סעיפי הוושט - Esophageal diverticula

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הוושט

סעיפי הוושט הם התבלטויות של דופן הוושט אל תוך הרקמות הסב־ושטיות (בצוואר או במיצר - מדיאסטינום). סעיפי הוושט נחלקים ל:

1. סעיפים אמיתיים, הכוללים את כל שכבות הדופן ומצויים בעיקר בוושט האמצעי, בגובה הקארינה (carina). סעיפים אלה נקראים גם traction diverticula.
2. סעיפים מדומים - false diverticula או - pullsion diverticula מכילים רק רירית ותת־רירית בלא שריר, ומצויים בעיקר בחלק הצווארי ובחלק התחתון של הוושט.

הסעיפים נחלקים גם לפי מיקומם בוושט:

• פרינגואזופאגיאליים (pharyngoesophageal), המצויים בעיקר בין שריר הקריקופרינגאוס לבין הסיבים האלכסוניים של המצר התחתון (inferior constrictor).
• סעיפים אמצע־ושטיים (midesophageal).
• סעיפים על־סרעפתיים (epiphrenic), המצויים מעל הסרעפת.

סעיף הוושט הצווארי (pharyngoesophageal diverticulum)

סעיף זה הוא השכיח בסעיפי הוושט. הוא מדווח ב- 0.1% מכלל הנבדקים באמצעות צילומי וושט. מיקומו, כשמו, בוושט הצווארי. סעיפים אלה, הידועים גם בשם Zenker's diverticulum , הם נרכשים ומופיעים בעיקר באוכלוסיה מבוגרת . הם ממוקמים לרוב בין שריר הקריקופרינגאוס לבין הסיבי האלכסוניים של האינפריור קונסטריקטור (איור 12.1 ). מנגנון היווצרות הסעיף קשור בחוסר התאמה במנגנון הבליעה המתבטאת בהתכווצות שרירי הפרינקס.

איור 12.1: סעיף צווארי ע"ש צאנקר

תסמינים קליניים:

התסמינים הקליניים האופיינים הם:

• דיספגיה - כאשר הסעיף גדול ומלא תוכן, הוא לוחץ על הוושט וגורם להפרעה במעבר המזון, עד *לחסימה מוחלטת של הוושט
• רגורגיטציות (פליטות) – נובעות מפליטת המזון מהסעיף לוושט.
• רעשים בצוואר- נובעים מערבול מזון ואוויר בתוך הסעיף.
• שיאוף – (aspiratuon) – גורם לדלקות ריאה חוזרות

אבחנה

מתבצעת בעזרת:

• צילום הוושט לאחר בליעת בריום והדגמת הסעיף בצוואר. התמונה האופיינית היא לאחר התרוקנות הברים מהוושט נראה כיס עם בריום שנותר במקום הסעיף עקב הפרעות בהתרוקנות הסעיף (תצלום 4.1 ).
• אזופגוסקופיה – בנוכחות סעיפים קטנים ניתן לראות חורים בדופן, המתאימים לפתחי הכניסה לסעיף. בנוכחות סעיף גדול האזופאגוסקופיה עלולה להיות מסוכנת, עקב האפשרות שהמכשיר יחדור לסעיף וינקב אותו.
• טומוגרפיה ממוחשבת מראה אותם ממצאים כמו בבליעת בריום.

תצלום 4.1: סעיף צווארי בבליעת בריום

טיפול

הטיפול הוא כירורגי ומתבצע בשלב אחד. הניתוח כולל פתיחת עור הצוואר לרוחב, או לאורך בגבול ה-Sternocleidomastoid muscle משמאל. דחיקת בלוטת התריס תיכונית ורטרקציה של ה- carotid sheath צדית. חשיפת הסעיף כריתתו וסגירת הרירית והשריר על ידי תפירה ידנית או בעזרת מכליב (stappler ) (איור 13.1) אם הסעיף קטן אפשר להסתפק במיוטומיה אורכית של הקריקופרינגאוס עד הוושט (השיטה לפי Cross). בניתוח זה אין צורך לכרות את הסעיף.

הסיבוכים שלאחר ניתוחים אלה הם מועטים, ושיעור החזרות נמוך. סיבוך רציני הוא דלף מאיזור הסירה (2.5% ), הדורש ניקוז האזור והזנה דרך זונדה (מחדר אף קיבה) עד לסגירת מקום הדלף. איחור באבחנת של דלף מסווג זה עלול לגרום למיאסטיניטיס חריפה ואף למוות של החולה. ב- 2% -7% מהמנותחים תתפתח דיברטיקולה מחדש. שיתוק חד צדדי של מיתר קול מדווח ב-3%. תמותה מדווחת ב-1%.

איור 13.1: צאנקר A-כריתה B -תפירה

Midthoracic Diverticulum

סעיף זה הוא נדיר. לרוב הוא אמיתי, ורק לעתים נדירות הוא גורם לסימנים קליניים. ברוב החולים הוא נובע מהידבקויות של בלוטות הלימפה לוושט וממשיכת דופן הוושט. הרקע להגדלת הבלוטות הוא מחלות גרנולומתיות של הבלוטות (תצלומים 5.1 ו-6.1).

תצלום 5.1: סעיף אמצע וושטי –חיצים מצביעים על הסעיף

תצלום 6.1: סעיף אמצע וושטי – חץ מצביע על הסעיף

סעיף על־סרעפתי (Epiphrenic Diverticulum )

הפתופיזיולוגיה של סעיף נדיר זה דומה למנגנון ההיווצרות של הסעיף הפרינגו־אזופאגיאלי, כלומר חוסר התאמה בין הרפיית הסוגר התחתון לגל הפריסטלטיקה בוושט. סעיפים אלה נמצאו ב-0.02% מכלל החולים שנבדקו בצילומי ושט. גילם הממוצע של החולים הוא 59. סעיפים אלה שכיחים יותר בגברים מבנשים. התפתחות ממאירות בסעיף תוארה ב-10%-1% מסעיפי הוושט החזי.

איור 14.1 סעיף על סרעפתי (epiphrenic div.) , החץ מורה על הסעיף

תסמינים קליניים

התסמינים הבולטים הם:

• דיספגיה.
• רגורגיטציות.
• כאבים בחזה, הדומים לכאבים של תעוקת הלב.

אבחנה

האבחנה מתבצעת על־ידי:

• צילום הוושט לאחר בליעת בריום והדגמת הסעיף מעל לסרעפת ובסמוך לה (תצלום 7.1).
• ב-CT חזה נראה סעיף מעל הסרעפת, את גודלו ויחסו לאיברים אחרים. בנוסף נוכל לקבל מידע על ממצאים פתולוגים נוספים בחזה ובבטן.
• מנומטריה חשובה עקב האסוציאציה הקיימת בין הופעת הסעיף העל־סרעפתי לבין אכלזיה.
• אזופאגוסקופיה מראה את פתח הסעיף ואת הלחץ מבחוץ על הוושט. האזופאגוסקופיה חשובה לשלילת פתולוגיות אחרות בוושט.

תצלום 7.1 : סעיף על סרעפתי (חץ מורה על הסעיף)

טיפול

הטיפול הוא כירורגי. הניתוח מתבצע דרך תורקוטומיה שמאלית. דוחקים את הריאה וחושפים את הוושט בחלקו הרחיקני. מזהים את הסעיף, כורתים אותו ואת הדופן, תופרים ידנית או על־ידי מכלב (stapler), בשכבה אחת או בשתי שכבות. מסיימים את הניתוח בהשארת נקז בבית החזה.

השיטה הניתוחית המקובלת כיום משלבת את כריתת הסעיף עם מיוטומיה ארוכה, מחלקו התחתון של הוושט ועד לקשת הוותין. אם לחולה גם בקע סרעפתי, יש להוסיף טכניקה לאנטירפלוקס. באחרונה נטען, כי בחולים בעלי מנומטריה תקינה של הוושט, יושגו תוצאות ניתוחיות טובות גם בלא מיוטומיה. יש הטוענים שמיוטומיה אף כרוכה בסיכון יתר לפריצה בדופן הוושט וכי תועלתה אינה מוכחת. תחלואה סב־ניתוחית (35%) כוללת סיבוכים ריאתיים, תפליט פלאורלי, תמט ריאתי, דלקת ריאות ודלף מקו התפרים המלווה באמפימה. סיבוכים מאוחרים כוללים הישנות הסעיף (8%), היצרויות ודלקת הוושט.

פרוגנוזה

תוצאות הניתוחים הללו הן טובות, ושיעור החזרות נמוך. גם כאן הסיבוך הקשה ביותר הוא דלף מאזור תפירת הוושט, הגורם למדיאסטיניטיס חדה הדורשת ניקוז, גסטרוסוטמיה, feeding jejunostomy וטיפול אנטיביוטי מסיבי (ר' פרק על התנקבויות הוושט). סיבוכים מאוחרים יותר הם היצרויות צלקתיות הדורשות הרחבה. במקצת החולים נפגע מנגנון הסוגר התחתון, ותופיע בהם אזופאגיטיס הדורשת טיפול תרופתי או כירורגי.

המחלה הסעיפית של הוושט – דיברטיקולוזיס

מחלה זו היא נדירה מאוד. לרוב, הסעיפים אינם אמיתיים אלא משניים למחלות אחרות, כגון מחיצה ושטית (esophagial web), רפלוקס אזופאגיטיס והפרעות בתנועתיות הוושט. האבחנה נעזרת בצילומי הוושט לאחר בליעת בריום. צילומים אלה מדגימים את הסעיפים בוושט והפרעות בתנועתיות הוושט. הטיפול חייב להיות מכוון למחלה הבסיסית.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן