סרטן ריאה - Lung Cancer

הדפס

סרטן ריאה
Lung Cancer
חתך רחבי של ריאת אדם; השטח הלבן באונה העליונה הוא סרטן, והאזורים השחורים הם שינויי צבע שנגרמו עקב עישון.
ICD-10	Chapter C 33. Chapter C 34.
ICD-9	162
MeSH	D002283
יוצר הערך	ד"ר מיה גוטפריד, מנהלת היחידה לגידולי ריאה מכון אונקולוגי, מרכז רפואי ספיר

אפידמיולוגיה

שיעור התחלואה מסרטן ריאה נמצא בעלייה מתמדת, והוא היום גורם התמותה מסרטן מספר אחד בגברים והשלישי אצל הנשים. בארה״ב מאובחנים כ-172,000 מקרים חדשים בשנה, בישראל מאובחנים כ-1,500 חולים חדשים בשנה. גורם הסיכון העיקרי הנו עישון, אשר מעלה את הסיכון לכל סוגי סרטן ריאה.

סרטן ריאה נחלק לשני סוגים עיקריים

• סרטן ריאה של התאים הלא קטנים - Non-small cell lung cancer (NSCLC) - מהווה כ-85% מכלל מקרי סרטן ריאה.
• סרטן ריאה של התאים הקטנים - (Small cell lung cancer (SCLC - מהווה כ-15% מכלל מקרי סרטן ריאה.

NSCLC NON SMALL CELL LUNG CANCER - קיימים שלושה סוגים של סרטן ריאה מסוג NSCLC:

• סרטן ריאה מסוג התאים הקשקשיים - Squamous cell carcinoma
• סרטן ריאה מסוג אדנוקרצינומה - Adenocarcinoma
• סרטן ריאה מסוג התאים הגדולים - Large cell (anaplastic) carcinoma

אבחנה

התסמינים שמביאים את החולה להיבדק הם בד״כ: שיעול, קוצר נשימה, כיח דמי, כאבים בחזה ודלקות ריאה נשנות. לעיתים הגידול מתגלה במקרה בצילום חזה שמבוצע מסיבה אחרת.

אבחון סרטן ריאה כולל: בדיקה גופנית, ספירת דם מלאה וכימיה, צילום חזה, CT חזה, ברונכוסקופיה או ניקור מחטי לאישור האבחנה הפתולוגית.

בדיקות נוספות להערכת מידת התפשטות המחלה: PET-CT , CT מוח במידת הצורך.

שלבי המחלה (Staging)

נקבע לפי TNM

• T - גודל הגידול
• T1 - גידול מתחת ל-3 ס"מ
• T2 - גידול מעל 3 ס"מ
• T3 - גידול חודר לדופן החזה או לפלאורה המדיאסטינלית
• T4 - גידול חודר ללב, כלי דם גדולים, וושט, תפליט פלאורלי
• N - מעורבות בלוטות
• N1 - מעורבות בלוטות בשער הריאה או אנטרופולמונריות
• N2 - בלוטות במיצר באותו צד של הגידול
• N3 - בלוטות במיצר בצד הנגדי של הגידול ו/או בלוטות על בריחיות
• M - גרורות מרוחקות
• M0 - ללא גרורות מרוחקות
• M1 - ישנן גרורות מרוחקות, האתרים השכיחים הם: בלוטת האדרנל, כבד, עצמות, ריאה שנייה או פיזור ריאתי, מוח.

• Stage I
  T1 No Mo
  T2 No Mo
• Stage II IIA
  T1 N1 M0
• Stage II IIB
  T2 N1 M0
  T3 N0 M0
• Stage IIIA
  T1 N2 M0
  T2 N2 M0
  T3 N1 M
  T3 N2 M0
• Stage IIIB
  Any N3 M0
  T4 Any M0
• Stage IV
  Any Any M1

פרוגנוזה

הפרוגנוזה נקבעת ע"פ מידת התפשטות המחלה. למרבה הצער, בד"כ הסימפטומים מופיעים רק בשלב מתקדם של המחלה, כך שמרבית המקרים מתגלים כשהמחלה מפושטת וסיכויי הריפוי נמוכים.

גילוי מוקדם

עד לאחרונה לא היה קיים. באוקטובר 2006 התפרסמו לראשונה תוצאות מחקר רב היקף (מעל 30,000 אנשים) שבדק על יעילות CT במינון קרינה נמוך, כבדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן בריאה באוכלוסייה בסיכון גבוה. תוצאות המחקר מצביעות על יעילות השיטה: כ-85% ממקרי סרטן הריאה במחקר התגלו בשלב I והחיות ל-10 שנים הייתה 92%. אולם בשלב זה יש צורך בנתונים נוספים על מנת להמליץ על CT במינון קרינה נמוך כבדיקה רוטינית לגילוי מוקדם.

מתוך 100 חולים חדשים 70 יהיו בלתי מנותחים עקב מחלה מפושטת, ו-30 יהיו מנותחים, כאשר: 20 יהיו בשלב מוקדם של המחלה, 10 יהיו בשלב מחלה מתקדמת בבית החזה.

טיפול

ההחלטה על טיפול בסרטן הריאה נעשית בעיקר לפי דרגת התפשטות המחלה (staging).

Stage I + Stage II

ניתוח רדיקלי באם מצבו של החולה מאפשר זאת (מבחינת תפקודי ריאה ולב):
ניתוחים – לובקטומיה (כריתת אונה), כריתת ריאה מלאה.
פחות מכריתת אונה - ניתוח לא מספיק השוני ביניהם הנו אחוז תמותה בניתוח ותחלואה - שניהם גבוהים יותר בכריתת ריאה מלאה.

טיפול משלים

• קרינה - אין הצדקה לטיפול קרינתי משלים באופן שגרתי אחרי כריתה מלאה. מטה אנליזה של PORT שהתפרסמה ב-1998 הוכיחה שתוספת קרינה לאחר כריתה מלאה לא משפרת את שיעורי ההישרדות לחמש שנים. יש לתת קרינה אם הכריתה הכירורגית לא הייתה שלמה ו/או אם החתך הניתוחי עובר דרך הגידול.
• טיפול כימי משלים - בעשור האחרון נעשו שש עבודות רנדומליות שבדקו יעילות של טיפול כימותרפי משלים לאחר ניתוח כריתה מלא. כל העבודות למעט אחת הראו יתרון ברור בהיוותרות בחיים בזרוע שטופלה בכימותרפיה. לכן כיום טיפול כימי משלים מהווה חלק מהטיפול הרוטיני לאחר ניתוח כריתה מלא והשילוב המקובל הינו ציספלטין ונבלבין.

Stage III

• Stage III A - קבוצת חולים בעלי פוטנציאל ניתוחי - בשלב זה של המחלה יש מעורבות של בלוטות במיצר. לאבחנה דרושה הוכחה פתולוגית ממדיאסטנוסקופיה (PET בעצמו לא מספק מכיוון שיש לפחות

8% False Positive).

לקבוצת חולים זו נהוג להציע טיפול משולב הכולל לפחות סשי סוגי טיפולים כימותרפיה neo adjuvant וניתוח ו/או כימותרפיה, קרינה וניתוח. שאלות שעדיין לא נענו במלואן:

1. כמה מנות טיפוליות יש לתת: 3, 4 או 5?
2. מהו השילוב התרופתי היעיל ביותר?
3. האם יש צורך בקרינה בנוסף לכימותרפיה?

• Stage IIIB - שלב מחלה מתקדמת מקומית – בד"כ מחלה לא נתיחה. הטיפול היעיל ביותר הנו שילוב של כימותרפיה וקרינה. ההמלצה: טיפול כימי בהתחלה ואח"כ שילוב בו-זמני של כימותרפיה וקרינה (בד"כ שילוב של תרופות radio sensitizing).

Stage IV

מחלה גרורתית - בשלב זה ניתן בד"כ טיפול סיסטמי פליאטיבי אשר מטרתו שיפור חיי החולה ע"י הפחתה או העלמה של התסמינים (שיעול, חולשה, קוצר נשימה) והארכת חיים עם טיפול כימותרפי משולב ההישרדות החציונית היא 10-8 חודשים וכ-40% יחיו מעל שנה. לעומת זה, בטיפול תומך ההישרדות החציונית היא 5-4 חודשים בלבד ורק 10% ייוותרו בחיים כעבור שנה.

טיפול תרופתי

יש מספר תרופות שהוכיחו יעילות בטיפול בסרטן ריאה:

• תרופות הדור הישן: קרבפלטין, ציספלטין
• תרופות הדור החדש: גמציטבין, נבלבין, טקסול, טקסוטר, אלימטה

בד"כ נהוג לטפל בחולים במצב תפקודי טוב 0 או 1 Performance status – PS ע"י שילוב של שתי תרופות (אחת מהדור החדש ואחת מהדור הישן) במשך 6-4 מחזורי טיפול - לדוגמה שילוב של טקסוטר + ציספלטין או נבלבין + קרבופלטין וכדומה. מספר עבודות מבוקרות הראו שהשילובים השונים נבדלים בעיקר ברעילות ולא ביעילות. במשך שנים נעשו ניסיונות לשפר את יעילות הטיפול ע"י הוספת תרופה כימותרפית שלישית אבל, למרות שיפור בשיעורי התגובה, השילובים המשולשים לא השיגו שיפור בהארכת חיים והיו כרוכים ברעילות מרובה. לחולים במצב תפקודי ירוד, 2 PS ומעלה, נהוג לתת טיפול בתרופה בודדת מאחר שהטיפול המשולב כרוך ברעילות לא מבוטלת, ומטרת הטיפול היא להאריך חיים תוך שמירה במידת האפשר על איכות החיים.

חולים מבוגרים (מעל גיל 70)

שתי עבודות אירופאיות שנעשו עם נבלבין הוכיחו כי מתן טיפול כימי סל תרופה בודדת נבלבין טוב יותר בשיעורי התגובה, באיכות החיים ואף באורך החיים לעומת טיפול תומך. כמו כן, ניתוח של עבודות שבדקו יעילות שילובים בקו ראשון הראה שלא היה הבדל ביעילות הטיפול בין חולים צעירים למבוגרים (מעל 70).

עבודה חדשה שהתפרסמה בשנה האחרונה הראתה כי טקסוטר הדגים שיעורי תגובה ואורך חיים טובים יותר בהשוואה לנבלבין. היום ניתן להציע לחולים מעל גיל 70 טיפול בנבלבין או בטקסוטר. הגישה המקובלת היום היא להתייחס לגיל הביולוגי ולא הכרונולוגי ולהציע גם לחולים מבוגרים טיפול כימותרפי, בתרופה בודדת או בשילוב, אם מצבם התפקודי מאפשר זאת. הטיפולים הכימותרפיים פועלים באופן לא ספציפי ופוגעים גם בתאים בריאים ולכן מלווים בתופעות לוואי רבות. בד"כ dose limiting toxicity הינה דיכוי מוח עצם. בשילובים של שתי תרופות, תופעות הלוואי השכיחות הנוספות הינן נשירת שיער, בחילות, חולשה, סחרחורת, הפרעה במערכת העיכול ורעילות של מערכת העצבים ההיקפית. לכן יש להעריך בכל פגישה עם החולה, בנוסף ליעילות, את רעילות הטיפול ולשקול המשך טיפול בהתאם. בחולים במצב כללי ותפקודי טוב אשר נכשלו על קו טיפולי כימי ראשון ניתן להציע קו טיפולי שני. עד לאחרונה הייתה רק תרופה אחת שיעילותה הוכחה בקו טיפולי שני - טקסוטר. בשנים האחרונות נוספו אפשרויות טיפוליות נוספות לקו שני: אלימטה שהיא כימותרפיה עם יעילות דומה לטקסוטר אבל עם פרופיל בטיחותי טוב יותר, וטרסבה תרופה מכוונת מטרה - targeted therapy -כנגד המסלול של EGFR הטיפול בקו שני נותן כ-9% שיעור תגובה עם הישרדות חציונית של כ-8 חודשים.

גרורות למוח

בהתפתחות גרורות מוחיות בשלב מחלה מתקדם, האופציה הטיפולית היא קרינה לכל המוח (WBRT). במקרה של גרורה בודדת: ניתוח ו/או radiosurgery ואח"כ לשקול קרינה לכל המוח. יש לזכור כי הקרינה מורידה שכיחות של גרורות מוחיות, אך אינה משפיעה על אורך החיים.

טיפולים מכווני מטרה בסרטן ריאה

טרסבה

טרסבה הינה טיפול ממוקד כנגד הקולטן לגורם הגדילה epidermal growth factor receptor (EGFR) אשר מצוי על קרום התא ומשחק תפקיד מרכזי בהתפתחות הגידול הסרטני. טרסבה מעכבת את פעולתו של אנזים מסוג Tyrosine Kinase שאחראי על הפעלת שרשרת התגובות שמתרחשת בעקבות הפעלת הקולטן. חסימת הפעלת הקולטן באמצעות עיכוב האנזים גורמת עיכוב בתהליכי הגדילה והחלוקה של התא הסרטני. כיום טרסבה היא התרופה היחידה הפועלת כנגד המסלול של HER1/EGFR שהביאה להארכת חיים בחולי סרטן ריאה. יעילותה של טרסבה הודגמה במחקר פאזה שלישית שכלל 731 חולים שנכשלו על טיפול כימי קודם, והשווה טיפול בטרסבה לטיפול תומך. המחקר הראה שמתן טרסבה שיפר משמעותית את כל מדדי המחלה: שיעור התגובה, עיכוב הזמן עד התקדמות המחלה, שיפור בתסמיני המחלה והארכת חיים: בהשפעת טרסבה התארכה ההישרדות החציונית ב-43%. על בסיס מחקר זה, נרשמה טרסבה ברחבי העולם כולל בישראל לטיפול בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC לאחר כישלון של טיפול כימי אחד לפחות (קו שני ומעלה). בנוסף, טרסבה היא התרופה היחידה שהוכיחה יעילות בקו טיפולי שלישי במחקר פאזה III מבוקר. לטרסבה פרופיל בטיחותי גבוה, השונה מזה של כימותרפיה תופעות הלוואי העיקריות של טרסבה הן פריחה ושלשול המופיעות בד"כ בדרגה קלה וניתנות לשליטה. יתרון נוסף בטרסבה הוא העובדה שהיא ניתנת כטבלייה אחת ליום ולא כעירוי תוך ורידי. ניתן לטפל בטרסבה גם בחולים במצב תפקודי ירוד שאינם יכולים לקבל כימותרפיה ועד לאחרונה לא קיבלו טיפולים כלשהם למחלתם. לאחרונה אישר משרד הבריאות הישראלי התוויה נוספת לטרסבה - כקו טיפולי ראשון בסרטן לבלב גרורתי (בשילוב עם גמציטבן).

אווסטין

היא תרופה ביולוגית הפועלת כנגד תהליך יצירת כלי הדם של הגידול (אנגיוגנזה). אווסטין היא נוגדן ספציפי לגורם הגדילה של כלי דם (VEGF). ע"י קישור ל- VEGF היא מונעת את יצירת כלי הדם לגידול וכתוצאה מעכבת את צמיחת הגידול והתפשטותו. אווסטין רשומה בישראל לטיפול קו ראשון בשילוב עם כימותרפיה בסרטן מעי גס גרורתי. ביוני 2005 פורסמו לראשונה תוצאות מחקר פאזה שלישית רב-מרכזי, מבוקר E4599 שבדק האם תוספת אווסטין למשלב כימותרפי של קרבופלטין וטקסול משפרת את יעילות הטיפול. במחקר השתתפו 878 חולי סרטן ריאה מפושט מסוג תאים קטנים לא קשקשיים (Non Squamous NSCLC) שלא קיבלו טיפול קודם למחלתם. המחקר הראה כי בחולים שטופלו באווסטין בשילוב עם כימותרפיה הייתה הפחתה של 20% בסיכון לתמותה במשך כל זמן המחקר, בהשוואה לחולים שקיבלו כימותרפיה בלבד, וההישרדות החציונית של החולים שטופלו באווסטין התארכה (12.3 לעומת 10.3 חודשים). על בסיס תוצאות מחקר זה אווסטין נרשמה ע"י ה-FDA באוקטובר 2006 לטיפול בסרטן ריאה גרורתי מסוג תאים קטנים לא קשקשיים בשילוב עם כימותרפיה (קרבופלטין/טקסול) והיא הוגשה לרישום גם באירופה. כיום ישנן תרופות ביולוגיות נוספות מקבוצת מעכבי VEGF ומעכבי VEGF ו- EGFR הנמצאות עדיין בשלבי מחקר קליני מתקדם.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיה גוטפריד, מנהלת המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי מאיר