כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ילדים הסובלים מהשמנה - Childhood obesity"
(←טיפול) |
|||
| שורה 260: | שורה 260: | ||
חינוך להרגלי חיים בריאים מגיל צעיר ככל האפשר, צפוי להפחית את שיעורי עודף המשקל וההשמנה בגיל מבוגר יותר. חינוך והטמעת הרגלים הכוללים תזונה נכונה, פעילות גופנית והצבת גבולות לילד על ידי ההורים בפני הפיתויים הרבים שסביב, נראים כיום כאמצעי הנכון ביותר לשמירה על הרכב גוף תקין. | חינוך להרגלי חיים בריאים מגיל צעיר ככל האפשר, צפוי להפחית את שיעורי עודף המשקל וההשמנה בגיל מבוגר יותר. חינוך והטמעת הרגלים הכוללים תזונה נכונה, פעילות גופנית והצבת גבולות לילד על ידי ההורים בפני הפיתויים הרבים שסביב, נראים כיום כאמצעי הנכון ביותר לשמירה על הרכב גוף תקין. | ||
| + | |||
| + | ===כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים=== | ||
| + | |||
| + | ישר ולעניין: שכיחות השמנת הילדים רבה וגוברת, היא בעלת מספר סיבוכים בריאותיים נלווים, והיא מצריכה טיפול ומניעה. כולנו יודעים זאת, הן מהפרסומים המדעיים שאליהם אנו נחשפים, והן מהעיסוק החוזר ונשנה בכך באמצעי התקשורת. אף על פי שמספר משרדי ממשלה עוסקים כעת בשיפור החינוך לבריאות ויצירת סביבה מגרה לפעילות, ואף שנוטים להאשים את הגנטיקה, המזון המהיר, המעליות, הכבישים העמוסים, הטלוויזיה, המחשב ושאר ה"חולאים" של העולם המערבי, הבעיה היא רפואית, וכרופאים עלינו להוביל את המאמץ לטיפול בעודף המשקל והרגלי החיים התת-אופטימליים של הילדים ומשפחותיהם. | ||
| + | באופן פרדוקסלי, למרות שתזונה, השמנה, פעילות גופנית וכושר גופני ירוד מזוהים היטב כבעלי חשיבות בריאותית ראשונה במעלה, אין לרופאים מומחיות רשמית מוכרת בתחומים אלו, וההכשרה בנושא אורח חיים בריא במהלך לימודי הרפואה וההתמחות היא סמלית בלבד. פועל יוצא מכך הוא כי רוב הרופאים אינם בעלי כלים לתת ייעוץ תזונתי או לפעילות גופנית למטופליהם, אם כי זהו צורך בריאותי מרכזי, המחודד בניירות עמדה רבים הנוגעים לטיפול במחלות כרוניות רבות. מטרת סקירה קצרה זו היא לתת מספר כלים מעשיים לרופא הילדים, בניסיון למלא מעט חלל זה. | ||
| + | |||
| + | ;האם נזהה ילד שמן כשנראה אותו? | ||
| + | מצטער, התשובה היא שכנראה לא... מספר מחקרים שונים מעידים כי הורים, רופאים ואחיות מזהים בעין רק כרבע מהילדים בעלי עודף משקל (BMI >85% לגיל ולמין), ורק כמחצית מהילדים בעלי השמנה (BMI >95% לגיל ולמין). מכאן עולה חשיבות המדידות התקופתיות. נכון, ש"אין זמן" בעת ביקור המרפאה; אז מדדתי זמן, ומצאתי שאפשר בכ-45 שניות לקחת ילד שכבר חלץ נעליו, להעמידו על המכשיר ולמדוד משקל + גובה, להזין את הנתונים לתוכנה, לקבל נקודה של BMI על העקומות, ולסובב את המסך לכיוון האימא והילד... עם האימון, הזמן ילך ויתקצר. ניתן לבצע את מדידת הילד בדקה האחרונה של הביקור, שבה ממתינים שהמדפסת תפלוט את אישורי המחלה, ההפניות ו/או המרשמים. אם הילד בעל עודף משקל, ובאמת נגמר הזמן, כדאי לבקש מההורה המלווה לקבוע בהקדם תור נוסף שבו כל 10 הדקות ייוחדו לנושא הרגלי החיים של הילד והמשפחה. כפי שציינתי, חלק ניכר מהילדים לא ידעו כי הם בעודף משקל עד לרגע זה, לכן חשוב מאוד לגשת לנושא בעדינות, ולא להשאיר את הילד היוצא מהחדר בתחושה של "סה"כ נכנסתי לבקש אישור לגדנ"ע, ויצאתי שמן...". אני מסביר זאת כי מדובר בתוצאה של הרגלי חיים לא הכי בריאים, שיש צורך לשפר אותם טיפה, שלא צריך להיבהל, אך לא צריך להתעלם. | ||
| + | |||
| + | ;ייעוץ בנושא אורח חיים בריא לילדים | ||
| + | אורח חיים בריא כולל הרבה נושאים: מניעת שימוש בחומרים ממכרים, מניעת אלימות מילולית וגופנית, מניעת תאונות, מריחת קרם הגנה, בריאות השן ועוד. לדעתי, רופא הילדים צריך לעסוק בכולם, אך אנו נתרכז כעת בתזונה ובפעילות הגופנית. בנייר העמדה של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים שפורסם בדצמבר 2007, מזוהות מספר התנהגויות שצפויות לסייע במניעת השמנת ילדים ובטיפול בה: | ||
| + | * אכילת 5 מנות ירקות ופירות מדי יום (גודל המנה משתנה עם גיל הילד; בגדול מדובר בכ-2 ירקות ופירות שלמים בגיל שנתיים, ועולה עד 5 בגיל ההתבגרות). | ||
| + | * צמצום צריכת שתייה ממותקת תוך שאיפה להימנעות מוחלטת. | ||
| + | * הגבלת שעות ישיבה מול מסך ל-2 ביום (בהשמנה עיקשת יותר, שעה ביום). | ||
| + | * הוצאת טלוויזיה ומחשב מחדר הילד. | ||
| + | * אי צפייה בטלוויזיה לפני גיל שנתיים. | ||
| + | * פעילות גופנית בעצימות בינונית-מאומצת, למשך 60 דקות מצטברות לפחות, מדי יום. | ||
| + | * אכילת ארוחת בוקר מדי יום. | ||
| + | * צמצום אכילה מחוץ לבית, בדגש על מזון מהיר. | ||
| + | * אכילת ארוחות משפחתיות לפחות 6-5 פעמים בשבוע. | ||
| + | * התנהגויות נוספות מומלצות, שמוכחות פחות, הן תזונה עתירת סידן וסיבים תזונתיים, והנקה בלבד עד גיל 6 חודשים, והנקה משולבת עם מזונות משלימים עד גיל 12 חודשים להפחתת הסיכון להשמנה. | ||
| + | |||
| + | ברור כי רק יחידי סגולה יכולים לתלות רשימה זו על המקרר בבית, ולבצע את כל ההמלצות באדיקות. עוד ברור, כי התהליך חל על המשפחה כולה, וכי הוא באחריות ההורים: עליהם לשפר את הרגלי האכילה ומבחר המזון בבית, לעודד ולתמוך בפעילות גופנית, וכמובן להציג דוגמה אישית, להוות סמכות ולקבוע גבולות. כדאי שהרופא יחדד עובדה זו באוזני הילד/נער וההורה. | ||
| + | |||
| + | נושא הטיפול ההתנהגותי והנעת מטופלים גם הוא לא נלמד דיו בבי"ס לרפואה, ונראה שגם נושא זה הרופא צריך ללמוד באופן עצמאי. בנייר העמדה הנ"ל, מוצע מבנה של ביקור מרפאה בן 15 דקות (אם כי בפועל ניתן לבצע את הביקור בהרבה פחות זמן, עם הניסיון), לשם מתן המלצות למניעת השמנה. הנחיות אלו מתאימות מאוד גם לטיפול בילד השמן. כפי שציינתי, אם ניתן לבצע חלק מכך בביקור אחד שבו הילד בא במקור עקב נזלת ושיעול, ותוך דקות ספורות סיימנו לשמוע, לבדוק ולהסביר את נושא המחלות הוויראליות הנשימתיות, מה טוב. אם לא, ניתן לזמן לביקור נוסף. | ||
| + | |||
| + | # יש להסביר את מטרת המדידות ("בוא נראה כמה גדלת"), למדוד ולחשב אחוזון BMI, ולשאול לדעתם של הילד והוריו לממצאים. יש להקפיד על עדינות וזהירות בניסוח ובטון, הרי איננו יודעים עדיין כמה רגיש הילד למראה גופו, למשקל ולדימוי העצמי. | ||
| + | # להעריך את ההתנהגויות המוכרות כגורמי סיכון להשמנה: צריכת ירקות, פירות, משקאות ממותקים, ארוחות בוקר, ארוחות משפחתיות, מזון מהיר, חטיפים, גודל המנה, פעילות גופנית ושעות מסך. הכי קל לעבור למהלך יממה: | ||
| + | #* האם אוכל ארוחת בוקר? מומלץ על דגני בוקר עם חלב, כריך, חטיף בריאות וכדומה. בתי הספר גם הם מעודדים אכילת ארוחות בוקר, כמשפרת יכולת למידה והתנהגות. | ||
| + | #* אופן הגעה לבי"ס? מומלץ ברגל או באופניים אם המרחק מתיר זאת. | ||
| + | #* מה יש בארוחת עשר? להעדיף ממרחים בריאים יותר, לכלול פרי וירק. | ||
| + | #* אופן חזרה מביה"ס? כעת הרי אין לחץ של הבוקר, אולי ניתן לחזור ברגל. | ||
| + | #* האם יש ירקות בארוחת הצהריים? טיפ להגברת צריכת ירקות היא לכלול אותם בכל ארוחה. | ||
| + | #* האם שותה רק מים? | ||
| + | #* האם מבצע פעילות גופנית אחה"צ? כמה שעות טלוויזיה/מחשב/נייחות, וכמה שעות פעילות גופנית (חוגים או ספונטנית). | ||
| + | #* נשנושים אחה"צ? להעדיף פירות ומעדני חלב. | ||
| + | #* ארוחת ערב משפחתית? לוודא אכילת ירקות, מוצרי חלב. | ||
| + | #* האם ישנה אכילה בלילה אחרי ארוחת הערב? זה כנראה מיותר לחלוטין. | ||
| + | #* שינה? מומלצות 9 שעות שינה לילדים ולנוער. מוכר קשר בין מיעוט שינה להשמנה בהווה ובעתיד. | ||
| + | # חשוב לתת חיזוק לגבי הפעולות החיוביות שנעשות, ולתת הסבר וכלים להשלים את ההתנהגויות שלא נעשות. כעת על הילד וההורה לבחור דבר אחד או שניים לשנות באורח החיים. | ||
| + | # בשלב זה יש להעריך את המוטיבציה והחשיבות שהילד והוריו נותנים לאותם הרגלים חדשים, ולברר כיצד יבוצע אותו שינוי, תוך מתן המלצות מעשיות: "סיכמנו שתפחית שעות טלוויזיה. על אילו תכניות אתה מתכוון לוותר?" או: "אילו ירקות אתה מתכנן להוסיף, ובאילו ארוחות?" | ||
| + | # יש לתאם פגישת מעקב כדי לבחון כיצד בוצע השינוי, נניח כעבור 4-3 שבועות. בפגישה יש לבחון אם בוצע מה שסוכם, לתת חיזוקים, ולבחור יעדים חדשים. | ||
| + | # לגבי הילד הסרבן, שלא מעוניין בשום שינוי, יש לבצע פגישת מעקב לאחר מספר שבועות/חודשים כדי לבחון מוכנות מחודשת. | ||
| + | |||
| + | ;סיכום | ||
| + | השכיחות הרבה והגואה של ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים דורשת מאמצים במספר רב של מישורים, וסקירה זו באה לרכז מספר כלים מעשיים לרופא הילדים. מובן שנוסף על שיחה, תבוצע בדיקה גופנית (כולל לחץ דם!) ויוזמנו בדיקות מעבדה לאיתור סיבוכים סמויים של ההשמנה ואורח החיים, כגון אנזימי כבד, רמות סוכר ושומנים. אם מאמצינו אכן ילוו באווירה של אורח חיים בריא מצד בתי הספר, המינהל הקהילתי, העיריות וכלי התקשורת, ייתכן שנוכל להפחית את כמות הילדים החיים עם עודף משקל וסיבוכיו. | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־13:46, 14 במרץ 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| השמנה בילדים | ||
|---|---|---|
| Childhood obesity | ||
| יוצר הערך | ד"ר שלומית שליטין
|
|
בעשורים האחרונים נצפתה עלייה משמעותית בשכיחות ההשמנה. השמנה בגיל הילדות וההתבגרות הפכה בממדיה למגפה בעולם המערבי. למשקל יתר ולהשמנה בילדים השפעה רב תחומית על בריאות הציבור ובריאות הילד והמתבגר בתחומים רפואיים, סוציאליים ונפשיים.
יש הרואים בהשמנה את המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדים בעולם המערבי.
להשמנה בילד ובמתבגר יש גם השפעה על התפתחות תחלואה וסיבוכי השמנה הן בגיל הצעיר והן בגיל הבוגר. זיהוי מוקדם של משקל יתר ונטייה להשמנה עם התערבות בתהליך הפכו למשימה ראשונה במעלה בחשיבותה ברפואת הילדים המונעת.
בשנים האחרונות, עם עליית מודעות הציבור לנושא ההשמנה בילדים, פונים הורים רבים יותר לייעוץ ולטיפול בנושא.
מהי השמנה?
השמנה מוגדרת כהצטברות עודפת של שומן בגוף ביחס לגיל ולמין, ואולם יש קושי להגדיר את השיטה האידאלית להערכת השמנה באוכלוסיית הילדים.
ניתן להעריך את המשקל הרצוי ביחס לגובה, לפי המין והגיל, כאשר מחשבים את אחוז משקל הילד בהשוואה למשקל הממוצע של בני מין וגובה זהה על ידי שימוש בנוסחה:
% עודף משקל = משקל מצוי כפול 100 מחולק למשקל הרצוי לגובה. תוצאה גבוהה מ-110% מוגדרת כעודף משקל,
גבוהה מ-120% - השמנה,
וגבוהה מ-150% - השמנת יתר קשה או חולנית.
שיטה נוספת, שהיא השיטה הנפוצה ביותר להערכת השמנה, היא ע"י חישוב אינדקס מסת הגוף. BMI (אינדקס מסת הגוף) הוא חישוב משקל הגוף (בק"ג) מחולק בגובה (מטר) בריבוע. מדד זה נמצא בקורלציה ישרה לכמות השומן התת-עורי ובכלל הגוף. במבוגרים ערך BMI גבוה מ-25 מוגדר כעודף משקל, גבוה מ-30 כהשמנת יתר, וגבוה מ-40 כהשמנה חולנית. בילדים ובמתבגרים BMI מעל אחוזון 85 לגיל ולמין מוגדר כעודף משקל, ו-BMI מעל אחוזון 95 - כהשמנה. יש עקומות BMI, המבוססות על בסיס נתוני ילדים מאוכלוסיית ארה"ב, ופורסמו ע"י המרכז לבקרת מחלות בארה"ב (CDC). בעקומות אלו משתמשים גם בישראל.
ניתן להשתמש גם במדידות היקפי מותניים להערכה של דרגת ההשמנה הבטנית, מדידת עובי קפלי שומן, ומדידת תנגודת חשמלית (Bioimpedance Analysis) להערכת אחוזי השומן בגוף.
יש גם שיטות להערכת השמנה המשמשות בעיקר לצורכי מחקר, הכוללות שקילה תת-מימית, CT, MRI או DEXA.
אפידמיולוגיה
ההשמנה נפוצה בכל השכבות הסוציו-אקונומיות. עלייה ניכרת מתמדת בשכיחות ההשמנה נצפתה במהלך העשורים האחרונים בילדים, בבני נוער ובמבוגרים.
בארה"ב נמצא בשנים 2002-1999, ש-16% מהילדים סובלים מהשמנה ו-30% הם בעלי עודף משקל, כך שהודגמה עלייה של 45% בשכיחות ההשמנה בהשוואה לשנים 1994-1988.
דפוס דומה הודגם גם בארצות מערביות רבות נוספות. גם בישראל הנתונים מצביעים על עלייה משמעותית בשיעור ההשמנה. ההערכה היא שכ-20%-15% מהמתבגרים בישראל סובלים מעודף משקל.
לא כל מבוגר שמן היה ילד שמן, אך למתבגר שמן סיכוי גבוה להפוך למבוגר שמן עם סיכוי לתחלואה ולתמותה בשכיחות גבוהה בגיל המבוגר.
גורמים נוספים הקשורים לשכיחות מוגברת לפתח השמנה בילדים כוללים: השמנה של ההורים (השמנת ההורים מכפילה את הסיכוי של הילד להיות שמן) ובייחוד השמנה אמהית, משקל לידה גבוה או נמוך, היעדר פעילות גופנית ועלייה בשעות מסך (טלוויזיה ומחשב).
פתוגנזה ואטיולוגיה
השמנה נובעת מהפרת שיווי המשקל בין האנרגייה הנצרכת לאנרגייה ה"מבוזבזת".
נראה שהגורמים להשמנה הם שילוב של פקטורים גנטיים וסביבתיים, המשפיעים על מנגנוני צריכת המזון ו"בזבוז" האנרגייה. ההוצאה האנרגטית, עיקרה מושקע בקצב המטבוליזם הבסיסי של הגוף בזמן מנוחה. קצב המטבוליזם הבסיסי מושפע ממספר גורמים, כגון: המוצא האתני (גבוה בלבנים ביחס לשחורים), המין (גבוה בבנים ביחס לבנות) והגיל (גבוה יותר בצעירים ביחס לזקנים).
בגוף יש גם מנגנון ויסות המנסה לשמור על מסת גוף קבועה, כך שירידה בצריכה הקלורית תגרור ירידה בהוצאה האנרגטית.
תרומתה הניכרת של הסביבה לתופעת ההשמנה ניכרת עפ"י העלייה הגדולה בממדי המגפה בעשורים האחרונים. אם בימים קדומים לרקמת השומן היה תפקיד במלחמת הקיום כמקור מאגר אנרגייה לעיתות רעב, כיום בעת שהמזון זמין מאוד ואורח חיינו פעיל פחות, הפך יתרון זה לחיסרון. סגנון החיים כיום כרוך בירידה בפעילות הגופנית בהשוואה לעבר. ילדים מבלים כיום שעות רבות יותר בישיבה מול הטלוויזיה והמחשב. הילדים נחשפים לפרסומות למזון ובמיוחד מזון עתיר שומן וקלוריות, ונוטים לאכול תוך צפייה בטלוויזיה.
מכיוון שמגמת העלייה בשכיחות ההשמנה משותפת למבוגרים ולילדים, ניתן להניח שקיים גורם סביבתי משותף או אולי סגנון חיים המוכתב על ידי ההורים והמשפיע גם על משקל הילדים.
על התרומה הגנטית להשמנה אנו למדים ממחקרים בתאומים זהים שגודלו בסביבות שונות. ממודלים של חיות ניתן ללמוד על מעורבותם של מספר גנים בתהליך ההשמנה גם בבני אדם. בשנים האחרונות תוארו אנשים שבהם נמצאו מוטציות בגנים דומים, כגון:
- מוטציות בגן ללפטין, שגורם לחסר בהורמון הלפטין. הפנוטיפ יהיה של היפרפגיה קשה, השמנה קשה ועמידות לאינסולין כבר מגיל צעיר, תרמוגנזה פגועה והיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי הגורם לחוסר פריון.
- במספר חולים עם השמנה קשה שהחלה בשלב מוקדם של החיים נמצאו מוטציות ברצפטור ללפטין. ההופעה הייתה מלווה בהיעדר התבגרות מינית ובירידה בהפרשת הורמון גדילה ו-TSH.
- מוטציות בגן ל PC1 (Prohormone Convertase 1) גורמת בבני אדם להשמנה קשה בגיל מוקדם, עיבוד לקוי של האינסולין הגורם לסוכרת עם היפרפרואינסולינמיה, חסר ACTH בשל ליקוי בעיבוד ה-POMC (פרואופיומלנוקורטין) ושיעור ג'ינג'י.
- מוטציות בגן לרצפטור ל MC4 (Melanocortin 4 Receptor) הן המוטציות המולדות השכיחות ביותר בבני אדם הידועות עד כה, וגורמות לעלייה בצריכת המזון, השמנה קשה והיפראינסולינמיה מגיל צעיר וקומה גבוהה יחסית.
ההשמנה הנובעת מהשפעת הסביבה קרויה השמנה ראשונית או אידיופתית. השמנה זו היא שילוב של גורמים תורשתיים עם גורמים סביבתיים והתנהגותיים. המאפיינים של השמנה ראשונית יהיו השמנה משפחתית, גובה תקין, התבגרות מינית תקינה ולעתים אף מוקדמת, קידום בגיל עצמות והיעדר ממצאים גופניים נוספים.
השמנה יכולה להיות גם חלק מתסמונות או מהפרעות אנדוקריניות וקרויה אז השמנה משנית, ומהווה כ-5% ממקרי ההשמנה בגיל הילדות וההתבגרות.
- דוגמאות לתסמונות גנטיות מלוות בהשמנה כוללות
- Alstrom - מלווה בהיפוגונדיזם, ניוון רשתית, חירשות וסוכרת.
- Prader-Willi - מלווה בהיפוטוניה נאונטלית, כפות ידיים ורגליים קטנות, היפוגונדיזם, היפרפגיה עם השמנה קשה, הפרעה בגדילה עם קומה נמוכה, איחור התפתחותי.
- Bardet-Biedel - מלווה בהיפוגונדיזם, ניוון רשתית, סינדקטיליה, פולידקטיליה, איחור התפתחותי.
בד"כ תסמונות אלו מלוות בתווים דיסמורפיים ולעתים בהפרעה בגדילה.
הפרעות אנדוקריניות מלוות בהשמנה כוללות: היפותירואידיזם, קושינג, הפרעות היפותלמיות (עקב גידולים, ניתוח או קרינה לאזור ההיפותלמוס), פסאודו-היפופאראתירואידיזם.
גם במקרים אלו נוכל למצוא עם ההשמנה את סימני ההפרעה הראשונית, ובד"כ תופיע גם הפרעה בגדילה.
בקרת האכילה
בקרת מנגנון האכילה מווסת על ידי המערכת הנוירואנדוקרינית וגירויים פריפריים [1].
מנגנונים קצרי טווח המווסתים את התיאבון כוללים הפרשת הורמונים מרקמת השומן וממערכת העיכול שמגרים את מערכת העצבים המרכזית וכוללים: כולציסטוקינין, GLP-1, פפטיד YY, המשרים תחושת שובע, בעוד שהורמון הגרלין המופרש מהקיבה מגרה תיאבון.
רקמת השומן משחררת את ההורמונים לפטין ואדיפונקטין, המשדרים למוח על מצב מאגרי האנרגייה בגוף. הלפטין הוא אחד ההורמונים העיקריים במערכת זו. הלפטין נקשר לרצפטורים בהיפותלמוס, ושם גורם לדיכוי תיאבון. רמות הלפטין גבוהות יותר באנשים שמנים (כנראה כביטוי לריווי הרצפטורים בהיפותלמוס עם עמידות ללפטין), וגבוהות בבנות מאשר בבנים. בעיתות צום וירידה במשקל, יש ירידה ברמות לפטין ואינסולין, הגורמות לעלייה בצריכת המזון וירידה בהוצאה האנרגטית על ידי גירוי סינתזת NPY (נוירופפטיד Y),
Agouti Related Protein ואורקסין, ועיכוב פעילות סימפתטית ומסלולים קטבוליים אחרים. לאחר אכילה ועלייה במשקל, יש עלייה ברמות אינסולין ולפטין עם גירוי להפחתת התצרוכת הקלורית ועלייה בהוצאה האנרגטית על ידי שחרור מלנוקורטין,αMSH ו-CRH.
סיבוכי השמנה
להשמנה יש חשיבות ניכרת בקרב בני נוער כמדד לבריאותם בהווה ובעתיד. מספר רב של עבודות הדגים קשר בין השמנה בגיל הנעורים להשמנה ולתחלואה מהשמנה בחיים כמבוגר.
לכן, יש להתייחס להשמנה כאל מחלה כרונית הדורשת טיפול כרוני. השמנה קשורה בקיצור תוחלת החיים, וככל שהיא מתחילה בגיל צעיר יותר, תוחלת החיים יורדת. שכיחות תחלואה הכוללת גורמי סיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית נמצאה בקשר ישר עם העלייה בדרגת ה-BMI.
בילדים, בנוכחות עודף משקל, נמצאו ב-5% שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואה קרדיו-וסקולרית, בעוד בנוכחות השמנה נמצאו ב-18% נוכחות של שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואה קרדיו-וסקולרית. בנוכחות השמנה קשה (BMI גבוה מאחוזון 99) מדווחת שכיחות של 33% לנוכחות שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואה קרדיו-וסקולרית בגיל הצעיר [2].
בעבודה שבוצעה במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בביה"ח שניידר, נמצאו בקרב 36.7% מהילדים ומהמתבגרים נוכחות שני גורמי סיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית (יתר לחץ דם, דיסליפידמיה או עמידות לאינסולין) ובקרב 14.6% נוכחות של שלושה גורמי סיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית [3]. נוכחות גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים בתקופת הילדות גם דווחה כקשורה לשכיחות תחלואה קרדיאלית בחיים הבוגרים[4].
בילדים/מתבגרים שמנים מדווחת דיסליפידמיה בשכיחות של 17%-12% [5]. דיסליפידמיה זו מאופיינת בטריגליצרידים מוגברים, ב-HDL כולסטרול נמוך וב-LDL כולסטרול גבוה.
באוכלוסיית הילדים והמתבגרים בארץ נמצאה שכיחות של 27% של דיסליפידמיה כלשהי, ובייחוד טריגליצרידים ו-LDL כולסטרול מוגברים [3].
בילדים ובמתבגרים נמצאה קורלציה בין יתר לחץ דם סיסטולי לדרגת ה-BMI, עובי קפלי שומן והיחס בין היקפי מותניים/ירכיים[6]. בילדים עם עודף משקל, יתר לחץ דם (לחץ דם מעל אחוזון 95 למין ולגיל) נמצא בשכיחות של 6.6%-4.4% בקרב ילדים בגילים 5-2 שנים, ובשכיחות של 16.3%-13.3% במתבגרים בגילים 19-16 שנים [7][8]. הסיכון היחסי ליתר לחץ דם בילדים שמנים הוא כפי 3.6 ביחס לילדים ללא השמנה.
השמנה ותחלואה מטבולית
במקביל לעלייה בתחלואה מהשמנה נצפתה עלייה מקבילה בעליית התחלואה של סוכרת מסוג 2 בילדים ובמתבגרים [9]. בחלק ממדינות העולם, ובייחוד בארה"ב, סוכרת מסוג 2 היא כיום כ-20% ממקרי הסוכרת בילדים בני 19-10 שנים [10]. בארץ אחוז החולים בסוכרת מסוג 2 בילדים ובמתבגרים עדיין קטן מכלל מקרי הסוכרת, אך יש מגמת עלייה בה בעשור האחרון.
יש לזכור שלפני הופעת סוכרת מסוג 2 יש שלב של עמידות לאינסולין ואי סבילות לסוכרים שהוא בד"כ הפיך עם הירידה במשקל, ולכן יש חשיבות לזיהוי ולטיפול מוקדם בתופעה זו.
בעבודה שבוצעה בארץ בילדים/מתבגרים עם השמנה נמצאה שכיחות של 13.5% של אי סבילות לסוכרים (IGT) ושכיחות של 81.2% של עמידות לאינסולין (עפ"י בדיקות גלוקוז ואינסולין בצום) [11].
התסמונת המטבולית מוגדרת כנוכחות של השמנה בטנית בנוכחות שניים או יותר מהתופעות הבאות: טריגליצרידים מוגברים, HDL כולסטרול נמוך, LDL כולסטרול גבוה, גלוקוז גבוה בצום או עדות לאי סבילות לסוכרים בתבחין העמסת סוכר, יתר לחץ דם ונוכחות כבד שומני.
השכיחות המדווחת של התסמונת המטבולית בקרב מתבגרים בני 19-12 שנים בארה"ב כ-4.2% [12] ובמתבגרים עם השמנה קשה (BMI>40) כ-50% [13].
נוכחות של אקנטוזיס ניגריקנס הקשורה לעמידות לאינסולין ולסוכרת מסוג 2 דווחה ב-8% מהאוכלוסייה הלבנה הצעירה עם השמנה [14].
תסמונת השחלות הפוליציסטיות
השמנה קשורה בהופעה של היפראנדרוגניזם בבנות מתבגרות, עם עלייה בסיכון לסבול מתסמונת השחלות הפוליציסטיות. התסמונת עצמה מוחמרת בנוכחות השמנה [15], וחלק ממאפייני התסמונת משתפרים עם ירידה במשקל. המאפיינים הקליניים יהיו אי סדירות במחזורים, אקנה, תשעורת מוגברת ובעיות פריון בחיים הבוגרים הצעירים.
התבגרות מינית מוקדמת
ערך מורחב – השמנה בילדות והתבגרות מינית בילדים - Childhood obesity and puberty
בילדים עם השמנה תוארה הופעה של התבגרות מינית מוקדמת [16] עם קידום בגיל עצמות, עם סיכון בקיפוח בגובה הסופי.
כבד שומני
תופעת כבד שומני מתוארת באחוזים משתנים של ילדים ומתבגרים עם השמנה [17], ובייחוד מופיעה בשכיחות מוגברת באלו עם השמנה קשה. הביטוי יהיה של כאבי בטן לא ספציפיים ולעתים אסימפטומטי, הפרעה באנזימי כבד והדגמה באולטרה-סאונד של הצטברות שומן בכבד.
התופעה יכולה להחמיר עד פיברוזיס כבדי עם שחמת כבד. הפחתה במשקל יכולה להביא לשיפור הממצאים.
בארץ נמצאה שכיחות של כ-60% של כבד שומני במתבגרים שמנים [18]. שכיחות התופעה וחומרתה היו בקורלציה לדרגת ההשמנה ולדרגת העמידות לאינסולין.
אבנים בדרכי מרה
השמנה תוארה גם כגורם סיכון להופעת אבנים בדרכי מרה, שנמצאו בכ-2% מאוכלוסיית הילדים/מתבגרים עם BMI >30 [19].
דום נשימה חסימתי בשינה
בילדים/מתבגרים שמנים מדווחת שכיחות מוגברת של דום נשימה חסימתי בזמן שינה בשכיחות פי שישה מאשר בילדים רזים [20]. תופעה זו קשורה בעלייה בהתפתחות יתר לחץ דם, מחלה קרדיו-וסקולרית, הפרעות התנהגות, הפרעה בתפקוד בבית הספר וירידה באיכות החיים. יש חשיבות רבה בזיהוי הבעיה בשלב מוקדם כדי להפחית את התחלואה הנלווית לתופעה זו.
יתר לחץ תוך-גולגולתי
שכיחות מוגברת של פסאודוטומור צרברי עם כאבי ראש, הפרעות בראייה (שכיחות גבוהה כפי 15 בנוכחות השמנה) [21]. תופעה זו יכולה לסכן את הראייה, אם אינה מטופלת בזמן. האבחנה נעשית עפ"י אנמנזה של כאבי ראש, עדות לבצקת פטמות בבדית קרקעית העין ועלייה בלחץ נוזל השדרה הנבדק על ידי ניקור מותני.
גלומרולוסקלרוזיס פוקאלית-סגמנטלית
במתבגרים עם השמנה קשה תוארה הופעת גלומרולוסקלרוזיס פוקאלית-סגמנטלית, שיכולה להתקדם לאי ספיקת כליות עם החמרת ההשמנה או לעבור רגרסיה עם הפחתה במשקל [22].
תופעות אורתופדיות
תוארו בשכיחות מוגברת בנוכחות השמנה בילדים ומתבגרים כוללות: גנו ואלגום,Slipped Capital Femoral Epiphysis, כאבי גב תחתון, סקוליוזיס ואוסטאוארתריטיס [21].
קשיים נפשיים
אחת הבעיות הקשות בילדים ובמתבגרים עם השמנה הן הופעה של בעיות פסיכולוגיות שמדווחות בשכיחות מוגברת [23]. בעיות אלו כרוכות בהפרעה בדימוי העצמי, שכיחות מוגברת של דיכאון וקושי ביצירת קשרים חברתיים. ילדים אלו נוטים להיות מבודדים בחברה. עקב דימוי הגוף הלקוי, ילדים/מתבגרים אלו גם נמנעים מביצוע פעילות גופנית כדי לא לסבול מהקנטות בני גילם.
- המלצות לאבחון/איתור תחלואה משנית להשמנה
- דגשים באנמנזה לאיתור סיבוכי השמנה
- סיפור משפחתי של יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת מסוג 2, אירוע לבבי בגיל צעיר
- תלונות של פוליאוריה, פולידיפסיה, יובש בפה
- תלונה על נחירות לילה, הפסקות נשימה בזמן שינה, ישנוניות מוגברת במהלך שעות היום
- ירידה בתפקוד היום-יומי או בהישגים בלימודים
- תלונה על כאבי בטן לא ספציפיים
- תלונות על כאבי ראש
- תלונות עלהפרעות בראייה
- תלונות אורתופדיות
- אי סדירות מחזורים (במתבגרות)
- דגשים בבדיקה הגופנית לאבחון סיבוכים
- מדידת גובה, משקל וחישוב BMI, מדידת היקפי מותניים
- מדידת לחץ דם בישיבה, לאחר מנוחה של כ-10 דקות בשרוול מתאים והשוואה לאחוזוני לחץ דם
- בדיקה לנוכחות אקנטוזיס באזור העורף ובקפלים, בבתי שחי ובמפשעות
- במתבגרות: בדיקה לנוכחות הירסוטיזם ואקנה (אי סדירות מחזורים)
בדיקות עזר
- פרופיל ליפידים בצום: יילקח לכל ילד/מתבגר עם השמנה או לילד עם עודף משקל, בנוכחות סיפור משפחתי של דיסליפידמיה/מחלה קורונרית/אירוע לבבי בגיל צעיר.
- בדיקות גלוקוז ואינסולין בצום: יילקח לכל ילד/מתבגר עם השמנה או לילד/מתבגר עם עודף משקל, בייחוד בנוכחות אקנטוזיס ניגריקנס, סיבוכי השמנה אחרים.
- העמסת סוכר (יבוצע במרפאה אנדוקרינית): יבוצע בילדים עם השמנה מעל גיל 10 שנים או שהחלו תהליך התבגרות מינית בנוכחות גורם סיכון נוסף מהגורמים הבאים - סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה/שנייה, נוכחות אקנטוזיס ניגריקנס, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, בנערות - סיפור של תסמונת שחלות פוליציסטיות.
- תפקודי כבד: יילקח לכל ילד/מתבגר עם השמנה. בנוכחות תפקודי כבד מוגברים להשלים אולטרה-סאונד כבד.
- תבחין שינה: לאיתור דום נשימה בשינה בכל ילד/מתבגר עם השמנה/עודף משקל וסיפור חשוד לדום נשימה בשינה.
- הפנייה לבדיקת פונדוס: בנוכחות השמנה/עודף משקל וסיפור חשוד לפסאודוטומור צרברי.
המלצות להפנייה לבירור ולטיפול במרפאה אנדוקרינית
- השמנה בנוכחות סיבוכי השמנה
- השמנה שהתרחשה בתקופת זמן קצרה (לשלילת בעיה אורגנית)
- תינוקות עד גיל שנתיים עם השמנה קשה (לשלילת בעיה אורגנית, תסמונת גנטית)
- חשד להפרעה אנדוקרינית כגורם להשמנה: תסמונת קושינג, היפותירואידיזם
טיפול
הטיפול הבסיסי הוא העלאת המודעות למזון בריא, והגברת שעות הפעילות הגופנית היומית.
מטרת הטיפול היא ירידה במשקל ושמירת המשקל התקין למשך זמן ארוך, תוך הקטנת צריכת המזון או הגברת הפעילות הגופנית או שילוב של שניהם, ללא פגיעה בגדילה או ההתבגרות. בילדים קטנים שבהם ירידה חדה במשקל עלולה לפגוע בגדילתם ניתן להסתפק במניעת עלייה במשקל תוך תהליך הגדילה לגובה.
הטיפול צריך להביא למיתון או לתיקון סיבוכים רפואיים ופסיכולוגיים של השמנת יתר. הטיפול צריך להביא לשינוי בהרגלי האכילה והפעילות הגופנית, כך שהשינוי באורח החיים יתמיד זמן ממושך.
טיפול בהשמנה בגיל צעיר עשוי להיות יעיל יותר מטיפול בגיל הבגרות, מכמה טעמים:
- קל יותר לשנות הרגלי חיים בגיל צעיר יותר ושינויים אלו נשמרים זמן ממושך.
- ילדים נמצאים בתהליך גדילה ובניית רקמת השריר והעצם, ולכן כל עוד הגדילה נמשכת,
- ניתן להוריד את שיעור השומן בגוף, ללא ירידה במשקל.
רצוי שהטיפול בהשמנת יתר יערב צוות רב מקצועי עם התייחסות למגוון הבעיות של הילד השמן. הצוות כולל דיאטנים/ות, פסיכולוגים/ות, עובדים סוציאליים/ות ורופאים המתמחים בילדים ובמתבגרים, רצוי במסגרת מרכז ייחודי לטיפול בהשמנה.
השינוי באורחות החיים יכול לסייע בשימור הישגי ההפחתה במשקל לטווח הארוך.
טיפול תזונתי
התוכנית התזונתית בילדים ובמתבגרים מבוססת על עקרון הקניית הרגלי צריכת מזון נכונים. ההדרכה חייבת לכלול גם הדרכה של ההורים. סיכויי ההצלחה של התערבות תזונתית גדלים כשהיא מותאמת אישית, מתאימה להרגלי האכילה של המטופל, לרמת פעילותו הגופנית, להשכלתו, לתמיכה הסביבתית ולאפשרויותיו הכספיות. רצוי לשלב את כל המשפחה בתוכנית ההרזיה, בייחוד אם גם שאר בני המשפחה שמנים.
ילדים שמנים מעוניינים בתוצאות מהירות, ולכן חשוב להגדיר מההתחלה מטרות בנות השגה.
חייבת להתבצע הערכה תקופתית של התפריט ומרכיביו, כדי לאתר חסר במרכיבים חיוניים.
התזונה צריכה להיות מורכבת מארוחות מאוזנות, עם הפחתת השומן, בייחוד שומן מהחי, החלפת סוכרים פשוטים במורכבים והימנעות ממזונות עתירי קלוריות.
פעילות גופנית
פעילות גופנית בקרב ילדים היא בעלת חשיבות רבה, ומטרתה לגרום לעלייה בהוצאת האנרגייה ובכך לסייע ביצירת מאזן אנרגייה שלילי.
בעשורים האחרונים, אנו עדים לירידה ברמת הפעילות הגופנית שמבצעים ילדים ומתבגרים ברוב מדינות העולם המערבי, שמלווה בירידה בכושר הגופני. בממוצע, כרבע מהילדים מבצעים פחות מ-20 דקות פעילות גופנית אינטנסיבית בשבוע. אף שהבעיה בולטת בחומרתה בגיל ההתבגרות, הרי ששורשיה נעוצים בילדות המוקדמת.
בהשוואה לילדים לא פעילים, ילדים העוסקים בפעילות גופנית הם בעלי כושר לב-ריאה טוב יותר, מסת שריר ועצם גדולות יותר, בעלי הרכב גוף בריא יותר, עם אחוזי שומן נמוכים יותר ושכיחות תסמונת מטבולית נמוכה יותר. בבגרותם, הם צפויים לסבול פחות ממחלות, כגון: מחלות לב, סוכרת מסוג 2 או אוסטאופורוזיס. לכן, ההמלצה היא להפחית את זמן הצפייה בטלוויזיה/מחשב, לאתר פעילות גופנית אהובה על הילד, פעילות גופנית משפחתית משותפת או התעמלות קבוצתית.
טיפול תרופתי
בנוכחות סיבוכי השמנה והשמנה שאינה מגיבה לטיפול בשינוי באורחות חיים, יש לשקול טיפול תרופתי (יירשם ע"י אנדוקרינולוג).
עד כה לא אושרו טיפולים תרופתיים לשימוש בילדים, אך נערכים מחקרים שמטרתם לבדוק יעילות ובטיחות של תרופות בילדים ובבני נוער.
הטיפול התרופתי בהשמנה חייב להיות טיפול ממושך כמו בכל מחלה כרונית. תרופות להשמנה נוסו רק לפרקי זמן קצרים (עד שנתיים). לא כל המטופלים מגיבים אליהן, וחלק מהמטופלים מפתחים תופעות לוואי. כיום בשימוש במתבגרים שתי תרופות עיקריות: קסניקל (אורליסטט) ומטפורמין (גלוקופג').
קסניקל: מאושרת לשימוש אחרי גיל 12 שנים. תרופה זו מעכבת את האנזים ליפאז במערכת העיכול, ובכך מפחיתה את ספיגת השומנים במזון. התרופה ניתנת עם כל ארוחה עיקרית. נטילת התרופה צריכה להיות מלווה בתפריט מתאים, המכיל כמות מספקת של שומנים, כדי שיהיה אפקט טיפולי. תופעות הלוואי הן תדירות יציאות מוגברת, יציאות רכות, יציאות שומניות, גזים וכאבי בטן. תוארו חוסרי ויטמינים מסיסי שומן (A ,D ,E ,K) עקב הפרעה בספיגתם, לכן יש לבדוק את רמתם מעת לעת בקרב המטופלים, ולשקול מתן תוספת שלהם לפי הצורך.
מטפורמין: מאושרת לשימוש בילדים מעל גיל 10 שנים בנוכחות השמנה וסוכרת מסוג 2. יש לשקול שימוש בה בנוכחות השמנה ואי סבילות לגלוקוז, במסגרת אישור 29ג. התרופה מגבירה רגישות לאינסולין באיברי המטרה. תופעות הלוואי הן גזים, בחילות וכאבי בטן. תוארו מקרי חסר בוויטמין B12 תוך כדי שימוש בתרופה, לכן יש לעקוב אחר רמתו מעת לעת. התרופה אסורה לשימוש במטופלים עם הפרעה כלייתית או כבדית ידועה, או מצב המלווה בחמצת לקטית.
תרופות אחרות שהוצאו לאחרונה משימוש עקב דיווח על תופעות לוואי עם עלייה בתחלואת לב וכלי דם במבוגרים ועלייה באחוז התאבדויות הן תרופות המפחיתות את הצריכה הקלורית (ע"י העלאת רמת סרוטונין ונוראפינפרין במערכת העצבים המרכזית – סיבוטרמין) ואלו המעכבות את הרצפטור לאנדוקנבינואידים (רימונבנט) שהוכחה כיעילה במבוגרים להפחתת משקל ולשיפור פרמטרים מטבוליים. בחולים עם חסר לפטין הוכחה יעילות מתן תוספת לפטין.
ניתוחים
ניתוחים אינם מומלצים בילדים, אלא במקרים קיצוניים שבהם נשקפת סכנת חיים בטווח הקצר בשל השמנת היתר. הניתוחים הבריאטריים מאושרים במתבגרים בדרגת התבגרות מינית טאנר 5-4 שהגיעו לקראת סיום הגדילה, עם BMI> 50 או BMI מעל 40 בנוכחות סיבוכי השמנה קשים, השמנה קשה עם סיבוכי השמנה שלא הגיבה לטיפול קונבנציונלי של דיאטה, פעילות גופנית או טיפול תרופתי, ולאחר שבוצעה הערכה פסיכולוגית למתבגר ומשפחתו על מוכנות המתבגר ומשפחתו לתוכנית שינוי אורחות חיים גם לאחר הניתוח.
הניתוח יתבצע במרכז בעל ניסיון בביצוע סוג כזה של ניתוחים. לפני הניתוח ואחריו צריך להיות מערך הכולל רופא, דיאטנית ופסיכולוג להערכת מוכנות המטופל לפרוצדורה, ולתמיכה אח"כ כדי לנסות לשמר את הישגי הפרוצדורה.
קיימים ניתוחים לצמצום נפח הקיבה ע"י הלבשת טבעת בלפרוסקופיה, או ניתוחים היוצרים מעקפים במעי וכך מפחיתים את שטח הספיגה, אך כרוכים בתופעות לוואי קשות עם הפרעות ספיגה וחסרים תזונתיים.
מניעה
במקביל לטיפול בילדים הרבים אשר כבר כעת סובלים מעודף משקל, יש חשיבות למניעה ראשונית של השמנה, וזאת על ידי חינוך ההורים והילד לאורח חיים בריא עוד בשלב הגיל הרך.
חינוך להרגלי חיים בריאים מגיל צעיר ככל האפשר, צפוי להפחית את שיעורי עודף המשקל וההשמנה בגיל מבוגר יותר. חינוך והטמעת הרגלים הכוללים תזונה נכונה, פעילות גופנית והצבת גבולות לילד על ידי ההורים בפני הפיתויים הרבים שסביב, נראים כיום כאמצעי הנכון ביותר לשמירה על הרכב גוף תקין.
כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים
ישר ולעניין: שכיחות השמנת הילדים רבה וגוברת, היא בעלת מספר סיבוכים בריאותיים נלווים, והיא מצריכה טיפול ומניעה. כולנו יודעים זאת, הן מהפרסומים המדעיים שאליהם אנו נחשפים, והן מהעיסוק החוזר ונשנה בכך באמצעי התקשורת. אף על פי שמספר משרדי ממשלה עוסקים כעת בשיפור החינוך לבריאות ויצירת סביבה מגרה לפעילות, ואף שנוטים להאשים את הגנטיקה, המזון המהיר, המעליות, הכבישים העמוסים, הטלוויזיה, המחשב ושאר ה"חולאים" של העולם המערבי, הבעיה היא רפואית, וכרופאים עלינו להוביל את המאמץ לטיפול בעודף המשקל והרגלי החיים התת-אופטימליים של הילדים ומשפחותיהם. באופן פרדוקסלי, למרות שתזונה, השמנה, פעילות גופנית וכושר גופני ירוד מזוהים היטב כבעלי חשיבות בריאותית ראשונה במעלה, אין לרופאים מומחיות רשמית מוכרת בתחומים אלו, וההכשרה בנושא אורח חיים בריא במהלך לימודי הרפואה וההתמחות היא סמלית בלבד. פועל יוצא מכך הוא כי רוב הרופאים אינם בעלי כלים לתת ייעוץ תזונתי או לפעילות גופנית למטופליהם, אם כי זהו צורך בריאותי מרכזי, המחודד בניירות עמדה רבים הנוגעים לטיפול במחלות כרוניות רבות. מטרת סקירה קצרה זו היא לתת מספר כלים מעשיים לרופא הילדים, בניסיון למלא מעט חלל זה.
- האם נזהה ילד שמן כשנראה אותו?
מצטער, התשובה היא שכנראה לא... מספר מחקרים שונים מעידים כי הורים, רופאים ואחיות מזהים בעין רק כרבע מהילדים בעלי עודף משקל (BMI >85% לגיל ולמין), ורק כמחצית מהילדים בעלי השמנה (BMI >95% לגיל ולמין). מכאן עולה חשיבות המדידות התקופתיות. נכון, ש"אין זמן" בעת ביקור המרפאה; אז מדדתי זמן, ומצאתי שאפשר בכ-45 שניות לקחת ילד שכבר חלץ נעליו, להעמידו על המכשיר ולמדוד משקל + גובה, להזין את הנתונים לתוכנה, לקבל נקודה של BMI על העקומות, ולסובב את המסך לכיוון האימא והילד... עם האימון, הזמן ילך ויתקצר. ניתן לבצע את מדידת הילד בדקה האחרונה של הביקור, שבה ממתינים שהמדפסת תפלוט את אישורי המחלה, ההפניות ו/או המרשמים. אם הילד בעל עודף משקל, ובאמת נגמר הזמן, כדאי לבקש מההורה המלווה לקבוע בהקדם תור נוסף שבו כל 10 הדקות ייוחדו לנושא הרגלי החיים של הילד והמשפחה. כפי שציינתי, חלק ניכר מהילדים לא ידעו כי הם בעודף משקל עד לרגע זה, לכן חשוב מאוד לגשת לנושא בעדינות, ולא להשאיר את הילד היוצא מהחדר בתחושה של "סה"כ נכנסתי לבקש אישור לגדנ"ע, ויצאתי שמן...". אני מסביר זאת כי מדובר בתוצאה של הרגלי חיים לא הכי בריאים, שיש צורך לשפר אותם טיפה, שלא צריך להיבהל, אך לא צריך להתעלם.
- ייעוץ בנושא אורח חיים בריא לילדים
אורח חיים בריא כולל הרבה נושאים: מניעת שימוש בחומרים ממכרים, מניעת אלימות מילולית וגופנית, מניעת תאונות, מריחת קרם הגנה, בריאות השן ועוד. לדעתי, רופא הילדים צריך לעסוק בכולם, אך אנו נתרכז כעת בתזונה ובפעילות הגופנית. בנייר העמדה של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים שפורסם בדצמבר 2007, מזוהות מספר התנהגויות שצפויות לסייע במניעת השמנת ילדים ובטיפול בה:
- אכילת 5 מנות ירקות ופירות מדי יום (גודל המנה משתנה עם גיל הילד; בגדול מדובר בכ-2 ירקות ופירות שלמים בגיל שנתיים, ועולה עד 5 בגיל ההתבגרות).
- צמצום צריכת שתייה ממותקת תוך שאיפה להימנעות מוחלטת.
- הגבלת שעות ישיבה מול מסך ל-2 ביום (בהשמנה עיקשת יותר, שעה ביום).
- הוצאת טלוויזיה ומחשב מחדר הילד.
- אי צפייה בטלוויזיה לפני גיל שנתיים.
- פעילות גופנית בעצימות בינונית-מאומצת, למשך 60 דקות מצטברות לפחות, מדי יום.
- אכילת ארוחת בוקר מדי יום.
- צמצום אכילה מחוץ לבית, בדגש על מזון מהיר.
- אכילת ארוחות משפחתיות לפחות 6-5 פעמים בשבוע.
- התנהגויות נוספות מומלצות, שמוכחות פחות, הן תזונה עתירת סידן וסיבים תזונתיים, והנקה בלבד עד גיל 6 חודשים, והנקה משולבת עם מזונות משלימים עד גיל 12 חודשים להפחתת הסיכון להשמנה.
ברור כי רק יחידי סגולה יכולים לתלות רשימה זו על המקרר בבית, ולבצע את כל ההמלצות באדיקות. עוד ברור, כי התהליך חל על המשפחה כולה, וכי הוא באחריות ההורים: עליהם לשפר את הרגלי האכילה ומבחר המזון בבית, לעודד ולתמוך בפעילות גופנית, וכמובן להציג דוגמה אישית, להוות סמכות ולקבוע גבולות. כדאי שהרופא יחדד עובדה זו באוזני הילד/נער וההורה.
נושא הטיפול ההתנהגותי והנעת מטופלים גם הוא לא נלמד דיו בבי"ס לרפואה, ונראה שגם נושא זה הרופא צריך ללמוד באופן עצמאי. בנייר העמדה הנ"ל, מוצע מבנה של ביקור מרפאה בן 15 דקות (אם כי בפועל ניתן לבצע את הביקור בהרבה פחות זמן, עם הניסיון), לשם מתן המלצות למניעת השמנה. הנחיות אלו מתאימות מאוד גם לטיפול בילד השמן. כפי שציינתי, אם ניתן לבצע חלק מכך בביקור אחד שבו הילד בא במקור עקב נזלת ושיעול, ותוך דקות ספורות סיימנו לשמוע, לבדוק ולהסביר את נושא המחלות הוויראליות הנשימתיות, מה טוב. אם לא, ניתן לזמן לביקור נוסף.
- יש להסביר את מטרת המדידות ("בוא נראה כמה גדלת"), למדוד ולחשב אחוזון BMI, ולשאול לדעתם של הילד והוריו לממצאים. יש להקפיד על עדינות וזהירות בניסוח ובטון, הרי איננו יודעים עדיין כמה רגיש הילד למראה גופו, למשקל ולדימוי העצמי.
- להעריך את ההתנהגויות המוכרות כגורמי סיכון להשמנה: צריכת ירקות, פירות, משקאות ממותקים, ארוחות בוקר, ארוחות משפחתיות, מזון מהיר, חטיפים, גודל המנה, פעילות גופנית ושעות מסך. הכי קל לעבור למהלך יממה:
- האם אוכל ארוחת בוקר? מומלץ על דגני בוקר עם חלב, כריך, חטיף בריאות וכדומה. בתי הספר גם הם מעודדים אכילת ארוחות בוקר, כמשפרת יכולת למידה והתנהגות.
- אופן הגעה לבי"ס? מומלץ ברגל או באופניים אם המרחק מתיר זאת.
- מה יש בארוחת עשר? להעדיף ממרחים בריאים יותר, לכלול פרי וירק.
- אופן חזרה מביה"ס? כעת הרי אין לחץ של הבוקר, אולי ניתן לחזור ברגל.
- האם יש ירקות בארוחת הצהריים? טיפ להגברת צריכת ירקות היא לכלול אותם בכל ארוחה.
- האם שותה רק מים?
- האם מבצע פעילות גופנית אחה"צ? כמה שעות טלוויזיה/מחשב/נייחות, וכמה שעות פעילות גופנית (חוגים או ספונטנית).
- נשנושים אחה"צ? להעדיף פירות ומעדני חלב.
- ארוחת ערב משפחתית? לוודא אכילת ירקות, מוצרי חלב.
- האם ישנה אכילה בלילה אחרי ארוחת הערב? זה כנראה מיותר לחלוטין.
- שינה? מומלצות 9 שעות שינה לילדים ולנוער. מוכר קשר בין מיעוט שינה להשמנה בהווה ובעתיד.
- חשוב לתת חיזוק לגבי הפעולות החיוביות שנעשות, ולתת הסבר וכלים להשלים את ההתנהגויות שלא נעשות. כעת על הילד וההורה לבחור דבר אחד או שניים לשנות באורח החיים.
- בשלב זה יש להעריך את המוטיבציה והחשיבות שהילד והוריו נותנים לאותם הרגלים חדשים, ולברר כיצד יבוצע אותו שינוי, תוך מתן המלצות מעשיות: "סיכמנו שתפחית שעות טלוויזיה. על אילו תכניות אתה מתכוון לוותר?" או: "אילו ירקות אתה מתכנן להוסיף, ובאילו ארוחות?"
- יש לתאם פגישת מעקב כדי לבחון כיצד בוצע השינוי, נניח כעבור 4-3 שבועות. בפגישה יש לבחון אם בוצע מה שסוכם, לתת חיזוקים, ולבחור יעדים חדשים.
- לגבי הילד הסרבן, שלא מעוניין בשום שינוי, יש לבצע פגישת מעקב לאחר מספר שבועות/חודשים כדי לבחון מוכנות מחודשת.
- סיכום
השכיחות הרבה והגואה של ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים דורשת מאמצים במספר רב של מישורים, וסקירה זו באה לרכז מספר כלים מעשיים לרופא הילדים. מובן שנוסף על שיחה, תבוצע בדיקה גופנית (כולל לחץ דם!) ויוזמנו בדיקות מעבדה לאיתור סיבוכים סמויים של ההשמנה ואורח החיים, כגון אנזימי כבד, רמות סוכר ושומנים. אם מאמצינו אכן ילוו באווירה של אורח חיים בריא מצד בתי הספר, המינהל הקהילתי, העיריות וכלי התקשורת, ייתכן שנוכל להפחית את כמות הילדים החיים עם עודף משקל וסיבוכיו.
ביבליוגרפיה
- ↑ Mark A. Sperling. Pediatric Endocrinology, 3th Edition. Saunders 2008;788-819
- ↑ Freedman DS, et al. cardiovascular risk factors and exess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr 2007;150:12-17
- ↑ 3.0 3.1 Shalitin S, et al. Frequency of cardiovascular risk factors in obese children and Adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Hormone Res 2008;69:152-159
- ↑ Baker JL, et al. Childhood body-mass-index and the risk of coronary heart disease in adulthood. NEJM 2007;357:2329-2337
- ↑ Jago R, et al. Prevalence of abnormal lipid and blood pressure values among an ethnically diverse population of eight-grade adolescents and screening implications. Pediatrics 2006;117:2065-2073
- ↑ Lurbe E, et al. Obesity, body fat distribution, and ambulatory blood pressure in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab 2001;3:362-367
- ↑ Falkner B, et al. The relationship of body mass index and blood pressure in primary care pediatric patients. J Pediatr 2006;148:195-200
- ↑ Sorof JM, et al. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004;113:475-482
- ↑ Sinha R, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. NEJM 2002;346:802-810
- ↑ Liese AD, et al. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from the SEARCH for diabetes in Youth Study. Pediatrics 2006;118:1510-1518
- ↑ Shalitin S, et al. Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Int J Obes 2005;29:571-578
- ↑ Cook S, et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:821-827
- ↑ Weiss R, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. NEJM 2004;350:2362-2374
- ↑ Nguyen TT, et al. Relation of acanthosis nigricans to hyperinsulinemia and insulin sensitive in overweight African American and white children. J Pediatr 2001;138:474-480
- ↑ McCartney CR, et al. Obesity and sex steroid changes across puberty: evidence for marked hyperandrogenemia in pre-and early pubertal obese girls. J Clin Endocrinol Meta 2007;92:430-436
- ↑ Kaplowitz PB, et al. Earlier onset of puberty in girls: relation to increased body mass index and race. Pediatrics 2001;108:347-353
- ↑ Schwimmer JB, et al. Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics 2006;118:1388-1393
- ↑ Sagi R, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in overweight children and asdolescents. Acta Pediatr 2007;94:1209-1213
- ↑ Kacchele V, et al. Prevalence of gallbladder stone disease in obese children and adolescents: influence of the degree of obesity, sex and pubertal development. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:66-70
- ↑ Young T, et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J respire Crit Care Med 2002;165:1217-1239
- ↑ 21.0 21.1 Yanovski JA, et al. Pediatric obesity. Rev Endocrinol Metab Disord 2001;2:371-383
- ↑ Adelman RD, et al. Proteinuria and focal segmental glomerulosclerosis in severely obese adolescents. J Pediatr 2001;138:481-485
- ↑ Sjoberg RI, et al. Obesity, shame, and depression in school- aged children: a population –based study. Pediatrics 2005;116:389-392
קישורים חיצוניים
- השמנה בילדים: שכיחות התופעה והשלכותיה, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שלומית שליטין, אנדוקרינולוגית בכירה, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ע"ש ג'סי צ' ושרה לאה שפר, המרכז הארצי לסוכרת נעורים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה