כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "פרפור פרוזדורים - קווים מנחים של האיגוד הקרדיולוגי האירופי - Atrial fibrillation - European society of cardiology"
| שורה 16: | שורה 16: | ||
== אפידמיולוגיה == | == אפידמיולוגיה == | ||
| − | '''[פרפור פרוזדרים]''' (פ"פ) היא תופעה שכיחה המשפיעה על 2%-1% מכלל האוכלוסייה. השכיחות עולה משמעותית עם הגיל מ-<0.5% בבני 50-40 ל-15%-5% בבני 80. סה"כ הסיכון לאנשים בני 40 ללקות בפ"פ במהלך החיים הוא 25%. | + | '''[[פרפור פרוזדרים]]''' (פ"פ) היא תופעה שכיחה המשפיעה על 2%-1% מכלל האוכלוסייה. השכיחות עולה משמעותית עם הגיל מ-<0.5% בבני 50-40 ל-15%-5% בבני 80. סה"כ הסיכון לאנשים בני 40 ללקות בפ"פ במהלך החיים הוא 25%. |
== אטיולוגיה == | == אטיולוגיה == | ||
| − | פרט לגיל, השכיחות של פ"פ עולה בנוכחות [סוכרת], [יתר לחץ דם], [עודף משקל], [מחלת ריאות חסימתית], [אי ספיקת כליות כרונית], [תסמונת דום נשימה בשינה], [מחלות מסתמיות], [מחלת לב כלילית] ו[פגם במחיצה הבין-עלייתית] (Atrial septal defect). | + | פרט לגיל, השכיחות של פ"פ עולה בנוכחות [[סוכרת]], [[יתר לחץ דם]], [[עודף משקל]], [[מחלת ריאות חסימתית]], [[אי ספיקת כליות כרונית]], [[תסמונת דום נשימה בשינה]], [[מחלות מסתמיות]], [[מחלת לב כלילית]] ו[[פגם במחיצה הבין-עלייתית]] (Atrial septal defect). |
== קליניקה == | == קליניקה == | ||
| שורה 42: | שורה 42: | ||
# הערכת הסיכון לדמם בנוכחות טיפול בנוגדי טסיות או במדללי דם. | # הערכת הסיכון לדמם בנוכחות טיפול בנוגדי טסיות או במדללי דם. | ||
| − | במסגרת ההערכה הראשונית מומלץ לבצע למטופל שאובחן כסובל מפ"פ, ובעיקר אם יש לו תסמינים משמעותיים או חשד ל[אי ספיקת לב], בדיקת [אקוקרדיוגרפיה] (המלצה Class I), וניתן לשקול לבצע בדיקה זאת לכל הסובלים מפ"פ (המלצה Class II). כמו כן, מומלץ לבצע[בדיקת תפקודי בלוטת תריס], מעקב לחץ דם, [רמות סוכר בצום], בדיקה לקיום וכימות [פרוטאינוריה] ובהתאם לסיכון הכללי למחלה כלילית, לבצע [בדיקת מאמץ]. | + | במסגרת ההערכה הראשונית מומלץ לבצע למטופל שאובחן כסובל מפ"פ, ובעיקר אם יש לו תסמינים משמעותיים או חשד ל[[אי ספיקת לב]], בדיקת [[אקוקרדיוגרפיה]] (המלצה Class I), וניתן לשקול לבצע בדיקה זאת לכל הסובלים מפ"פ (המלצה Class II). כמו כן, מומלץ לבצע [[בדיקת תפקודי בלוטת תריס]], מעקב לחץ דם, [[רמות סוכר בצום]], בדיקה לקיום וכימות [[פרוטאינוריה]] ובהתאם לסיכון הכללי למחלה כלילית, לבצע [[בדיקת מאמץ]]. |
===הערכה של הסיכון לאירוע מוחי=== | ===הערכה של הסיכון לאירוע מוחי=== | ||
| − | ההערכה לגבי סיכון ל[אירוע מוחי] נושאת בקרבה חשיבות רבה מאוד בטיפול בחולה עם פ"פ. הסיכון עד לפרסום הנחיות אלו התבסס על Score שכלל חמישה מרכיבים (CHADS2): אי ספיקת לב, סוכרת, יתר לחץ דם, גיל מבוגר מ-75 ואירוע מוחי בעבר. כל אחד מהמרכיבים תרם נקודה אחת, ואירוע מוחי בעבר תרם 2 נקודות. סיכון נמוך הוגדר כציון 0, סיכון בינוני 2-1 וסיכון גבוה 3≤. ההנחיות האירופאיות החדשות כוללות הוספת מדדים נוספים שנוכחותם מעלה את הסיכון לאירוע מוחי. נוסף על חמשת המדדים הקודמים, הוכנסו שני מדדים חדשים: מין החולה (מין נקבה נחשב כסיכון), נוכחות מחלה וסקולרית (היסטוריה של [אוטם שריר הלב], [מחלת כלי דם פריפרית] ונוכחות פלקים באאורטה). כמו כן, חתך הגיל הופרד לשתי קטגוריות – 74-65 (ציון 1) וגיל 75≤ שבדומה להיסטוריה של אירוע מוחי הוא סיכון מג'ורי (2 נקודות). כמו כן, אי ספיקת לב הורחבה כך שהיא כוללת גם ירידה במקטע פליטה ל-40% ומטה, גם בהיעדר תסמינים של אי ספיקת לב. המדד החדש נקרא CHA2DS2-VASc. הסיכון לאירוע מוחי עולה ככל שהציון הכולל גבוה יותר, ושיעור הסיכון לפיו הוא 0% בציון 0, עד 2.2% בציון של 2 ועד 15.2% בציון מקסימלי של 9. | + | ההערכה לגבי סיכון ל[[אירוע מוחי]] נושאת בקרבה חשיבות רבה מאוד בטיפול בחולה עם פ"פ. הסיכון עד לפרסום הנחיות אלו התבסס על Score שכלל חמישה מרכיבים (CHADS2): אי ספיקת לב, סוכרת, יתר לחץ דם, גיל מבוגר מ-75 ואירוע מוחי בעבר. כל אחד מהמרכיבים תרם נקודה אחת, ואירוע מוחי בעבר תרם 2 נקודות. סיכון נמוך הוגדר כציון 0, סיכון בינוני 2-1 וסיכון גבוה 3≤. ההנחיות האירופאיות החדשות כוללות הוספת מדדים נוספים שנוכחותם מעלה את הסיכון לאירוע מוחי. נוסף על חמשת המדדים הקודמים, הוכנסו שני מדדים חדשים: מין החולה (מין נקבה נחשב כסיכון), נוכחות מחלה וסקולרית (היסטוריה של [[אוטם שריר הלב]], [[מחלת כלי דם פריפרית]] ונוכחות פלקים באאורטה). כמו כן, חתך הגיל הופרד לשתי קטגוריות – 74-65 (ציון 1) וגיל 75≤ שבדומה להיסטוריה של אירוע מוחי הוא סיכון מג'ורי (2 נקודות). כמו כן, אי ספיקת לב הורחבה כך שהיא כוללת גם ירידה במקטע פליטה ל-40% ומטה, גם בהיעדר תסמינים של אי ספיקת לב. המדד החדש נקרא CHA2DS2-VASc. הסיכון לאירוע מוחי עולה ככל שהציון הכולל גבוה יותר, ושיעור הסיכון לפיו הוא 0% בציון 0, עד 2.2% בציון של 2 ועד 15.2% בציון מקסימלי של 9. |
השימוש בהערכת הסיכון לאירוע מוחי הוא הבסיס להחלטה לגבי מניעתו. | השימוש בהערכת הסיכון לאירוע מוחי הוא הבסיס להחלטה לגבי מניעתו. | ||
| − | # ציון אפס - מתן [אספירין] (Acetylsalicylic acid){{כ}} 325-75 מ"ג או אי טיפול כלל | + | # ציון אפס - מתן [[אספירין]] (Acetylsalicylic acid){{כ}} 325-75 מ"ג או אי טיפול כלל |
| − | # ציון 1 – מתן | + | # ציון 1 – מתן אספירין כנ"ל או מתן נוגדי קרישה פומיים (נק"פ) |
# ציון 2 ומעלה - מתן נק"פ | # ציון 2 ומעלה - מתן נק"פ | ||
| − | השימוש ב-CHA2DS2-VASc צפוי להגביר את השימוש בנק"פ. לדוגמה, ההמלצה למתן נק"פ כוללת כעת את כל המטופלים המבוגרים מגיל 75 גם בהיעדר כל גורם סיכון נוסף, כל הנשים בגילים 74-65 גם הן בהיעדר כל גורם סיכון נוסף, או כל הגברים בגיל זה שלהם גורם סיכון נוסף. ההמלצות בעבר לטיפול בקבוצות אלו כללו אפשרות למתן | + | השימוש ב-CHA2DS2-VASc צפוי להגביר את השימוש בנק"פ. לדוגמה, ההמלצה למתן נק"פ כוללת כעת את כל המטופלים המבוגרים מגיל 75 גם בהיעדר כל גורם סיכון נוסף, כל הנשים בגילים 74-65 גם הן בהיעדר כל גורם סיכון נוסף, או כל הגברים בגיל זה שלהם גורם סיכון נוסף. ההמלצות בעבר לטיפול בקבוצות אלו כללו אפשרות למתן אספירין. |
ההמלצה העכשווית של האיגוד האירופאי היא להשתמש בשלב הראשון בדירוג הקודם של CHADS2. אם המטופל נופל לקטגוריה של סיכון 1-0 ניתן לבצע הערכה מדוקדקת יותר ע"י שימוש בדירוג החדש CHA2DS2-VASc, המפורט יותר, כדי לאתר בקבוצה זו מטופלים שתהיה לגביהם התוויה למתן נק"פ. | ההמלצה העכשווית של האיגוד האירופאי היא להשתמש בשלב הראשון בדירוג הקודם של CHADS2. אם המטופל נופל לקטגוריה של סיכון 1-0 ניתן לבצע הערכה מדוקדקת יותר ע"י שימוש בדירוג החדש CHA2DS2-VASc, המפורט יותר, כדי לאתר בקבוצה זו מטופלים שתהיה לגביהם התוויה למתן נק"פ. | ||
| שורה 60: | שורה 60: | ||
===הערכה של הסיכון לדמם=== | ===הערכה של הסיכון לדמם=== | ||
| − | הערכת הסיכון לדמם מבוססת על כימות הסיכון בהתאם להימצאות של תשעה מדדים קליניים (HAS-BLED) הכוללים [יל"ד] (Hypertension), הפרעה ב[תפקודי כבד] או הפרעה [בתפקודי כליה] (Abnormal Tests), היסטוריה של אירוע מוחי (Stroke), היסטוריה או [נטייה לדמם] (Bleeding), רמות [INR] לביליות (Labile) (>60% מהזמן בטווח התרפויטי), גיל מבוגר מ-65 (Elderly) ושימוש באלכוהול או בסמים (Drugs). מדדים אלו מתבססים על סקר אירופאי, ולכן משקפים את כלל אוכלוסיית המטופלים במצבים יום-יומיים. כל אחד מהפרמטרים תורם נקודה, וציון של 3 ואילך מציב את החולה בסיכון מוגבר לדמם, ומחייב מעקב צמוד יותר וצמצום מתן משולב של נק"פ ונוגדי טסיות (ראה התייחסות ספציפית במצבים של טיפולים משולבים בהמשך). | + | הערכת הסיכון לדמם מבוססת על כימות הסיכון בהתאם להימצאות של תשעה מדדים קליניים (HAS-BLED) הכוללים [[יל"ד]] (Hypertension), הפרעה ב[[תפקודי כבד]] או הפרעה [[בתפקודי כליה]] (Abnormal Tests), היסטוריה של אירוע מוחי (Stroke), היסטוריה או [נטייה לדמם] (Bleeding), רמות [[INR]] לביליות (Labile) (>60% מהזמן בטווח התרפויטי), גיל מבוגר מ-65 (Elderly) ושימוש באלכוהול או בסמים (Drugs). מדדים אלו מתבססים על סקר אירופאי, ולכן משקפים את כלל אוכלוסיית המטופלים במצבים יום-יומיים. כל אחד מהפרמטרים תורם נקודה, וציון של 3 ואילך מציב את החולה בסיכון מוגבר לדמם, ומחייב מעקב צמוד יותר וצמצום מתן משולב של נק"פ ונוגדי טסיות (ראה התייחסות ספציפית במצבים של טיפולים משולבים בהמשך). |
===נוגדי טסיות=== | ===נוגדי טסיות=== | ||
| − | ;אספירין | + | ;[[אספירין]] |
| − | * | + | * אספירין מול אינבו - במטה-אנליזה של כלל המחקרים שהשוו מתן אספירין מול אינבו נמצא שאספירין מקטין את ההיארעות של אירוע מוחי בשיעור של 19%. תרומה נכבדת לנתון זה נובעת ממחקר ה-SPAF-I שהראה ירידה של 42% באירועים מוחיים. מעניין לציין שבמחקר זה לא נצפתה תועלת לאספירין בקרב מטופלים מבוגרים מגיל 75. |
| − | * | + | * אספירין בשילוב [[Plavix]]{{כ}} (Clopidogrel) – מחקר ה-ACTIVE-A השווה מתן אספירין + [[Plavix]] לעומת אספירין בלבד. השילוב של שתי התרופות הביא לירידה של 28% באירועים מוחיים וירידה כוללת של 11% באירועים קרדיו-וסקולריים. שיעור הדימומים המשמעותיים היה גבוה יותר (2% מול 1.3%). |
| − | * | + | * אספירין לעומת נק"פ – מחקר ה-BAFTA שהשווה מתן נק"פ עם שמירת INR בטווח של 3-2 מול אספירין 75 מ"ג הראה עליונות ברורה לנק"פ עם ירידה בשיעור של 52% בשילוב של אירוע מוחי, דמם מוחי או אירוע תרומבואמבולי עורקי מג'ורי. במחקר זה לא נצפה הבדל בשכיחות של דמם משמעותי. |
| − | ;Plavix | + | ;[[Plavix]] |
| − | * | + | * Plavix בשילוב אספירין לעומת נק"פ - מחקר ה-ACTIVE-W השווה מתן אספירין + Plavix לעומת נק"פ. במחקר זה נצפה יתרון למתן נק"פ עם ירידה של 42% באירועים מוחיים ללא הבדל בשיעור הדימומים. |
| − | ממחקרים אלו עולה שנק"פ יעילים יותר ממתן נוגדי טסיות כולל ממתן של 2 נוגדי טסיות יחד, וזאת ללא עלייה בשכיחות של דימומים. כמו כן, מתן שילוב של | + | ממחקרים אלו עולה שנק"פ יעילים יותר ממתן נוגדי טסיות כולל ממתן של 2 נוגדי טסיות יחד, וזאת ללא עלייה בשכיחות של דימומים. כמו כן, מתן שילוב של אספירין + Plavix יעיל יותר מאשר אספירין לבד, אך כרוך בעלייה בדימומים. נגזר מכך שניתן לתת שילוב זה במטופלים כתחליף לנק"פ במטופלים שלהם יש התוויה לנק"פ שלא יכולים לקחתו עקב אי יכולת לנטר INR. מכיוון שמתן נוגדי טסיות אינו מוריד שיעור דימומים בהשוואה לנק"פ, הם אינם מהווים תחליף בקרב מטופלים בסיכון גבוה לדימום. |
;נוגדי קרישה פומיים | ;נוגדי קרישה פומיים | ||
| שורה 80: | שורה 80: | ||
====ביצוע פרוצדורות פולשניות==== | ====ביצוע פרוצדורות פולשניות==== | ||
| − | * לצורך ביצוע פרוצדורות על ה-INR להיות נמוך מ-1.5. כאשר יש צורך בפרוצדורה והערך הנ"ל לא הושג, ניתן לתת מינון נמוך של [VKA] פומי (2-1 מ"ג). | + | * לצורך ביצוע פרוצדורות על ה-INR להיות נמוך מ-1.5. כאשר יש צורך בפרוצדורה והערך הנ"ל לא הושג, ניתן לתת מינון נמוך של [[VKA]] פומי (2-1 מ"ג). |
* כאשר הסיכון התרומבואמבולי נמוך, והיעדר אנטיקואגולציה צפוי להיות קצר מ-48 שעות, ניתן לא לבצע חפיפה עם הפרין (Heparin). | * כאשר הסיכון התרומבואמבולי נמוך, והיעדר אנטיקואגולציה צפוי להיות קצר מ-48 שעות, ניתן לא לבצע חפיפה עם הפרין (Heparin). | ||
* חידוש נק"פ לאחר פרוצדורה יכול להיעשות באותו ערב או למחרת, וזאת לאחר בדיקה של קיום המוסטזיס. מומלץ להתחיל במינון הקבוע ולא לבצע העמסה. | * חידוש נק"פ לאחר פרוצדורה יכול להיעשות באותו ערב או למחרת, וזאת לאחר בדיקה של קיום המוסטזיס. מומלץ להתחיל במינון הקבוע ולא לבצע העמסה. | ||
| שורה 86: | שורה 86: | ||
====מטופלים שחוו אירוע מוחי ב-INR 3-2==== | ====מטופלים שחוו אירוע מוחי ב-INR 3-2==== | ||
| − | ההמלצה היא לשקול העלאת המינון לשמירת INR בטווח של 3.5-3 במקום הוספת [אספירין]. | + | ההמלצה היא לשקול העלאת המינון לשמירת INR בטווח של 3.5-3 במקום הוספת [[אספירין]]. |
====פ"פ התקפי==== | ====פ"פ התקפי==== | ||
| שורה 98: | שורה 98: | ||
====טיפול בנוגדי טסיות ונוגדי קרישה לאחר צנתור לב טיפולי==== | ====טיפול בנוגדי טסיות ונוגדי קרישה לאחר צנתור לב טיפולי==== | ||
| − | השכיחות הגוברת של התערבויות מילעוריות (Percutaneous) כולל באוכלוסייה המבוגרת שבה השכיחות של פ"פ גבוהה, מציבה אתגר טיפולי מבחינת השילוב התרופתי והסיכון לאירוע מוחי מחד גיסא, אירועים איסכמיים לבביים ותרומבוזיס של התומכן, מאידך גיסא. העיקרון המנחה הוא קיצור משך הזמן של טיפול משולש ( | + | השכיחות הגוברת של התערבויות מילעוריות (Percutaneous) כולל באוכלוסייה המבוגרת שבה השכיחות של פ"פ גבוהה, מציבה אתגר טיפולי מבחינת השילוב התרופתי והסיכון לאירוע מוחי מחד גיסא, אירועים איסכמיים לבביים ותרומבוזיס של התומכן, מאידך גיסא. העיקרון המנחה הוא קיצור משך הזמן של טיפול משולש (אספירין, Plavix ונק"פ) למינימום ההכרחי, מעבר לשילוב של נוגד טסיות בודד + נק"פ לתקופת ביניים והמשך רק עם נק"פ. לצורך קביעת משך הזמן, יש לשקלל 3 פרמטרים: סוג התומכן (רגיל מול משחרר תרופה), סיכון לדמם וההתוויה לצנתור (אלקטיבי מול אירוע כלילי חריף). בבסיס ההמלצות המפורטות בטבלה 1 עומדת ההערכה שתוספת אספירין או Plavix לנק"פ לא מקטינה אירועים וסקולריים ומעלה דימום, המגיע ל-4.6%-2.6% ב-30 יום ול-10.3%-7.4% בשנה. אי מתן נק"פ בחולים אלו כרוכה בעלייה בתמותה. כמו כן, ההמלצות כוללות מתן [[PPIs]] בזמן מתן משולב של נוגדי טסיות בשילוב נק"פ. |
| שורה 106: | שורה 106: | ||
====Non ST Elevation MI==== | ====Non ST Elevation MI==== | ||
| − | מתן טיפול משולש למשך 6-3 חודשים. במטופלים עם סיכון דמם נמוך ניתן להמשיך טיפול זה במשך שנה. במטופלים בסיכון גבוה לאירועים וסקולריים (לדוגמה: TIMI score או GRACE Score גבוהים) ניתן להמשיך טיפול משולב של נק"פ עם | + | מתן טיפול משולש למשך 6-3 חודשים. במטופלים עם סיכון דמם נמוך ניתן להמשיך טיפול זה במשך שנה. במטופלים בסיכון גבוה לאירועים וסקולריים (לדוגמה: TIMI score או GRACE Score גבוהים) ניתן להמשיך טיפול משולב של נק"פ עם Plavix (או אספירין) במשך שנה והמשך עם נק"פ. |
====אירוע מוחי חריף==== | ====אירוע מוחי חריף==== | ||
| שורה 114: | שורה 114: | ||
====היפוך חשמלי==== | ====היפוך חשמלי==== | ||
| − | קיצור משך מתן נק"פ לפני היפוך יכול להיעשות בעזרת [אקו טרנס-ושטי] (Transesophageal echocardiogram - TEE). אם אין עדות לקריש בעלייה, יש להתחיל הפרין לפני ההיפוך, ולהמשיכו לאחר מכן עד להשגת INR תרפויטי. אם נצפה קריש, יש לדחות את ההיפוך למשך שלושה שבועות, ולבצע בדיקת אקו טרנס-ושטית חוזרת לפני ההיפוך. אם יש עדיין עדות לקריש דם בעלייה או ב-Appendage, יש לשקול אסטרטגיה של Rate Control ולהימנע מהיפוך קצב עקב סיכון גבוה לאירוע תרומבואמבולי סביב ביצוע ההיפוך. | + | קיצור משך מתן נק"פ לפני היפוך יכול להיעשות בעזרת [[אקו טרנס-ושטי]] (Transesophageal echocardiogram - TEE). אם אין עדות לקריש בעלייה, יש להתחיל הפרין לפני ההיפוך, ולהמשיכו לאחר מכן עד להשגת INR תרפויטי. אם נצפה קריש, יש לדחות את ההיפוך למשך שלושה שבועות, ולבצע בדיקת אקו טרנס-ושטית חוזרת לפני ההיפוך. אם יש עדיין עדות לקריש דם בעלייה או ב-Appendage, יש לשקול אסטרטגיה של Rate Control ולהימנע מהיפוך קצב עקב סיכון גבוה לאירוע תרומבואמבולי סביב ביצוע ההיפוך. |
===מדללי דם חדשים=== | ===מדללי דם חדשים=== | ||
| − | בכתיבת קווי ההנחיה האירופאים היו התרופות החדשות עדיין בשלבי מחקר, אולם ראוי לציין מעכב ישיר של תרומבין בשם | + | בכתיבת קווי ההנחיה האירופאים היו התרופות החדשות עדיין בשלבי מחקר, אולם ראוי לציין מעכב ישיר של תרומבין בשם Pradaxa {{כ}}(Dagibatran). תרופה זו נבדקה במחקר RE-LY שבו בוצעה השוואה בין שני מינונים של התרופה לנק"פ. ההשוואה של המינון הנמוך של 110 מ"ג פעמיים ביום מול נק"פ הראתה Non-Inferiority במניעת אירועים מוחיים עם שיעור דמם נמוך יותר של 20%. השוואה של המינון הגבוה של 150 מ"ג פעמיים ביום מול נק"פ הראתה ירידה של 34% בשילוב של אירועים מוחיים + תסחיפים סיסטמיים, וזאת ללא עלייה בשיעורי הדמם. מעניין לציין שלאחרונה התרופה אושרה ע"י ה-FDA, אולם המינון שאושר הוא המינון הגבוה בלבד. השימוש במינון הנמוך לא אושר עקב העובדה שלא נמצאה הצדקה לנתינתו בחולים עם סיכון לדמם ([אי ספיקת כליות] בינונית או גיל מבוגר) לעומת המינון הגבוה שגם בקבוצות אלו הראה יתרון כולל שלא הוכח במינון הנמוך. |
===Rate and Rhythm Control=== | ===Rate and Rhythm Control=== | ||
; | ; | ||
Acute Rate and Rhythm Control | Acute Rate and Rhythm Control | ||
| − | ההחלטה לגבי האטה ו\או היפוך קצב תלויה בראש ובראשונה בחומרת התסמינים ובמצבו ההמודינמי של החולה. בשלב החריף המטרה היא האטה לטווח של 100-80 לדקה. אם לא ניתן לתת [חוסמי בטא] או [חוסמי תעלות סידן] שאינם דיהידרופירדינים (תפקוד ירוד של חדר שמאל), ניתן לתת [Procor] {{כ}} (Amiodarone) לווריד. | + | ההחלטה לגבי האטה ו\או היפוך קצב תלויה בראש ובראשונה בחומרת התסמינים ובמצבו ההמודינמי של החולה. בשלב החריף המטרה היא האטה לטווח של 100-80 לדקה. אם לא ניתן לתת [[חוסמי בטא]] או [[חוסמי תעלות סידן]] שאינם דיהידרופירדינים (תפקוד ירוד של חדר שמאל), ניתן לתת [[Procor]] {{כ}} (Amiodarone) לווריד. |
# '''היפוך קצב פרמקולוגי''' | # '''היפוך קצב פרמקולוגי''' | ||
#* כ-29%-10% מהמטופלים הופכים לקצב סינוס באופן ספונטני תוך מספר שעות ועד 60%-40% לאחר 24 שעות (נתונים מקבוצות האינבו במחקרים שונים). | #* כ-29%-10% מהמטופלים הופכים לקצב סינוס באופן ספונטני תוך מספר שעות ועד 60%-40% לאחר 24 שעות (נתונים מקבוצות האינבו במחקרים שונים). | ||
| − | #* מתן לווריד של [Rythmex] {{כ}}(Propafenon) או{{כ}} [Tambocor]{{כ}} (Flecainide) מוביל לחזרה לסינוס מוקדמת יותר מאשר מתן אמיודרון (שעה-שעתיים לעומת שעות ארוכות). יש להימנע ממתן שתי תרופות אלו בנוכחות תפקוד פגוע של חדר שמאל ומחלת לב כלילית. תרופות אלו יעילות יותר כאשר ההיפוך הוא לפ"פ חדש (בעיקר כאשר הוא פחות מ-24 שעות). יעילותן נמוכה בהיפוך של רפרוף פרוזדורים ובמצבים של פ"פ מתמשך. הסיכון העיקרי בתרופות אלו הוא בהפיכת פרפור הפרוזדורים לרפרוף פרוזדורים וגרימת הולכה 1:1. | + | #* מתן לווריד של [[Rythmex]] {{כ}}(Propafenon) או{{כ}} [[Tambocor]]{{כ}} (Flecainide) מוביל לחזרה לסינוס מוקדמת יותר מאשר מתן אמיודרון (שעה-שעתיים לעומת שעות ארוכות). יש להימנע ממתן שתי תרופות אלו בנוכחות תפקוד פגוע של חדר שמאל ומחלת לב כלילית. תרופות אלו יעילות יותר כאשר ההיפוך הוא לפ"פ חדש (בעיקר כאשר הוא פחות מ-24 שעות). יעילותן נמוכה בהיפוך של רפרוף פרוזדורים ובמצבים של פ"פ מתמשך. הסיכון העיקרי בתרופות אלו הוא בהפיכת פרפור הפרוזדורים לרפרוף פרוזדורים וגרימת הולכה 1:1. |
| − | #* [Corvert]{{כ}} (Ibutilide): השפעתו מהירה, בד"כ משרה היפוך תוך 30 דקות. יעיל יותר ברפרוף פרוזדורים מאשר בפרפור פרוזדורים. הסכנה העיקרית היא Polymorphic VT שברוב המקרים חולף לבד, אבל לעתים יש צורך במכת חשמל. | + | #* [[Corvert]]{{כ}} (Ibutilide): השפעתו מהירה, בד"כ משרה היפוך תוך 30 דקות. יעיל יותר ברפרוף פרוזדורים מאשר בפרפור פרוזדורים. הסכנה העיקרית היא Polymorphic VT שברוב המקרים חולף לבד, אבל לעתים יש צורך במכת חשמל. |
| − | #* [Sotalol]{{כ}}, [חוסמי בטא]{{כ}}, [Ikacor]{{כ}}(Verapamil): יעילותם להשראת היפוך קצב נמוכה (~14%). | + | #* [[Sotalol]]{{כ}}, [[חוסמי בטא]]{{כ}}, [[Ikacor]]{{כ}}(Verapamil): יעילותם להשראת היפוך קצב נמוכה (~14%). |
| − | #* [Digoxin]: אינו יעיל. שיעור השראת היפוך קצב זהה למתן אינבו.{{ש}}הגישה להיפוך קצב פרמקולוגי בהתבסס על הנתונים הנ"ל היא מתן [Rythmex ]{{כ}}או [Tambocor] כאשר לא ידועה פגיעה בחדר שמאל או מחלת לב כלילית. בנוכחות הנ"ל יש לתת אמיודרון. מתן [Ibutilide] כרוך בסיכון לא זניח להפרעת קצב חדרי, ולכן למרות יעלותו דורש זהירות. | + | #* [[Digoxin]]: אינו יעיל. שיעור השראת היפוך קצב זהה למתן אינבו.{{ש}}הגישה להיפוך קצב פרמקולוגי בהתבסס על הנתונים הנ"ל היא מתן [[Rythmex]]{{כ}}או [Tambocor] כאשר לא ידועה פגיעה בחדר שמאל או מחלת לב כלילית. בנוכחות הנ"ל יש לתת אמיודרון. מתן [[Ibutilide]] כרוך בסיכון לא זניח להפרעת קצב חדרי, ולכן למרות יעלותו דורש זהירות. |
| − | # '''Pill in the Pocket'''{{ש}}במטופלים הסובלים מהתקפים סימפטומטיים לא שכיחים של פ"פ (1 לחודש עד 1 לשנה) ניתן לשקול מתן [Rythmex] פומי במינון של 600-450 מ"ג או [Tambocor] במינון של 300-200 מ"ג עם תחילת התקף של פ"פ. לגישה זאת יעילות גבוהה מ-90% וסיכון נמוך. מומלץ לבדוק השפעת מתן תרופות אלו בבית חולים בהשגחה. | + | # '''Pill in the Pocket'''{{ש}}במטופלים הסובלים מהתקפים סימפטומטיים לא שכיחים של פ"פ (1 לחודש עד 1 לשנה) ניתן לשקול מתן [[Rythmex]] פומי במינון של 600-450 מ"ג או [[Tambocor]] במינון של 300-200 מ"ג עם תחילת התקף של פ"פ. לגישה זאת יעילות גבוהה מ-90% וסיכון נמוך. מומלץ לבדוק השפעת מתן תרופות אלו בבית חולים בהשגחה. |
# '''היפוך קצב חשמלי''' | # '''היפוך קצב חשמלי''' | ||
#* מתן שוק חשמלי בי-פאזי עדיף על מונו-פאזי היות והוא דורש פחות אנרגיה. | #* מתן שוק חשמלי בי-פאזי עדיף על מונו-פאזי היות והוא דורש פחות אנרגיה. | ||
| שורה 142: | שורה 142: | ||
ההחלטה לגבי אופי הטיפול (Rate Versus Rhythm Control) היא מורכבת, ובמקרים רבים יש להתאימה לחולה הספציפי. | ההחלטה לגבי אופי הטיפול (Rate Versus Rhythm Control) היא מורכבת, ובמקרים רבים יש להתאימה לחולה הספציפי. | ||
| − | ניתוח תוצאות מחקרים שהשוו את שתי הגישות מראה שאין הבדל מבחינת תמותה, אירועים מוחיים ואיכות חיים. אולם, אנליזות נוספות (Post Hoc Analysis) מלמדות שייתכן ששמירת קצב סינוס עשויה לשפר איכות חיים. כמו כן, אין עדות לכך ששמירת קצב סינוס מונעת הידרדרות בתפקוד הלב או מביאה לשיפור בתפקודו. הנ"ל נובע מכך ששינוי בתפקוד הלב מושפע מהמחלה הבסיסית, מקצב הלב וכן מטוקסיות של התרופות יותר מאשר משמירת קצב סינוס. מבחינת תמותה, מחקר ה-AFFIRM הדגים ירידה בתמותה של 53% משנית לשמירת קצב סינוס ועלייה בתמותה של 49% עקב אפקטים פרואריתמיים, ולכן ההשפעה הכוללת היתה ניטרלית. בנקודה זו חשוב להדגיש את מחקר ה-ATHENA שבו נבדק מתן [Multaq]{{כ}} (Dronedarone) לעומת אינבו במטופלים עם פ"פ התקפי או מתמשך אשר הראה לראשונה ירידה בשילוב של תמותה ואשפוזים מסיבות קרדיו-וסקולריות לתרופה אנטי-אריתמית. | + | ניתוח תוצאות מחקרים שהשוו את שתי הגישות מראה שאין הבדל מבחינת תמותה, אירועים מוחיים ואיכות חיים. אולם, אנליזות נוספות (Post Hoc Analysis) מלמדות שייתכן ששמירת קצב סינוס עשויה לשפר איכות חיים. כמו כן, אין עדות לכך ששמירת קצב סינוס מונעת הידרדרות בתפקוד הלב או מביאה לשיפור בתפקודו. הנ"ל נובע מכך ששינוי בתפקוד הלב מושפע מהמחלה הבסיסית, מקצב הלב וכן מטוקסיות של התרופות יותר מאשר משמירת קצב סינוס. מבחינת תמותה, מחקר ה-AFFIRM הדגים ירידה בתמותה של 53% משנית לשמירת קצב סינוס ועלייה בתמותה של 49% עקב אפקטים פרואריתמיים, ולכן ההשפעה הכוללת היתה ניטרלית. בנקודה זו חשוב להדגיש את מחקר ה-ATHENA שבו נבדק מתן [[Multaq]]{{כ}} (Dronedarone) לעומת אינבו במטופלים עם פ"פ התקפי או מתמשך אשר הראה לראשונה ירידה בשילוב של תמותה ואשפוזים מסיבות קרדיו-וסקולריות לתרופה אנטי-אריתמית. |
;בבחירת הטיפול בחולה הספציפי ניתן להיעזר בקווים המנחים הבאים | ;בבחירת הטיפול בחולה הספציפי ניתן להיעזר בקווים המנחים הבאים | ||
| שורה 156: | שורה 156: | ||
===Rate Control=== | ===Rate Control=== | ||
| − | Rate control ניתן להשגה ע"י תרופות מקבוצות שונות. בהיבט זה חשוב להדגיש ש[Digoxin] יעיל בהאטת התגובה החדרית במנוחה אבל לא במאמץ. ניתן לשלב אותו עם [חוסמי בטא]. ל-[Multaq] אפקט האטה גם במנוחה וגם במאמץ (ממוצע של 14-12 פעימות לדקה) וניתן לשלבו עם תרופות מאטות מקבוצות אחרות. | + | Rate control ניתן להשגה ע"י תרופות מקבוצות שונות. בהיבט זה חשוב להדגיש ש-[[Digoxin]] יעיל בהאטת התגובה החדרית במנוחה אבל לא במאמץ. ניתן לשלב אותו עם [[חוסמי בטא]]. ל-[[Multaq]] אפקט האטה גם במנוחה וגם במאמץ (ממוצע של 14-12 פעימות לדקה) וניתן לשלבו עם תרופות מאטות מקבוצות אחרות. |
| − | דופק המטרה בגישה של Rate Control בעבר היה 80-60 במנוחה ו-110> במאמץ בינוני. השגת מטרה זו אינה משפרת תמותה, וכרוכה בהשתלת קוצב בשכיחות מוגברת. מחקר ה-II RACE הראה פרוגנוזה ואיכות חיים דומה כאשר דופק המטרה היה 110> לעומת 80>. אם האסטרטגיה היא של שמירת תגובה חדרית בטווח הנמוך, מומלץ לבצע הולטר 24 שעות תחת הטיפול התרופתי לשלול אירועי [ברדיקרדיה] ופאוזות. אם התסמינים קשורים למאמץ, יש לבצע מבחן מאמץ לצורך הערכה. | + | דופק המטרה בגישה של Rate Control בעבר היה 80-60 במנוחה ו-110> במאמץ בינוני. השגת מטרה זו אינה משפרת תמותה, וכרוכה בהשתלת קוצב בשכיחות מוגברת. מחקר ה-II RACE הראה פרוגנוזה ואיכות חיים דומה כאשר דופק המטרה היה 110> לעומת 80>. אם האסטרטגיה היא של שמירת תגובה חדרית בטווח הנמוך, מומלץ לבצע הולטר 24 שעות תחת הטיפול התרופתי לשלול אירועי [[ברדיקרדיה]] ופאוזות. אם התסמינים קשורים למאמץ, יש לבצע מבחן מאמץ לצורך הערכה. |
===Rhythm Control=== | ===Rhythm Control=== | ||
בבחירת התרופה לצורך Rhythm Control יש להביא בחשבון את הנקודות הבאות שעולות מהמטה-אנליזה של 44 מחקרים: | בבחירת התרופה לצורך Rhythm Control יש להביא בחשבון את הנקודות הבאות שעולות מהמטה-אנליזה של 44 מחקרים: | ||
| − | * יכולת התרופות לשמור על קצב סינוס גבוה פי שניים בהשוואה לאינבו. ל[Procor] היעילות הגבוהה מבין כל התרופות. | + | * יכולת התרופות לשמור על קצב סינוס גבוה פי שניים בהשוואה לאינבו. ל-[[Procor]] היעילות הגבוהה מבין כל התרופות. |
* מספר החולים שיש לטפל בהם כדי לשמור על קצב סינוס למשך שנה הוא 9-2. | * מספר החולים שיש לטפל בהם כדי לשמור על קצב סינוס למשך שנה הוא 9-2. | ||
* מספר המטופלים שיפסיקו את הטיפול בשל תופעות לוואי הוא 1:9-1:27. | * מספר המטופלים שיפסיקו את הטיפול בשל תופעות לוואי הוא 1:9-1:27. | ||
* רוב המחקרים הכלילו מטופלים בסיכון נמוך, ולכן נתוני התחלואה והתמותה אינם משקפים את כלל החולים. | * רוב המחקרים הכלילו מטופלים בסיכון נמוך, ולכן נתוני התחלואה והתמותה אינם משקפים את כלל החולים. | ||
| − | * כל התרופות למעט [Procor] {{כ}} ו-[Rythmex] ({{כ}}[Multaq] לא נכלל באנליזה) גרמו לעלייה באירועים פרואריתמיים | + | * כל התרופות למעט [[Procor]] {{כ}} ו-[[Rythmex]] ({{כ}}[[Multaq]] לא נכלל באנליזה) גרמו לעלייה באירועים פרואריתמיים |
===תרופות ספצפיות=== | ===תרופות ספצפיות=== | ||
| − | * '''[Tambocor]{{כ}}, [Procor]'''{{ש}}יש להימנע משימוש בהן בנוכחות מחלת לב מבנית, מחלת לב כלילית ובנוכחות חסם צרור שמאלי מלא (Complete left bundle branch block - CLBBB). מכיוון שהתרופה יכולה לגרום למעבר מפ"פ לרפרוף פרוזדורים עם הולכה של 1:1, מומלץ להשתמש במקביל בתרופות מאטות, כגון חוסמי בטא. הארכה של ה-QRS יותר מ-25% בהשוואה לאק"ג לפני הטיפול מעלה את הסיכון לאפקט פרואריתמי. | + | * '''[[Tambocor]]{{כ}}, [[Procor]]'''{{ש}}יש להימנע משימוש בהן בנוכחות מחלת לב מבנית, מחלת לב כלילית ובנוכחות חסם צרור שמאלי מלא (Complete left bundle branch block - CLBBB). מכיוון שהתרופה יכולה לגרום למעבר מפ"פ לרפרוף פרוזדורים עם הולכה של 1:1, מומלץ להשתמש במקביל בתרופות מאטות, כגון חוסמי בטא. הארכה של ה-QRS יותר מ-25% בהשוואה לאק"ג לפני הטיפול מעלה את הסיכון לאפקט פרואריתמי. |
| − | * '''[Sotalol]'''{{ש}}פחות יעיל מאשר אמיודרון עם כי בתת-קבוצה של חולים איסכמיים היעילות במחקר ה-SAFE-T הייתה דומה. הנטייה להשראת הפרעת קצב חדרית קשורה ישירות ל[הארכת QT], ולכן מחייבת מעקב צמוד. הארכה של ה-QT ל-500 מילישניות מחייבת הפסקה או הורדה של המינון. קבוצות בסיכון כוללות – נשים, גדילת יתר (היפרטרופיה) של חדר שמאל, [היפוקלמיה], [היפומגנזמיה], [הפרעה בתפקודי כליה], [ברדיקרדיה] בולטת או [הפרעות קצב חדריות]. | + | * '''[[Sotalol]]'''{{ש}}פחות יעיל מאשר אמיודרון עם כי בתת-קבוצה של חולים איסכמיים היעילות במחקר ה-SAFE-T הייתה דומה. הנטייה להשראת הפרעת קצב חדרית קשורה ישירות ל[[הארכת QT]], ולכן מחייבת מעקב צמוד. הארכה של ה-QT ל-500 מילישניות מחייבת הפסקה או הורדה של המינון. קבוצות בסיכון כוללות – נשים, גדילת יתר (היפרטרופיה) של חדר שמאל, [[היפוקלמיה]], [[היפומגנזמיה]], [[הפרעה בתפקודי כליה]], [[ברדיקרדיה]] בולטת או [[הפרעות קצב חדריות]]. |
* '''[[חוסמי בטא]]'''{{ש}}יעילים במצבים של פ"פ על רקע אדרנרגי (מאמץ, לחץ נפשי) וכן על רקע טירוטוקסיות. במצבים אחרים היעילות של תרופות אלו בשמירת קצב סינוס נמוכה. | * '''[[חוסמי בטא]]'''{{ש}}יעילים במצבים של פ"פ על רקע אדרנרגי (מאמץ, לחץ נפשי) וכן על רקע טירוטוקסיות. במצבים אחרים היעילות של תרופות אלו בשמירת קצב סינוס נמוכה. | ||
* '''[[Procor]]'''{{ש}}תרופה עם היעילות הגדולה מבין התרופות לשמירת קצב סינוס. | * '''[[Procor]]'''{{ש}}תרופה עם היעילות הגדולה מבין התרופות לשמירת קצב סינוס. | ||
| − | לשם השוואה – יש צורך בטיפול בשלושה חולים לעומת ארבעה עם [Tambocor],{{כ}} 5 עם {{כ}}[Dofetilide]{{כ}} ו-[Rythmex] ו-8 עם [Sotalol]. ניתן לתת אותו בבטחה במטופלים עם מחלת לב מבנית. האפקט הפרואריתמי נמוך, אבל מעקב אחר QT צריך להיעשות באופן צמוד. | + | לשם השוואה – יש צורך בטיפול בשלושה חולים לעומת ארבעה עם [[Tambocor]],{{כ}} 5 עם {{כ}}[[Dofetilide]]{{כ}} ו-[Rythmex] ו-8 עם [[Sotalol]]. ניתן לתת אותו בבטחה במטופלים עם מחלת לב מבנית. האפקט הפרואריתמי נמוך, אבל מעקב אחר QT צריך להיעשות באופן צמוד. |
===תרופות אנטי-אריתמיות חדשות=== | ===תרופות אנטי-אריתמיות חדשות=== | ||
| שורה 181: | שורה 181: | ||
ההנחיות הארופאיות החדשות כוללות את התרופה דרונדרון. תרופה זו היא בעלת השפעה על מספר סוגי תעלות בדופן התא (בדומה ל-[Procor]) ובעלת אפקט אנטי-אדרנרגי לא תחרותי. התרופה נבדקה בשורה של מחקרים שהממצאים העיקריים שלהם כוללים: | ההנחיות הארופאיות החדשות כוללות את התרופה דרונדרון. תרופה זו היא בעלת השפעה על מספר סוגי תעלות בדופן התא (בדומה ל-[Procor]) ובעלת אפקט אנטי-אדרנרגי לא תחרותי. התרופה נבדקה בשורה של מחקרים שהממצאים העיקריים שלהם כוללים: | ||
* '''יעילות גבוהה יותר מאשר אינבו'''{{ש}}זמן חזרה של פ"פ בחולים עם PAF של 116 יום לעומת 53 יום לאחר התחלת הטיפול. | * '''יעילות גבוהה יותר מאשר אינבו'''{{ש}}זמן חזרה של פ"פ בחולים עם PAF של 116 יום לעומת 53 יום לאחר התחלת הטיפול. | ||
| − | * '''יעילות נמוכה יותר מאשר | + | * '''יעילות נמוכה יותר מאשר Procor'''{{ש}}חזרה של פ"פ בשיעור של 36.5% לעומת 24%. |
| − | טוקסיות נמוכה מאשר של | + | טוקסיות נמוכה מאשר של Procor הבולטת בירידה או היעדר הפרעות ב[[תפקודי בלוטת התריס]], תופעות לוואי נוירולוגיות, עור ופגיעה עיניות. |
| − | * '''חולים עם [אי ספיקת לב] קשה (NYHA III-IV)'''{{ש}}בחולים אלה נצפתה עלייה בתמותה עקב החמרה באי ספיקת לב. | + | * '''חולים עם [[אי ספיקת לב]] קשה (NYHA III-IV)'''{{ש}}בחולים אלה נצפתה עלייה בתמותה עקב החמרה באי ספיקת לב. |
| − | * '''מחקר ה-ATHENA'''{{ש}}מחקר זה שכלל חולים עם פ"פ התקפי או מתמשך ( ,(n=4,628מתן [Multaq] בהשוואה לאינבו הביא לירידה של 24% בשילוב של תמותה כוללת + אשפוז על רקע קרדיו-וסקולרי. כמו כן, נצפתה ירידה בתמותה קרדיו-וסקולרית בשיעור 29% וזאת ללא עלייה בתמותה על רקע אי ספיקת לב. ניתוח נתונים נוסף הראה ירידה בשיעור אירועים מוחיים באופן בלתי תלוי בטיפול האנטי-תרומבוטי. | + | * '''מחקר ה-ATHENA'''{{ש}}מחקר זה שכלל חולים עם פ"פ התקפי או מתמשך ( ,(n=4,628מתן [[Multaq]] בהשוואה לאינבו הביא לירידה של 24% בשילוב של תמותה כוללת + אשפוז על רקע קרדיו-וסקולרי. כמו כן, נצפתה ירידה בתמותה קרדיו-וסקולרית בשיעור 29% וזאת ללא עלייה בתמותה על רקע אי ספיקת לב. ניתוח נתונים נוסף הראה ירידה בשיעור אירועים מוחיים באופן בלתי תלוי בטיפול האנטי-תרומבוטי. |
* על פי ההנחיות החדשות, התרופה מומלצת במטופלים עם II-I NYHA יציבים. | * על פי ההנחיות החדשות, התרופה מומלצת במטופלים עם II-I NYHA יציבים. | ||
* יש להימנע (התוויית נגד) ב-NYHA III-IV. | * יש להימנע (התוויית נגד) ב-NYHA III-IV. | ||
| − | בחירת תרופה אנטי-אריתמית כוללת הערכה של קיום מחלת לב בסיסית, כגון היפרטרופיה לבבית, [מחלת לב כלילית] ואי ספיקת לב. על סמך נתונים אלו כמו גם על סמך חומרת תסמינים של אי ספיקת לב, ניתן לבצע התאמה ראשונית של התרופה הרצויה. גישה זו מסוכמת בתרשים 1. | + | בחירת תרופה אנטי-אריתמית כוללת הערכה של קיום מחלת לב בסיסית, כגון היפרטרופיה לבבית, [[מחלת לב כלילית]] ואי ספיקת לב. על סמך נתונים אלו כמו גם על סמך חומרת תסמינים של אי ספיקת לב, ניתן לבצע התאמה ראשונית של התרופה הרצויה. גישה זו מסוכמת בתרשים 1. |
| שורה 194: | שורה 194: | ||
| − | תוצאות המחקרים האחרונים ובעיקר של מחקר ה-ATHENA מובילות לגישה טיפולית חדשה. במוקד גישה זו מטרות הטיפול צריכות להיות הקטנת תחלואה, כגון: הקטנת אשפוזים יותר מאשר רק שמירה על קצב סינוס. הגישה הנ"ל היא בסיס לגישה המומלצת בקווים המנחים החדשים ומתבטאת, לדוגמה, בהמלצה לשימוש ב-[Multaq] כתרופת קו ראשון במספר מצבים. | + | תוצאות המחקרים האחרונים ובעיקר של מחקר ה-ATHENA מובילות לגישה טיפולית חדשה. במוקד גישה זו מטרות הטיפול צריכות להיות הקטנת תחלואה, כגון: הקטנת אשפוזים יותר מאשר רק שמירה על קצב סינוס. הגישה הנ"ל היא בסיס לגישה המומלצת בקווים המנחים החדשים ומתבטאת, לדוגמה, בהמלצה לשימוש ב-[[Multaq]] כתרופת קו ראשון במספר מצבים. |
| − | |||
| שורה 214: | שורה 213: | ||
| − | {{ייחוס|פרופ' שמואל פוקס מנהל מחלקה פנימית ב, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון, פתח תקווה}} | + | {{ייחוס|פרופ' שמואל פוקס, מנהל מחלקה פנימית ב, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון, פתח תקווה}} |
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, מדיקל מדיה'''</center> | <center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, מדיקל מדיה'''</center> | ||
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]] | [[קטגוריה:הנחיות קליניות]] | ||
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, פרפורפרוזדורים]] | [[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, פרפורפרוזדורים]] | ||
גרסה מ־13:40, 28 בינואר 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| פרפור פרוזדורים - קווים מנחים של האיגוד הקרדיולוגי האירופי | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | פרופ' שמואל פוקס
|
|
אפידמיולוגיה
פרפור פרוזדרים (פ"פ) היא תופעה שכיחה המשפיעה על 2%-1% מכלל האוכלוסייה. השכיחות עולה משמעותית עם הגיל מ-<0.5% בבני 50-40 ל-15%-5% בבני 80. סה"כ הסיכון לאנשים בני 40 ללקות בפ"פ במהלך החיים הוא 25%.
אטיולוגיה
פרט לגיל, השכיחות של פ"פ עולה בנוכחות סוכרת, יתר לחץ דם, עודף משקל, מחלת ריאות חסימתית, אי ספיקת כליות כרונית, תסמונת דום נשימה בשינה, מחלות מסתמיות, מחלת לב כלילית ופגם במחיצה הבין-עלייתית (Atrial septal defect).
קליניקה
סיווג
- פ"פ התקפי (PAF) - אפיזודה החולפת ספונטנית תוך פחות מ-48 שעות, ובכל מקרה נמשכת פחות משבוע.
- פ"פ מתמיד (Persistent) - פ"פ הנמשך יותר משבוע או שהסתיים ע"י היפוך קצב.
- פ"פ מתמיד ממושך (Long-Standing Persistent) - פ"פ הנמשך יותר משנה והוחלט לגביו על אסטרטגיה של שמירת מקצב (Rhythm Control).
- פ"פ קבוע (Permanent) –פ"פ שבו הוחלט ע"י הרופא והמטופל על גישה של שמירת קצב (Rate Control). אם יש ניסיון להיפוך קצב ההגדרה משתנה לפ"פ ממושך.
אבחנה
טיפול
גישה טיפולית ראשונית: גישה המבוססת על העקרונות הבאים -
- התאמת טיפול אינדיווידואלי לחולה: התאמה זו נעשית ע"י הערכה של תסמינים מלווים וחומרתם, משך ההתקפים, גורמים מזרזים, כגון: שתיית אלכוהול, מאמץ גופני, לחץ נפשי וסיפור משפחתי של פ"פ.
- הערכת הסיכון לסיבוכים של האריתמיה.
- הערכת הסיכון לאירוע מוחי.
- הערכת הסיכון לדמם בנוכחות טיפול בנוגדי טסיות או במדללי דם.
במסגרת ההערכה הראשונית מומלץ לבצע למטופל שאובחן כסובל מפ"פ, ובעיקר אם יש לו תסמינים משמעותיים או חשד לאי ספיקת לב, בדיקת אקוקרדיוגרפיה (המלצה Class I), וניתן לשקול לבצע בדיקה זאת לכל הסובלים מפ"פ (המלצה Class II). כמו כן, מומלץ לבצע בדיקת תפקודי בלוטת תריס, מעקב לחץ דם, רמות סוכר בצום, בדיקה לקיום וכימות פרוטאינוריה ובהתאם לסיכון הכללי למחלה כלילית, לבצע בדיקת מאמץ.
הערכה של הסיכון לאירוע מוחי
ההערכה לגבי סיכון לאירוע מוחי נושאת בקרבה חשיבות רבה מאוד בטיפול בחולה עם פ"פ. הסיכון עד לפרסום הנחיות אלו התבסס על Score שכלל חמישה מרכיבים (CHADS2): אי ספיקת לב, סוכרת, יתר לחץ דם, גיל מבוגר מ-75 ואירוע מוחי בעבר. כל אחד מהמרכיבים תרם נקודה אחת, ואירוע מוחי בעבר תרם 2 נקודות. סיכון נמוך הוגדר כציון 0, סיכון בינוני 2-1 וסיכון גבוה 3≤. ההנחיות האירופאיות החדשות כוללות הוספת מדדים נוספים שנוכחותם מעלה את הסיכון לאירוע מוחי. נוסף על חמשת המדדים הקודמים, הוכנסו שני מדדים חדשים: מין החולה (מין נקבה נחשב כסיכון), נוכחות מחלה וסקולרית (היסטוריה של אוטם שריר הלב, מחלת כלי דם פריפרית ונוכחות פלקים באאורטה). כמו כן, חתך הגיל הופרד לשתי קטגוריות – 74-65 (ציון 1) וגיל 75≤ שבדומה להיסטוריה של אירוע מוחי הוא סיכון מג'ורי (2 נקודות). כמו כן, אי ספיקת לב הורחבה כך שהיא כוללת גם ירידה במקטע פליטה ל-40% ומטה, גם בהיעדר תסמינים של אי ספיקת לב. המדד החדש נקרא CHA2DS2-VASc. הסיכון לאירוע מוחי עולה ככל שהציון הכולל גבוה יותר, ושיעור הסיכון לפיו הוא 0% בציון 0, עד 2.2% בציון של 2 ועד 15.2% בציון מקסימלי של 9.
השימוש בהערכת הסיכון לאירוע מוחי הוא הבסיס להחלטה לגבי מניעתו.
- ציון אפס - מתן אספירין (Acetylsalicylic acid) 325-75 מ"ג או אי טיפול כלל
- ציון 1 – מתן אספירין כנ"ל או מתן נוגדי קרישה פומיים (נק"פ)
- ציון 2 ומעלה - מתן נק"פ
השימוש ב-CHA2DS2-VASc צפוי להגביר את השימוש בנק"פ. לדוגמה, ההמלצה למתן נק"פ כוללת כעת את כל המטופלים המבוגרים מגיל 75 גם בהיעדר כל גורם סיכון נוסף, כל הנשים בגילים 74-65 גם הן בהיעדר כל גורם סיכון נוסף, או כל הגברים בגיל זה שלהם גורם סיכון נוסף. ההמלצות בעבר לטיפול בקבוצות אלו כללו אפשרות למתן אספירין.
ההמלצה העכשווית של האיגוד האירופאי היא להשתמש בשלב הראשון בדירוג הקודם של CHADS2. אם המטופל נופל לקטגוריה של סיכון 1-0 ניתן לבצע הערכה מדוקדקת יותר ע"י שימוש בדירוג החדש CHA2DS2-VASc, המפורט יותר, כדי לאתר בקבוצה זו מטופלים שתהיה לגביהם התוויה למתן נק"פ.
הערכה של הסיכון לדמם
הערכת הסיכון לדמם מבוססת על כימות הסיכון בהתאם להימצאות של תשעה מדדים קליניים (HAS-BLED) הכוללים יל"ד (Hypertension), הפרעה בתפקודי כבד או הפרעה בתפקודי כליה (Abnormal Tests), היסטוריה של אירוע מוחי (Stroke), היסטוריה או [נטייה לדמם] (Bleeding), רמות INR לביליות (Labile) (>60% מהזמן בטווח התרפויטי), גיל מבוגר מ-65 (Elderly) ושימוש באלכוהול או בסמים (Drugs). מדדים אלו מתבססים על סקר אירופאי, ולכן משקפים את כלל אוכלוסיית המטופלים במצבים יום-יומיים. כל אחד מהפרמטרים תורם נקודה, וציון של 3 ואילך מציב את החולה בסיכון מוגבר לדמם, ומחייב מעקב צמוד יותר וצמצום מתן משולב של נק"פ ונוגדי טסיות (ראה התייחסות ספציפית במצבים של טיפולים משולבים בהמשך).
נוגדי טסיות
- אספירין מול אינבו - במטה-אנליזה של כלל המחקרים שהשוו מתן אספירין מול אינבו נמצא שאספירין מקטין את ההיארעות של אירוע מוחי בשיעור של 19%. תרומה נכבדת לנתון זה נובעת ממחקר ה-SPAF-I שהראה ירידה של 42% באירועים מוחיים. מעניין לציין שבמחקר זה לא נצפתה תועלת לאספירין בקרב מטופלים מבוגרים מגיל 75.
- אספירין בשילוב Plavix (Clopidogrel) – מחקר ה-ACTIVE-A השווה מתן אספירין + Plavix לעומת אספירין בלבד. השילוב של שתי התרופות הביא לירידה של 28% באירועים מוחיים וירידה כוללת של 11% באירועים קרדיו-וסקולריים. שיעור הדימומים המשמעותיים היה גבוה יותר (2% מול 1.3%).
- אספירין לעומת נק"פ – מחקר ה-BAFTA שהשווה מתן נק"פ עם שמירת INR בטווח של 3-2 מול אספירין 75 מ"ג הראה עליונות ברורה לנק"פ עם ירידה בשיעור של 52% בשילוב של אירוע מוחי, דמם מוחי או אירוע תרומבואמבולי עורקי מג'ורי. במחקר זה לא נצפה הבדל בשכיחות של דמם משמעותי.
- Plavix בשילוב אספירין לעומת נק"פ - מחקר ה-ACTIVE-W השווה מתן אספירין + Plavix לעומת נק"פ. במחקר זה נצפה יתרון למתן נק"פ עם ירידה של 42% באירועים מוחיים ללא הבדל בשיעור הדימומים.
ממחקרים אלו עולה שנק"פ יעילים יותר ממתן נוגדי טסיות כולל ממתן של 2 נוגדי טסיות יחד, וזאת ללא עלייה בשכיחות של דימומים. כמו כן, מתן שילוב של אספירין + Plavix יעיל יותר מאשר אספירין לבד, אך כרוך בעלייה בדימומים. נגזר מכך שניתן לתת שילוב זה במטופלים כתחליף לנק"פ במטופלים שלהם יש התוויה לנק"פ שלא יכולים לקחתו עקב אי יכולת לנטר INR. מכיוון שמתן נוגדי טסיות אינו מוריד שיעור דימומים בהשוואה לנק"פ, הם אינם מהווים תחליף בקרב מטופלים בסיכון גבוה לדימום.
- נוגדי קרישה פומיים
- נק"פ (נוגדי קרישה פומיים) הם הבסיס לטיפול למניעת אירועים מוחיים. הבסיס הוא שמירת INR 3-2 כך שהמטופלים יימצאו בטווח זה יותר מ-65%-60% מהזמן, וזאת מכיוון שהאפקט המגן של נק"פ אובד כאשר הטווח התרפויטי מושג בפחות מ-60% מהזמן (ההערכה היא שבחיי היום-יום מטופלים רבים נמצאים פחות מ-50% מהזמן בטווח התרפויטי).
מצבים מיוחדים
ביצוע פרוצדורות פולשניות
- לצורך ביצוע פרוצדורות על ה-INR להיות נמוך מ-1.5. כאשר יש צורך בפרוצדורה והערך הנ"ל לא הושג, ניתן לתת מינון נמוך של VKA פומי (2-1 מ"ג).
- כאשר הסיכון התרומבואמבולי נמוך, והיעדר אנטיקואגולציה צפוי להיות קצר מ-48 שעות, ניתן לא לבצע חפיפה עם הפרין (Heparin).
- חידוש נק"פ לאחר פרוצדורה יכול להיעשות באותו ערב או למחרת, וזאת לאחר בדיקה של קיום המוסטזיס. מומלץ להתחיל במינון הקבוע ולא לבצע העמסה.
מטופלים שחוו אירוע מוחי ב-INR 3-2
ההמלצה היא לשקול העלאת המינון לשמירת INR בטווח של 3.5-3 במקום הוספת אספירין.
פ"פ התקפי
ברוב המחקרים אוכלוסיית הפ"פ ההתקפי הייתה פחות מ-30% מאוכלוסיית המחקר. בהיעדר נתונים ספציפיים הגישה היא להתייחס לסיכון לאירוע תרומבואמבולי במצב זה באופן זהה לזה של פ"פ קבוע.
רפרוף פרוזדורים (Atrial flutter)
ההתייחסות זהה לזו של פ"פ מבחינת הערכת סיכון לאירוע מוחי, לדמם וכו'.
טיפול בנוגדי טסיות ונוגדי קרישה לאחר צנתור לב טיפולי
השכיחות הגוברת של התערבויות מילעוריות (Percutaneous) כולל באוכלוסייה המבוגרת שבה השכיחות של פ"פ גבוהה, מציבה אתגר טיפולי מבחינת השילוב התרופתי והסיכון לאירוע מוחי מחד גיסא, אירועים איסכמיים לבביים ותרומבוזיס של התומכן, מאידך גיסא. העיקרון המנחה הוא קיצור משך הזמן של טיפול משולש (אספירין, Plavix ונק"פ) למינימום ההכרחי, מעבר לשילוב של נוגד טסיות בודד + נק"פ לתקופת ביניים והמשך רק עם נק"פ. לצורך קביעת משך הזמן, יש לשקלל 3 פרמטרים: סוג התומכן (רגיל מול משחרר תרופה), סיכון לדמם וההתוויה לצנתור (אלקטיבי מול אירוע כלילי חריף). בבסיס ההמלצות המפורטות בטבלה 1 עומדת ההערכה שתוספת אספירין או Plavix לנק"פ לא מקטינה אירועים וסקולריים ומעלה דימום, המגיע ל-4.6%-2.6% ב-30 יום ול-10.3%-7.4% בשנה. אי מתן נק"פ בחולים אלו כרוכה בעלייה בתמותה. כמו כן, ההמלצות כוללות מתן PPIs בזמן מתן משולב של נוגדי טסיות בשילוב נק"פ.
Non ST Elevation MI
מתן טיפול משולש למשך 6-3 חודשים. במטופלים עם סיכון דמם נמוך ניתן להמשיך טיפול זה במשך שנה. במטופלים בסיכון גבוה לאירועים וסקולריים (לדוגמה: TIMI score או GRACE Score גבוהים) ניתן להמשיך טיפול משולב של נק"פ עם Plavix (או אספירין) במשך שנה והמשך עם נק"פ.
אירוע מוחי חריף
יש להפסיק טיפול נוגד קרישה ולחדשו לאחר שבועיים ובתנאי שנשלל דימום בדימות - CT (Computerized tomography) או MRI (Magnetic resonance imaging). כמו כן, יש לחדש נק"פ רק לאחר ייצוב לחץ דם.
היפוך חשמלי
קיצור משך מתן נק"פ לפני היפוך יכול להיעשות בעזרת אקו טרנס-ושטי (Transesophageal echocardiogram - TEE). אם אין עדות לקריש בעלייה, יש להתחיל הפרין לפני ההיפוך, ולהמשיכו לאחר מכן עד להשגת INR תרפויטי. אם נצפה קריש, יש לדחות את ההיפוך למשך שלושה שבועות, ולבצע בדיקת אקו טרנס-ושטית חוזרת לפני ההיפוך. אם יש עדיין עדות לקריש דם בעלייה או ב-Appendage, יש לשקול אסטרטגיה של Rate Control ולהימנע מהיפוך קצב עקב סיכון גבוה לאירוע תרומבואמבולי סביב ביצוע ההיפוך.
מדללי דם חדשים
בכתיבת קווי ההנחיה האירופאים היו התרופות החדשות עדיין בשלבי מחקר, אולם ראוי לציין מעכב ישיר של תרומבין בשם Pradaxa (Dagibatran). תרופה זו נבדקה במחקר RE-LY שבו בוצעה השוואה בין שני מינונים של התרופה לנק"פ. ההשוואה של המינון הנמוך של 110 מ"ג פעמיים ביום מול נק"פ הראתה Non-Inferiority במניעת אירועים מוחיים עם שיעור דמם נמוך יותר של 20%. השוואה של המינון הגבוה של 150 מ"ג פעמיים ביום מול נק"פ הראתה ירידה של 34% בשילוב של אירועים מוחיים + תסחיפים סיסטמיים, וזאת ללא עלייה בשיעורי הדמם. מעניין לציין שלאחרונה התרופה אושרה ע"י ה-FDA, אולם המינון שאושר הוא המינון הגבוה בלבד. השימוש במינון הנמוך לא אושר עקב העובדה שלא נמצאה הצדקה לנתינתו בחולים עם סיכון לדמם ([אי ספיקת כליות] בינונית או גיל מבוגר) לעומת המינון הגבוה שגם בקבוצות אלו הראה יתרון כולל שלא הוכח במינון הנמוך.
Rate and Rhythm Control
Acute Rate and Rhythm Control ההחלטה לגבי האטה ו\או היפוך קצב תלויה בראש ובראשונה בחומרת התסמינים ובמצבו ההמודינמי של החולה. בשלב החריף המטרה היא האטה לטווח של 100-80 לדקה. אם לא ניתן לתת חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן שאינם דיהידרופירדינים (תפקוד ירוד של חדר שמאל), ניתן לתת Procor (Amiodarone) לווריד.
- היפוך קצב פרמקולוגי
- כ-29%-10% מהמטופלים הופכים לקצב סינוס באופן ספונטני תוך מספר שעות ועד 60%-40% לאחר 24 שעות (נתונים מקבוצות האינבו במחקרים שונים).
- מתן לווריד של Rythmex (Propafenon) או Tambocor (Flecainide) מוביל לחזרה לסינוס מוקדמת יותר מאשר מתן אמיודרון (שעה-שעתיים לעומת שעות ארוכות). יש להימנע ממתן שתי תרופות אלו בנוכחות תפקוד פגוע של חדר שמאל ומחלת לב כלילית. תרופות אלו יעילות יותר כאשר ההיפוך הוא לפ"פ חדש (בעיקר כאשר הוא פחות מ-24 שעות). יעילותן נמוכה בהיפוך של רפרוף פרוזדורים ובמצבים של פ"פ מתמשך. הסיכון העיקרי בתרופות אלו הוא בהפיכת פרפור הפרוזדורים לרפרוף פרוזדורים וגרימת הולכה 1:1.
- Corvert (Ibutilide): השפעתו מהירה, בד"כ משרה היפוך תוך 30 דקות. יעיל יותר ברפרוף פרוזדורים מאשר בפרפור פרוזדורים. הסכנה העיקרית היא Polymorphic VT שברוב המקרים חולף לבד, אבל לעתים יש צורך במכת חשמל.
- Sotalol, חוסמי בטא, Ikacor(Verapamil): יעילותם להשראת היפוך קצב נמוכה (~14%).
- Digoxin: אינו יעיל. שיעור השראת היפוך קצב זהה למתן אינבו.
הגישה להיפוך קצב פרמקולוגי בהתבסס על הנתונים הנ"ל היא מתן Rythmexאו [Tambocor] כאשר לא ידועה פגיעה בחדר שמאל או מחלת לב כלילית. בנוכחות הנ"ל יש לתת אמיודרון. מתן Ibutilide כרוך בסיכון לא זניח להפרעת קצב חדרי, ולכן למרות יעלותו דורש זהירות.
- Pill in the Pocket
במטופלים הסובלים מהתקפים סימפטומטיים לא שכיחים של פ"פ (1 לחודש עד 1 לשנה) ניתן לשקול מתן Rythmex פומי במינון של 600-450 מ"ג או Tambocor במינון של 300-200 מ"ג עם תחילת התקף של פ"פ. לגישה זאת יעילות גבוהה מ-90% וסיכון נמוך. מומלץ לבדוק השפעת מתן תרופות אלו בבית חולים בהשגחה. - היפוך קצב חשמלי
- מתן שוק חשמלי בי-פאזי עדיף על מונו-פאזי היות והוא דורש פחות אנרגיה.
- במטופלים עם קוצב יש למקם את הפדלים לפחות 8 ס"מ מבטריית הקוצב.
- לאחר היפוך קצב בחולה עם קוצב יש לצפות לעלייה בסף הקיצוב, ולכן יש צורך בהמשך ניטור ובאנטרוגציה ובדיקתו של הקוצב.
- מתן מקדים של תרופות אנטי-אריתמיות מגדיל את הסיכוי להיפוך קצב מוצלח.
טיפול ארוך טווח
ההחלטה לגבי אופי הטיפול (Rate Versus Rhythm Control) היא מורכבת, ובמקרים רבים יש להתאימה לחולה הספציפי.
ניתוח תוצאות מחקרים שהשוו את שתי הגישות מראה שאין הבדל מבחינת תמותה, אירועים מוחיים ואיכות חיים. אולם, אנליזות נוספות (Post Hoc Analysis) מלמדות שייתכן ששמירת קצב סינוס עשויה לשפר איכות חיים. כמו כן, אין עדות לכך ששמירת קצב סינוס מונעת הידרדרות בתפקוד הלב או מביאה לשיפור בתפקודו. הנ"ל נובע מכך ששינוי בתפקוד הלב מושפע מהמחלה הבסיסית, מקצב הלב וכן מטוקסיות של התרופות יותר מאשר משמירת קצב סינוס. מבחינת תמותה, מחקר ה-AFFIRM הדגים ירידה בתמותה של 53% משנית לשמירת קצב סינוס ועלייה בתמותה של 49% עקב אפקטים פרואריתמיים, ולכן ההשפעה הכוללת היתה ניטרלית. בנקודה זו חשוב להדגיש את מחקר ה-ATHENA שבו נבדק מתן Multaq (Dronedarone) לעומת אינבו במטופלים עם פ"פ התקפי או מתמשך אשר הראה לראשונה ירידה בשילוב של תמותה ואשפוזים מסיבות קרדיו-וסקולריות לתרופה אנטי-אריתמית.
- בבחירת הטיפול בחולה הספציפי ניתן להיעזר בקווים המנחים הבאים
- התוויות Class I לבחירה ראשונית של הטיפול כוללות -
- Rate control צריכה להיות הגישה המועדפת במטופלים מבוגרים עם תסמינים קלים.
- יש להמשיך Rate Control גם במטופלים שבהם האסטרטגיה היא שלRhythm Control במטרה למנוע תגובה חדרית מהירה בעת אירועים של פ"פ.
- Rhythm Control היא הגישה המועדפת במטופלים סימפטומטיים בטיפול ב-Rate Control.
- העדפת Rhythm Control יכולה להיעשות במצבים הבאים (Class II).
- במטופלים עם אי ספיקת לב.
- בחולים צעירים סימפטומטיים שבהם אבלציה (Ablation) לא נשללה כאפשרות טיפול.
- במטופלים שבהם פרפור הפרוזדורים נבע מטריגר או מסובסטרט שתוקן.
Rate Control
Rate control ניתן להשגה ע"י תרופות מקבוצות שונות. בהיבט זה חשוב להדגיש ש-Digoxin יעיל בהאטת התגובה החדרית במנוחה אבל לא במאמץ. ניתן לשלב אותו עם חוסמי בטא. ל-Multaq אפקט האטה גם במנוחה וגם במאמץ (ממוצע של 14-12 פעימות לדקה) וניתן לשלבו עם תרופות מאטות מקבוצות אחרות.
דופק המטרה בגישה של Rate Control בעבר היה 80-60 במנוחה ו-110> במאמץ בינוני. השגת מטרה זו אינה משפרת תמותה, וכרוכה בהשתלת קוצב בשכיחות מוגברת. מחקר ה-II RACE הראה פרוגנוזה ואיכות חיים דומה כאשר דופק המטרה היה 110> לעומת 80>. אם האסטרטגיה היא של שמירת תגובה חדרית בטווח הנמוך, מומלץ לבצע הולטר 24 שעות תחת הטיפול התרופתי לשלול אירועי ברדיקרדיה ופאוזות. אם התסמינים קשורים למאמץ, יש לבצע מבחן מאמץ לצורך הערכה.
Rhythm Control
בבחירת התרופה לצורך Rhythm Control יש להביא בחשבון את הנקודות הבאות שעולות מהמטה-אנליזה של 44 מחקרים:
- יכולת התרופות לשמור על קצב סינוס גבוה פי שניים בהשוואה לאינבו. ל-Procor היעילות הגבוהה מבין כל התרופות.
- מספר החולים שיש לטפל בהם כדי לשמור על קצב סינוס למשך שנה הוא 9-2.
- מספר המטופלים שיפסיקו את הטיפול בשל תופעות לוואי הוא 1:9-1:27.
- רוב המחקרים הכלילו מטופלים בסיכון נמוך, ולכן נתוני התחלואה והתמותה אינם משקפים את כלל החולים.
- כל התרופות למעט Procor ו-Rythmex (Multaq לא נכלל באנליזה) גרמו לעלייה באירועים פרואריתמיים
תרופות ספצפיות
- Tambocor, Procor
יש להימנע משימוש בהן בנוכחות מחלת לב מבנית, מחלת לב כלילית ובנוכחות חסם צרור שמאלי מלא (Complete left bundle branch block - CLBBB). מכיוון שהתרופה יכולה לגרום למעבר מפ"פ לרפרוף פרוזדורים עם הולכה של 1:1, מומלץ להשתמש במקביל בתרופות מאטות, כגון חוסמי בטא. הארכה של ה-QRS יותר מ-25% בהשוואה לאק"ג לפני הטיפול מעלה את הסיכון לאפקט פרואריתמי. - Sotalol
פחות יעיל מאשר אמיודרון עם כי בתת-קבוצה של חולים איסכמיים היעילות במחקר ה-SAFE-T הייתה דומה. הנטייה להשראת הפרעת קצב חדרית קשורה ישירות להארכת QT, ולכן מחייבת מעקב צמוד. הארכה של ה-QT ל-500 מילישניות מחייבת הפסקה או הורדה של המינון. קבוצות בסיכון כוללות – נשים, גדילת יתר (היפרטרופיה) של חדר שמאל, היפוקלמיה, היפומגנזמיה, הפרעה בתפקודי כליה, ברדיקרדיה בולטת או הפרעות קצב חדריות. - חוסמי בטא
יעילים במצבים של פ"פ על רקע אדרנרגי (מאמץ, לחץ נפשי) וכן על רקע טירוטוקסיות. במצבים אחרים היעילות של תרופות אלו בשמירת קצב סינוס נמוכה. - Procor
תרופה עם היעילות הגדולה מבין התרופות לשמירת קצב סינוס.
לשם השוואה – יש צורך בטיפול בשלושה חולים לעומת ארבעה עם Tambocor, 5 עם Dofetilide ו-[Rythmex] ו-8 עם Sotalol. ניתן לתת אותו בבטחה במטופלים עם מחלת לב מבנית. האפקט הפרואריתמי נמוך, אבל מעקב אחר QT צריך להיעשות באופן צמוד.
תרופות אנטי-אריתמיות חדשות
ההנחיות הארופאיות החדשות כוללות את התרופה דרונדרון. תרופה זו היא בעלת השפעה על מספר סוגי תעלות בדופן התא (בדומה ל-[Procor]) ובעלת אפקט אנטי-אדרנרגי לא תחרותי. התרופה נבדקה בשורה של מחקרים שהממצאים העיקריים שלהם כוללים:
- יעילות גבוהה יותר מאשר אינבו
זמן חזרה של פ"פ בחולים עם PAF של 116 יום לעומת 53 יום לאחר התחלת הטיפול. - יעילות נמוכה יותר מאשר Procor
חזרה של פ"פ בשיעור של 36.5% לעומת 24%.
טוקסיות נמוכה מאשר של Procor הבולטת בירידה או היעדר הפרעות בתפקודי בלוטת התריס, תופעות לוואי נוירולוגיות, עור ופגיעה עיניות.
- חולים עם אי ספיקת לב קשה (NYHA III-IV)
בחולים אלה נצפתה עלייה בתמותה עקב החמרה באי ספיקת לב. - מחקר ה-ATHENA
מחקר זה שכלל חולים עם פ"פ התקפי או מתמשך ( ,(n=4,628מתן Multaq בהשוואה לאינבו הביא לירידה של 24% בשילוב של תמותה כוללת + אשפוז על רקע קרדיו-וסקולרי. כמו כן, נצפתה ירידה בתמותה קרדיו-וסקולרית בשיעור 29% וזאת ללא עלייה בתמותה על רקע אי ספיקת לב. ניתוח נתונים נוסף הראה ירידה בשיעור אירועים מוחיים באופן בלתי תלוי בטיפול האנטי-תרומבוטי. - על פי ההנחיות החדשות, התרופה מומלצת במטופלים עם II-I NYHA יציבים.
- יש להימנע (התוויית נגד) ב-NYHA III-IV.
בחירת תרופה אנטי-אריתמית כוללת הערכה של קיום מחלת לב בסיסית, כגון היפרטרופיה לבבית, מחלת לב כלילית ואי ספיקת לב. על סמך נתונים אלו כמו גם על סמך חומרת תסמינים של אי ספיקת לב, ניתן לבצע התאמה ראשונית של התרופה הרצויה. גישה זו מסוכמת בתרשים 1.
תוצאות המחקרים האחרונים ובעיקר של מחקר ה-ATHENA מובילות לגישה טיפולית חדשה. במוקד גישה זו מטרות הטיפול צריכות להיות הקטנת תחלואה, כגון: הקטנת אשפוזים יותר מאשר רק שמירה על קצב סינוס. הגישה הנ"ל היא בסיס לגישה המומלצת בקווים המנחים החדשים ומתבטאת, לדוגמה, בהמלצה לשימוש ב-Multaq כתרופת קו ראשון במספר מצבים.
פרוגנוזה
החשיבות הרבה של איתור, מניעה וטיפול בפ"פ נובעת מהשפעתו על תחלואה ותמותה. פ"פ מעלה את הסיכון של אירוע מוחי פי חמישה וכ-20% מכלל האירועים המוחיים נגרמים מפ"פ. כמו כן, שיעור התמותה מאירוע מוחי בשל פ"פ גבוה פי שניים לעומת אירוע מוחי מסיבה אחרת. נוסף על כך, פ"פ תורם לירידה בתפקוד חדר שמאל, להתלקחות אירועי אי ספיקת לב ולשליש מכלל האשפוזים בשל הפרעות קצב. פ"פ הוא תהליך פרוגרסיבי, ובמקרים רבים ההתחלה היא באירוע בודד שעם השנים מתקדם לפ"פ התקפי בתדירות גבוהה ובהמשך לפ"פ קבוע. הסיכוי לחזרה של פ"פ בשנה הראשונה לאחר אבחנתו הוא 10% ובהמשך - 5% לשנה.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31(19):2369-2429
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' שמואל פוקס, מנהל מחלקה פנימית ב, מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון, פתח תקווה