עימדון מרה - Cholestasis

הדפס

עימדון מרה
Cholestasis
Micrograph showing bile (yellow) stasis, i.e. cholestasis. H&E stain.
שמות נוספים	acholia, כולסטזיס
ICD-10	Chapter K 71.0, Chapter K 83.1
ICD-9	576.2
MeSH	D002779
יוצר הערך	ד"ר חני ישועה, פרופ' רן אורן

עימדון מרה (Cholestasis) מוגדרת כהפרעה ביצירת מרה ו\או הפרעה בהפרשת מרה. מבחינה קלינית המטופל יתלונן על עייפות, גרד וצהבת. מבחינה ביוכימית ניתן לראות עליה בפוספטאזה בסיסית, גמא-גלוטאמיל טרנספראזה (GGT), ועליה בבילירובין ברובו ישיר. ניתן לחלק את הסיבות לעימדון מרה לסיבות תוך וחוץ כבדיות. עימדון מרה תוך כבדי (Intrahepatic cholestasis) יכול להיגרם מהפרעה הפטוצלולרית או הפרעה חסימתית בצינוריות המרה התוך כבדיים. עימדון מרה נחשב כרוני אם הוא נמשך מעל 6 חודשים.

אטיולוגיה

סיבות לעימדון מרה תוך כבדי (Intrahepatic cholestasis)

עימדון מרה הפטוצלולרי

1. אלח דם, אבצס כבדי
2. עימדון מרה עקב דלקת כבד נגיפית
3. מחלת הכבד השומני עקב צריכת אלכוהול או מחלת הכבד השומני שאיננה עקב צריכת אלכוהול
4. עימדון מרה עקב תרופות (לדוגמא סטרואידים אנבוליים) או הזנה תוך ורידית
5. הפרעות גנטיות
6. הסננה ממארת - מחלות המטולוגיות וגרורתיות
7. הסננה שפירה - עמילואידוזיס, סרקואיד, מחלות גרנולומטוטיות אחרות, מחלות אגירה
8. סינדרומים פרהנאופלסטיים - מחלת הודג'קין, דלקת דרכי מרה בחולים עם שאת כליתית - Renal cell carinoma, ללא גרורות – Stauffer syndrome
9. הפרעות וסקולריות - מחלה ורידית חסימתית, הפטופטיה קונגסטיבית (Congestive hepatopathy) ותסמונת באד-קיארי (Bud-Chiari syndrome)
10. שונות – שחמת, פיברוזיס כבדי
11. עימדון מרה כולנגיוצלולרי
12. צמקת מרתית ראשונית
13. כולנגיטיס טרשתית ראשונית
14. Overlap syndrome
15. דלקת דרכי מרה הקשורה ל-IgG4‏ (IgG4 induced cholangiopathy)
16. דוקטופניה - Ductopenia
17. תרופות הגורמות לכולנגיופטיה - לדוגמה Amoxicillin‏ + clavulonic acid (אמוקסיצילין+ חומצה קלאוולנית, Augmentin)‏, Floxuridine (פלוקסורידין)
18. שונות - דלקת דרכי מרה טרשתית שניונית, המרטומה בדרכי מרה.

קליניקה

חולים עם עימדון מרה יכולים להיות אתסמינים או להתלונן על עייפות, גרד וצהבת (צהבת עור ולחמיות, שתן כהה וצואה בהירה). חומרת העייפות איננה עומדת בקשר ישיר לחומרת המחלה. הגרד יכול להיות כללי או מוגבל לכפות ידיים ורגליים, מוחמר בלילה ובמגע עם צמר וחום. הגרד יכול להקדים את הופעת הצהבת בחודשים עד שנים. בחלק מהחולים קיימת אי נוחות בבטן ימין עליונה. עקב ההפרעה בהפרשת מרה החולים יכולים לסבול מתת ספיגה, צואה שומנית (Steatorrhea) וחסר בויטמינים מסיסי שומן.

אבחנה

אנמנזה

יש לקחת אנמנזה מלאה הכוללת שימוש בתרופות כולל תוספי מזון ואלכוהול, אנמנזה תעסוקתית מלאה, קיום ניתוחים קודמים בדרכי המרה וסיפור משפחתי של מחלות בדרכי מרה. בחלק ממחלות דרכי המרה ניתן למצוא בשכיחות גבוהה מחלות חיסוניות עצמיות כמו טרשת רקמת חיבור (Scleroderma), כרסת (Celiac), תסמונת שיוגרן ואחרים. יש לקחת אנמנזה מכוונת למחלות אלו. יש לברר קיום חום, צמרמורת וכאבים בבטן ימנית עליונה (ניתן לראות בדלקת דרכי המרה (Cholangitis) אך גם בדלקת נגיפית ודלקת כבד עקב צריכת אלכוהול).

בדיקה גופנית

יש לשים לב לצהבת בלחמיות, לקיום סמני גרד, היפר פיגמנטציה של העור, בעיקר באזורים חשופים (מלנוזיס), קסנטלזמות וסימנים כללים של מחלת כבד כרונית ויתר לחץ דם שערי (Portal hypertension) כמו שומה עכבישית (Spider nevus) הגדלת כבד וטחול, נוכחות מיימת ודלדול מסת שריר.

מעבדה

מעבדתית נראה עלייה בפוספטאזה בסיסית וגמא-גלוטאמיל טרנספראזה (GGT). עלייה בגמא-גלוטאמיל טרנספראזה בלבד איננה ספיציפית ותיתכן כתופעת לוואי של תרופות או צריכת אלכוהול. עלייה של פוספטאזה בסיסית בלבד תיתכן במחלות כבד אך גם במחלות עצם, גדילה (פוספטאזה בסיסית ממקור גרמי) והריון (פוספטאזה בסיסית ממקור שלייתי). אין הסכמה בספרות מאיזה רמת הפרעה באנזימים יש לבצע בירור – מקובל לברר כאשר יש עליה של פוספטאזה בסיסית מעל 50% מגבול העליון של הנורמה או עליה של פי 3 מהגבול העליון של הנורמה של גמא-גלוטאמיל טרנספראזה.

בעימדון מרה גם אמינוטרנספרזות ובילירובין יכולים להיות גבוהים . בנוסף ניתן למצוא- רמת IGM גבוהה בדם, נוגדנים למיטוכונדריה (צמקת מרתית), נוגדנים לגרעין התא (ANF), ליפו פרוטאין X ברמות גבוהות (הממצא אינו אופייני דווקא לצמקת מרתית אלא לכל המצבים הכולסטטים). חלק ממצבים כולסטטיים מאופייניים גם ברמות כולסטרול גבוהות. שינויים ב-INR, רמת אלבומין ובילירובין ישיר יימצאו רק בחולים עם מחלת כבד מתקדמת.

הדמיה

השלב הראשון הוא לבצע סונר כבד כדי לשלול חסימה על ידי אבן או גידול שתתבטא בהרחבה של דרכי מרה תוך או חוץ כבדיות. החיסרון של הסונר הוא שהוא תלוי מפעיל. בנוסף יש קושי לראות בסונר שינויים בצינוריות מרה המאפיינים כולנגיטיס טרשתית (Sclerosing cholangitis) ואת האזור הנמוך של צינור המרה המשותף והלבלב. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) איננ תלויית מפעיל כמו סונר אך כרוכה בקרינה. בנוסף, היכולת של סונר להדגים דרכי מרה טובה יותר.

במידה ויש צורך להשלים בירור לאחר בצוע סונר, האפשרויות הקיימות הן סונר אנדוסקופי (EUS)‏ Magnetic resonance cholangiopancreatography ‏ (MRCP) או אנדוסקופיה של דרכי המרה והלבלב (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP).

בדיקת הבחירה בבירור חולה עם עימדון מרה לא מוסבר הינה MRCP.

במידה והחשד הוא שעימדון המרה נגרם עקב חסימה רחיקנית (Distal) בדרכי המרה ניתן לבצע סונר אנדוסקופי.

ביצוע אנדוסקופיה של דרכי המרה והלבלב (ERCP) נשמר למצבים בהם הכוונה היא לבצע פעולה רפואית במהלך הבדיקה כיוון שהפרוצדורה כרוכה בסבוכים - דלקת לבלב ב- 3-5% מהמקרים, דימום בכ- 2% מהמקרים, בעיקר אם מלווה בכריתת סוגר (Spincterotomia) ודלקת בדרכי המרה ב- 1% מהמקרים. תמותה קשורה לפרוצדורה בכ- 0.4% מהמקרים. לכן כאשר קיים חשד לחסימה חוץ כבדית ולא ברור אם יש מקום להתערבות אנדוסקופית הבדיקה המומלצת לאבחנה היא MRCP או סונר אנדוסקופי.

במקרים בהם הבירור ההדמייתי והסרולוגי שלילי (הכוונה ל-AMA שלילי) יש מקום לשקול ביופסית כבד. יש לשים לב שביופסיה כבדית צריכה להכיל לפחות 10 שדות פורטליים כדי שתוגדר כטובה.

ביבליוגרפיה

• EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseaseshttp. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2009 Aug; 51(2):237-67. Epub 2009 Jun 6.
• Pratt DS, Kaplan MM Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. .N Engl J Med. 2000 Apr 27; 342(17):1266-71
• Dourakis SP, Sinani C, Deutsch M, Dimitriadou E, Hadziyannis SJ. Cholestatic jaundice as a paraneoplastic manifestation of renal cell carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997 Mar; 9(3):311-4
• Ryley NG, Fleming KA, Chapman RW. Focal destructive cholangiopathy associated with amoxycillin/clavulanic acid (Augmentin). J Hepatol. 1995 Sep;23(3):278-82
• Ludwig J, Kim CH, Wiesner RH, Krom RA. Floxuridine-induced sclerosing cholangitis: an ischemic cholangiopathy?. Hepatology. 1989 Feb;9(2):215-8

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר חני ישועה, שרותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו; פרופ' רן אורן, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים