כאב צווארי - Neck pain

הדפס

כאבים בצוואר
Neck Pain
שמות נוספים	Cervicalgia
ICD-10	Chapter M 54.2
ICD-9	723.1
MeSH	D019547
יוצר הערך

הצוואר רגיש לגירוי של השרירים התומכים בו, לשינויים במפרקי החוליות, ללחץ על שורשי עצבים (רדיקולופתיה) ולטראומה. כל תהליך שעלול להוות איום לעמוד השדרה או לעצבי השדרה יגרום לעווית רפלקסיבי(ספאזם) של שרירי הצוואר – "צוואר תגובתי תפוס" (Reactive cervical strain). תמט מדורג של הדיסקים הבין-חולייתיים ושחיקה של מפרקי ה- Facet, גורמים עם הגיל לאוסטאוארטריטיס בחוליות הצוואריות. פגיעות האטה (Deceleration) מהירה גורמות נזק לרצועות התומכות של הצוואר ולעווית שריר שניונית (Secondary muscle spasm) – "צליפת שוט" (Whiplash). אוסטאופיטים גדולים ש"סוגרים" על ה- Cervical foramina עלולים ללחוץ על עצבי השדרה הצוואריים ולגרום לתסמינים רדיקולריים.

אפידמיולוגיה

בכל זמן נתון כ- 10% מהאוכלוסייה הבוגרת לוקה בכאב צוואר.2 שכיחות זו דומה לשכיחות של כאב גב תחתון, אך גורמת הרבה פחות לאובדן ימי עבודה, ופחות מ- 1% יפתחו חסכים נוירולוגיים.

אנטומיה רלוונטית

עמוד השדרה הצווארי כולל שבע חוליות. המפרק שבין הגולגולת לחולייה הצווארית הראשונה (Atlanto-occipital joint) מאפשר כ- ⅓ מהפלקסיה ומהאקסטנציה וכמחצית מהכיפוף הלטראלי של הצוואר.3 המפרק בין חוליית הצוואר הראשונה והשנייה (Atlanto-axial joint) מאפשר כמחצית טווח התנועה של סיבוב (rotation) של הצוואר. המפרקים בין חוליות הצוואר 2-7 מאפשרים כ- ⅔ מהפלקסיה ומהאקסטנציה, כמחצית מטווח התנועה של הסיבוב (rotation) וכמחצית מטווח התנועה של הכיפוף הלטארלי של הצוואר. הפציעות הקשות ביותר והשחיקה הרבה ביותר היא בין חוליות C4-C7.3 שורשי העצבים שעוברים דרך ה- Intervertebral foramina הנ"ל הם C5, C6 ו- C7. לשרירי הצוואר ולשריר ה- Trapezius שני תפקידים עיקריים. התפקיד העיקרי הוא לתמוך ולאפשר תנועה של הראש והצוואר; התפקיד המשני הוא להגן על עמוד השדרה ועל עצבי השדרה כל אימת שנשקפת להם סכנה. לכן, ניתן לראות "מתיחה" בצוואר / צוואר "תפוס" כמנגנון הגנה של הגוף מפני פגיעה אפשרית במבנים אלה.

נוירואנטומיה

קיימים שמונה עצבי שדרה; עצבים C1-C7 יוצאים מעל לחוליות ו- C8 יוצא בין חוליה C7 ל- T1. הדרמטומים הצווארים מודגמים באיור 1. הסרעפת מעוצבבת על ידי C3-C5, ולכן שיתוק סרעפת עלול להיגרם בפגיעה שדרתית מעל חוליה C4. C5 מעצבב את השרירים Deltoid ו Biceps brachii; C6 את השרירים' האקסטנסורים והאבדוקטורים של שורש כף היד ואת האקטנסורים של הבוהן; C7 את השרירים Triceps, פלקסורים של שורש כף היד ואקסטנסורים של האצבעות; C8 את הפלקסורים של האצבעות ו- T1 את השרירים האינטרינזיים של כף היד. החזרי ה- Biceps וה- Brachioradialis מתווכים על ידי שורשי עצבים C5-C6, והחזר ה- Triceps על ידי שורשים C6-C7 (בעיקר C7).

אטיולוגיה והתייצגות

כאב בצוואר עלול לנבוע מגורמים רבים.4 חובה לשלול מחלות סיסטמיות כגון Rheumatoid arthritis, Spondyloarthritis, Polymyalgia rheumatic או גרורות לחוליות.

דפוסי הכאב

מטופלים עם הפרעות צוואריות עשויים להתייצג עם: כאב, נוקשות, כאב ראש, תסמינים רדיקולריים, או שילובים של הנ"ל.

כאב צווארי

כאב טיפוסי בצוואר מתואר בבסיס עמוד השדרה הצווארי או לאורך הגבול העליון של שריר ה- Trapezius. זה עלול להיות מלווה בכאב ראש מטיפוס Tension. מתיחה תגובתית של הצוואר (Reactive cervical strain) היא הסיבה העיקרית לכאב זה. אף על פי שמתיחה תגובתית של הצוואר נגרמת כתוצאה מדחק נפשי או פיזי יומיומי, תנוחה (Posture) לקויה או דפוסי שינה לקויים היא גם, כפי שהוזכר לעיל, ה- Final common pathway של הגוף לכל תהליך שמאיים על שלמות מבני עמוד השדרה, עצבי השדרה או חוט השדרה. לכן כאב בצוואר, מתח, נוקשות או כאב ראש מטיפוס Tension יכולים להיות ביטויים של "צליפת שוט" (Whiplash), דלקת פרקים של חוליות הצוואר או רדיקולופתיה צווארית. מעורבות של גופי החוליות על ידי שבר, גידול או זיהום בדרך כלל תגרום לכאב עז המלווה ב"מתיחה" (Strain) דראמטית של הצוואר.

נוקשות צווארית

הגבלה בטווח תנועה עשויה ללוות כאב בצוואר כתוצאה מ"מתיחה", אך הגבלה בטווח התנועה של הצוואר ללא כאב היא בדרך כלל תוצאה של שינויים ניווניים בחוליות הצוואר. היווצרות אוסטאופיטים והיצרות הדרגתית של הסחוס הבין-מפרקי גורמות לנוקשות כללית בצוואר ואובדן מדורג של גמישותו, במיוחד בסיבוב (Rotation) באקסטנציה.

רדיקולופתיה

נימול, עקצוץ או כאב במורד הזרוע הם תסמינים נפוצים פחות של שינויים ניווניים בעמוד השדרה הצווארי. תסמינים אלה עשויים להעיד גם על פתולוגיה בכתף. כאב שמקורו בשורש עצבי (רדיקולרי) הוא בדרך כלל מהיר, חד (כמו "מכת חשמל"), לעתים קרובות מוחמר בשיעול או במאמץ (עקב תמרון Valsalva המעלה את הלחץ בחלל התת-עכבישי), בעמידה או בישיבה, בהזזת הראש, ולעתים (אך לא תמיד) מוקל בשכיבה כשהצוואר במנח ניטרלי). כאב רדיקולרי הוא בדרך כלל כאב קריבני (פרוקסימלי) סביב הכתפיים והמקטעים העליונים של הזרועות, כשהנימול הוא רחיקני (דיסטאלי). במטופלים עם בקע של דיסק בין חולייתי, התסמינים בדרך כלל חד צדדיים ובפיזור דרמטומלי אלא אם בלט הדיסק מרכזי (ראו איור 1).

• בלט דיסק לטראלי בין C5 ל C6 (לוחץ על שורש עצב C6) גורם לכאב בפסגת הכתף וב trapezius עם הקרנה לזרוע העליונה האנטריורית, לאזור הרדיאלי של האמה (forearm) ולבוהן, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה בכיפוף האמה וחולשה או חסר בהחזרי (רפלקסים) Biceps ו- Supinator.
• בלט דיסק לטראלי בין C6 ל C7 (לוחץ על שורש עצב C7) גורם לכאב בשכם העליונה, באזור הפקטוראלי ובבית השחי המדיאלי, עם הקרנה לזרוע העליונה הפוסטרולטראלית, להיבט הדורזאלי של המרפק ושל האמה, לאצבעות 2 ו- 3 או לכל האצבעות, ועלול לגרום להפרעות תחושתיות נוספות בפיזור זה. תהיה גם חולשה באקסטנציה של האמה ולעתים גם באקסטנציה של שורש כף היד. החזר ה- Triceps יהיה מוחלש או חסר.
• בלט דיסק לטראלי בין C7 ל T1 (לוחץ על שורש עצב C8) גורם לכאב בצד המדיאלי של האמה ולחסך תחושתי באמה המדיאלית ובפיזור העצב האולנארי בכף היד.
• בלט דיסק מרכזי בכל רמה שהיא או כל סיבה הדוחקת את חוט השדרה בקו האמצע עלולה לגרום למיאלופתיה צווארית עם סימנים דו צדדיים בגפיים. כאב צווארי כשלעצמו לא חייב להופיע ועשוי להיות מינימאלי.

Greater Occipital Nerve Neuralgia

גורמת לכאב ראש חד צדדי ייחודי עם נימול או עקצוץ בקרקפת. כאב ראש זה הוא תוצאת עווית (ספאזם) שרירים פאראספינאליים בבסיס הצוואר; ה- Greater occipital nerve מגורה כשהוא חודר לשרירים הפאראספינאליים בבסיס הגולגולת.

מתיחת צוואר - Cervical Strain

גירוי ועווית של שרירי הצוואר, הגב העליון, או שניהם, הם הסיבה המובילה לכאב צוואר. בדרך כלל עווית זו היא משנית לתהליך כגון "צליפת שוט" (Whiplash), אוסטאוארטריטיס, או רדיקולופתיה תת-קלינית, אם כי גם דחק נפשי וגופני יומיומי, הרגלי תנוחה (Posture) לקויים והרגלי שינה לקויים גם הם מהווים סיבות נפוצות לכך. מטופלים עם "צוואר תפוס"/"מתיחה" מתייצגים, באופן טיפוסי, עם כאב, נוקשות ומתח בגב העליון או בכתף. הכאב בדרך כלל מוחמר בתנועה ומלווה על ידי עווית (ספאזם) של השריר. לעתים קרובות המטופל ישפשף את הגב העליון או את בסיס הצוואר כשהוא יתאר את תסמיניו. כאב ראש מטיפוס Tension עלול ללוות את כאבי הצוואר, ולהתמיד במשך חודשים!

פגיעת "צליפת שוט" חדה - Acute Whiplash Injury

המונח "צליפת שוט" מתאר "מתיחה" (Strain) צווארית המתרחשת כתוצאה מפגיעות פלקסיה-אקסטנציה (בדרך כלל תוצאה של תאונת דרכים). פגיעות תאוטה מהירה (Rapid deceleration) אלה מזיקות לרצועות התומכות בצוואר וגורמות לעווית (ספאזם) משנית של השרירים. פגיה זו נפוצה אך עדיין אינה מובנת כיאות.5 במחקר Case-controlled שכלל 1843 נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים, ל- 26% מתוכם היה כאב צוואר למשך יותר מ- 24 שעות. במחקר זה זוהו שמונה גורמי סיכון לפגיעת "צליפת שוט":6

• מין נקבי
• גיל צעיר
• רקע של כאב צווארי בעבר
• התנגשות מאחור
• רכב עומד
• חומרת ההתנגשות
• העובדה כי התאונה לא קרתה באשמת המטופל
• עבודה מונוטונית

התסמינים של "צליפת שוט" כוללים כאב עז, עווית (ספאזם), איבוד טווח התנועה בצוואר וכאב ראש אוקסיפיטלי. בצילום רנטגן ניתן לעתים לראות עווית שרירים ויישור עמוד השדרה הצווארי, אך לא שברים או בלטי דיסק. הפתולוגיה של תסמונת צליפת השוט אינה ברורה. דמומים זעירים ושחרור מתווכי דלקת מקומיים עשויים להסביר את התסמינים החדים, אך חלק מהמטופלים סובלים במשך חודשים ואף שנים.

ספונדילוזיס צווארי / דלקת פרקים ניוונית

שינויים ניווניים בחוליות הצוואר הם בעיה כלל-עולמית המחמירה עם הגיל. זהו המצב השני בשכיחותו (לאחר "מתיחה") המשפיע על הצוואר. המונח ספונדילוזיס צווארית טומן בחובו קשת רחבה של שינויים ניווניים ברקמות רכות, בדיסקים בין-חולייתיים ובעצמות החוליות.7 בצילומי רנטגן, ניתן לראות שינויים ניווניים בחוליות הצוואר כבר מגיל 30. 8 הליקויים בצילום כוללים שינויים בדיסקים הבין-חולייתיים, עם יצירת אוסטאופיטים לאורך גופי החוליות, ושינויים במפרקי ה- Facets ובקשתות ה- Laminae. המטופל עשוי להתלונן על נוקשות צווארית, אם כי אוסטאופיטים גדולים עלולים ללחוץ על העצב היוצא מה- Foramen ולגרום לתסמינים רדיקולריים. קיים רצף של שינויי זיקנה תקינים ועד לפתולוגיה ברורה. הקורלציה בין השינויים הרנטגניים והכאב גרועה, במיוחד כיוון ששינויים אלה כה נפוצים באנשים ללא תסמינים.8 לכן, ההגדרה המדויקת של ספונדילוזיס צווארית איננה ברורה.4 מכיוון שהשינויים הניווניים קשים יותר ונפוצים יותר בין חוליות C5-T1, ומכיוון שחוט השדרה מתרחב בין C4-T2, לחץ על חוט השדרה כתוצאה משינויים ספונדילוטיים נוטה להתרחש בחוט השדרה הצווארי התחתון.9

חסימת ה- Foramina / בלט דיסק

ככל שהאוסטאופיטים הפאראוורטברליים ובמפרקי ה- Facets גדלים בהדרגה, הקוטר של ה- Foramina קטן בהדרגה. אם שטח הפנים הכולל קטן ב- 50% או יותר, דרושה רק מידה מעטה של "מתיחה" (Strain) צווארית על מנת להצית כאב או נימול, ולעתים להפחית תחושה (היפראסטזיה) ואף תפקוד מוטורי.

ברוב המקרים, רדיקולופתיה צווארית נגרמת מאוסטאופיטים הסוגרים על ה- Foramen (70%-90% מהמקרים) ורק במיעוט מהמקרים מדובר בבלט דיסק (בניגוד למתרחש בעמוד השדרה המותני).10 פחות מ- 0.1% מהמקרים נובעים מהיצרות תעלת השדרה (Spinal stenosis – גדילה גרמית של אוסטאופיטים אל תוך תעלת השדרה).

בלט דיסק לטראלי בדרך כלל שכיח יותר במטופלים צעירים, עם או ללא סיפור של חבלה קודמת. הדיסק הבין חולייתי בנוי מ- Annulus חיצוני קשיח ומ- Nucleus pulposus פנימי דמוי ג'ל. השילוב של לחץ בין-חולייתי וניוון הסיבים עלולים לגרום לקרע ב- Annulus, ולאפשר ל- Nucleus pulposus לפרוץ דרכו. אם החומר בפורץ לוחץ על שורש עצב, עלולים להיווצר תסמינים רדיקולריים ודלקת, שיגרמו לתמונה הקלינית הקלאסית של בלט דיסק. רוב בלטי הדיסק הצוואריים מתרחשים בין C5-T1; השורש העצבי הנגוע ביותר הוא C7. 10

רדיקולופתיה צווארית מסווגת כתחושתית, תחושתית-מוטורית, או תחושתית-מוטורית עם לחץ על חוט השדרה. 80%-85% מהמקרים הם תחושתיים בלבד, כתוצאה מהעובדה שהתסמינים כה מציקים כך שהמטופלים פונים לקבלת סיוע רפואי בשלב מוקדם.

סיבות נוספות

סיבות נדירות יותר לכאב צווארי כוללות דלקת פרקים שגרונית, (Rheumatoid arthritis), Spondyloarthropathy, Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH), ו- Congenital spinal stenosis (שמשום מה עלולה להעדיף דווקא את עמוד השדרה הצווארי ולגרום לתסמינים בבגרות המוקדמת). DISH היא תסמונת של התגרמות אבנורמלית באינרציות של רצועות ושל גידים. האוסטאופיטים הגדולים שמחברים את גופי החוליות באופן שהוא יחסית א-סימטרי גורמים לנוקשות, אובדן טווח תנועה ולעתים נדירות לכאב. התגרמות של ה- Posterior longitudinal ligament עלולה לגרום לתסמינים דומים. האבחנה מבוססת על שלוש אמות מידה רנטגניות בעמוד השדרה:11

• הסתיידות או התגרמות לאורך האספקטים האנטרולטראליים של לפחות ארבע חוליות סמוכות.
• שימור יחסי של גובה הדיסק הבין-חולייתי במקטעי החוליות המעורבים (אין עדות למחלה ראשונית משמעותית של הדיסק).
• העדר Ankylosis של מפרקי האפופיזה או ארוזיות או סקלרוזיס או Ankylosis של מפרקי ה- Sacroiliac.

תסמונת מוצא בית החזה (Thoracic outlet syndrome) יכולה להתייצג ככאב צוואר וכתף עם הקרנה לגפיים העליונות + סימנים ותסמינים נוירו וסקולריים מגוונים. השילוש של נימול, חולשה ותחושת התנפחות של הגפה העליונה תומך מאוד באפשרות של Thoracic outlet syndrome.

שלבקת חודרת (Herpes Zoster) עלולה להתייצג בתסמינים רדיקולריים חד צדדיים ללא ממצאים נוירולוגיים, והפריחה האופיינית עשויה להתעכב מספר ימים לאחר תחילת הכאבים.

אבחנה

הבדיקה השגרתית של הצוואר (שלא בעקבות טראומה)

מראה כללי

הבדיקה מתחילה בהתבוננות בנועה הכוללת של הראש והצוואר עם ובלי הסחת הדעת. התנוחה והתנועות הכלליות (נוקשות ו- guarding או חופשיות ורפויות) אמורות להיות עקביות במהלך נטילת האנמנזה והבדיקה הגופנית. חוסר בעקביות זו עשוי להיות הסימן היחיד להתחזות (malingering).

הימצאות torticollis תומכת בעווית שריר חדה (acute muscle spasm) או בבלט דיסק. Guarding וחרדה (apprehension) מציעים חבלה או בלט דיסק.

סיבוב (rotation) וכיפוף לטראלי של הצוואר

סיבוב וכיפוף לטראלי של הצוואר, כשהם משולבים עם מישוש ה- trapezius והשרירים הפאראספינאליים לבדיקת נוכחות עווית ורגישות, משמשים להערכת דרגת המתח (strain) בשריר. תנועות אלה עשויות גם לסייע לקבוע את דרגת האוסטאוארתריטיס.

• השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה- facets, ה-odontoid process והשרירים התומכים, מאפשרים רוטציה של הצוואר לממוצע של 90o. פחות מכך נחשב לא תקין.
• השרירים הפאראוורטברליים ומפרקי ה- facets והשרירים התומכים מאפשרים לצוואר להתכופף לטראלית כ- 45o בממוצע. איבוד יכולת כיפוף לטראלית באופן טיפוסי ילווה איבוד יכולת רוטציה, והוא סימן לשינויים ניווניים, לעווית שריר או גם וגם.

רוטציה וכיפוף לטראלי לקויים תומכים באבחנות של "מתיחה" (Strain) צווארית קשה, אוסטאוארטריטיס, פגיעת עמוד שדרה ורדיקולופתיה צווארית. רוטציה של הצוואר עלולה להיות מושפעת יותר מפתולוגיות בחוליות הצוואר העליונות (C1-C3) בעוד כיפוף לטראלי נוטה להיות מושפע יותר מפגיעה בחוליות C4-C7. איבוד רוטציה הוא סימן אוניברסאלי לפתולוגיה צווארית. רוטציה נפגעת לפני פלקסיה, כיפוף לטראלי, ואקסטנציה, בשלבים הראשונים של כמעט כל התהליכים האינטרינזיים בצוואר. רוטציה של הצוואר תפגע קשות בטראומה. איבוד הדרגתי של רוטציה היא סימן מבשר של אוסטאוארתריטיס צווארית, ובבדיקות עוקבות של רוטציה ניתן להעריך את התקדמות הניוון. "מתיחה" (Strain) צווארית חדה, באם היא תוצאה של דחק, צליפת שוט או רדיקולופתיה, גם כן מונעת רוטציה מלאה של הצוואר. נראה כי טווח התנועה של הצוואר הוא גורם מנבא חשוב של הסכות (פרוגנוזה) של מטופלים עם תסמונת "צליפת שוט". במחקר פרוספקטיבי אחד, 11 מתוך 141 מטופלים עם "צליפת שוט" חדה (8%) לא חזרו לתפקוד הבסיסי שלהם לאחר שנה.12 הפחתה בטווח התנועה הצווארי היתה המנבא הטוב ביותר להגבלה ארוכת-טווח, עם רגישות של 73% וסגוליות של 91%.

מישוש השרירים הפאראספינאלים ושרירי ה- Trapezius העליון

נקודות רגישות על פני שריר הטרפזיוס והשרירים הפאראספינאליים

רגישות שרירית עשויה להיות תוצאה של טראומה (חבלה ישירה לגב העליון או לראש), אך רוב המקרים הם תוצאה של "מתיחה תגובתית" (reactive strain). ניתן למשש את שריר ה- trapezius העליון ואת השרירים הפאראספינאליים על מנת להעריך את מידת הרגישות והעווית.

רגישות על פני שריר הtrapezius תומכת באבחנה של "מתיחה" (strain), פיברומיאלגיה, "צליפת שוט", דחק או תנוחה (posture) לקויה (איור 2). *רגישות הממוקמת בין ה- spinous processes וה- transverse processes היא בדרך כלל תוצאה של גירוי ועווית שרירים פאראספינאליים. לכן, רגישות פאראספינאלית תומכת באבחנה של "מתיחה" (strain), "צליפת שוט" או רדיקולופתיה.

שריר ה- trapezius מחולק לשלוש מחלקות: סופריורית, אמצעית ואינפריורית. רגישות סלקטיבית, עווית (ספאזם) ונוקשות של המחלקה הסופריוריות ביחס לשתי המחלקות האחרות תומכת מאוד באפשרות של תהליך אינטרינזי של הצוואר. זה בניגוד לרגישות ולעווית של כל שלוש המחלקות של ה- trapezius הנצפות בפיברומיאלגיה, עקמת או תנוחה (posture) לקויה. נוקשות ו- guarding של השרירים קשורים ב"מתיחה" (strain) חמורה של הצוואר, שבר חבוי בחולייה צווארית, שבר/פריקה (fracture/dislocation) וכו'. עווית השריר היא דראמטית מאוד בשבר צווארי עם או בלי פריקה נלווית, כך שהצוואר כולו למעשה כמקשה אחת.

הערכת רדיקולופתיה

תמרון על שם Spurling

תמרון ע"ש Spurling

זהו התמרון היחיד שיכול לשחזר את תסמיני הכאב הרדיקולרי של המטופל (תמונה 9). מבצעים אותו על ידי דחיסת הראש כלפי מטה כשהוא בתנוחות שונות. תמרון זה הוא סגולי (ספציפי) מאוד לנוכחות של לחץ על שורש עצבי צווארי, אך רגישותו נמוכה.13 לכן, תוצאה חיובית מסייעת, אך תוצאה שלילית לא שוללת רדיקולופתיה. יש להיזהר בביצוע התמרון ע"ש Spurling במטופלים עם rheumatoid arthritis, מלפורמציות צוואריות או מחלה גרורתית, כיוון שהוא עלול להחמיר את הפגיעה בעמוד השדרה בחולים אלה.

משיכה ידנית של הצוואר - Manual Cervical Traction

משיכה ידנית של הצוואר

משיכה ידנית של הצוואר משמשת לאשש אבחנה של רדיקולופתיה ולהעריך את תגובת המטופל למשיכות ידניות שהוא מבצע בביתו (תמונה 10). תמרון זה מפחית את הלחץ ברמת הדיסק הבין חולייתי ומפרקי ה- Facets, וכך מפחית את הכאב ואת הנוקשות של אוסטאוארתריטיס, "מתיחה" (strain) צווארית ורדיקולופתיה צווארית עקב אוסטאופיטים הסוגרים על ה- Foramina.

בדיקה נוירולוגית

בדיקה נוירולוגית מפורטת של הגפה העליונה מומלצת במטופלים עם תסמינים רדיקולריים. יש להעריך חולשת שרירים על ידי בדיקה כנגד התנגדות של אבדוקציה של הכתף, אקסטנציה של המרפק, אקסטנציה ופלקסיה של שורש כף היד, ולהעריך חולשת אקסטנסורים ופלקסורים של הגפה התחתונה. היפר-רפלקסיה, טונוס מוגבר, הפרעות הליכה וסימני צד אחרים עלולים ללמד על מיאלופתיה צווארית. הסיבות לכך כוללות בלט דיסק מרכזי, ספונדילוזיס צווארית ואי יציבות C1-C2 (אטלנטואקסיאלית) או סב-אקסיאלית עקב דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis). לרוב המטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית טהורה יש סכות (פרוגנוזה) טובה בתגובה לטיפול המשלב מנוחה, הפחתת דחק, תיקוני תנוחה (Posture), מתן מרפה שרירים בלילה, ותרגילי מתיחה עדינים. מנגד, למטופלים עם מעורבות תחושתית-מוטורית (עם או בלי לחץ על חוט השדרה) יש סכות פחות טובה; הם בסיכון גבוה יותר לנזק עצבי ויש סיכוי רב יותר שיזדקקו להתערבות נוירוכירורגית. מסיבות אלה חשוב ביותר לזהות חסכים נוירולוגיים עדינים בהחזרים מוטוריים ובכוח גס. בבדיקת ההחזרים (רפלקסים) יש לקבוע את "הסף" להפקת ההחזר (ולא רק האם יש או אין החזר) ולנסות לזהות עייפות של השריר בבדיקת כוח גס (בדיקות איזומטריות חוזרות תוך כדי הפעלת התנגדות שידגימו חולשה הדרגתית של השריר).

בדיקות עזר

הזרקה נקודתית תוך שרירית של חומר מאלחש (על ידי רופא מומחה בלבד)

הזרקת מאלחש לתוך ה- trapezius עשויה להיות שימושית באבחנה של "מתיחה" (Strain). הזריקה ניתנת לנקודת הרגישות המרבית על ידי מחט של 22G המוכנסת לעומק של 2.5-3.5 ס"מ. מקדמים את המחט בעדינות עד נתקלים ב- Fascia החיצונית, ולאחריה חודרים למצע השריר. מזריקים 4 מ"ל של מאלחש מקומי.

צילומי רנטגן

אישוש של פתולוגיה תוך-שדרתית דורש הדמיה, אם כי אנומליות נצפות לעתים קרובות גם באנשים ללא תסמינים. לדוגמה, במחקר על 100 מטופלים שהופנו לביצוע MRI של הגרון ולא היו להם כאבי צוואר, נצפה בלט צווארי ב- 20% מהמטופלים בין גיל 45 ל- 54 וב- 57% מהמטופלים מעל גיל 64. 8 התוויה לצילומי רנטגן קיימת במטופלים הבאים המלינים על כאב צווארי:

• סיפור של חבלה לצוואר
• מעל גיל 50
• כשלון טיפול שמרני
• סימנים ותסמינים של רדיקולופתיה

צילומי הרנטגן השגרתיים של הצוואר כוללים חמישה מבטים: Odontoid view, לטראלי, PA ושני אלכסונים (Oblique). מבטי Odontoid חשובים בעיקר במטופלים עם חבלה חדה. המבט הלטראלי מדגים את מנח וסידור החוליות; למשל, העקומה הלורד וטית התקינה של הצוואר עלולה להתחלף ביישור ואפילו בקיפוזיס במקרים של מתיחה צווארית (Strain) מתונה עד קשה. המבט הלטראלי מאפשר גם לסקור את מידת האוסטאוארתריטיס (במפרקי ה- Facet ובמפרקים הפאראוורטברליים), היצרות חלל הדיסק (אוסטאוארתריטיס או רדיקולופתיה), או פתולוגיה גרמית (שבר דחיסה). מבטים אלכסוניים משמשים בעיקר לקבוע את המידה בה האוסטאופיטים מכסים על ה- Foramina. Torticollis קדה עלול לגרום להטיה לטראלית של עמוד השדרה הצווארי, המוערך היטב על ידי מבט PA. כפי שתואר לעיל, אוסטאופיטים הסוגרים על ה- foramina הם הסיבה העיקרית לרדיקולופתיה צווארית. אם מבטי Oblique לא חושפים היצרות Foramina של 50% לפחות ברמה השדרתית המתאימה, יש לבצע CT או MRI על מנת לשלול בלט דיסק צווארי.

התוויות אחרות לביצוע CT או MRI כוללות נוכחות חסכים נוירולוגיים אובייקטיביים עם חולשה ו/או אובדן החזרים, עדות למיאלופתיה צווארית, או תסמינים ממושכים על אף טיפול שמרני. בחירת בדיקת הדימות תשתנה בהתאם למאפיינים הקליניים של המטופל.

• במטופלים מבוגרים עם ספונדילוזיס צווארית ואוסטאוארתריטיס של מפרקי ה-Facets, CT עשוי להקנות מידע יותר טוב לגבי נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה- Intervertebral foramina. CT Myelography יש לבצע רק באנשים שמועמדים לניתוח נוירוכירורגי.
• MRI יעיל יותר בזיהוי תהליכים של רקמות רקות כמו גידולים ובלט דיסק. אם כי MRI רגיש יותר מ- CT לזיהוי בלט דיסק, הצורך בביצוע מי מהם מוטל בספק והעלות-תועלת של שתי הבדיקות נמוכה ביותר מבחינה זו.

מכיוון שאוסטאופיטים עלולים להיווצר ברמות רבות, יש לבצע קורלאציה בין הממצאים הנוירולוגיים לממצאי הדימות. לדוגמה, תסמינים וסימנים המצביעים על מעורבות C6 צריכים להימצא בקורלאציה עם נוכחות אוסטאופיטים הסוגרים על ה- Foramen שבין חוליה C5 לחוליה C6.

בדיקות נוספות

יש לשקול ביצוע EMG בחשד לתסמונות לכידה (Entrapment syndromes) של עצבים היקפיים כגורם לכאב צווארי. אפשרות זו עולה כשהכאב ושינויי התחושה עזים יותר בגפיים העליונות מאשר בצוואר. בחלק מהמטופלים, הכאב עולה רטרוגרדית לצוואר. ל- EMG אין ערך רב בהערכת מטופלים עם כאב רדיקולרי או מיופציאלי. שקיעת הדם תהיה גבוהה ב- Polymyalgia rheumatic (מאוד לא סביר בחיילים), Rheumatoid arthritis או תהליך זיהומי כמו Septic disciitis, אך העדר תלונות סיסטמיות, כמו חום, בדרך כלל מספיק על מנת לשלול מצבים אלה.

טיפול

"מתיחה" (Strain)

טיפול בשלב החד

הטיפול בשלב החד של "מתיחה" בצוואר / צוואר "תפוס" כולל שינוי תנוחה (Posture), משככי כאבים ותרגילי פיזיותרפיה. הרווח של צווארון או של קיבוע אינו ברור. גירוי חשמלי עצבי מלעורי (TENS) היה יעיל בסדרה קטנה של מטופלים עם כאב צווארי, אך דרושים מחקרים גדולים וטובים יותר על מנת לעמוד על יעילותו.14

שינוי תנוחה – שינויי תנוחה פשוטים הם חלק חיוני בטיפול ב"מתיחות" צוואריות. ישיבה זקופה עם הכתפיים לאחור, שינה כשהראש והצוואר בקו אחד עם שאר הגוף (כלומר, כשכרית קטנה מונחת תחת הצוואר), נהיגה עם כתפיים מעט שמוטות (כשהזרועות נשענות), והפחתה בנשיאת משאות על הכתפיים. בנוסף לשינה עם כרית תחת הצוואר, תנוחת שינה יעילה נוספת היא בשכיבה על הגו כשהירכיים מורמות קלות על גבי כרית, כך יש השטחה של השרירים הארוכים של עמוד השדרה. יש להימנע מישיבה ממושכת מול מסכים, להגביל את זמן השיחה בטלפון ולהגביל את זמן העיסוק בפעילות של מוטוריקה עדינה.15

שיכוך כאבים – קרח עטוף בבד יעיל בהקלה זמנית של כאב ועווית שרירים. אקמול ו- NSAIDs יעילים בכאב קל עד מתון, אם כי דלקת אינה מאפיין עיקרי של "מתיחה" (strain). לעתים, מטופלים עם כאב קשה יותר יזדקקו למשכך כאבים אופיואידי חלש, או לנוגד דיכאון טריציקלי במינון נמוך (למשל, Amitriptyline 10mg-30mg פעם ביום לפני השינה). ניתן להשתמש גם במרפי שרירים בלילה, כולל Cyclobenzaprine 10-30mg/day ובנזודיאזפינים קצרי טווח (Oxazepam 10-30mg/day). לא נראה כי הוספת Cyclobenzaprine ל- Ibuprofen במינון גבוה מקנה הקלה נוספת במהלך 48 השעות הראשונות שלאחר טראומה מינורית.16 אם מעוניינים לתת Cyclobenzaprine במהלך היום, נראה כי מינון של 5mg שלוש פעמים ביום יעיל כמו מינון של 10mg שלוש פעמים ביום, ועם פחות תופעות לוואי של טשטוש.17

פיזיותרפיה עצמית – יש להתחיל פיזיותרפיה עצמית יומית ברגע שהתסמינים החדים נמצאים תחת שליטה:

• סיבוב (רוטציה) של הצוואר – לסובב את הראש לאט לצד ימין תוך הפעלת לחץ על הסנטר עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולהחזיר את הראש למרכז. לבצע שוב לצד שמאל.
• הטייה (Tilting) של הצוואר– להטות את הראש ימינה (לנסות לגעת עם האוזן בקצה הכתף). להפעיל לחץ על הרקה עם קצות האצבעות. להחזיק מספר שניות ולשוב למרכז. לחזור על התרגיל בצד שמאל.
• כיפוף הצוואר– לנסות לגעת עם הסנטר בחזה. להחזיק מספר שניות ולשוב לתנוחה ניטראלית. לשאוף לאט ולנשוף עם כל תרגיל. להרפות את שרירי הצוואר והגב עם כל כיפוף.
• גלגול הכתפיים אחורה וקדימה באיטיות ובתנועת חתירה.

מומלץ לחמם את הצוואר במים פושרים טרם ביצוע התרגילים. את מתיחות השרירים מבצעים בחזרות של 10-15 למשך 5 שניות כל מתיחה. עדיף לבצע את התרגילים השכם בבוקר וטרם השינה. לאחר שהכאב החד חלף יש לבצע את התרגילים שלוש פעמים בשבוע על מנת לתחזק את גמישות הצוואר.

טיפול בתסמינים ממושכים

• פיזיותרפיה – פיזיותרפיה חיונית ביותר לטיפול ולמניעת הישנות של "מתיחה" (Strain). בנוסף לתרגילים שתוארו לעיל, חולים כרוניים עשויים להרוויח מעיסוי עמוק של השרירים ומעל-קול טיפולי. יש להיוועץ בפיזיותרפיסט מוסמך.
• הזרקה לנקודות "טריגר" – יבוצעו רק על ידי אורתופד מומחה.
• ניתוח – אין מקום לניתוח בטיפול ב"מתיחה" (Strain).
• טיפולים אלטרנטיביים – במקרים נבחרים ניתן להציע אקופונקטורה וטיפול כירופרקטי.

"מתיחה" (Strain)

טיפול בשלב החד

אותן המלצות לגבי שינויי תנוחה שנדונו בטיפול ב"מתיחה" (Strain) צווארית תקפות גם לגבי רדיקולופתיה תחושתית צווארית. שימוש בקרח ותרגילי פיזיותרפיה עצמית יפחיתו גירוי משני של השרירים. חימום ועיסוי הגב העליון ובסיס הצוואר מספקים הקלה זמנית בכאב ובעווית השריר. ניתן לשלבם עם מרפה שרירים לילי. ככל הנראה יש להימנע משימוש בעל-קול טיפולי כיוון שהוא עלול להחמיר לכידה (Entrapment) עצבית. רוב המטופלים יגיבו לאמצעים אלה תוך שבועיים-שלושה, אך תגובה מלאה ניכרת בדרך כלל רק לאחר ארבעה עד שישה שבועות. תרגילי מתיחות עדינות עשויים להפחית גירוי שרירי ועווית שרירית בשלב החד. ברם, בתחילה יש לבצע תרגילים אלה בזהירות. קצות טווח התנועה של רוטציה ושל כיפוף לטראלי עלולים לגרות את שורשי העצב (במיוחד כשאוסטאופיטים סוגרים על ה- Foramina, וזו הרי הסיבה הנפוצה לרדיקולופתיה צווארית). יש להעריך את הסיבולת למתיחה צווארית במרפאה בעזרת מתיחה ידנית (Manual traction) בטרם ממליצים על תרגול ביתי. מרפה שרירים הנלקח בלילה למשך 7-10 ימים יאפשר למטופל לישון. צווארון רך עשוי להפחית כאב במטופלים עם גירוי שרירים קשה, אך יעילותו מוטלת בספק ויש להימנע מלשים אותו מעבר ל 3-6 שעות ביום ולא יותר משבועיים. NSAIDs מספקים הקלה נוספת בכאב.

הסכות (פרוגנוזה) של מטופלים עם רדיקולופתיה תחושתית-מוטורית פחות ניתנת לניבוי וסביר יותר כי יהיו להם דרגות חמורות יותר של בלט דיסק, הם בעלי סיכון רב יותר לנזק עצבי וסביר יותר כי יצטרכו התערבות נוירוכירורגית. לכן, הטיפול החד במטופלים אלה הוא אגרסיבי יותר, כולל שימוש מוקדם במשיכה (Traction), ייעוץ נוירוכירורגי, או גם וגם.

טיפול בתסמינים ממושכים

מטופלים שלא משתפרים לאחר שבועיים-שלושה צריכים לעבור הערכה נוירולוגית מחודשת על מנת לוודא כי אין הדרדרות. אם התפקוד הנוירולוגי יציב מומלץ לבצע תרגילי מתיחה קלים של רוטציה וכיפוף לטראלי בסדרות של 20, לאחר חימום הצוואר.

משיכה אנכית

משיכה אנכית (Vertical traction) – משיכה אנכית גם כן מומלצת בשלב זה על מנת להפחית את הלחץ משורש העצב. פיזיותרפיסט יכול להתחיל טיפול זה, אך הטיפול היומיומי יתבצע על ידי המטופל בביתו (תמונה 11). היעילות של משיכה במטופלים עם רדיקולופתיה צווארית לא נבדקה היטב מחקרית; מחקר רטרוספקטיבי קטן על מטופלים עם רדיקולופתיה עקב אוסטאופיטים מצא כי 90% דיווחו על שיפור בתסמינים.18 תגובה לא טובה למשיכה מציעה אפשרות של עווית שריר או של בלט דיסק.

הזרקות סטרואידים לחלל האפידורלי והזרקות חומר מאלחשים – יבוצעו בהמלצת אורתופד / נוירוכירורג בלבד.

ניתוח – רוב המטופלים עם רדיקולופתיה צווארית משתפרים ללא צורך בניתוח, אפילו אלה עם בלט דיסק.19, 20 אעפ"כ כדאי להיוועץ בנוירוכירורג אם התסמינים ממשיכים מעבר לארבעה עד שישה שבועות לאחר מיצוי הליך המשיכה (traction). במחקר אפידמיולוגי אחד, השילוב של כאב רדיקולרי, חסך תחושתי וחולשת שרירים אובייקטיבית ניבאו החלטה על ניתוח; 26% מסדרה זו של 561 מטופלים עברו ניתוח.21 לא קיימים קווים מנוחים ברורים לגבי בחירת המנותחים. יתרה מזאת, לא ברור האם ניתוח, שקשור בטווח רחב מאוד של שיעורי דיווח על שיפור, אכן יעיל יותר מאשר טיפול שמרני ברוב המטופלים.22-25 זה נבדק במחקר על 60 מטופלים עם רדיקולופתיה (ללא סימני מיאלופתיה) של- 90% מהם היה בלט דיסק.24 במהלך מעקב פרוספקטיבי של 5 שנים, 39 מטופלים (65%) טופלו שמרנית בלבד ו- 21 (35%) עברו ניתוח (Ventral discectomy). כאב בזרוע השתפר משמעותית ב- 100% מהמטופלים שמרנית וב- 95% מהמנותחים. חסכים תחושתיים השתפרו לחלוטין או משמעותית ב- 97% מהמטופלים שמרנית וב- 75% מהמנותחים. החזרים (רפלקסים) השתפרו ב- 59% מהמטופלים שמרנית וב- 53% מהמנותחים. חולשה מוטורית השתפרה ב- 94% מהמטופלים שמרנית וב- 50% בלבד מהמנותחים. הכאב הצווארי השתפר רק ב- 36% מהמטופלים שמרנית ורק ב- 20% מהמנותחים. המחברים מסכמים כי התוויה לניתוח קיימת רק לאחר ניסיון טיפול שמרני יאות שכשל לאחר "זמן מספק". ניתוח אמנם עשוי להדגים שיפור משמעותי יותר בטווח הקצר, אך לאחר שנה, תסמיני שתי הקבוצות עשויים להיות דומים.26

כאב בלתי פוסק למרות נסיון טיפול שמרני הולם, הדרדרות בחולשת שרירים או הופעת תסמינים מיאלופתיה צווארית הם התוויות מקובלות לניתוח.27 מטופלים עם תסמינים רדיקולריים שמשכם פחות משנה נוטים להגיב טוב יותר לניתוח.28 במטופלים שתסמיניהם נמשכים מעל שנה, נראה כי שיפור הכאב לאחר הזרקת קורטיקוסטרואידים לחלל האפידורלי מנבא תגובה חיובית לניתוח, בעוד שחוסר תגובה להזרקת סטרואידים מנבא תגובה שלילית לניתוח. מטופלים שתסמיניהם העיקריים הם של מיאלופתיה ולא של לחץ על שורש עצבי מרוויחים באופן ברור מניתוח בהשוואה לטיפול שמרני.29, 30

סיבוכי הניתוח אינם שכיחים. בשבוע הראשון שכיחות רמות שונות של כאב באזור החתך, צרידות חולפת, קשיי בליעה, תחושת גוש בגרון, או נפיחות בצוואר. יש לייעץ לחולה המיועד לניתוח על הסכנות של דימום בתר-ניתוחי, פגיעה בעצב שדרה (המשך הכאב והנימול), וגם על המקרה הנדיר של נזק לחוט השדרה (שיתוק). מניתוח Discectomy ללא סיבוכים לוקח כששה שבועות להחלים, ודרוש זמן רב יותר של שיקום אם בוצע איחוי (Fusion) בניתוח או שנותחו מספר חוליות.