הנחיות להפניה ולביצוע אקו לב עובר - נייר עמדה - Guidelines for fetal echocardiography referral and perfoemance

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה 32 - הנחיות להפניה ולביצוע אקו לב עובר
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה ילדים
סימוכין	נייר עמדה זה מחליף את "הנחיות האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה ילדים להפניה וביצוע בדיקת אקוקרדיוגרם עוברי" מתאריך 7.2.18 ונייר העמדה של החברה לאולטרה סאונד במיילדות וגניקולוגיה "הנחיות לביצוע אקו לב עובר" מרץ 2016.
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	מרץ 2025
יוצר הערך	דר' מירב צוקר טולדנו פרופ' ליויה קפוסטה דר' מקס גודפרי פרופ' זאב פרלס ז"ל פרופ' ינון גלבוע דר' טל וייסבאך פרופ' רון בלוססקי דר' רועי בירנבאום דר' חסן בכרי פרופ' ערן ברזילי פרופ' שי פורת

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

מבוא

מומי לב מולדים נוצרים עקב התפתחות לא תקינה של הלב וכלי הדם הגדולים במהלך חיי העובר. מומים אלו פוגעים בכ-8 מכל 1000 לידות חי ומהווים את קבוצת המומים הגדולה ביותר, וסיבת המוות השנייה בילודים לאחר סיבות פרינטאליות. כחצי ממומי הלב נחשבים לקשים ומחייבים התערבות צינתורית או ניתוחית בחודשי החיים הראשונים. מומים תלויי דוקטוס מהווים קבוצה מיוחדת המחייבת טיפול תרופתי מרגע הלידה, ואבחונם המדויק חשוב במיוחד. בהיריון שהושג בטיפולי IVF הספרות חלוקה בעלייה בשכיחות של מומי לב מולדים.

אקוקרדיוגרם עוברי היא בדיקה המבוססת על גלי על-שמע לצורך הדמיית מבנה ותפקוד הלב העוברי.

מטרת הבדיקה

המטרות בביצוע בדיקת אקו לב עוברי הן:

1. הערכת תקינות האנטומיה והתפקוד של המערכת הקרדיו-ווסקולרית העוברית
2. מתן הסבר לנבדקת ולמשפחה לגבי ממצאי הבדיקה, מגבלותיה והשלכותיה. אם התגלה מום או בעייה, יש לתת הסבר לגבי מהות הבעייה, משמעותה במהלך ההיריון ובלידה, הצפי להתערבות תרופתית, צינתורית או ניתוחית לאחר הלידה, והמשמעות הפרוגנוסטית כולל תחלואה ארוכת טווח ותמותה. כל זאת במגבלות הבדיקה בשלבי ההיריון השונים. מום לב מולד עשוי להשתנות במהלך ההיריון, ובהתאם תשתנה הפרוגנוזה. על כן מומלץ במומים מסוימים לעקוב אחר העובר ובעייתו הלבבית בהמשך ההיריון ולאחר הלידה.

הרשאה לביצוע בדיקה

בדיקת אקו־לב עוברי יכולה להתבצע על-ידי מומחה בקרדיולוגית ילדים או על- ידי מומחה במיילדות וגינקולוגיה, הרשאי על פי ההנחיות לבצע סקירת מערכות. אם התגלה חשד למחלה לבבית של העובר והבדיקה בוצעה ע"י מומחה במיילדות וגניקולוגיה יש להפנות את האישה לבדיקה וייעוץ ע"י קרדיולוג ילדים מומחה. תפקידו של קרדיולוג הילדים להסביר את מהות הפגם, אופי ועיתוי ההתערבויות הנדרשות (אם קיימות), כולל טיפול תרופתי, צנתורים וניתוחים הצפויים לאחר הלידה ולהסביר את הפרוגנוזה כדי שהנבדקת והמשפחה יגיעו להחלטה מודעת על המשך או אי המשך ההיריון ותכנון הלידה.

התוויות

התוויות אימהיות ומשפחתיות

• מום לב מולד בקרוב משפחה מדרגה ראשונה של העובר הנבדק לרבות ילד קודם של אחד מבני הזוג
• מום לב מולד בקרבה רחוקה בהמלצת ייעוץ גנטי
• הורה הלוקה בתסמונת או נושא בעייה רפואית הידועה כקשורה באופן מובהק למומי לב מולדים
• סוכרת טרום היריונית
• זיהומים אימהיים המוכרים כגורמים לזיהומים עובריים תוך-רחמיים ולמומי לב ו/או הפרעות בתפקוד הלב
• חשיפה לתרופות שהוכחו כטרטוגניות בהתאם לרשימה המתעדכנת מעת לעת ע"י תת-הועדה הבין-משרדית לחומרים טרטוגניים בבני אדם: רשימת גורמים הידועים או חשודים כטרטוגנים בבני אדם וכן שימוש ב-NSAIDS ותרופות אחרות הגורמות לסגירת הדוקטוס ארטריוזוס במינון גבוה בשליש ההיריון השלישי
• המצאות נוגדנים אוטואימוניים בדם האם - Anti Ro (SSA) Anti La SSB

(מועד ופרוטוקול משותף יפורסם בהמשך)

• על סמך המלצת ייעוץ גנטי
• Severe IUGR <3rd percentile אם אין התוויה ליילוד

התוויות עובריות

• הדמייה בלתי מספקת של הלב בסקירת מערכות
• חשד למום לב, מנח/ציר לב לא תקין, הגדלת היקף הלב ביחס לבית חזה, אסימטריה של חדרים או הפרעה בתפקוד הלב בסקירת מערכות עוברית.
• חשד להפרעת קצב לב עוברית
• חשד למום מבני לא לבבי בעובר הנמצא באסוציאציה למומי לב כגון: congenital diaphragmatic hernia, situs anomalies
• וריאנטים הבאים באסוציאציה חזקה למומי לב, כגון קשת אאורטה ימנית, ,Aberrant Right Subclavian Artery‏ (ARSA), ‏absent Inferior Vena Cava ‏(IVC) או Persistent Left Superior Vena Cava ‏(PLSVC)
• לאחר ייעוץ גנטי ו/או בחשד להפרעה כרומוזומלית או תסמונת
• תפליט פריקרדיאלי (מעבר לפיזיולוגי), תפליט פליאורלי, הידרופס עוברי
• ריבוי מי שפיר בינוני ומעלה (מעל 30 ס"מ)
• היריון מרובה עוברים מונוכוריאלי
• מצבים הידועים כגורמי סיכון לאי-ספיקת לב עוברית, כגון:
  • גידול בעל אספקת דם עשירה
  • היעדר דוקטוס ונוזוס / דלפים פורטו-סיסטמיים/ PRUV / אנוריזמה ע"ש גאלן
  • Acardiac twin
• ממצאים של:
  • שקיפות עורפית מעל 3 מ"מ
  • עורק טבורי בודד

מועד הבדיקה

המועד המומלץ לאקו לב עובר הוא בין שבוע 19 ל-23 להיריון. במקרים נבחרים קיימת האפשרות לביצוע אקו לב בשלבים מוקדמים יותר של ההיריון.

בדיקת אקו לב תכוון לסקירה אנטומית ותכלול את הפרטים הבאים

• ציר הלב וסיטוס (Situs), קצב הלב
• מורפולוגיית (Morphology) חדרי הלב
• חיבורים ללב:

• ורידי-עלייתי [DV‏ (Ductus Venosus)‏, SVC-IVC‏ (Superior Vena Cava-Inferior Vena Cava) ולפחות 2 ורידים ראתיים)
• עלייתי-חדרי
• חדרי-עורקי

• גודל ויחסים של מוצא כלי דם גדולים מימין ומשמאל
• קשת אאורטה (Aorta), קשת דוקטלית (Ductal arch)
• מחיצה בין חדרית
• מחיצה בין עלייתית, גודל עליות, Foramen ovale
• מסתמים אטריוונטריקולארים (Atrioventricular), וסמילונארים (Semilunar)
• זרימת דם בין חיבורי הלב בדופלר (Doppler)

הספרות הרפואית והניסיון מצביעים על כך כי לא כל מומי הלב בעובר ניתנים לגילוי בסקירת מערכות ובבדיקת אקו לב ובייחוד הדברים אמורים בנקבים בין העליות והחדרים בגדלים שונים, החזר ורידי הריאה ומומי קשת אבי העורקים. מומי לב שונים עשויים להתפתח או להופיע בשלבי היריון מאוחרים, ולפעמים מתבטאים רק לאחר הלידה.

חברי הוועדה

חברי הוועדה מ-2016

• פרופ' רלי הרשקוביץ
• ד"ר ישראל שפירא
• פרופ' שלמה ליפיץ
• פרופ' אלי זלצשטיין
• ד"ר צבי ליבוביץ
• ד"ר סאמי חדאד
• ד"ר בעז וייס
• ד"ר דן ולסקי
• ד"ר יעל שקי-תמיר
• ד"ר אורי חן

עורכי העדכון 2025

חברי הועדה לניירות עמדה, האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה ילדים

• דר' מירב צוקר טולדנו - יו”ר הועדה
• פרופ' ליויה קפוסטה
• דר' מקס גודפרי

פרופ' זאב פרלס ז”ל

חברי ועד החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגניקולוגיה

• פרופ' ינון גלבוע - יו"ר
• דר' טל וייסבאך
• פרופ' רון בלוססקי
• דר' רועי בירנבאום
• דר' חסן בכרי
• פרופ' ערן ברזילי
• פרופ' שי פורת

ביבליוגרפיה

1. Lee.W, Allan L, Carvalho JS, Chaoui R, Copel J, DeVore G, Hecher K, Munoz H, Nelson T, Paladini D, Yagel S. ISUOG consensus statement: what constitutes a fetalechocardiogram?Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2008; 32(2):239-242.
2. Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2013; 41(3):348-359.
3. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2011; 30:127¬136.
4. Fetal Cardiology Standards.Developed by the British Congenital Cardiac Association (BCCA) Fetal Cardiology Standards Working Group, March 2010 (Sharland G, Gnanapragasam J, Miller P, Narayanaswamy S)
5. Donofrio, M. T., Moon-Grady, A. J., Hornberger, L. K., Copel, J. A., Sklansky, M. S., Abuhamad, A., ... &Rychik, J. (2014). Diagnosis and Treatment of Fetal Cardiac Disease A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 129(21), 2183-2242.

המידע שבדף זה נכתב על ידי חברי הוועדה