הפחתת עוברים - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הפחתת עוברים
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	פריון
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	פברואר 2022
יוצר הערך	צוות הכנת נייר העמדה

הקדמה

שיעור ההיריונות מרובי העוברים, מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש בהשראת ביוץ והפריות מבחנה. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל ^[1-5]. הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים הפלות, לידות מוקדמות, שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד ^[3,4,6]. שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור הפגות. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10-12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישיה ^[3]. כ-3-7 אחוזים מהיריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 28 ^[3,4].

השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות IVF - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים.

אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים

הפחתת עוברים בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון, לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדוייקות ביותר לאבחון ה-7] chorionicity]). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה.

נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים.

המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים:

1. הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא הפחתת מספר העוברים בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות
2. הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל

הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה)

הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים.

בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:

• המטרה של הפחתת העוברים, היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים
• הייעוץ לגבי היריונות שלישיה - בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ללידה מוקדמת ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1
• בהיריונות רביעייה ומעלה - על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה
• בהיריון תאומים - לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסויימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. יש לציין, שבהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15-23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל RDS‏ (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14 ^[8]

בהיריונות שלישייה ומעלה - במידה, ולאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לציין, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את

ההפחתה.

ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון.

ביצוע ההפחתה MFPR

•   טרם ביצוע הפחתת העוברים )כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון.

•   טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים.

•     הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת

תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי.

ס ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl 14.9 אחוזים )תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי )לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים אסיסטולה.

ס יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות )או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית.

ס הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע.

ס טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע.

מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישיה לתאומים ^[9-15]:

•      לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל.

•      מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות.

•   מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36.

•      מפחיתה את שיעור תמותת היילודים.

•   מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות יל״ד היריוניות וסוכרת היריונית.

הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים )13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 )0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה) ^{[17 ,16]}.

	ללא הפחתה	הפחתה לתאומים	OR
שיעור הפלות כולל	8.2 אחוזים	7.5 אחוזים	0.89 (0.53-1.48)
לידה מוקדמת לפני שבוע 28	9 אחוזים	3.9 אחוזים	0.35 (0.18-0.68)
לידה מוקדמת לפני שבוע 32	28.1 אחוזים	9.9 אחוזים	0.29 (0.2-0.41)
לידה מוקדמת לפני שבוע 34	57.4 אחוזים	20.2 אחוזים	0.16 (0.09-0.28)
לידה מוקדמת לפני שבוע 36	80.7 אחוזים	39.1 אחוזים	0.14 (0.06-0.35)
מחלות לחץ דם בהיריון	22.2 אחוזים	12.8 אחוזים	0.47 (0.31-0.72)
סוכרת היריונית	15.8 אחוזים	5.3 אחוזים	0.36 (0.19-0.67)
תמותת יילודים	6.7 אחוזים	1.6 אחוזים	0.32 (0.12-0.84)

Zipori et al. Reprod Biomed Online. 2017 Sep;35(3(:296-304 [9].

הערות בנוגע להפחתות MFPR

1( הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי:

‏א. הפחתת עוברים בשבועות 11-14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים.

‏ב. במקרים מסויימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישיה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה.

‏ג.  בדיקת NIPT אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית )במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בברור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA( NIPT) טרם הפחתה.

‏ד.  ביצוע בדיקת סיסי שלייה טרם ביצוע ההפחתה ,אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה ^[20-24]. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה.

‏ה. הפחתת העוברים )משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע דיקור מי שפיר. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה ^[25].

2) הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6-7 )לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסויימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש לציין, בפני היולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה ^[18-19], ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12.

הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction)

הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים )לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין )אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון CMV או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד ^[26,27].

סוגיית מועד ההפחתה הינה מורכבת ותלויה ב:

1)     זמן האבחון של הממצא הלא תקין.

2)     בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה )סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכו') בכדי לאבחן ולאשר את הבעייה.

3)     שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית.

הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום )או בעייה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות )בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר וסקירת מערכות העובר).

במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 )ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30-32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון:

•   התפתחות לידה טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה.

•   קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסויימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת )דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו )למשל בתאומים בני אותו מין עם בעייה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים).

לפיכך, במידה והיולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן.

ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR [28-32] .

היריונות מונוכוריאלים

הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים הינה סוגייה רפואית מורכבת )בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים) -

•   ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים

.(ועוד TTTS, sIUGR, TAPS)

•   ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר. ס שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:

•      צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית.

•  צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד )על ידי לייזר או RF).

ס טרימסטר שני ושלישי:

•      צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור )בגוף העובר).

•  צריבה של חבל הטבור- לולאה חופשית על ידי בי- פולאר.

•  צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה.

הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15 אחוזים-50 אחוזים של אובדן התאום השני )כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) ^[33-50].

היריונות נדירים

היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים ^[51,52]:

•   ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל

.Chorionicity-ב

•   במידה והזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים )על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להדגיש, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15 אחוזים-1550 אחוזים

)כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני.

•   במידה, והזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט.

•   שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הינן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו.

סיכום

‏א.      הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים.

‏ב.      הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים )או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה.

מקורות

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה