים חמים לגרום להתפתחות נזק ניכר וקשה- שמפריע לריפוי בכף הרגל הסוכרתית. בסדרה אחת נגרמו 21% מהכיבים משפשוף של נעליים, 11% מנפילות, 4% מדלקות עור או פטרת ו-4% מפדיקור לא זהיר. גורמי הסיכון לפתח כיב כוללים לכן את כל המרכיבים הפתופיזיולוגיים:
  
−
טיפולים חדשים לכיבי רגל סוכרתית שבים ומתפרסמים, אולם יעילותם של מעטים מהם נבחנה במחקרים מבוקרים או השוואתיים. פיתוחים אחרונים כוללים שימוש בתאי אב ממוח עצם, טיפול ב"מלט", חבישות לחץ שלילי, תחליפי עור מהונדסים, טיפול בפקטורי גדילה, ננוטכנולוגיה וגם התייחסות למצב הפסיכולוגי.
+
הפגיעה העצבית מעלה פי 7 את הסיכון לפתח כיב. בנוסף, כיב בעבר (סיכון יחסי (1.6 RR), קטיעה קודמת (2.8 RR), משך סוכרת מעל 10 שנים (3 RR), המוגלובין מסוכרר <9% (RR 3.2), ירידה בחדות הראיה (1.9 RR), מין זכר (1.6 RR) והעדר תמיכה משפחתית/חברתית מגבירה את הסיכון היחסי לקטיעה פי 2.1-3.8.
 +
מכלל הכיבים ברגל הסוכרתית 55% הם נוירופתיים בלבד, 34% הם [[נוירו-איסכמיים]], 10% [[איסכמיים]] בלבד ועוד 1% על רקע אחר לא קשור לסוכרת.
  
−
נראה כי טיפול ב[[חמצן היפרברי]] מפחית את הסיכון בכריתה נרחבת, אולם לא את זמן הריפוי או את שיעור הכריתות. הטריה חוזרת של רקמה נמקית מומלצת באופן נרחב, אולם קיימת מעט עדות המראה כי פעולה זו מזרזת החלמה. נראה כי טיפול בעזרת רימות יעיל להטריה ולזירוז ריפוי, וייתכן שהוא גם יעיל בהפחתת השימוש באנטיביוטיקה ובסיכון לכריתה.  
+
כיבים סוכרתיים הם למעשה פצעים קשיי ריפוי ש "נתקעו" בשלב השגשוג בעקבות הפרעה בתפקוד של [[נויטרופילים]], [[מאקרופגים]] ו[[פיברובלסטים]], [[קולגן]] שאינו תקין, הפרשה עודפת של[[ ציטוקינים]] דלקתיים, פעילות יתר של [[מטלופרוטאינזות]], הפרעה אוטונומית המעכבת זרימת דם לפצע ומגבירה את האיסכמיה, ודרגות שונות של מחלת כלי דם היקפיים המגבירה גם היא את האיסכמיה.
  
−
==הפחתת העומס המכני==
+
ישנן קלסיפיקציות שונות של כיבים ברגל סוכרתית המבוססות על עומק הפצע ומידת הזיהום והמרכיב האיסכמי. שתיים מהמקובלות הן הקלסיפיקציה של Wagner והקלסיפיקציה של Texas-San Antonio שנמצאה בעלת ערך פרוגנוסטי טוב יותר לריפוי כיב.
  
−
הפחתת הלחץ על כיבים צריכה תמיד להיות חלק מתוכנית הטיפול. העדות הברורה ביותר לכך שהפחתת העומס מזרזת את ריפוי הכיבים, באה ממחקרים על השימוש בגבס-מגע-מלא בריפוי כיבים נוירופתיים לא מזוהמים. כיבים נוירופתיים שהראו עמידות לטיפול במשך חודשים או שנים נרפאים תוך שישה שבועות בגבס-מגע-מלא.
+
;Wagner Classification
 +
* דרגה 0- עור שלם.
 +
* דרגה 1- כיב שטחי ללא חדירה לרקמות עמוקות.
 +
* דרגה 2- כיב עמוק המגיע לגיד, עצם או חודר לקפסולת מפרק.
 +
* דרגה 3- כיב עמוק עם מורסה, אוסטאומיאליטיס, או טנדיניטיס.
 +
* דרגה 4- נמק חלקי או מלא של אצבע ו/או של ה-Forefoot
 +
* דרגה 5- נמק המערב את כל כף הרגל או חלק ממנה ואינו מאפשר התערבות כירורגית מקומית.
  
−
עיוות עצם או רקמות רכות מוביל ללחץ גבוה בכף הרגל, להתכייבות ולכישלון הריפוי. גבס-מגע-מלא מוצלח כאשר הוא מותאם היטב ומוחלף לפחות פעם בשבוע. חלק מהצלחתו נובע מכך שלא ניתן להסירו בקלות בעוד מכשירי הפחתת לחץ (כגון קביים ושימוש בכיסאות גלגלים) הניתנים להסרה, אינם זוכים להיענות גבוהה.
+
;The Texas San-Antonio Classification Grade
 +
(דרגה)- קובע את עומק הפצע מבחינת שכבות
  
−
הקלה בעומס מכני חשובה לכיבים בחלק האחורי של העקב וגם בחלק הלטרלי של קדמת כף הרגל ואמצע כף הרגל. לעתים קרובות כיבים כאלו מתפתחים בחולים נוירופתים בזמן שכיבה במיטה בשל מחלות נלוות, אולם הם ניתנים למניעה בעזרת אמצעי זהירות מתאימים. יעילות הטיפול לכיבים בעקב נגזרת מגודל הכיב וממצב כלי הדם. כיבים יכולים להיגרם גם ממגע בין הנעליים לחלק העליון של אצבעות מעוותות. ניתן להסיר לחץ על כיבים בקצות אצבעות מעוותות בעזרת נעליים שחסרות את החלק נושא המשקל בקדמת הרגל או בעזרת נעליים קשיחות עם מדרסים מותאמים וחלק חתוך באזור הכיב. אולם, אם כיבים כאלו חוזרים, יש לשקול טיפול ניתוחי של האצבעות. ניתוח יכול לעזור לרפא כיבי רגליים וכן למנוע את הישנותם, אולם מעט מחקרים אקראיים השוו טיפולים ניתוחיים לטיפולים לא ניתוחיים.
+
Stage (שלב)- מגדיר את מידת הזיהום ו/או איסכמיה: נקי / זיהום / איסכמיה / זיהום +איסכמיה
  
−
עלות-תועלת של טיפול עם תחליפי עור מהונדסים, חמצן היפרברי וגורמי גדילה הוערך בחיסכון משוער קטן לעומת הטיפול המקובל. על פי סקירה שיטתית של טיפולים לריפוי פצע, קיימים מעט מדי מחקרים השוואתיים מכדי שאפשר יהיה להסיק מסקנות מוחלטות שיכולות להנחות טיפול.
+
==הטיפול בכיב כולל==
  
−
מחקר השוואתי שנערך לאחרונה, הראה את היעילות של המכשיר המשמש בעיקר ל[[ריסוק אבני כליה]] (ESWL) בטיפול ברגל סוכרתית.
+
* הפחתת לחץ על ידי אי-דריכה בעזרת קביים, גבס מגע מלא (total contact cast ) לפיזור לחצים או נעל מותאמת אישית להפחתת לחץ.
 +
* הטרייה וטיפול מקומי בפצע על ידי חבישות השומרות לחות.
 +
* ניקוז מוגלה וטיפול ניתוחי באוסטאומיאליטיס.
 +
* שיפור זרימת הדם על ידי אנגיופלסטיה ו/או ניתוח. חולים מסוימים עשויים ליהנות מהטיפול התוך ורידי ב- Ilomedin (Ileoprost) כמרחיב כלי דם.
 +
* טיפול אנטיביוטי מותאם מבוסס על תרביות שנלקחו אחרי הטרייה. בכל כיב יש לתת טיפול אנטיביוטי נגד חיידקים גרם חיוביים כולל סטפילוקוקוס וסטרפטוקוקוס  ([[cefuroxime]], [[אוגמנטין]], [[clindamycin]]). ככל שהכיב עמוק יותר וממושך יותר, גובר הסיכוי לחיידקים גראם שליליים ( תוספת קינולונים, resprim). מרכיב איסכמי מגביר את כמות החיידקים האנאירובים המזהמים את הפצע (תוספת [[metrogyl]] , אוגמנטין, clindamycin). בזיהום מסכן גפה או חיים יש לאשפז את החולה לטיפול אנטיביוטי פראנטרלי מותאם לתרביות.
 +
* טיפולים להפחתת בצקת כולל דיורטיקה וחבישות מקומיות.
 +
* טיפול תזונתי תומך הכולל התאמת קלוריות, אבות המזון כולל חלבון ובמידת הצורך תוספת ויטמינים ומינרלים. כמו בכל איבר מטרה שנפגע מסוכרת, הרגל הסוכרתית עוברת שלבים לאורך שנות המחלה. תחילת התהליך ברגל בריאה, בהמשך רגל בסכנה עם דרגות שונות של נוירופתיה ודפורמציה אך עדיין אסימפטומטית. בהמשך התכייבות לאחר מכן זיהום שהוא מסכן תחילה את הגפה ובהמשך עלול לסכן חיים. בכדי למנוע את המעבר מהשלב האסימפטומטי להתפתחות כיב מסכן גפה, יש צורך בביצוע בדיקות סקר תקופתיות.
  
−
המחקר השווה את יעילות הטיפול בחמצן היפרברי (תא לחץ) לבין מכשיר הריסוק. מתוצאות המחקר עולה כי הטיפול במכשיר המייצר גלי הלם לריסוק אבנים היה יעיל יותר מהטיפול בתא הלחץ.
+
===בדיקות סקר לאיתור אנשים בסיכון לפתח כיב סוכרתי===
  
−
הרעיון להשתמש במכשיר הריסוק הוא חדשני ומוכיח את עצמו, וכנראה מנגנון הפעולה הוא עירור זרימת הדם לגף הפגועה, ירידה במוות תאי מתוכנן (אפופטוזיס) ועירור חלוקת תאים ליצירת רקמות תקינות.
+
על הצוות הראשוני לתשאל את החולה לגבי כל גורמי הסיכון ובנוסף לבדוק את הרגל להמצאות עיוותים, הפרעה בתנועתיות המפרקים, עור יבש סדוק או מעובה, פטרת העור או הציפורניים. כמו כן עליהם לוודא שההנעלה תואמת ואינה לוחצת.
 +
 
 +
===בדיקת סקר לאיתור ירידה בתחושה שמגינה על הרגל===
 +
 
 +
אי היכולת לחוש לחץ של 10 גרם המופעל על נקודות שונות ברגל בעזרת מונופילמנט 5.07 על שם Semmes Weinstein מזהה פגיעה משמעותית בסיבים עצביים גדולים האחראיים על התחושה המגנה. רגישות הבדיקה 66-91% עם סגוליות של 34-86%, ערך ניבוי חיובי של 18-39% וערך ניבוי שלילי של 94-95%. אי זיהוי הלחץ של הסיב ב-4 מקומות בלבד (אספקט פלנטארי של הבוהן ובסיס אצבע 1, 3 ו-5) מספיקה לזהות 90% מהאנשים עם ירידה בתחושה מגנה. השימוש במזלג תהודה הוא זול ויעיל לזהות איבוד תחושה מגנה (כאשר החולה אינו חש תהודה והבודק עדיין כן) אך פחות יעיל בניבוי התפתחות כיב מהשימוש במונופילמנט. היארעות כיבים גבוהה פי 10 באנשים שאינם חשים את הלחץ של הפילמנט בהשוואה לאנשים עם תחושה תקינה.
 +
 
 +
===בדיקת סקר לאיתור לחץ פלנטארי מוגבר===
 +
 
 +
ישנם מכשירים שונים המזהים לחצים גבוהים על ידי דריכה על משטח או בעזרת מתמרי לחץ במדרס לנעל. לא נקבע סף אחיד במכשירים השונים המנבא התפתחות כיב. בדיקת הנעל לאיתור שחיקה של הסוליה היא דרך עקיפה לאמוד לחץ מוגבר. ניתן גם להדגים לחץ מוגבר על ידי עמידה על נייר העתקה.
 +
 
 +
===בדיקת סקר לאיתור מחלת כלי דם היקפיים===
 +
 
 +
אין צורך בבירור וסקולארי נוסף אם נמושו דפקים בכף הרגל. אך במידה ולא נמושו, בדיקת הסקר העדיפה לזהות מחלת כלי דם היקפיים היא ה- ABI) Ankle-brachial index), היחס בין לחץ הדם הסיסטולי במפרק כף הרגל ללחץ מעל העורק הברכיאלי. יחס של פחות מ-0.9 מעיד על פגיעה ויחס של מעל 1.1 מעיד על שקיעת סיד בדפנות העורקים. ניתן לאמוד את הזרמת החמצן העורקית על ידי קביעת מתח החמצן הטרנס-עורי(TCpo2 - transcutaneous oxygen tension)-לחץ מעל 30 ממ׳ כספית מנבא ריפוי כיב ונמצא ביחס הפוך לניבוי התפתחות של כיב. המדידה מתבצעת בעזרת מתמר יקר ואינה מתבצעת באופן רוטיני.
 +
 
 +
==מניעת כיבים וקטיעות==
 +
 
 +
===חינוך חולים===
 +
במרבית העבודות בהן נבחנה יעילות החינוך במניעת כיבים היו קצרות מועד אך פעולות חינוכיות כולל הרצאות, סדנאות לחידוד מיומנויות בדיקה, שינוי התנהגות ותזכורות בטלפון, נמצאו יעילות בשיפור ידע ובהפחתת שיעור הכיבים והקטיעות.
 +
 
 +
===חינוך רופאים===
 +
שליחת תזכורת ממוחשבת למילוי טופס זיהוי גורמי סיכון לכיב העלתה את שיעור ביצוע הבדיקה מ - 15 ל - 76%. סדנה בת יום על טיפול ברגליים העלתה את שיעור הרופאים המדווחים על מתן חינוך לחולים מ- 38 ל- 62% וטיפול עצמי בפועל בקרב המטופלים מ-32 ל-48%. הטמעה ושימוש בקווי הנחיה לטיפול כף הרגל הסוכרתית הפחית את שיעור הקטיעות ב-48%!!!
 +
 
 +
===קווי הנחיה למניעה וטיפול ברגל הסוכרתית===
 +
 
 +
בכל ההנחיות מומלץ על בדיקת סקר שנתית של כפות הרגליים לכל חולה סוכרת. אנשים עם גורמי סיכון צריכים בדיקות סקר תכופות יותר והתערבות מכוונת.
 +
 
 +
==התערבות למניעת כיבים==
 +
 
 +
===איזון ערכי הסוכר===
 +
 
 +
איזון אינטנסיבי של ערכי הסוכר בדם הפחית במחקר ה- DCCT {{כ}}(Diabetes Complications and Control Trial)  את היארעות הנוירופתיה ב-57%. הפחתה של 1% בהמוגלובין המסוכרר  UKPDS {{כ}}
 +
1-United Kingdom Prospective  ) (Diabetes Study הורידה ב- 25% את הסיבוכים המיקרווסקולריים כולל נוירופתיה ואת שעור הקטיעות ב-36%.
 +
 
 +
===הפחתת עישון===
 +
 
 +
ברוב העבודות לא נמצא קשר נסיבתי בין עישון והתפתחות כיבים וקטיעה.
 +
 
 +
===בדיקת הרגל על ידי רופא===
 +
 
 +
קיימים חילוקי דעות בספרות בנושא- האם בדיקת כף הרגל עשויה להוריד את שעור הסיבוכים בכף הרגל ע"י הפניית החולה לטיפול יעודי לפתרון ההפרעה שנמצאה.
 +
 
 +
===הנעלה מותאמת ומדרסים===
 +
 
 +
המסקנות מהספרות הדלה הקיימת היא שמספיקה הנעלה של נעל ספורט או נעל הליכה טובה במידה הנכונה המונעת לחצים באנשים עם סיכון נמוך לכיב, אך אנשים עם נוירופתיה ועיוותים ברגליים צריכים הנעלה מותאמת אישית.
 +
 
 +
===הטרית קלוס (Callus)===
 +
הטריית הקלוס מפחיתה את הלחץ הפלנטארי ב-26%. ההטריה צריכה להיעשות על ידי צוות מיומן. הנעלה תואמת עשויה גם היא להפחית התפתחות קלוס.
 +
 
 +
הצוות הרב-מקצועי ייעודי לטיפול בכף רגל סוכרתית: במספר מצומצם של עבודות נמצא שהסיכון היחסי להישנות כיב ע"י טיפול של רופא מומחה וצוות רב-מקצועי הוא 0.52  לעומת המטופלים על ידי רופא או צוות ללא הכשרה ייעודית. בעבודה אחרת לא נמצא הבדל בשיעור ההישנות בין טיפול ע"י מומחה והצוות לבין טיפול רגיל אך בטיפול המומחה היו פחות כיבים עמוקים, פחות מזוהמים ורק 24 ימי אשפוז לעומת 346 בקבוצת הביקורת!!! מטופלים על ידי צוות רב-מקצועי יעודי שלא התמידו במחצית מביקורי המעקב היו בסיכון פי 54 לפתח כיב ופי 20 לקטיעה לעומת אלו שהתמידו במעקב!!!
 +
 
 +
===ניתוחים מניעתיים בכף הרגל===
 +
בעבודות שונות נמצאה יעילות לקיצור גיד האכילס בריפוי מלא ומניעת הישנות של כיב פלנטארי ממושך, ויעילות לניתוחים להסרת בלט גרמי ברגל Charcot .
 +
 
 +
===ניתוחים לשיפור זרימת הדם העורקי    (Revascularization)===
 +
 
 +
בעבודות שונות נמצאה יעילות של פרוצדורות שונות לשיפור זרימה בעורקים ההיקפיים בריפוי כיבים איסכמיים והיארעות קטיעות, אך אין עבודות מבוקרות על התפתחות או ריפוי כיבים נוירופתיים.
 +
 
 +
===הערכת יעילות-תועלת===
 +
 
 +
עלות הטיפול בכיב לא מזוהם מוערכת ב- $9306, בכיב מזוהם $24582, ובכיב עם מעורבות של עצם ב $45,579. נמצאה יעילות-תועלת להתערבות מניעתית וטיפולית הכוללת חינוך, הנעלה מותאמת, וגישה לטיפול על ידי צוות יעודי לכף הרגל. טיפולים באנשים בסיכון גבוה לפתח כיב הורידו את שעור הקטיעות ב-25%.
 +
 
 +
==סיכום==
 +
 
 +
סוכרת מקנה סיכון מוגבר לפתח כיבים- פצעים קשי ריפוי-וקטיעות אך ניתן למנוע סיבוכים אלה. על הקלינאי לאתר אנשים בסיכון לפתח סיבוכים אלה ולבצע התערבות מניעתית יעילה על ידי חינוך, איזון של ערכי הסוכר וההפרעות המטבוליות הנלוות, טיפול פודיאטרי אינטנסיבי והטריית קלוס. יעילות הנעלה מותאמת טרם הוכחה. בחולים מובחרים יש לשקול התערבות אורטופדית או וסקולארית.
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 64: שורה 155:
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
  
−
# Diabetes Research and Clinical Practice. in press Feb 9, 2011
+
#Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999;22:382-387.
−
# Hinchliffe RJ. A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):119-144
+
#Smith RG. Validation of Wagner's classification: a literature review. Ostomy Wound Manage 2003;49:54-62.
−
# Fisher TK. A stepwise approach for surgical management of diabetic foot infections. J Am Podiatr Med Assoc 2010;100(5):401-405
+
#Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischaemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;21:855-859.
−
# Wu SC. Wound care: the role of advanced wound-healing technologies. J Diabetes Sci Technol 2010;4(4):808-819
+
#Mason J, O'Keeffe C, Hutchinson A, et al. A systematic review of foot ulcer in patients with Type 2 diabetes mellitus. II: treatment Diabet Med. 1999;16:889-909.
−
# Crews RT. A method for assessing off-loading compliance. Am Podiatr Med Assoc 2009;99(2):100-103
+
# Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al. Off-Loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001;24:1019-1022
−
# Scimeca CL. An update on pharmacological interventions for diabetic foot ulcers. Foot Ankle Spec 2010;3(5):285-302
+
#Kantor J, Margolis DJ . Treatment options for diabetic neuropathic foot ulcers: a cost-effectiveness analysis. Dermatol Surg 2001;27:347-351.
−
# Roeder I. Towards a quantitative understanding of stem cell-niche interaction: Experiments, models, and technologies. Blood Cells Mol Dis 2011
+
#Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, et al. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998;21:2161-2177.
−
# Armstrong DG Discussion. Update on negative-pressure wound therapy. Plast Reconstr Surg 2011;127(Suppl 1):116
+
# Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-1075.
−
# Biswas A. The micrograft concept for wound healing: strategies and applications. J Am Podiatr Med Assoc 2010;100(5):385-394
+
#Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations. Diabetologia 2001;44:2077-2087.
−
# Armstrong DG.Common foot problems and their solutions. Diabetes Self Manag 2009;26(5):64-67
+
# Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray HJ, Boulton AJM. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med 1992;9:55-57
−
# Vedhara K. Coping style and depression influence the healing of diabetic foot ulcers: observational and mechanistic evidence. Diabetologia 2010;53(8):1590-1598
+
# Oyibo S, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJM. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001;24:84-88.
−
# Gabbay R. A Motivational interviewing by podiatric physicians: a method for improving patient self-care of the diabetic foot. Am Podiatr Med Assoc 2011;101(1):78-84
+
# Lipsky BA. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004;20:Suppl 1:S68-S77.
−
# O'Reilly D. A prospective, double-blind, randomized, controlled clinical trial comparing standard wound care with adjunctive hyperbaric oxygen therapy (HBOT) to standard wound care only for the treatment of chronic, non-healing ulcers of the lower limb in patients with diabetes mellitus: A study protocol Trials 2011;12:69
+
# Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B. Impaired leucocyte functions in diabetic patients. Diabet Med 1997;14:29-34.
−
# Ching-Jen W. Treatment of diabetic foot ulcers: A comparative study of extracorporeal shockwave therapy and hyperbaric oxygen therapy. Diabtes 2011
+
# Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg 1996;183:61-64.
−
# Frykberg RG. The Use of Pulsed Radio Frequency Energy Therapy in Treating Lower Extremity Wounds: Results of a Retrospective Study of a Wound Registry Ostomy Wound Manage 2011;57(3):22-29
+
# Mueller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, et al. Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers: controlled clinical trial. Diabetes Care 1989;12:384-388.
 +
# Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus- a randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med 2000;17:581-587.
 +
# Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al. Effect of therapeutic
 +
footwear on foot reulceration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:2552-2558. 18. Singh S, Armstrong DG, Lipsky B. Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes JAMA2005; 293(2)217-228.
  
 
</div>
 
</div>
שורה 85: שורה 179:
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
  
−
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4098&sheetid=271  כף רגל סוכרתית: חידושים בטיפול?], מדיקל מדיה
+
{{ייחוס| ד"ר אילנה הרמן-בהם, מנהלת מחלקה פנימית ג׳ ומרפאת סוכרת, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע}}
−
 
 
  
−
{{ייחוס|ד"ר יעקב פוגלמן, השמנת יתר וסוכרת, קופת חולים לאומית}}
 
−
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אפריל 2011, גיליון מס' 161, מדיקל מדיה'''</center>
 
  
 
[[קטגוריה:אורתופדיה]]
 
[[קטגוריה:אורתופדיה]]
 
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
 
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
−
[[קטגוריה:זיהומיות]]
+
[[קטגוריה:זיהומיות]]  
−
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, כףרגל]]
+
[[קטגוריה: אגודה ישראלית לסוכרת|*, כףהרגל]]

גרסה מ־21:33, 26 בינואר 2012

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



כף הרגל הסוכרתית
Diabetic foot
יוצר הערך ד"ר אילנה הרמן-בהם
Sukeret2.JPG
 



סוכרת מקנה סיכון מוגבר לפתח כיבים -פצעים קשי ריפוי - וקטיעות, אך ניתן למנוע סיבוכים אלה. על הקלינאי לאתר אנשים בסיכון לפתח סיבוכים ולבצע התערבות מניעתית יעילה על ידי חינוך, איזון של ערכי הסוכר וההפרעות המטבוליות הנלוות, טיפול פודיאטרי אינטנסיבי והטריית קלוס. יעילות הנעלה מותאמת טרם הוכחה. בחולים מובחרים יש לשקול התערבות אורתופדית או וסקולארית.

הקדמה

בעולם המערבי יש 190 מיליון חולי סוכרת, ועד 2025 צפוי המספר להיות כפול

  • בכל זמן נתון, 4%-10% מחולי הסוכרת בקהילה סובלים מכיב סוכרתי
  • 0.2%-0.5% מחולי הסוכרת עוברים בכל שנה קטיעה (6-8 מכל 1,000)
  • כיום יש בעולם כמיליון וחצי קטועי גפה כתוצאה מסוכרת
  • בכל 30 שניות מתבצעת בעולם קטיעה נוספת בשל הסוכרת
  • 70%-90% מהקטיעות בעולם המערבי נובעות מסוכרת
  • בכ-85% מהמקרים קדם לקטיעה כיב שהיה ניתן למנוע בעזרת חינוך לטיפול עצמי יום יומי בכף הרגל
  • התמותה גבוהה פי שניים בקרב חולי סוכרת עם כיבים מאשר בחולי סוכרת ללא כיבים
  • התמותה גבוהה פי ארבעה בקרב חולי סוכרת לאחר קטיעה מאשר בחולי סוכרת שלא סבלו מכיב ולא עברו קטיעה
  • הרגל הסוכרתית אחראית ל-47% מימי האשפוז של חולי סוכרת

למרות נתונים דרמטיים אלה הרגל הסוכרתית קרויה לעיתים "הסיבוך הנשכח" של סוכרת מפני שעד לא מזמן, הושקעו מעט מאוד משאבים בטיפולים בבעיה או במניעת הסיבוך. הגדרה הרגל הסוכרתית מוגדרת על ידי ארגון הבריאות הבין-לאומי WHO כזיהום, כיב ו/או הרס של רקמות כף הרגל הקשורות לפגיעה עצבית ודרגות שונות של מחלת כלי דם היקפיים.

המנגנונים הפתופיזיולוגיים הגורמים להתפתחות הרגל הסוכרתית

הפתופיזיולוגיה של רגל הסוכרתית היא רב-גורמית וכוללת:נוירופתיה

הגורם העיקרי להתפתחות כיבים ברגלים של אנשים עם סוכרת הוא הנוירופתיה ההיקפית הפוגעת בכ-50% מחולי הסוכרת מעל גיל 60

  • נוירופתיה היקפית סנסורית גורמת לירידה בתחושת כאב, ותחושות לחץ, טמפרטורה ומצב המגינים בדרך כלל על הרגל מטראומה וגירויים כימיים וקיצוניות של חום וקור.
  • נוירופתיה מוטורית היקפית גורמת לחולשה בשרירי כף הרגל ומשנית לעיוות בכף הרגל בצורת דורסיפלקציה של האצבעות, בלט של הראשים המטטרסליים ואלו בתורם גורמים להפרעה בדריכה והליכה המובילים ללחץ מוגבר- גם אנכי וגם כוח שזירה מוגבר- באותם אזורים בולטים.
  • נוירופתיה אוטונומית תורמת להתפתחות עור יבש וסדקים בכפות הרגליים ומגבירה את התפתחות הקלוס באזורים של בלט גרמי ולחץ מוגבר.

התכייבות

התכייבות הקלוס משנית ללחץ פלנטארי מוגבר הנובע מהגבלת התנועה במפרקי כף הרגל, ועיוות גרמי וכוחות שזירה מוגברים מאפשרים חדירת זהום לכיב. כ-28% מהאנשים עם ממצאים אלה מפתחים כיב תוך שנתיים וחצי.

מחלת כלי דם היקפיים

מחלת כלי דם היקפית , שהיא שכיחה פי 2 בקרב חולי סוכרת, מפחיתה את זרימת הדם לכף הרגל ובכך מגבירה את הפגיעה ומאיטה את הריפוי. הפגיעה היא בעיקר בכלי הדם הגדולים אך יתכן גם שפגיעה מיקרו-וסקולארית תורמת לנזק המתפתח.

הפרעה באיזון מטבולי

ערכי סוכר גבוהים, לחץ דם מוגבר ודיסליפידמיה מעכבים את תהליך הריפוי של פצעים. הפרעות מטבוליות גורמות להפרעה בריפוי משנית ליצור של קולגן לא תקין, להפרעה במטלופרוטאינזאות, לפגיעה בתפקוד כדוריות לבנות ולנטייה מוגברת לפטרת העור והציפורניים. עישון מגביר את הסיכון למחלת כלי דם ומשנית לכך את הסיכון לקטיעה.

על רקע כל אלו מספיקה טראומה, אפילו קלה כגון נעליים לוחצות, הליכה יחף, או מים חמים לגרום להתפתחות נזק ניכר וקשה- שמפריע לריפוי בכף הרגל הסוכרתית. בסדרה אחת נגרמו 21% מהכיבים משפשוף של נעליים, 11% מנפילות, 4% מדלקות עור או פטרת ו-4% מפדיקור לא זהיר. גורמי הסיכון לפתח כיב כוללים לכן את כל המרכיבים הפתופיזיולוגיים:

הפגיעה העצבית מעלה פי 7 את הסיכון לפתח כיב. בנוסף, כיב בעבר (סיכון יחסי (1.6 RR), קטיעה קודמת (2.8 RR), משך סוכרת מעל 10 שנים (3 RR), המוגלובין מסוכרר <9% (RR 3.2), ירידה בחדות הראיה (1.9 RR), מין זכר (1.6 RR) והעדר תמיכה משפחתית/חברתית מגבירה את הסיכון היחסי לקטיעה פי 2.1-3.8. מכלל הכיבים ברגל הסוכרתית 55% הם נוירופתיים בלבד, 34% הם נוירו-איסכמיים, 10% איסכמיים בלבד ועוד 1% על רקע אחר לא קשור לסוכרת.

כיבים סוכרתיים הם למעשה פצעים קשיי ריפוי ש "נתקעו" בשלב השגשוג בעקבות הפרעה בתפקוד של נויטרופילים, מאקרופגים ופיברובלסטים, קולגן שאינו תקין, הפרשה עודפת שלציטוקינים דלקתיים, פעילות יתר של מטלופרוטאינזות, הפרעה אוטונומית המעכבת זרימת דם לפצע ומגבירה את האיסכמיה, ודרגות שונות של מחלת כלי דם היקפיים המגבירה גם היא את האיסכמיה.

ישנן קלסיפיקציות שונות של כיבים ברגל סוכרתית המבוססות על עומק הפצע ומידת הזיהום והמרכיב האיסכמי. שתיים מהמקובלות הן הקלסיפיקציה של Wagner והקלסיפיקציה של Texas-San Antonio שנמצאה בעלת ערך פרוגנוסטי טוב יותר לריפוי כיב.

Wagner Classification
  • דרגה 0- עור שלם.
  • דרגה 1- כיב שטחי ללא חדירה לרקמות עמוקות.
  • דרגה 2- כיב עמוק המגיע לגיד, עצם או חודר לקפסולת מפרק.
  • דרגה 3- כיב עמוק עם מורסה, אוסטאומיאליטיס, או טנדיניטיס.
  • דרגה 4- נמק חלקי או מלא של אצבע ו/או של ה-Forefoot
  • דרגה 5- נמק המערב את כל כף הרגל או חלק ממנה ואינו מאפשר התערבות כירורגית מקומית.
The Texas San-Antonio Classification Grade

(דרגה)- קובע את עומק הפצע מבחינת שכבות

Stage (שלב)- מגדיר את מידת הזיהום ו/או איסכמיה: נקי / זיהום / איסכמיה / זיהום +איסכמיה

הטיפול בכיב כולל

  • הפחתת לחץ על ידי אי-דריכה בעזרת קביים, גבס מגע מלא (total contact cast ) לפיזור לחצים או נעל מותאמת אישית להפחתת לחץ.
  • הטרייה וטיפול מקומי בפצע על ידי חבישות השומרות לחות.
  • ניקוז מוגלה וטיפול ניתוחי באוסטאומיאליטיס.
  • שיפור זרימת הדם על ידי אנגיופלסטיה ו/או ניתוח. חולים מסוימים עשויים ליהנות מהטיפול התוך ורידי ב- Ilomedin (Ileoprost) כמרחיב כלי דם.
  • טיפול אנטיביוטי מותאם מבוסס על תרביות שנלקחו אחרי הטרייה. בכל כיב יש לתת טיפול אנטיביוטי נגד חיידקים גרם חיוביים כולל סטפילוקוקוס וסטרפטוקוקוס (cefuroxime, אוגמנטין, clindamycin). ככל שהכיב עמוק יותר וממושך יותר, גובר הסיכוי לחיידקים גראם שליליים ( תוספת קינולונים, resprim). מרכיב איסכמי מגביר את כמות החיידקים האנאירובים המזהמים את הפצע (תוספת metrogyl , אוגמנטין, clindamycin). בזיהום מסכן גפה או חיים יש לאשפז את החולה לטיפול אנטיביוטי פראנטרלי מותאם לתרביות.
  • טיפולים להפחתת בצקת כולל דיורטיקה וחבישות מקומיות.
  • טיפול תזונתי תומך הכולל התאמת קלוריות, אבות המזון כולל חלבון ובמידת הצורך תוספת ויטמינים ומינרלים. כמו בכל איבר מטרה שנפגע מסוכרת, הרגל הסוכרתית עוברת שלבים לאורך שנות המחלה. תחילת התהליך ברגל בריאה, בהמשך רגל בסכנה עם דרגות שונות של נוירופתיה ודפורמציה אך עדיין אסימפטומטית. בהמשך התכייבות לאחר מכן זיהום שהוא מסכן תחילה את הגפה ובהמשך עלול לסכן חיים. בכדי למנוע את המעבר מהשלב האסימפטומטי להתפתחות כיב מסכן גפה, יש צורך בביצוע בדיקות סקר תקופתיות.

בדיקות סקר לאיתור אנשים בסיכון לפתח כיב סוכרתי

על הצוות הראשוני לתשאל את החולה לגבי כל גורמי הסיכון ובנוסף לבדוק את הרגל להמצאות עיוותים, הפרעה בתנועתיות המפרקים, עור יבש סדוק או מעובה, פטרת העור או הציפורניים. כמו כן עליהם לוודא שההנעלה תואמת ואינה לוחצת.

בדיקת סקר לאיתור ירידה בתחושה שמגינה על הרגל

אי היכולת לחוש לחץ של 10 גרם המופעל על נקודות שונות ברגל בעזרת מונופילמנט 5.07 על שם Semmes Weinstein מזהה פגיעה משמעותית בסיבים עצביים גדולים האחראיים על התחושה המגנה. רגישות הבדיקה 66-91% עם סגוליות של 34-86%, ערך ניבוי חיובי של 18-39% וערך ניבוי שלילי של 94-95%. אי זיהוי הלחץ של הסיב ב-4 מקומות בלבד (אספקט פלנטארי של הבוהן ובסיס אצבע 1, 3 ו-5) מספיקה לזהות 90% מהאנשים עם ירידה בתחושה מגנה. השימוש במזלג תהודה הוא זול ויעיל לזהות איבוד תחושה מגנה (כאשר החולה אינו חש תהודה והבודק עדיין כן) אך פחות יעיל בניבוי התפתחות כיב מהשימוש במונופילמנט. היארעות כיבים גבוהה פי 10 באנשים שאינם חשים את הלחץ של הפילמנט בהשוואה לאנשים עם תחושה תקינה.

בדיקת סקר לאיתור לחץ פלנטארי מוגבר

ישנם מכשירים שונים המזהים לחצים גבוהים על ידי דריכה על משטח או בעזרת מתמרי לחץ במדרס לנעל. לא נקבע סף אחיד במכשירים השונים המנבא התפתחות כיב. בדיקת הנעל לאיתור שחיקה של הסוליה היא דרך עקיפה לאמוד לחץ מוגבר. ניתן גם להדגים לחץ מוגבר על ידי עמידה על נייר העתקה.

בדיקת סקר לאיתור מחלת כלי דם היקפיים

אין צורך בבירור וסקולארי נוסף אם נמושו דפקים בכף הרגל. אך במידה ולא נמושו, בדיקת הסקר העדיפה לזהות מחלת כלי דם היקפיים היא ה- ABI) Ankle-brachial index), היחס בין לחץ הדם הסיסטולי במפרק כף הרגל ללחץ מעל העורק הברכיאלי. יחס של פחות מ-0.9 מעיד על פגיעה ויחס של מעל 1.1 מעיד על שקיעת סיד בדפנות העורקים. ניתן לאמוד את הזרמת החמצן העורקית על ידי קביעת מתח החמצן הטרנס-עורי(TCpo2 - transcutaneous oxygen tension)-לחץ מעל 30 ממ׳ כספית מנבא ריפוי כיב ונמצא ביחס הפוך לניבוי התפתחות של כיב. המדידה מתבצעת בעזרת מתמר יקר ואינה מתבצעת באופן רוטיני.

מניעת כיבים וקטיעות

חינוך חולים

במרבית העבודות בהן נבחנה יעילות החינוך במניעת כיבים היו קצרות מועד אך פעולות חינוכיות כולל הרצאות, סדנאות לחידוד מיומנויות בדיקה, שינוי התנהגות ותזכורות בטלפון, נמצאו יעילות בשיפור ידע ובהפחתת שיעור הכיבים והקטיעות.

חינוך רופאים

שליחת תזכורת ממוחשבת למילוי טופס זיהוי גורמי סיכון לכיב העלתה את שיעור ביצוע הבדיקה מ - 15 ל - 76%. סדנה בת יום על טיפול ברגליים העלתה את שיעור הרופאים המדווחים על מתן חינוך לחולים מ- 38 ל- 62% וטיפול עצמי בפועל בקרב המטופלים מ-32 ל-48%. הטמעה ושימוש בקווי הנחיה לטיפול כף הרגל הסוכרתית הפחית את שיעור הקטיעות ב-48%!!!

קווי הנחיה למניעה וטיפול ברגל הסוכרתית

בכל ההנחיות מומלץ על בדיקת סקר שנתית של כפות הרגליים לכל חולה סוכרת. אנשים עם גורמי סיכון צריכים בדיקות סקר תכופות יותר והתערבות מכוונת.

התערבות למניעת כיבים

איזון ערכי הסוכר

איזון אינטנסיבי של ערכי הסוכר בדם הפחית במחקר ה- DCCT ‏(Diabetes Complications and Control Trial) את היארעות הנוירופתיה ב-57%. הפחתה של 1% בהמוגלובין המסוכרר UKPDS ‏ 

1-United Kingdom Prospective  ) (Diabetes Study הורידה ב- 25% את הסיבוכים המיקרווסקולריים כולל נוירופתיה ואת שעור הקטיעות ב-36%.

הפחתת עישון

ברוב העבודות לא נמצא קשר נסיבתי בין עישון והתפתחות כיבים וקטיעה.

בדיקת הרגל על ידי רופא

קיימים חילוקי דעות בספרות בנושא- האם בדיקת כף הרגל עשויה להוריד את שעור הסיבוכים בכף הרגל ע"י הפניית החולה לטיפול יעודי לפתרון ההפרעה שנמצאה.

הנעלה מותאמת ומדרסים

המסקנות מהספרות הדלה הקיימת היא שמספיקה הנעלה של נעל ספורט או נעל הליכה טובה במידה הנכונה המונעת לחצים באנשים עם סיכון נמוך לכיב, אך אנשים עם נוירופתיה ועיוותים ברגליים צריכים הנעלה מותאמת אישית.

הטרית קלוס (Callus)

הטריית הקלוס מפחיתה את הלחץ הפלנטארי ב-26%. ההטריה צריכה להיעשות על ידי צוות מיומן. הנעלה תואמת עשויה גם היא להפחית התפתחות קלוס.

הצוות הרב-מקצועי ייעודי לטיפול בכף רגל סוכרתית: במספר מצומצם של עבודות נמצא שהסיכון היחסי להישנות כיב ע"י טיפול של רופא מומחה וצוות רב-מקצועי הוא 0.52 לעומת המטופלים על ידי רופא או צוות ללא הכשרה ייעודית. בעבודה אחרת לא נמצא הבדל בשיעור ההישנות בין טיפול ע"י מומחה והצוות לבין טיפול רגיל אך בטיפול המומחה היו פחות כיבים עמוקים, פחות מזוהמים ורק 24 ימי אשפוז לעומת 346 בקבוצת הביקורת!!! מטופלים על ידי צוות רב-מקצועי יעודי שלא התמידו במחצית מביקורי המעקב היו בסיכון פי 54 לפתח כיב ופי 20 לקטיעה לעומת אלו שהתמידו במעקב!!!

ניתוחים מניעתיים בכף הרגל

בעבודות שונות נמצאה יעילות לקיצור גיד האכילס בריפוי מלא ומניעת הישנות של כיב פלנטארי ממושך, ויעילות לניתוחים להסרת בלט גרמי ברגל Charcot .

ניתוחים לשיפור זרימת הדם העורקי (Revascularization)

בעבודות שונות נמצאה יעילות של פרוצדורות שונות לשיפור זרימה בעורקים ההיקפיים בריפוי כיבים איסכמיים והיארעות קטיעות, אך אין עבודות מבוקרות על התפתחות או ריפוי כיבים נוירופתיים.

הערכת יעילות-תועלת

עלות הטיפול בכיב לא מזוהם מוערכת ב- $9306, בכיב מזוהם $24582, ובכיב עם מעורבות של עצם ב $45,579. נמצאה יעילות-תועלת להתערבות מניעתית וטיפולית הכוללת חינוך, הנעלה מותאמת, וגישה לטיפול על ידי צוות יעודי לכף הרגל. טיפולים באנשים בסיכון גבוה לפתח כיב הורידו את שעור הקטיעות ב-25%.

סיכום

סוכרת מקנה סיכון מוגבר לפתח כיבים- פצעים קשי ריפוי-וקטיעות אך ניתן למנוע סיבוכים אלה. על הקלינאי לאתר אנשים בסיכון לפתח סיבוכים אלה ולבצע התערבות מניעתית יעילה על ידי חינוך, איזון של ערכי הסוכר וההפרעות המטבוליות הנלוות, טיפול פודיאטרי אינטנסיבי והטריית קלוס. יעילות הנעלה מותאמת טרם הוכחה. בחולים מובחרים יש לשקול התערבות אורטופדית או וסקולארית.

ביבליוגרפיה

  1. Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999;22:382-387.
  2. Smith RG. Validation of Wagner's classification: a literature review. Ostomy Wound Manage 2003;49:54-62.
  3. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischaemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;21:855-859.
  4. Mason J, O'Keeffe C, Hutchinson A, et al. A systematic review of foot ulcer in patients with Type 2 diabetes mellitus. II: treatment Diabet Med. 1999;16:889-909.
  5. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al. Off-Loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001;24:1019-1022
  6. Kantor J, Margolis DJ . Treatment options for diabetic neuropathic foot ulcers: a cost-effectiveness analysis. Dermatol Surg 2001;27:347-351.
  7. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, et al. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998;21:2161-2177.
  8. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-1075.
  9. Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations. Diabetologia 2001;44:2077-2087.
  10. Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray HJ, Boulton AJM. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med 1992;9:55-57
  11. Oyibo S, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJM. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001;24:84-88.
  12. Lipsky BA. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004;20:Suppl 1:S68-S77.
  13. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B. Impaired leucocyte functions in diabetic patients. Diabet Med 1997;14:29-34.
  14. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg 1996;183:61-64.
  15. Mueller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, et al. Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers: controlled clinical trial. Diabetes Care 1989;12:384-388.
  16. Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus- a randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med 2000;17:581-587.
  17. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al. Effect of therapeutic

footwear on foot reulceration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:2552-2558. 18. Singh S, Armstrong DG, Lipsky B. Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes JAMA2005; 293(2)217-228.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילנה הרמן-בהם, מנהלת מחלקה פנימית ג׳ ומרפאת סוכרת, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע