סוכרת הריון – Gestational diabetes

הדפס

סוכרת בהריון
Diabetes during pregnancy
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
שמות נוספים	סוכרת הריונית, Gestational and Pregestational Diabetes
ICD-10	Chapter E 10. Chapter E 14. Chapter O 24.
ICD-9	250 648.8
MeSH	D016640
יוצר הערך	ד"ר אוריאל אלחלל

סוכרת בהריון מופיעה בשתי צורות שונות לחלוטין מבחינת האבחון, הסיכון ההריוני, הסיבוכים, הטיפול והפרוגנוזה לאם ולעובר:

1. סוכרת טרום-הריונית (Pregestational Diabetes) – סוכרת אשר היתה ידועה עוד לפני ההריון (לרוב מסוג 1, אך יכולה להיות גם מסוג 2) וממשיכה להוות גורם משפיע על ההריון כולו.
2. סוכרת הריונית (Gestational Diabetes) - תופעה של אי-סבילות לסוכר המופיעה במהלך ההריון (בדרך כלל בשליש השני), לא היתה ידועה לפני ההריון ונחשפת מפאת השפעת הורמוני ההריון.

כ-10% מכלל הנשים החולות בסוכרת בהריון סובלות מסוכרת טרום-הריונית. שאר הנשים סובלות מסוכרת הריונית, החולפת לאחר ההריון ברוב המקרים. למרות זאת, כמחצית מהחולות בסוכרת הריונית תפתחנה סוכרת מסוג 2 במהלך חייהן, אלא אם תשננה את אורח חייהן מבחינת תזונה ופעילות גופנית סדירה. אבחון מוקדם, מעקב וטיפול מתאים עשויים להקטין ואף למנוע את הסיבוכים הקשורים בסוכרת הריונית ולהביא ללידת תינוק בריא ושלם.

אפידמיולוגיה

סוכרת טרום-הריונית

סוכרת טרום-הריונית מהווה את אחד האתגרים הטיפוליים החשובים ביותר במיילדות המודרנית, ומופיעה בכ-1% מכלל ההריונות. סוכרת מסוג 2 היא השכיחה יותר, ומתאפיינת בגיל הופעה מבוגר יותר ותנגודת היקפית לאינסולין בשילוב עם חסר יחסי של אינסולין ביחס לדרישה המטבולית. סוכרת מסוג 2 מלווה בהשמנת יתר במרבית המקרים, ועלולה לגרום לסיבוכים בעיניים, בכליות ובלב, ולהפרעות נוירולוגיות. שכיחותה הגוברת של סוכרת מסוג 2 בהריון נובעת בין היתר מהנטייה ללדת בגיל מאוחר יותר, ומהשיעור ההולך ועולה של השמנת יתר בילדות ובבגרות, הנובע בין היתר מהסיכון המוגבר לתסמונת המטבולית בקרב ילודים של אמהות סכרתיות.

אטיולוגיה

סוכרת טרום-הריונית

הפיזיולוגיה של ההריון מתאפיינת בתנגודת לאינסולין, המגיעה לשיאה בשליש השלישי של ההריון. תנגודת זו נובעת מעלייה ברמתם של הורמונים שלייתיים, כגון hPL (לקטוגן שלייתי), פרוגסטרון, פרולקטין, הורמון גדילה וקורטיזול. לאחרונה נמצא כי גם לפטין ו-TNF-alpha מעורבים בעלייה בתנגודת לאינסולין.

סוכרת הריונית

סוכרת הריונית אינה מוגדרת כמחלה, אלא כמצב של אי סבילות לפחמימות המתגלה לראשונה בהריון, וחולף לאחר הלידה במרבית המקרים. הורמוני השליה המופרשים ברמה גבוהה החל מהמחצית השנייה של ההריון, ובמיוחד hPL, גורמים לתנגודת לאינסולין. בנשים מסוימות שיש להן נטייה מוקדמת, ערכי הגלוקוז יעלו לערכים פתולוגיים, בשל היעדר רמות מספקות של אינסולין על מנת להתמודד עם הדחק המטבולי של הורמוני ההריון.

קיימים גורמי סיכון ידועים לסוכרת הריונית, הכוללים:
- גיל מעל 30
- השמנת יתר או עלייה תלולה במשקל בעת ההריון
- היסטוריה של סוכרת מסוג 2 בקרובי משפחה
- היסטוריה של סוכרת הריונית בעבר
- היסטוריה של לידת עובר במשקל מעל ארבעה קילוגרם בעבר
- היסטוריה של לידת עובר מת בעבר

קליניקה

סוכרת טרום-הריונית

המצבים הבאים עלולים להשפיע על תוצאות ההריון, וכמו כן להיות מושפעים על-ידי ההריון:

• היפוגליקמיה - במחקרים נמצא כי הניסיונות להגיע לרמות גלוקוז תקינות בחולות סוכרת מסוג 1 עלולים להגביר את הסיכון לאירועים של היפוגליקמיה קשה.
• רטינופתיה סכרתית - עלולה להחמיר בזמן ההריון.
• נפרופתיה - פרוטאינוריה מסיבית עלולה להשפיע על ההיריון, ואי-ספיקת הכליות עלולה להפריע לגדילה ולהתפתחות התקינה של העובר.
• נוירופתיה אוטונומית - בעיקר גסטרופרזיס, הגורמת להאטה ניכרת במעבר המזון מהקיבה למעי. כמו כן, יתכנו גם אצירת שתן, חוסר מודעות להיפוגליקמיה או ירידה אורתוסטטית של לחץ הדם
• מחלה כלילית (העלולה לגרום לאוטם בשריר הלב)
• יתר לחץ דם - נפוץ יותר בהריונות של חולות סוכרת, במקביל למחלה או כסיבוך שלה.

אבחנה

סוכרת הריונית

האבחנה של סוכרת הריונית נעשית על ידי שתי בדיקות העמסת סוכר:

• בדיקת סקר ראשונית – בדיקת GCT‏ (glucose challenge test) המבוצעת בכל הנשים ההרות באופן שגרתי בין שבועות 24-28. הבדיקה כוללת שתייה של 50 גרם סוכר ללא צום מקדים, ובדיקת רמת הגלוקוז לאחר שעה. במידה ותוצאת בדיקת ה-GCT אינה תקינה (ערך גלוקוז מעל 140 מ"ג/ד"ל), יש לבצע העמסת סוכר מלאה.
• העמסת סוכר מלאה – OGTT‏ (oral glucose tolerance test). מבוצעת לאחר צום מקדים למשך 8-12 שעות. הנבדקת מתבקשת לשתות 100 גרם גלוקוז, ורמת הגלוקוז נמדדת בצום, ושעה, שעתיים ושלוש לאחר ההעמסה. אם שני הערכים עולים או משתווים ל-95, 140, 155 ו-180 מ"ג/ד"ל בהתאמה – נקבעת אבחנה של סוכרת הריונית על פי המדדים שנקבעו על ידי קרפנטר וקוסטן.

טיפול

סוכרת טרום-הריונית

הטיפול בסוכרת טרום-הריונית במהלך ההריון מבוסס על שלושה נדבכים: איזון קפדני של הסוכרת בעזרת אינסולין, דיאטה נכונה, ופעילות גופנית מתאימה.

בחירת הטיפול להורדת רמות הגלוקוז בדם

יש להמליץ למטופלות הסובלות מסוכרת מסוג 1 או 2 על טיפול באינסולין, הואיל ולא הושגה בטיחות מלאה של התרופות הפומיות בשלבי ההריון המוקדמים. הכלי העיקרי להערכת הסיכון לפתח מומים הוא רמות ההמוגלובין A1C האמהי. על מנת להגיע לרמות הקטנות מ-1% מעל הנורמה (ואף נמוך מזה אם ניתן), יש צורך בשני שלבים:

1. קביעת ערכי מטרה של גלוקוז לניטור עצמי – תכניות טיפוליות טרום-הריוניות מוצלחות קבעו את הערכים הבאים:
   - לפני הארוחה: רמת גלוקוז של 70-100 מ"ג/ד"ל (3.9-5.6 מילימול לליטר) בכלי דם קפילריים, או 80-110 מ"ג/ד"ל (4.4-6.1 מילימול לליטר) בפלסמה.
   - שעתיים לאחר הארוחה: רמת גלוקוז הקטנה מ-140 מ"ג/ד"ל (7.8 מילימול לליטר) בכלי דם קפילריים, או קטנה מ-155 מ"ג/ד"ל (8.6 מילימול לליטר) בפלסמה.
   אין נתונים חד-משמעיים אודות תפקידו של ניטור רמות הגלוקוז לאחר ארוחות כחלק מהטיפול הטרום-הריוני בחולות סוכרת, מעבר לנדרש על מנת להגיע לערכי המטרה של המוגלובין A1C. לאור זאת, מומלץ להתמקד בניטור רמות הגלוקוז לפני הארוחות בכדי לסייע למטופלות בבחירת מינון האינסולין. הדבר נכון במיוחד לטיפול בהזרקות מרובות, ואילו בטיפול במשאבה ניתן לשאוף לאיזון מדויק אף יותר לאחר הארוחות.
2. יישום התכנית הטיפולית וניטור רמות המוגלובין A1C אחת לחודש-חודשיים, עד להשגת יציבות. לאחר מכן יינתן ייעוץ למטופלת אודות הסיכון הכרוך ברמה אליה הגיעה. אם החולה לא מצליחה להגיע לרמה הנמוכה מ-1% מעל הגבול העליון של הנורמה, יש לשקול שינוי של הגישה הטיפולית. חשוב לציין כי ייתכן ויבוצע שינוי ברמות הגלוקוז המומלצות בהתאם ליכולתה של המטופלת לזהות היפוגליקמיה חמורה. הטיפול האמבולטורי מהווה את המסגרת המתאימה להשגת רמות הגלוקוז המומלצות לפני ההריון.

לאחר הביקור הראשוני, יש לקבוע מעקב כל פרק זמן קצוב, על פי רמת ההתמודדות של המטופלת עם התכנית הטיפולית, וקיום או היעדר סיבוכים של המחלה. מומלץ לשמור על קשר טלפוני קבוע עם המטופלת על מנת לווסת את מינון האינסולין ולטפל בבעיות נוספות, כגון היפוגליקמיה או כשל בציוד. לאחר ההגעה לרמות תקינות ויציבות של גלוקוז בדם (על פי בדיקות המוגלובין A1C), ובמידה והסיכון לאם ולעובר סביר, ניתן להפסיק להשתמש באמצעי המניעה. אם תוך שנה לא הושג הריון יש לבדוק את מצב הפוריות של המטופלת.

טיפול בזריקות יומיות לעומת משאבת אינסולין

הטיפול בשלוש עד חמש זריקות אינסולין יומיות, המורכב מאינסולין קצר-טווח לפני הארוחות בשילוב עם אינסולין ארוך-טווח בבוקר ולפני השינה, ניתן בשילובים שונים ומהווה את הטיפול המקובל ביות לאיזון סוכרת טרום-הריונית. טיפול זה דורש מיומנויות של הזרקת האינסולין, הפעלת גלוקומטר למדידת רמות הגלוקוז מספר פעמים ביום (לרוב 6-7 פעמים ביום) ולימוד תופעות הלוואי העלולות להופיע תוך כדי הטיפול – כגון היפוגליקמיה וקטואצידוזיס. הכנסת משאבות האינסולין לשימוש והשיפור הטכנולוגי המתמיד בתפעולן ומזעורן הביאו לשיפור נוסף של נוחות הטיפול בסוכרת בהריון, אם כי אין עדויות חד-משמעיות שהטיפול במשאבה משפר את התוצאים.

הטיפול האינטנסיבי בחולות סוכרת מסוג 1 ו-2 לפני ההריון ובמהלכו כולל ניטור של רמות הגלוקוז בדם מספר פעמים ביום, דיאטה מתאימה, ביקורת שבועית במרפאה, וטיפול באינסולין הניתן מספר פעמים ביום במשאבה או בזריקות. מטרת הטיפול האינטנסיבי היא שמירה על רמות גלוקוז בגבולות הנורמה, כאשר רמות המטרה הן 95 מ"ג/ד"ל בזמן צום ועד 140 מ"ג/ד"ל שעה לאחר הארוחה או 120 מ"ג/ד"ל שעתיים לאחר הארוחה.

בשנת 1986 דיווחו Coustan וחבריו את תוצאותיו של מחקר פרוספקטיבי עם הקצאה אקראי שכלל 22 נשים בהריון הסובלות מסוכרת מסוג 1. המשתתפות במחקר טופלו אינטנסיבית בזריקות אינסולין או במשאבת אינסולין. לא נמצאו הבדלים מובהקים בין שתי הקבוצות ברמות הגלוקוז בדם, מספר אירועי ההיפוגליקמיה הסימפטומטיים, או רמות המוגלובין A1C.‏ Burkhart וחבריו השוו 48 נשים בהריון שטופלו באמצעות משאבת אינסולין ל-41 נשים בהריון שקיבלו טיפול אינטנסיבי כמקובל בזריקות אינסולין. שיעור ההצלחה היה גבוה מאוד בשתי קבוצות הטיפול, ללא הבדלים בשיעור הסיבוכים האמהיים והפרינטלים. McElvy וחבריו תיארו את נסיונם בטיפול ב-24 נשים הרות באמצעות משאבת אינסולין, בהשוואה ל-48 נשים הרות שטופלו אינטנסיבית בהזרקות מרובות. לא נמצאו הבדלים ברמות המוגלובין A1C, רמת הגלוקוז הממוצעת או התוצאות המיילדותיות בין קבוצות הטיפול.

רמת האיזון לפני הלידה ואחריה

ניתן לשפר את איזון הסוכרת בזמן ההריון באמצעות הזרקות אינסולין מרובות או משאבת אינסולין. האיזון המיטבי המושג במהלך ההריון מידרדר בדרך כלל לאחר הלידה, ככל הנראה בשל הירידה במוטיבציה להשגת איזון מיטבי לאחר תום ההריון.

Gold וחבריו ביצעו מחקר רטרוספקטיבי בו בדקו את רמות המוגלובין A1C ב-30 נשים חולות סוכרת למשך 3-4 שנים לפני הלידה, בזמן ההריון, ועד שנתיים לאחר הלידה. הרמה הממוצעת של המוגלובין A1C שהודגמה בתחילת ההריון היא 9.4% (רמות תקינות בהריון הן בין 4.8%-6.4%). לקראת הלידה, הרמה ירדה לאזור הגבול העליון של הנורמה, אך שנה לאחר הלידה חזרה ל-9.7% בממוצע. אף לא אחת מהנשים טופלו במשאבת אינסולין. ההסבר שהוצע להידרדרות באיזון הסוכרת לאחר הלידה היה היעדר קשר ותמיכה של הצוות המטפל, ירידה במוטיבציה של הטופלת והצורך לטפל בתינוק, שהשאיר לאישה פחות זמן לעצמה. כמו כן הודגם שיעור נשירה גבוה ממעקב הסוכרת לאחר ההריון (כל אשה נבדקה במרפאה פחות מפעם בשנה בממוצע לאורך תקופה של 36 חודשים לאחר הלידה). לאור זאת, הומלץ על הפיכת מרפאות הסוכרת לידידותיות יותר לאמהות לתינוקות, ואף לשקול ביקוי בית על מנת לשפר את איזון הסוכרת לאחר הלידה.

בשנת 2000 ביצעו Gabbe וחבריו עבודה רטרוספקטיבית בכדי לבחון את איזון הסוכרת (על סמך רמות המוגלובין A1C) בנשים הרות החולות בסוכרת מסוג 1. קבוצה ראשונה, בת 24 נשים, החלה טיפול במשאבת אינסולין בזמן ההריון. קבוצה שנייה, בת 24 נשים, טופלה על ידי מספר זריקות אינסולין ביום. קבוצה שלישית, בת 12 נשים, טופלה במשאבת אינסולין עוד לפני הכניסה להריון. החוקרים בחנו גם את שביעות הרצון מהטיפול, והמשך הטיפול במשאבה לאחר ההריון. לא נמצאו הבדלים ברמת המוגלובין A1C בין שלושת קבוצות המחקר במהלך ההריון (רמת המוגלובין A1C בטרימסטר השלישי היתה 6.3%, 6.6% ו-6.1% בהתאמה). שישה חודשים לאחר הלידה, רמת המוגלובין A1C היתה 7.2% בקבוצה הראשונה, 9.1% בקבוצה השנייה ו-7.1% בקבוצה השלישית. אם כן, נצפתה ירידה באיזון הסוכרת לאחר ההריון בכל קבוצות המחקר, אך ההידרדרות החדה ביותר נצפתה בקבוצה שטופלה במספר זריקות אינסולין. כמו כן נמצא כי למעלה מ-90% מהנשים בקבוצה הראשונה והשלישית המשיכו את הטיפול במשאבה גם לאחר ההריון, היות והיא אפשרה להם להגיע לאיזון טוב יותר של המחלה ואורח חיים גמיש יותר, בשילוב עם נוחות רבה יותר מבחינת מתן האינסולין וירידה בתדירות ההיפוגליקמיה. מנגד, חסרונות המשאבה היו הצורך לשאת אותה באופן קבוע, הפרעות מכניות וכאב במקום החדרת המחט.

למרות שנשים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 משתמשות במשאבת אינסולין בזמן ההריון כבר מראשית שנות השמונים, המידע לגבי איזון הסוכרת המושג באמצעות המשאבה בתקופה שלאחר הלידה מוגבל. חשיבות איזון הסוכרת במניעת סיבוכים בכלי הדם הגדולים והקטנים מוכחת גם בתקופה שלאחר הלידה. לעומת זאת, אין ספק כי החשיבות הרבה ביותר להצלחת הריון בחולה סכרתית טמונה באיזון קפדני ביותר של המחלה לפני ההריון ובטרימסטר הראשון.

תכנית הטיפול

מטרות

על תכנית הטיפול הראשונית להתייחס לנושאים הבאים:

• ייעוץ אודות הסיכון למומים מולדים ומניעתם.
• הסיבוכים בעובר וביילוד הנובעים מסוכרת אמהית.
• השפעת ההריון על סיבוכי הסוכרת האמהיים.
• הסיכון לפתח סיבוכים מילדותיים נפוצים בהריונות של נשים סכרתיות (בעיקר עלייה בלחץ הדם ורעלת הריון).
• הצורך באמצעי מניעה יעילים עד להשגת רמות גלוקוז תקינות בדם.
• הדגשת הטיפול הטרום-הריוני והשגת איזון מיטבי של המחלה למניעת מומים מולדים.

התכנית הטרום הריונית

במטרה למנוע הפלות ספונטניות ומומים מולדים בתינוקות של אמהות סכרתיות, יש לדאוג למתן הסבר מקיף על מחלת הסוכרת ולטפל באשה באופן הדוק לפני ההריון. לשם כך דרוש צוות רב-תחומי, הכולל מומחה לסוכרת, פנימאי או רופא משפחה בעל ניסיון בטיפול במחלת הסוכרת, מיילד בעל ניסיון בטיפול בהריונות בסיכון גבוה, אחות, דיאטנית ועובדת סוציאלית, ומומחים אחרים בהתאם לצורך. הצלחת הטיפול תלויה במידה רבה ביכולת האשה להיעזר בצוות זה.

המודל האינטראקטיבי לטיפול הטרום-הריוני ולטיפול בשלב המוקדם של ההריון בנשים סכרתיות מורכב מארבעה נדבכים עיקריים:

1. חינוך המטופלת לגבי יחסי הגומלין בין מחלת הסוכרת, הריון ותכנון משפחה.
2. הדרכה לרכישת כישורים אישיים לטיפול בסוכרת.
3. טיפול רפואי בהשגחת רופא ואחות וביצוע בדיקות מעבדה מתאימות.
4. במקרים מיוחדים בהם יש צורך להפחית את הלחץ ולהגביר את דבקות המטופלת בתכנית הטיפול, ייעוץ של מומחה לבריאות הנפש.

התוצאה המיוחלת של השלב הטרום-הריוני של הטיפול היא הורדת רמת הגלוקוז לערכים שיאפשרו התפתחות תקינה של העובר בשלב האורגנוגנזה. במחקרים אפידמיולוגיים רטרוספקטיבים נמצא קשר בין רמות המוגלובין A1C העולות על 1% מהתקין בחולות סוכרת טרום-הריוניות לשיעור מומים והפלות ספונטניות העולה במקצת על השיעור בקרב נשים לא סכרתיות. לאור זאת, המגמה הכללית של שמירת רמות גלוקוז תקינות בדם היא השגת רמות נמוכות ביותר של המוגלובין A1C, מבלי לחשוף את האם לאירועי היפוגליקמיה חוזרים וקשים. ערך המטרה הוא עד 1% מעל הנורמה. לצורך כך, החולה נדרשת לכישורים מעשיים לטיפול במחלתה, כולל:

• תכנון ארוחות מתאים
• מעקב עצמאי צמוד מאד אחר רמות הגלוקוז
• הזרקת אינסולין עצמית וויסות עצמי של המינון על פי כמות הפחמימות בארוחה
• טיפול בהיפוגליקמיה (על ידי החולה או קרובי משפחתה)
• פעילות גופנית
• פיתוח כלים להפחתת הלחץ ולהתמודדות עם ההכחשה

אבחון מוקדם של ההריון

יש לאשר את הכניסה להריון ללא דיחוי באמצעות בדיקות מעבדה (רמות hCG בשתן או בדם). האשה צריכה להיבדק על ידי הצוות המטפל על מנת להטמיע את מטרות הטיפול לאורך כל ההריון.

מעקב ההריון

בביקור הראשון במרפאה ובטרם תכנון ההריון, יילקחו מהחולה תולדות רפואיים מלאים, כולל:

• משך מחלת הסוכרת וסוגה (סוג 1 או 2).
• סיבוכים חריפים - כולל זיהומים, קטואצידוזיס והיפוגליקמיה בעבר.
• סיבוכים כרוניים - כולל רטינופתיה, נפרופתיה, יתר לחץ דם, טרשת עורקים, נוירופתיה אוטונומית או פריפרית.
• הטיפול במחלה – כולל טיפול באינסולין, שימוש בתרופות פומיות להורדת רמות הגלוקוז בהווה או בעבר, מעקב עצמי אחר רמות הגלוקוז ותוצאותיו, דיאטה רפואית טיפולית ופעילות גופנית.
• בעיות רפואיות נוספות – כגון טיפול תרופתי במחלות בלוטת התריס בקרב חולות סוכרת מסוג 1.
• תולדות גניקולוגיים ומילדותיים.
• שימוש באמצעי מניעה.
• בחינת מערכות התמיכה הקיימות, כולל המשפחה ומסגרת העבודה.

לפגישת ההערכה הראשונה יש חשיבות רבה, הן במישור של החינוך לטיפול בסוכרת והן במישור הבריאותי. רצוי לקבוע מפגש עם אחות הסוכרת, עם דיאטנית מוסמכת, ובמידת הצורך גם עם מומחה בתחום הפסיכוסוציאלי. כמו כן, יש לשתף את משפחתה הקרובה של המטופלת בפגישה זו. המומחים יבחנו את תכנית הטיפול של האשה בתיאום עם הרופא המטפל, ויתכננו תכנית טיפולית מקיפה.

מועד הלידה

מועד הלידה נקבע בעיקר על פי האיזון המטבולי. במידה וקיים איזון טוב, אין צורך להתערב ולהקדים את מועד הלידה במרבית המקרים, ותהליך הלידה יכול להתחיל באופן טבעי. ואולם, במידה ולידה ספונטנית לא מתרחשת עד השבוע הארבעים להריון, רוב המטפלים נוטים לבצע השראת לידה בשל דיווחים על שיעור תמותה מוגבר של עוברים לנשים סכרתיות בהריון עודף. יש מצבים המחייבים החלטה לסיים את ההיריון מוקדם יותר. הסיבות שמחייבות התערבות נחלקות לסיבות אמהיות ועובריות:
סיבות אמהיות - הפרה באיזון רמות הסוכר, התפתחות או החמרה של יתר לחץ דם, רעלת הריון ומיעוט מי שפיר.

סיבות עובריות - פיגור בגדילה התוך-רחמית (IUGR), האצה בגדילה התוך-רחמית (מקרוזומיה - משקל עובר מוערך המתקרב ל-4,000 גרם).
במועד השראת הלידה מתחשבים כמובן גם בצפי הבשלות הריאתית של העובר. אם כן, בהעדר הוראה מוחלטת להשראת לידה מוקדמת יותר, מרבית השראות הלידה מבוצעות לאחר השבוע ה-38.

אופן היילוד

החלטה ליילד באופן נרתיקי או בניתוח קיסרי תלויה בשיקולים מילדותיים אשר אינם שונים מההחלטות המתקבלות בכלל אוכלוסיית ההרות, למעט ההתייחסות המיוחדת למשקל העובר. במידה ומשקל העובר המוערך הוא מעל4,000 גרם, מקובל בארץ להמליץ על ניתוח קיסרי מפאת הסיכון המוגבר לפרע הכתפיים, העלול לגרום נזק במקלעת הברכיאלית של היילוד ושיתוק של הגפה העליונה. סוכרת כשלעצמה אינה מהווה סיבה להשראת לידה או לניתוח קיסרי במרבית המקרים - הסיבוכים הנגרמים מהמחלה הם לרוב הגורמים לסיום הריון ולהחלטה על לידה בניתוח קיסרי. עם זאת, איזון טוב של רמות הסוכר מגביר את הסיכויים ללידה נרתיקית.

ניהול הלידה של חולת סוכרת טרום-הריונית

העיקרון בטיפול הוא לשמור על איזון תקין של רמות הסוכר במהלך הלידה. תהליך הלידה דורש אנרגיה רבה. היולדת נמצאת בצום במהלך הלידה ברוב המקרים, וללא מקור גלוקוז זמין מתחיל תהליך של פירוק שומנים. הדרך למנוע מצב קטבולי זה היא לספק תמיסת גלוקוז בעירוי, תוך מתן אינסולין (במשאבת אינסולין, בעירוי או בזריקות) וניטור רמות הסוכר לעתים קרובות. אישה המשתמשת במשאבת אינסולין יכולה להמשיך את הטיפול דרכה, תוך התאמת המינון (ברוב המכריע של המקרים נדרשת הורדה של המינון הבסיסי של האינסולין הניתן על ידי המשאבה בשלב הפעיל של הלידה ל-30-50% מהרמה הבסיסית שקיבלה לפני הלידה). רמת הגלוקוז הרצויה היא בין 70-140 מ"ג/ד"ל.

משכב לידה

אחרי הלידה, הדרישה לאינסולין יורדת בצורה משמעותית עקב הפסקת הפרשת הורמוני השליה. לכן, מינון האינסולין הנדרש לאיזון הסוכרת יורד לשליש עד מחצית הכמות שנצרכה לפני הלידה במרבית המקרים. חשוב להמשיך לבצע בדיקות בזמן זה על מנת לווסת את כמות האינסולין הדרושה.

מניעת סיבוכים בסוכרת טרום-הריונית

הבדיקה הגופנית

יש להתמקד בבדיקה הגופנית על הנקודות הבאות:

• מדידת לחץ הדם, כולל חיפוש אחר שינויים אורתוסטטיים.
• בדיקת קרקעית העיניים, רצוי עם אישון מורחב, שתבוצע על ידי רופא עיניים בעל ניסיון במחלות עיניים של חולי סוכרת לאיתור רטינופתיה.
• בדיקה קרדיווסקולרית לגילוי מחלת לב או כלי דם היקפיים. כאשר יש ממצא חיובי, יש לברר את מהות המחלה הכלילית בטרם הכניסה להריון, על מנת להבטיח כי הלב יוכל לעמוד בדרישות המוגברות של ההריון.
• בדיקה נוירולוגית, כולל חיפוש אחר סימנים של נוירופתיה אוטונומית ופריפרית.

בדיקות מעבדה

על ההערכה להתמקד באיזון מטבולי וגילוי הסיבוכים של מחלת הסוכרת העלולים להשפיע על ההריון או להיות מושפעים ממנו:

• בדיקת המוגלובין A1C
• בדיקת קראטינין בדם והפרשת החלבון הכללי בשתן ו/או יחס אלבומין/קראטינין בדגימה ראשונה של הבוקר, או שיעור ההפרשה ב-24 שעות.
  נמצא כי מטופלות עם הפרשת חלבון מעל 190 מ"ג ליממה מצויות בסיכון מוגבר ליתר לחץ דם בזמן ההריון, ומטופלות עם הפרשת חלבון מעל 400 מ"ג ליממה מצויות בסיכון מוגבר לפיגור בהתפתחות העובר בשלבי ההריון המאוחרים. אין טיפולים ספציפיים מומלצים, אך יש לדווח למטופלות על קיום הסיכונים הללו. הואיל וקיימת הוראת נגד לנטילת מעכבי ACE בזמן ההריון, יש לבצע הערכה של התפקוד הכלייתי לאחר הפסקת השימוש בתרופות אלו.
• מדידת רמת TSH בדם ו/או רמת הטירוקסין החופשי בקרב חולות סוכרת מסוג 1, בשל הימצאות של יתר או תת פעילות של בלוטת התריס ב-5-10% מהנשים בקבוצה זו.
  כל בדיקה אחרת הנחוצה על פי התולדות הרפואיים ותוצאות הבדיקה הגופנית

שיקולים מיוחדים

1. היפוגליקמיה – לא קיימת הוכחה לכך שהיפוגליקמיה מהווה כשלעצמה סיכון להתפתחות העובר. לעומת זאת, קיים סיכון ברור לאם – לאבדן הכרה, נפילה או תאונה – העלולים בפני עצמם לפגוע בעובר בצורה משנית בשל הפחתה בזרימת הדם לרחם. חשוב מאוד להבהיר נקודה זו לנשים הרות חולות סוכרת, ובמקביל לספק אמצעי טיפול בהיפוגליקמיה – כגון טבליות סוכר או זריקות גלוקגון, תוך שיתוף המשפחה הקרובה של החולה בתכנית החינוכית והטיפולית. יש להדגיש את חשיבותה של בדיקת רמות הגלוקוז, בעיקר לפני פעולות בעלות פוטנציאל סיכון כגון נהיגה, טיפוס לגובה, ומאמץ פיזי מרוכז. קשר רציף עם החולה לויסות התכנית הטיפולית הוא חלק בלתי נפרד מהמניעה של היפוגליקמיה קשה.
2. רטינופתיה – ניתן להפחית סיכון זה בתקופה הטרום-הריונית באמצעות איזון מיטבי של המחלה ו/או ניתוח לייזר לצריבת כלי הדם המשגשגים ברשתית בנשים עם התוויה מתאימה. לצורך כך, יש לבצע בדיקת עיניים התחלתית מקיפה לפני הכניסה להריון, וליידע את הנשים הסובלות מסוכרת טרום-הריונית אודות הסיכונים לפתח רטינופתיה סכרתית ולהתקדמות של רטינופתיה קיימת. במידה ואין נגישות למומחה לבעיות רשתית, יש להיבדק אצל מומחה מנוסה אחר. כל אשה סכרתית חייבת לבצע מעקב צמוד אצל רופא עיניים במהלך ההריון.
3. יתר לחץ דם – חולות סוכרת מסוג 1 מפתחות יתר לחץ דם לעיתים קרובות, במקביל לנפרופתיה סכרתית המתבטאת בפרוטאינוריה. חולות סוכרת מסוג 2 נוטות גם הן לפתח יתר לחץ דם. יתר לחץ דם הנגרם בהריון מהווה סכנה פוטנציאלית לאשה הסכרתית, במיוחד כאשר הפרוטאינוריה עולה על 190 מ"ג ליממה עוד לפני ההריון או בשלביו המוקדמים.
   מומלץ לבצע ניטור קפדני ולשמור על ערכי לחץ דם תקינים בתקופה הטרום-הריונית על מנת להפחית את הסיכון להחמרת הנפרופתיה הסכרתית ולהתפתחות רטינופתיה. יש להימנע מנטילת מעכבי ACE בהריון, הואיל והתגלה בבעלי חיים כי השימוש בתרופות הלו בטרימסטר השני והשלישי מגביר את שיעור התמותה של העוברים בשל ירידה בזילוח השלייתי. גם השימוש בתרופות אלו בטרימסטר הראשון כרוך בעלייה בסיכון לטרטוגניות עד 4.7%, אך הוא אינו אסור במקרים קשים לטיפול.
   הטיפול המקובל ביתר לחץ דם בהריון הוא בהידרלזין [Hydralazine,‏ (Apresoline)], מתיל-דופה או חסמי תעלות סידן ממשפחת הדיהידרופירידינים. הניסיון בשימוש בכלל התרופות הללו במהלך ההריון רב. ניתן אף להשתמש בחסמי בטא ובמשתנים בחולות שאינן מגיבות לטיפולים המקובלים, אם כי ישנם דיווחים על מיעוט מי שפיר תחת טיפול בחסמי בטא במהלך ההריון.
4. נפרופתיה - בעת ההריון יש לבצע מעקב קבוע אחר תפקודי הכליה, הואיל ופרוטאינוריה מסיבית עלולה להשפיע על ההיריון, ואי-ספיקת הכליות עלולה להפריע לגדילה ולהתפתחות התקינה של העובר. יש לידע נשים הסובלות מאי-ספיקת כליות התחלתית (קראטינין בדם מעל 3 מ"ג/ד"ל, או פינוי קראטינין נמוך מ-50 מ"ל/דקה) על הסיכון להחמרה מתמשכת בתפקודי הכליה בהריון המופיע בלמעלה מ-40% מהמקרים.
   במטופלות בעלות הפרעה כלייתית קלה יותר עלולה להופיע החמרה חולפת בתפקודי הכליות, אך שיעור הנזק המתמשך דומה לשיעור המופיע בכלל חולי הסוכרת. לכן, הפרעה זו אינה מהווה התוויית-נגד להריון. יש לזכור כי פרוטאינוריה מעל 190 מ"ג/יממה לפני ההריון או בשלביו המוקדמים עלולה לשלש את הסיכון להופעת יתר לחץ דם במחצית השנייה של ההיריון.
5. נוירופתיה –תופעת הנוירופתיה האוטונומית - המתבטאת בעיקר כגסטרופרזיס, אצירת שתן, חוסר מודעות להיפוגליקמיה או ירידה אורתוסטטית של לחץ הדם - עלולה לסבך את הטיפול בסוכרת בזמן ההריון. יש לזהות סיבוכים אלה, להעריכם נכונה ולטפל בהם בטרם הכניסה להריון. נוירופתיה היקפית, ובעיקר תסמונות מדור (כגון תסמונת התעלה הקרפלית), עלולות להחמיר בזמן ההריון.
6. מחלה כלילית – מחלה כלילית לא מטופלת קשורה בשיעור גבוה של תמותה בזמן ההריון. תוארו הריונות מוצלחים לאחר ניתוחי מעקפים של העורקים הכליליים בנשים סכרתיות. הסבילות לפעילות גופנית חייבת להיות בגדר הנורמה על מנת להגדיל את יכולתה של המטופלת לשאת את הדרישות המוגברות על המערכת הקרדיווסקולרית בזמן ההריון.

סוכרת הריונית

השלב של הטיפול כולל דיאטה להגבלת כמות הפחמימות הפשוטות והזמינות ביולוגית, תוך מעקב אחר רמות הגלוקוז המבוצע על ידי גלוקומטר שש-שבע פעמים ביום לפני הארוחות, ושעה-שעתיים לאחר הארוחות. פעילות גופנית אירובית המתאימה לנשים הרות משפרת אף היא את האיזון המטבולי. רוב הנשים ההרות מצליחות להגיע לאיזון טוב של ערכי הגלוקוז בעזרת שתי ההתערבויות הפשוטות הללו, מה שמפחית משמעותית את הסיכון למקרוזומיה עוברית.

נשים המאוזנות באמצעות דיאטה בלבד מוגדרות כסובלות מ-GDMA1‏ (Gestational Diabetes Mellitus A1). לעומתן, בכ-30% מהמקרים אין איזון מטבולי מספק, למרות הגבלת הפחמימות בדיאטה והגברת הפעילות הגופנית. במקרים אלו דרושה תוספת טיפול בזריקות אינסולין או בתכשירים פומיים, כגון גליבנקלמיד [Glibenclamide,‏ Gliburide,‏ (Glibetic, Gluben, Glyburide)], שנמצאו בטוחים לשימוש בטרימסטר השני והשלישי להריון. נשים הזקוקות לטיפול תרופתי סובלות מבעיה מטבולית חמורה יותר, ומוגדרות כסובלות מ-GDMA2.

פרוגנוזה

סוכרת טרום-הריונית

מאז גילוי האינסולין בשנת 1921 ועם התפתחות המדע, הטכנולוגיה והפרמקולוגיה, השתפר הטיפול בסוכרת באופן משמעותי. לפני עידן השימוש באינסולין, הסיכוי של נשים חולות סוכרת להרות היה קלוש, שיעורי התמותה האמהיים בקרב הנשים שהצליחו להרות הגיעו לכ-50%, ושיעורי התמותה והתחלואה העוברית היו עצומים. כיום, בגיל הפוריות הסובלות מהמחלה בעלות סיכוי המתקרב לזה של נשים בריאות ללדת ילד בריא.

White היתה הראשונה לזהות את הקשר בין משך הסוכרת, גיל הופעת המחלה וקיומם של סיבוכים שונים של המחלה – כגון פגיעה כלייתית, פגיעה ברשתית העין, פגיעה נוירולוגית ופגיעה בכלי הדם הגדולים והקטנים – כגורמים העיקריים היכולים לפגוע ביכולת ללדת ילד בריא. כבר בשנת 1949 היא דיווחה על תוצאותיהם של 439 הריונות של נשים עם סוכרת. 25% מההריונות הסתיימו בהפלה ספונטנית, ו-18% מהן הסתיימו באבדן העובר (לידת עובר מת או מוות בחודש הראשון לאחר הלידה). 80% מהילודים סבלו ממקרוזומיה (משקל לידה עודף) ומהפרעות מטבוליות שונות. 15 שנים מאוחר יותר, דיווחו Pedersen וחבריו על שיעור אבדן הריון של 6.9% ב-176 הריונות. אף אחת מהנשים שהשתתפו במחקר לא סבלה מהסמנים המנבאים השליליים של הריון סכרתי, כגון קטואצידוזיס סכרתי או רעלת הריון (פרה-אקלמפסיה).

מומים מולדים חמורים מהווים את סיבת התמותה המובילה ואת סיבת התחלואה העיקרית בתינוקות הנולדים לאמהות הסובלות מסוכרת מסוג 1 או 2, מה שמצביע על חשיבותו של האיזון הסכרתי באופן המיטבי ביותר טרם הכניסה להריון. מחקרים רבים שבוצעו ב-25 השנים האחרונות דיווחו על כך שאיזון סכרתי מיטבי מביא לשיעור לידה של תינוקות בריאים המתקרב לזה של תינוקות לאמהות ללא סוכרת, בתנאי שרמת הגלוקוז בדמן היתה בתחום התקין כבר לפני ההריון. מחקרים אחרים הצביעו על קשר בין רמות גבוהות של גלוקוז או המוגלובין A1C של האם במהלך תקופת האמבריוגנזה (בשליש הראשון של ההריון) לשיעור גבוה של הפלות ספונטניות ומומים חמורים בקרב הילודים.

ניסויים קליניים שבוצעו במטרה לבחון את יעילותו של טיפול אינטנסיבי טרום-הריוני לאיזון רמות הגלוקוז לפני ההריון ובמהלך הטרימסטר הראשון, הדגימו ירידה חדה בשיעור המומים המולדים בהשוואה לתינוקות של נשים סכרתיות שלא קיבלו טיפול אינטנסיבי טרום-הריוני. למרבה הצער, כשני שלישים מכלל הנשים הסכרתיות נכנסות להריון באופן בלתי מתוכנן, ולכן לא מגיעות לאיזון טרום-הריוני נאות. שיעור המומים בקרב ילדיהן גבוה באופן עקבי. על מנת להפחית את שיעור הופעת המומים הקשים הללו, הטיפול באישה סכרתית בגיל הפוריות חייב לכלול ייעוץ לגבי הסיכון להופעת מומים במקרים של הריון לא מתוכנן בתקופה של איזון לקוי של המחלה, ושימוש באמצעי מניעה יעילים אלא אם כן החולה השיגה שליטה מטבולית טובה ומנסה להרות באופן פעיל.

מניעת הריון באשה סכרתית לא מאוזנת

אין אמצעי למניעת הריון האסור לשימוש בנשים סכרתיות באופן ספציפי. לכן, יש לבחור את האמצעי המתאים בהתאם לחולה, ותוך שימוש באותן הנחיות עבור נשים ללא סוכרת. הואיל וכשלון בלתי-צפוי של אמצעי המניעה עלול לגרום לסיבוכים קשים של העובר, יש להתמקד בשיטות שיעילותן מוכחת.

הסיכונים והחסרונות הכרוכים בשימוש במשאבת אינסולין

1. קטואצידוזיס: DKA‏ (Diabetic Ketoacidosis). האינסולין הניתן דרך המשאבה הינו אינסולין קצר-טווח בלבד, ולכן כאשר הזרימה מהמשאבה לרקמה התת-עורית מופרעת מסיבה כלשהי, הסיכון להתפתחות קטוזיס וקטואצידוזיס עולה בצורה מהירה יותר בהשוואה לסוגי טיפול אחרים. ההפרעה בזרימת האינסולין יכולה להיות מכוונת - על ידי ניתוק המשאבה - בכדי לאפשר השתתפות בפעילויות מסוימות, או אקראית - כתוצאה מסתימת הצינור, חוסר אינסולין במחסנית, כשל הסוללה, כיפוף של הצינורית המחברת את המשאבה לצינורית התת-עורית, יציאת הצינורית מהרקמה התת-עורית מבלי משים, או מסיבות אחרות. עם זאת, כפי שהוזכר לעיל, במחקרים אחרים לא נמצאה עלייה בתדירות הקטואצידוזיס תחת טיפול במשאבת אינסולין. על כל מקרה, בכדי למנוע את הסיכון להתפתחות קטואצידוזיס רצוי לבדוק את רמות הגלוקוז בדם לפחות ארבע פעמים ביום. בנוסף, המשאבות המודרניות היום מכילות חיישנים המזהירים את המשתמש מפני כשלים שכאלה.
2. זיהומים מקומיים: הסיבוך השכיח ביותר הקשור לטיפול במשאבת אינסולין הינו זיהום סביב נקודת החדרת המחט לדופן הבטן. זיהום שכזה יכול להתפתח לצלוליטיס ואף לגרום להיווצרות מורסה תת-עורית הדורשת טיפול אנטיביוטי ולעתים רחוקות אף מצריכה הטריה ניתוחית. החלפת מיקום המחט מדי יומיים-שלושה מפחיתה מאוד את הסיכון להתפתחות זיהומים שכאלו בהריון.
3. עלייה במשקל: תופעת הלוואי הנפוצה ביותר של השיפור באיזון הסוכרת. במחקר DCCT, החולים שטופלו אינטנסיבית צברו בממוצע 4.5 ק"ג יותר לעומת החולים שטופלו באופן קונבנציונאלי. עם זאת, לא ניכר הבדל בצבירת המשקל בתוך קבוצת הטיפול האינטנסיבי בין החולים שטופלו במשאבת אינסולין לחולים שטופלו במספר זריקות אינסולין יומיות.
4. עלות: עלות משאבת האינסולין והציוד הנלווה הדרוש לשם התחלת הטיפול הינה 5,000 דולר (המחיר בארה"ב). העלות השנתית של מערכת האינפוזיה והצינוריות, הנרכשות באופן קבוע כל עוד נעשה שימוש במשאבה, הינה כ-1,500 דולר. בארץ, המשאבה נכללה בסל הבריאות, מה שהעלה מאוד את שיעור השימוש בה מאז.

סוכרת הריונית

הסיבוכים לעובר ולילוד: מקרוזומיה עוברית, העלולה לגרום קושי בלידה, פגיעה אמהית בתעלת הלידה ופרע כתפיים של העובר, מהווה את הסכנה העיקרית. עם זאת, קיימים גם סיבוכים מיידיים אחרים אפשריים, כגון האטה בהבשלת הריאות של העובר, היפוגליקמיה של הילוד בשעות הראשונות לאחר הלידה עקב עודף אינסולין בדמו, היפוקלצמיה של הילוד, וצהבת ילודים מוקדמת. בגיל מבוגר יותר, ילוד לאם סכרתית עלול לסבול מהשמנת יתר, סוכרת והפרעות למידה בשכיחות גבוהה יותר מהאוכלוסייה הכללית.

הסיבוכים לאם: במהלך ההיריון עלול להתפתח ריבוי מי שפיר (עקב השתנה אוסמוטית של העובר ברחם), מצב העלול לגרום לקושי בנשימה. לידה טראומטית וקרעים נרחבים בתעלת הלידה עלולים להיגרם בשל הקושי בלידה של עובר מקרוזומי. בשל כך, קיים סיכון מוגבר ללידה בניתוח קיסרי ולהתערבות מכשירנית (על ידי מכשיר ואקום או מלקחיים) בקרב נשים הסובלות מסוכרת הריונית.

הסיבוך הנפוץ ביותר לטווח ארוך הוא הופעה של סוכרת מסוג 2, המתרחשת בכמחצית מהנשים הסובלות מסוכרת הריונית תוך כעשרים שנה מהאבחנה. אולם, במידה והאישה מפנימה את חשיבות התזונה הנכונה, הפעילות הגופנית והשמירה על משקל גוף תקין - ניתן לדחות או למנוע לחלוטין את הופעת הסוכרת, ולכן קיימת חשיבות עליונה בחינוך לבריאות נכונה בעת ההיריון, אשר יכול להשפיע על בריאות האישה לטובה בשנים הבאות.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אוריאל אלחלל, הריון בסיכון גבוה, מרפאת סוכרת בהריון, הדסה עין כרם, האגודה לסוכרת