הדמיה של הברך - הנחיה קלינית

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הדמיה של הברך
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	ועד החברה לכירורגיה של הברך ולארתרוסקופיה, האיגוד להדמיה, האיגוד הראומטולוגי, האיגוד לרפואה גרעינית
עריכה	ד"ר אהרן פיינסטון, ד"ר עידו ציון
תחום	אורתופדיה
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2010
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

ועד החברה לכירורגיה של הברך ולארתרוסקופיה במתואם עם האיגוד להדמיה, האיגוד הראומטולוגי, האיגוד לרפואה גרעינית ובעזרתם המבורכת של ד"ר אהרן פיינסטון ושל ד"ר עידו ציון, גיבש במספר ישיבות שהתנהלו על פני מספר חדשים טבלת הנחיה להדמיה של פרק הברך.

הטבלה היא בחזקת המלצה ונועדת להוות כלי עזר לרופא בשטח, לרופא הכללי, לרופא המשפחה, לרופא האורתופד, לרופא הצבאי ולרופא המשטרתי. הטבלה נועדת לסייע לרופא הנתקל במחלה או בחבלה בברך לבחור מסלול הדמיה נכון, המתחשב בצרכים הרפואיים כמו גם בזמינות ואולי גם בעלות הבדיקה.

הטבלה מחולקת על חמישה דפי ספרון וכוללת גם הערות ומידע על כמויות קרינה. לטבלה חמישה נספחים הנוגעים לשימוש בטבלה, עם מספר מילים על MRI, על רפואה גרעינית, על בדיקה סונוגרפית ועם טבלה המבוססת על הוראות הקולג' המלכותי הבריטי להדמיה הנותנת מושג כללי על כמויות הקרינה הנדרשות בבדיקות השונות.

בברכה,
ד"ר יפתח בר וד"ר גדעון מן, יו"ר החברה וועד החברה לכירורגיה של הברך ולארתרוסקופיה

הנחיות לשימוש בטבלת עזרי דימות לברך

העקרונות המנחים את הקלינאי בבחירת אמצעי עזר לאבחון

1. עיקר האבחון היא ע"י אנמזה ובדיקה גופנית.
2. ככל שיש לקלינאי יותר מיומנות / מקצועיות, כך יוכל להגיע לאבחנה מדויקת יותר על סמך אנמזה ובדיקה גופנית בלבד. על הקלינאי הפחות מנוסה לשקול היטב אם לבצע בדיקת דימות או שמא עדיף להפנות את המטופל לבדיקת קלינאי יותר מנוסה בתחום המדובר.
3. בכל אמצעי דימות יש כוזבים חיוביים וכוזבים שליליים. ככל שהסיכוי למצב מסוים יותר גדול, כך ערך הבדיקה עולה. ככל שהחשד למצב מסוים יורד, או בדיקה נעשית כדי לשלול בעייה לא מוגדרת או "להרגיע" את החולה או את הרופא, כך שיעור הכוזבים החיוביים עולה (Bayes' theorem). לעלייה בשיעור הכוזבים החיוביים השפעות שליליות משמעותיות, בין השאר כתוצאה מההשלכות של הבדיקות והטיפולים המבוצעים בעקבותיהם.
4. השיקולים בהזמנת דימות הם עלות ותועלת. להלן מפורטים שני נושאים אלו.
   1. תועלת
      1. חייבת להיות תועלת רפואית ברורה, היינו השלכה מעשית על הטיפול בחולה. תועלות מקובלות הן אבחון מצב המחייב ניתוח או טיפול משמעותי, וכן שלילת מצבים אלו, ובתנאי שהתוצאה של השלילה תשנה את הטיפול הרפואי.
      2. תועלת שאינה רפואית אינה מצדיקה הזמנת דימות ע"י הקלינאי כגון: בדיקת הדמיה שאינה בחזקת ניהול סיכונים (הערכת נזק אפשרי למטופל), הרצון של החולה לדעת מה יש לו, המלצה של חברת ביטוח או עורך דין, "רפואה מתגוננת".
   2. עלות
      1. מחיר: לכל בדיקה עלות שונה והיא בד"כ תלויה בהסכמים בין קופת החולים לבין מבצע הבדיקה. ברוב הבדיקות, העלות נמוכה ממחירון משרד הבריאות. באופן כללי, מחיר צילומים הוא עשרות שקלים, סונר בין עשרות למאות שקלים, CT ומיפויים מאות שקלים בודדות, MRI-I אלף עד אלפיים שקלים. עם זאת שיקול בחירת אמצעי הדימות יעשה בהתאם לתרומתו של אמצעי זה לאבחנה וטיפול הנדרשים.
      2. קרינה מייננת: בדיקות רפואיות הכרוכות בקרינה מייננת (צילומים, CT ומיפויים) אינם כרוכים בכמות קרינה הנחשבת מסוכנת. ערכים אופייניים של הקרינה הם mSv0.1-5. הנתונים שבידי הקהילה המדעית לגבי סכנות קרינה מייננת מבוססות בעיקרן על אקסטרפולאציות מנתוני נפגעי פצצות האטום בהירושימה ובנגסאקי, שספגו כמויות גדולות של קרינה. בטווחים של פחות מ-100mSv יש אי בהירות לגבי משמעות הקרינה. אי לכך, הנחות העבודה מבוססות על המצב המסוכן ביותר (worst case scenario), וניתן לומר בוודאות רבה שהסיכון אינו גבוה מהמוצג כאן. רמת הקרינה בבדיקות שכיחות מפורטת בגוף טבלת ההנחיה ובטבלת כמויות הקרינה בהמשך חוברת זו.
         הקרינה גורמת לעלייה בשכיחות גידולים שונים של רקמות מוצקות, וכן ללויקמיות. מחלות אלו יופיעו לאחר עשרים עד שלושים שנים. הרקמות של ילדים יותר רגישות לקרינה משל מבוגרים. בהתאם לכך, במבוגרים מעל גיל 60, אין כמעט משמעות לסיכון שבקרינה. לעומת זאת, בילדים נדרשת משנה זהירות בהזמנת בדיקות עם קרינה מייננת. כן צריך לשקול אם המחלה שמבררים תחייב בדיקה נוספת הכרוכה בקרינה, או שמא יש סבירות רבה לפגיעה אחרת שתחייב בדיקה נוספת (כגון בספורטאים או בחיילים).
         הגופים השונים בעולם והרגולאציות קובעים שצריך להמעיט את חשיפת החולים לקרינה מייננת. דבר זה מיושם במספר אופנים: שימוש במיכשור ובשיטות הממזערות את החשיפה, הימנעות מבדיקות מיותרות, ניטור מידות החשיפה וקביעת נורמות חשיפה לבדיקות השונות.
         תפקיד הקלינאי הינו לשקול היטב את חשיבות ביצוע הבדיקה. אם לדעתו הבדיקה היא המתאימה ביותר לטובת המטופל, עליו להזמינה, ללא חשש, ובמידת הצורך גם להרגיע את המטופל, שכמויות קרינה אלו אינן מסוכנות, יחסית לתועלת הצפויה מהבדיקה. אם הקלינאי אינו משוכנע בחיוניות הבדיקה, עליו להתיעץ.
      3. סכנות פיזיות אחרות — תוארו בעיקר MRW כתוצאה מהשדה המגנטי.
      4. סכנת כוזבים שליליים — פורט לעיל בסעיף 3.
5. בטבלה הגדולה מפורטים המצבים הקליניים השונים (שורה עליונה) והבדיקות השונות (טור שמאלי). בכל מצב קליני, ניתן לראות את הערך היחסי של הבדיקות השונות בסרגל מ-1 עד 9 (9 מעיד על התרומה המירבית).
   1. לאחר ההחלטה על הבדיקה הטובה ביותר, יש להתחשב בשאר הנתונים (עלות, קרינה, זמינות), ולבחור את הבדיקה המיטבית בהתאם.
   2. בחלקה האחרון של הטבלה מובאים ערכי קרינה מפורטים בנספח הנפרד.
   3. בסוף הטבלה מובאות מספר הערות הנוגעות לבדיקות השונות.

מבחן התהודה המגנטית של הברך (MRI)

בדיקת דימות בתהודה מגנטית (MRI) היא הבדיקה המדויקת ביותר לבעיות רבות במערכת השלד והפרקים בכלל ובברך בפרט. בדיקה זו מבוססת על תכונות אלקטרומגנטיות של מולקולות מימן בגופנו. אין בה קרינה מיננת מסוכנת אלא רק קרינה אלקטרומגנטית. לכן, היא לרוב בטוחה יותר מצילומי רנטגן, CT או בדיקות רפואה גרעינית. הבדיקה מבוצעת במכשיר שהינו למעשה מגנט גדול. על הנבדק לשכב ללא תזוזה במשך 15 עד 30 דקות (לפי אופי הבדיקה). בחלק מהבדיקות יש צורך בהזרקה תוך ורידית או מפרקית של חומר ניגוד.

התוויות

MRI היא הבדיקה הלא-פולשנית המדויקת ביותר לאבחון הפרעות בסהרונים (MENISCUS), בסחוס וברצועות הצולבות. היא הבדיקה המדויקת ביותר לאבחון הפרעות במח העצם, בשרירים, בגידים, בכלי הדם, בעצבים וברצועות הצידיות. MRI נותנת את התמונה הכללית הטובה ביותר של הברך ושל הרקמות הסמוכות. MRI היא בדיקה לא פולשנית חשובה לאבחון במצבים הבאים:

1. זיהום גרמי
2. גידולים תוך מפרקיים, ברקמות הרכות ובעצמות
3. הפרעות בסהרונים, ברצועות ובגידים
4. פגיעות סחוסיות ופגיעות סחוס-עצם
5. אוסטיאונקרוזיס והפרעות במח העצם
6. חבלות ושברים נסתרים
7. הפרעות ווסקולריות
8. בירור כאב בחולים לאחר ניתוח

לכן, MRI תורמת לאבחון בתרחישים הבאים:

1. כאב, נפיחות, או אי יציבות תפקודית ממושכים של הברך לאחר טראומה ללא תגובה לטיפול שמרני וללא אבחנה חד משמעית
2. כאב, נפיחות, או אי יציבות ממושכים של הברך ללא טראומה, ללא תגובה לטיפול שמרני וללא אבחנה חד משמעית
3. נעילה אמיתית או מדומה של הברך שאיננה מאפשרת בדיקה פיסיקלית מלאה.

התוויות נגד

התוויות הנגד הן נוכחות רסיסי מתכת, קוצבי לב ושתלים אלקטרוניים אחרים. בשאלה של תאימות יש להתייעץ עם המכון המבצע. בחולים הסובלים מקלאוסטרופוביה או ילדים, ניתן לבצע את הבדיקה בסדציה.

חומר ניגוד נצרך בשכיחות נמוכה יותר MRW מאשר בבדיקות CT ומבוסס על גדוליניום. החומרים השונים בעלי פרופיל בטיחות ונוחות טובים יותר מחומרים מבוססי יוד המשמשים ב-־0. התוויות הנגד לחומר ניגוד הן: תגובה אלרגית קודמת, הריון ותפקוד כלייתי ירוד.

הזמנת בדיקת MRI

עקב המחיר הגבוה יחסית של בדיקת MRI, נהוג בארץ קיצוב של משאב זה על ידי קופות החולים. בנוסף, הבדיקה נמצאת בזמינות נמוכה יותר מבדיקות אחרות. לכן, כמו בכל בדיקת דימות, יש לבצעה בשאלות קליניות ספציפיות כשההשפעה של תוצאות הבדיקה על הטיפול של החולה מובנים ולא כבדיקת "סקירה" או כהכנה לבדיקה על ידי מומחה. יש לשקול את ערך הבדיקה מול העיכוב האפשרי בטיפול ומחיר הבדיקה.

MR ארתרוגרפיה

בבדיקה זו יש הדגמה טובה יותר של מבנים תוך מפרקיים מב-MRI רגיל עקב מילוי של המפרק בחומר ניגוד מהול בהזרקה ישירה למפרק. השימוש ^MR ארתרוגרפיה בברך מוגבל בהרבה מבמפרקים אחרים עקב הדיוק של בדיקה רגילה ברוב התרחישים, המחיר הגבוה עוד יותר והזמינות הפחותה של MR ארתרוגרפיה. מדובר בבדיקה פולשנית בהשוואה לבדיקה רגילה. לעיתים היא מבוצעת בחולים שבדיקת MRI רגילה לא הניבה תוצאה, במיוחד לאחר ניתוח.

הנחיות לשימוש במבחן סונוגרפי (US) בפרק הברך

1. לאיתור או מעקב אחר נוזל תוך פרקי. המבחן יתן גם קנה מידה לצלילות או עכירות הנוזל.
2. איתור ומעקב אחר סינוביטיס. זאת גם בסיוע מכשיר דופלר (Doppier).
3. טנדינוזיס בגידי הפיקה והקוודריצפס (השריר הארבע ראשי).
4. קרעים מלאים או חלקיים של גיד הפיקה ושל גיד הקוודריצפס.
5. איתור ציסטה על שם בייקר וקביעת אבחנה של קרע בציסטה.
6. ברור סימפטומטולוגיה הנובעת מחלל נוזלי כגון גנגליון.
7. אבחנה מבדלת בין חלל נוזלי (כגון גנגליון) לגוש מוצק (כגון ליפומה, בלוטה מוגדלת או תהליך גידולי).
8. מעקב אחר גושי רקמה רכה בחשד לתהליך גידולי או אחר, כדוגמת שטף דם או גרנולומה אחר הזרקה.
9. אבחנה ומעקב אחר פגיעות ברצועות הקולטרליות או בגידים שסביב הברך כאשר אין חשד קליני לפגיעה תוך פרקית.
10. סיוע באבחנה המבדלת בין נזק רצועה קולטרלית (MCL או LCL) לנזק לסהרון (המניסקוס) האיפסי-לטרלי.
11. באבחנת תיסמונת הרצועה האיליאו-טיביאלית (ITBS).
12. באבחנת תסמונת הפס-אנצרינוס (Pes Anserinus).
13. להנחיית שאיבה או הזרקה מקומית [שאיבה והזרקה לגנגליון, הזרקת סטרואידים, הזרקת גורמי גדילה (PRP, PDGF), בידיים אמונות הזרקת חמרים סקלרוזנטיים לכלי דם חדשים בגיד טנדינוטי].
14. בידיים אמונות בלבד, זיהוי ממצאים בעצב הפרוניאלי או סביבו.

הנחיות לשימוש במיפוי עצמות

מיפוי עצמות הוא בדיקת דימות נפוצה וזמינה הנותנת מידע אבחנתי חשוב המבוסס על הדמיה פונקציונלית של מערכת השלד. במיפוי מוזרק מתילן די פוספונט (MDP) הקשור לאיזוטופ Technetium-99m. החומר נקלט בעצמות באופן פרופורציונלי למידת הפעילות המטבולית/אוסטאובלסטית של העצם ולזרימת הדם המקומית. כמחצית מכמות החומר המוזרקת מופרשת בדרכי השתן. תהליכים דלקתים, טראומה, stress injuries, ותהליכים גידוליים גורמים לפעילות מטבולית מוגברת ולבניית עצם חדשה בתגובה להרס הגרמי ומתאפיינים בקליטת יתר של MDP. איסכמיה ואוטמים גורמים לתת קליטה בשלב החריף עקב חוסר יכולתו של החומר להגיע לאזור העצם האיסכמי. בשלבים מאוחרים יותר ניתן לראות קליטה מוגברת עקב רה-פרפוזיה ותהליכי בניה וריפוי עצם בשולי האזור הנקרוטי. מיפוי עצמות מתאפיין ברגישות גבוהה מאד המאפשרת להדגים תהליכים פתולוגים בעצם בשלבים מוקדמים מאד לפני הופעת ממצאים בבדיקות דימות רטנגניות כגון צילום רגיל, US או CT.

במיפוי עצמות סטנדרטי מתבצעים צילומים כ-3 שעות אחרי הזרקה תוך ורידית של Tc-99m MDP. הצילומים כוללים סריקה כל גופית וכן צילומים מכוונים ו/או SPECT בהתאם לשאלה הקלינית ולממצאי המיפוי.

SPECT הוא טכניקת צילום המאפשרת לקבל תמונה תלת מימדית של האזור המצולם. תמונות ה-SPECT ניתנות להצגה בחתכים טומוגרפים בכל מישור שהוא. SPECT מגדיל את רגישות המיפוי ואת הדיוק האבחנתי ויכול להדגים ממצאים משמעותיים אשר לא ניתנים לזיהוי בצילומים פלנרים רגילים.

בשנים האחרונות נכנסו לרפואה גרעינית מצלמות היברידיות הכוללות מצלמת גמא רב ראשית ומכשיר CT. מצלמות אלו מאפשרות לבצע בבדיקה אחת CT-I SPECT של האזור הרלוונטי ולהציג את חתכי ה-CT-m SPECT באופן מתואם זה ליד זה או זה על זה בתהליך הנקרא co-registration. שילוב המידע הפונקציונלי מבדיקת ה-SPECT עם המידע האנטומי מבדיקת ה-־0 משפר את הדיוק האבחנתי.

ניתן לבצע מיפוי עצמות בשיטה של מיפוי "תלת שלבי". בשלב הראשון, מיד אחרי הזרקת החומר, מתבצעים צילומים דינמיים מהירים של האזור הרלוונטי. שלב זה נקרא blood flow phase ומדגים את זרימת הדם לאזור. בשלב השני, כ-3 דקות אחרי הזרקת החומר, מתבצעים צילומים סטטים מוקדמים של האזור הרלוונטי. שלב זה הנקרא "tissue phase" או "blood pool phase" מלמד על קיום היפרמיה ברקמות הרכות. השלב השלישי מכונה "skeletal phase" ומבוצע 3 שעות אחרי ההזרקה. שלב זה מדגים את הקליטה הגרמית בשיטות שפורטו לעיל. מיפוי תלת שלבי מאפשר להבדיל בין תהליכים דלקתיים ברקמות הרכות ובעצם (לדוגמא: להבדיל בין אוסטיאומיאליטיס לארתריטיס או צלוליטיס). קיום זרימת דם מוגברת והיפרמיה ברקמות הרכות בשלבים המוקדמים של המיפוי מלמדים גם על מידת האקוטיות והאקטיביות של תהליך גרמי. לדוגמא שבר טרי או אוסטיאומיאליטיס חריפה יתאפיינו בקליטה מוגברת ברקמות הרכות הסמוכות לעצם בנוסף לקליטה הגרמית בעוד ששינויים נווניים כרונים או שברים ישנים אינם מתאפיינים בקליטת יתר משמעותית ברקמות רכות סמוכות.

בהערכת פתולוגיות של הברך מומלץ לבצע מיפוי עצמות תלת שלבי הכולל SPECT. רגישותו הגבוהה של המיפוי מאפשרת לו לאתר פתולוגיות גרמיות שונות בשלבים מוקדמים. המיפוי יכול להדגים, בצורה עקיפה, גם פתולוגיות של רקמות רכות (קרע מניסקיאלי, קרע ברצועה צולבת, נזק לרצועה קולטרלית וכיו"ב) כי החבלה לרקמה הרכה יכולה לגרום לקליטת יתר בעצם הסמוכה באזורי האינסרציה של רצועות ובמשטחים המניסקיאלים.

למיפוי העצמות יתרון על פני בדיקות דימות אחרות המשמשות לאבחון פתולוגיות של הברך בכך שהוא כולל סריקה כל גופית. סריקה זו אינה מגדילה את החשיפה לקרינה שכן הרדיואקטיביות מצויה במנה המוזרקת ולא במצלמה המתפקדת כגלאי קרינה פסיבי. הסריקה הכל גופית מאפשרת לאתר ממצאים פתולוגים מחוץ לברך היכולים לגרום לכאבים בברך במנגון של referred pain. היא עשויה לאתר ממצאים בעלי חשיבות קלינית בנבדקים על מחלות סיסטמיות ולאתר חבלות משמעותיות נוספות מחוץ לברך במקרים של multitrauma ובמקרים של "stress injuries". במצבים אלו המיפוי תורם גם בזכות ה-"negative predictive value" הגבוה שלו. העדר ממצאים במיפוי שולל פתולוגיה משמעותית.

סריקה כל גופית היא בעלת ערך מוסף גם במצבים בהם קשה למקם בבדיקה גופנית את מקור הכאב. מיפוי עצמות הוא כלי חשוב באבחון פתולוגיות של הברך לאחר ניתוחי TKR שכן בשונה מבדיקות CT-I MRI נוכחות התותב המתכתי אינה מהווה קונטראינדיקציה לבדיקה או גורמת לארטיפקטים בצילומים. המיפוי הוא אמצעי דימות רגיש ויעיל באבחון פתולוגיות וסקולריות של הברך כי הקליטה במבנים הגרמיים של הברך מותנית בקיום זרימת דם מקומית.

טבלת כמויות קרינה בבדיקות הדמיה נפוצות

טבלת הנחיה לשימוש מושכל ובטוח בביצוע בדיקות הדמיה של הברך