כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "דימום מדרכי העיכול תחת טיפול בנוגדי טסיות - Gastrointestinal bleeding during antiplatelet therapy"
יאיר שוורץ (שיחה | תרומות) |
|||
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
| − | השימוש | + | השימוש בנוגדי טסיות הפך אבן יסוד בטיפול בחולים עם מחלות הלב וכלי הדם, במניעה הראשונית והשניונית. חולים לאחר [[אוטם שריר הלב]] או השתלת סטנט נזקקים לטיפול משולב של שני תכשירים נוגדי טסיות בו זמנית, וחולים מסויימים נזקקים במקביל גם לטיפול בנוגדי קרישה ([[Coumadin]] {{כ}}(Warfarin){{כ}}, [[Pradaxa]] {{כ}}(Dabigatran), וכדומה). |
| − | דמם מדרכי העיכול הינו אחד הסיבוכים השכיחים של טיפול בנוגדי טסיות, והסיכון גדל ככל שמשולבים בטיפול נוגדי טסיות או נוגדי קרישה נוספים. מאידך, מחקרי מעבדה הראו כי מתן PPI עלול להפחית את | + | [[דמם מדרכי העיכול]] הינו אחד הסיבוכים השכיחים של טיפול בנוגדי טסיות, והסיכון גדל ככל שמשולבים בטיפול נוגדי טסיות או נוגדי קרישה נוספים. מאידך, מחקרי מעבדה הראו כי מתן [[מעכבי משאבות פרוטונים]] (PPI) עלול להפחית את ההשפעה של [[Clopidogrel]] על תפקוד הטסיות. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
מסמך עמדה בנושא פורסם ע"י ה- AHA בשנת 2008, ועודכן לפני כשנה {{הערה|שם=הערה1| Abraham NS et al: ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. | מסמך עמדה בנושא פורסם ע"י ה- AHA בשנת 2008, ועודכן לפני כשנה {{הערה|שם=הערה1| Abraham NS et al: ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. | ||
Circulation 2010; 122: 2619-2633.}}. | Circulation 2010; 122: 2619-2633.}}. | ||
| − | == מהו בעצם היקף הסיכון? | + | == מהו בעצם היקף הסיכון? == |
עבודה שפורסמה לאחרונה ב- Circulation מסכמת את הסיכון לדמם מדרכי העיכול על רקע שימוש בנוגדי טסיות בשילובים השונים {{הערה|שם=הערה2| Garcia Rodriguez LA et al: Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding with Low-Dose Acetylsalicylic Acid Alone and in Combination With Clopidogrel and Other Medications. | עבודה שפורסמה לאחרונה ב- Circulation מסכמת את הסיכון לדמם מדרכי העיכול על רקע שימוש בנוגדי טסיות בשילובים השונים {{הערה|שם=הערה2| Garcia Rodriguez LA et al: Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding with Low-Dose Acetylsalicylic Acid Alone and in Combination With Clopidogrel and Other Medications. | ||
| שורה 30: | שורה 26: | ||
הסיכון היחסי בעבודה זו מחושב לאוכלוסיה הכללית של המטופלים. | הסיכון היחסי בעבודה זו מחושב לאוכלוסיה הכללית של המטופלים. | ||
| − | + | יש להתייחס גם לגורמי סיכון פרטניים שמעלים את הסיכון לדמם בחולה הבודד {{הערה|שם=הערה1}}: | |
* אירוע קודם של דמם מדרכי העיכול. | * אירוע קודם של דמם מדרכי העיכול. | ||
* גיל מעל 60. | * גיל מעל 60. | ||
| שורה 36: | שורה 32: | ||
** נוגדי קרישה | ** נוגדי קרישה | ||
** [[סטרואידים]] | ** [[סטרואידים]] | ||
| − | ** | + | ** נוגדי דלקת לא סטרואידלים (כולל [[Aspirin]]) |
| − | *זיהום פעיל ב | + | *זיהום פעיל ב[[הליקובקטר פילורי]] |
| − | '''בחולה עם גורמי סיכון נוספים, שזקוק גם לטיפול | + | '''בחולה עם גורמי סיכון נוספים, שזקוק גם לטיפול כפול בנוגדי טסיות, ללא טיפול מונע במעכבי משאבות פרוטונים הסיכון לדמם מדרכי העיכול הינו גבוה ומשמעותי.''' |
כיב פפטי קודם הינו גורם סיכון משמעותי להתפתחות של כיב חוזר או דמם חוזר, גם כאשר מדובר בכיב על רקע H. Pylori שהחלים לחלוטין. בחולים אלה, ההנחיות הקליניות ממליצות חד משמעית על המשך טיפול מונע ב- PPI כדי להפחית את הסיכון להישנות הכיב, וללא קשר לשימוש בתרופות אולצרוגניות כגון אספירין. חולה שדימם תחת טיפול במינון נמוך של אספירין, אם מעבירים אותו לטיפול בקלופידוגרל ללא PPI - הסיכון שלו לכיב חוזר ולדמם חוזר גבוה מאד {{הערה|שם=הערה3| Chan FKL et al: Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding. | כיב פפטי קודם הינו גורם סיכון משמעותי להתפתחות של כיב חוזר או דמם חוזר, גם כאשר מדובר בכיב על רקע H. Pylori שהחלים לחלוטין. בחולים אלה, ההנחיות הקליניות ממליצות חד משמעית על המשך טיפול מונע ב- PPI כדי להפחית את הסיכון להישנות הכיב, וללא קשר לשימוש בתרופות אולצרוגניות כגון אספירין. חולה שדימם תחת טיפול במינון נמוך של אספירין, אם מעבירים אותו לטיפול בקלופידוגרל ללא PPI - הסיכון שלו לכיב חוזר ולדמם חוזר גבוה מאד {{הערה|שם=הערה3| Chan FKL et al: Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding. | ||
גרסה מ־17:44, 20 במאי 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| דימום מדרכי העיכול תחת טיפול בנוגדי טסיות | ||
|---|---|---|
| Gastrointestinal bleeding during antiplatelet therapy | ||
| יוצר הערך | ד"ר מיקי בורשטיין, פורסם לראשונה ב"עצמאי-טון"
|
|
השימוש בנוגדי טסיות הפך אבן יסוד בטיפול בחולים עם מחלות הלב וכלי הדם, במניעה הראשונית והשניונית. חולים לאחר אוטם שריר הלב או השתלת סטנט נזקקים לטיפול משולב של שני תכשירים נוגדי טסיות בו זמנית, וחולים מסויימים נזקקים במקביל גם לטיפול בנוגדי קרישה (Coumadin (Warfarin), Pradaxa (Dabigatran), וכדומה).
דמם מדרכי העיכול הינו אחד הסיבוכים השכיחים של טיפול בנוגדי טסיות, והסיכון גדל ככל שמשולבים בטיפול נוגדי טסיות או נוגדי קרישה נוספים. מאידך, מחקרי מעבדה הראו כי מתן מעכבי משאבות פרוטונים (PPI) עלול להפחית את ההשפעה של Clopidogrel על תפקוד הטסיות.
מסמך עמדה בנושא פורסם ע"י ה- AHA בשנת 2008, ועודכן לפני כשנה [1].
מהו בעצם היקף הסיכון?
עבודה שפורסמה לאחרונה ב- Circulation מסכמת את הסיכון לדמם מדרכי העיכול על רקע שימוש בנוגדי טסיות בשילובים השונים [2]. ממצאים עיקריים מעבודה זו מובאים בטבלה 1.
הסיכון היחסי בעבודה זו מחושב לאוכלוסיה הכללית של המטופלים.
יש להתייחס גם לגורמי סיכון פרטניים שמעלים את הסיכון לדמם בחולה הבודד [1]:
- אירוע קודם של דמם מדרכי העיכול.
- גיל מעל 60.
- שימוש בתרופות נוספות:
- זיהום פעיל בהליקובקטר פילורי
בחולה עם גורמי סיכון נוספים, שזקוק גם לטיפול כפול בנוגדי טסיות, ללא טיפול מונע במעכבי משאבות פרוטונים הסיכון לדמם מדרכי העיכול הינו גבוה ומשמעותי.
כיב פפטי קודם הינו גורם סיכון משמעותי להתפתחות של כיב חוזר או דמם חוזר, גם כאשר מדובר בכיב על רקע H. Pylori שהחלים לחלוטין. בחולים אלה, ההנחיות הקליניות ממליצות חד משמעית על המשך טיפול מונע ב- PPI כדי להפחית את הסיכון להישנות הכיב, וללא קשר לשימוש בתרופות אולצרוגניות כגון אספירין. חולה שדימם תחת טיפול במינון נמוך של אספירין, אם מעבירים אותו לטיפול בקלופידוגרל ללא PPI - הסיכון שלו לכיב חוזר ולדמם חוזר גבוה מאד [3]. זאת למרות שקלופידוגרל לכשעצמו אינו מהווה גורם אולצרוגני בנבדקים בריאים.
לכן הדבר הראשון שיש לשקול בחולים אלה הוא האם החולה מקבל נוגדי קרישה מסיבה מוצדקת, האם במינון הנכון, והאם הוא מקבל את נוגדי הקרישה הנכונים למצבו. לדוגמא: בחולה שמטופל באספירין רק לצורך מניעה ראשונית (ולעיתים אפילו לא מסיבות קרדיו-וסקולריות) - אם החולה דימם מדרכי העיכול, יש מקום לשקול את הצורך בהמשך הטיפול בנוגדי קרישה בכלל. גם מינון האספירין הוא משמעותי, ויש מקום להשתמש באספירין במינון הנמוך ביותר האפקטיבי.
השימוש בטבליות אספירין מצופה אינו מפחית את הסיכון לדמם מדרכי העיכול
השימוש בטבליות אספירין מצופות (Enteric Coated Aspirin) משפר את הסבילות לתרופה, אך אינו מפחיתות לאורך זמן את הסיכון להתפתחות של כיב או לדמם מדרכי העיכול. ההשפעה האולצרוגנית של אספירין, כמו גם הנטיה לדמם, הם אפקטים סיסטמיים של NSAIDS, ולא רק השפעה מקומית.
PPI Versus H2-Blockers
הפחתת החומציות של הקיבה היא הדרך היעילה ביותר למניעה של כיב חוזר ושל דמם מדרכי העיכול. בעבר הטיפול להפחתת החומציות נעשה באמצעות H2-Blockers, אך בחולים נצפתה התפתחות של טכיפילקסיס, השפעת התרופה פוחתת לאורך זמן, וגם האפקטיביות שלה בהפחתת החומציות מוגבלת. PPI מפחיתים את רמת החומציות באופן יותר עקבי ולאורך יותר זמן, והם כיום תרופת הבחירה למניעה. בחולים המטופלים באספירין + קלופידוגרל, השימוש ב-PPI מפחית את ההיארעות של דימום מדרכי העיכול העליונות ב- 70%-80%. תופעות הלוואי של PPI אינן שכיחות, והן תלויות במינון התרופה.
בשנת 2010 הודיע ה- FDA כי שימוש ב- PPI עלול להיות כרוך בנטיה מוגברת לשברים [4]. ההמלצה היתה להשתמש בתרופה במינון הנמוך ביותר שנדרש, ולהוסיף טיפול בויטמין D וסידן לחולים הסובלים מאוסטיאופורוזיס.
בשנת 2011 בוטלה אזהרה זו לגבי חולים המקבלים PPI במינון נמוך כתרופת OTC. השימוש ב- PPI עלול לגרום גם לירידה ברמת המגנזיום [5], והמלצת ה- FDA היא לעקוב אחר רמות המגנזיום, ולגלות עירנות לסימפטומטולוגיה קלינית של היפומגנזמיה (הפרעות קצב, טטניה, רעד, התכווצויות).
יש לזכור כי האפקט המונע של PPI מושג במרבית החולים במינונים נמוכים, הניתנים אחת ליום, וכי תופעות לוואי המיוחסות ל- PPI אינן שכיחות.
The PPI - Clopidogrel Controversy
מספר מחקרים הראו כי מתן של PPI (ובעיקר Omeprazole) הפחית את השפעתו של קלופידוגרל על תפקוד הטסיות בשיעור של כ- 20% [6]. לא מדובר במחקרים קליניים אלא במחקרים מעבדתיים בלבד, ותפקוד הטסיות נבדק בהם בשיטות מדידה שונות. מחקר קליני פרוספקטיבי (CONGENT Study) שבדק את הנושא לא מצא כל הבדל בין הקבוצות, אך מספר הנבדקים הקטן לא אפשר להגיע למובהקות סטטיסטית [7].
המשמעות הקלינית של ממצאים אלה אינה ברורה: קלופידוגרל ניתן בדרך כלל בנוסף לאספירין, ואין כל עדות לכך שהאספירין עצמו מושפע משילוב של PPI. גם החשיבות של מניעת צימות הטסיות שונה מחולה לחולה, בהתאם לאנטומיה הקורונרית ולמורכבות הסטנטים שהוכנסו. התשובה לסוגיה זו היא ככל הנראה במרחב השיקול הקליני שעל הרופא להפעיל בכל חולה וחולה: כאשר הסיבה למתן PPI היא אירוע קודם של של דמם מדרכי העיכול, הסיכון לדמם חוזר הוא גבוה ומשמעותי, וחשיבות הטיפול המונע ב- PPI ללא ספק עולה על החשש התיאורטי מפני ירידה בהשפעת הקלופידגרל על תפקוד הטסיות. מאידך, כאשר מדובר בחולה בסיכון גבוה לאירוע תרומבוטי, וכאשר מאידך ההתוויה למתן PPI אינה חד משמעית, יתכן שהשיקול להימנע מהטיפול ב- PPI יגבר.
לסיכום
- דמם מדרכי העיכול הינו סיבוך שכיח בחולים המטופלים בנוגדי טסיות, ובעיקר בחולים עם גורמי סיכון נוספים.
- חשוב להעריך בכל חולה את הסיכון לדמם מדרכי העיכול, בהתאם לקריטריונים שנכתבו בהנחיות הקליניות, ולקבל החלטה לגבי הצורך בטיפול נוגד טסיות מחד, ובטיפול ב- PPI מאידך.
- בחולים המטופלים בנוגדי טסיות, טיפול ב- PPI מפחית משמעותית את הסיכון לדמם מדרכי העיכול, ויש להשתמש בהם בהתאם להנחיות הקליניות שנכתבו.
אלגוריתם להערכת הסיכון לדמם מדרכי העיכול תחת טיפול בנוגדי טסיות
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Abraham NS et al: ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. Circulation 2010; 122: 2619-2633.
- ↑ Garcia Rodriguez LA et al: Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding with Low-Dose Acetylsalicylic Acid Alone and in Combination With Clopidogrel and Other Medications. Circulation 2011; 123: 1108-1115.
- ↑ Chan FKL et al: Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding. New Eng J Med 2005; 352: 238-244.
- ↑ FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors
- ↑ FDA Drug Safety Communication: Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs (PPIs)
- ↑ Angiolillo DJ et al: Differential Effects of Omeprazole and Pantoprazole on the Pharmacodynamics and Pharmacokinetics of Clopidogrel in Healthy Subjects. Clin Pharmacol Ther 2011; 89: 65-74.
- ↑ Bhatt DL et al: Clopidogrel with or Without Omeprazole in Coronary Artery Disease. New Eng J Med 2010; 363: 1909-1917.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיקי בורשטיין