אי נקיטת צואה - Fecal incontinence

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של התעלה האנלית

השליטה בפעולת הסוגרים היא פעולה מורכבת המכילה שני מרכיבים עיקריים:

1. מערכת העצבים
2. מערכת שרירי האגן

פגיעה בכל אחד מהמרכיבים הללו עלולה לגרום הפרעה חלקית או מלאה בשליטה על הצאייה.

הערכה היא כי עד 22% מהנשים מעל גיל 60 לוקות בפגיעה ביכולת השליטה ביציאה. פגיעה זו, יכולה לפגוע קשות: באיכות החיים, בדימוי העצמי וביחסי חברה ומשפחה. שליטה ירודה ביציאה יכולה להיגרם כתוצאה מ: מומים מלידה כדוגמת איטמות פי הטבעת (Imperforated anus), חבלה לאזור פי הטבעת, חולשה של רצפת האגן, פגיעה בעצבוב ריצפת האגן, במחלות מערכתיות (סוכרת, סקלרודרמה ואחרות). הסיבה השכיחה ביותר לפגיעה בשליטה היא חבלה מילדותית המתרחשת בעת לידה לדנית (Vaginal). חלקם הקדמי של שרירי פי הטבעת המקיפים את פי הטבעת מצוי במחיצה הצרה שבין פי הטבעת והחלחולת לבין הלדן, וקרעים בתעלת הלידה יכולים לפגוע בשרירים אלו. בנוסף, לחץ העובר לפני הלידה ובמהלכה, ומתיחת עצבי ה- Pudendals ברצפת האגן, יכולים לפגוע בעצבוב הסוגרים. פגיעה מילדותית יכולה להישאר א-תסמינית במשך שנים רבות בשל פיצוי של שרירי רצפת האגן האחרים, ולהתבטא קלינית רק עשרות שנים לאחר הלידה בעת ירידת תפקוד שאר שרירי רצפת האגן.

אטיולוגיה

אי שליטה על הסוגרים שכיחה יותר בנשים מבוגרות. ברוב המקרים הסיבה אינה ידועה, אם כי נראה שבמשך השנים נוצר רפיון של שרירי הסוגר. לרוב, אין סיפור נלווה של חסר נוירולוגי או חבלה. בחולים הסובלים מחולשה של שרירי האגן האי שליטה בסוגרים שכיחה רק כאשר הם משלשלים. אי שליטה בסוגרים יכולה להיות משנית למחלות אורגניות אחרות הפוגעות בשרירי רצפת האגן, לדוגמה, על רקע נוירולוגי, כגון חבלות או מחלות עמוד השדרה (Neurogenic incontinence). אי-שליטה על הסוגרים עלולה לנבוע מחבלה בפי הטבעת ובחלחולת שיכולה להיות חבלה עקב תאונה או חבלה כירורגית. חבלה בסוגרים (Traumatic incontinence), שעלולה לגרום לאי-שליטה בהם, מופיעה אחרי ניתוחים כושלים של כריתת נצורים גבוהים, ספינקטרוטומיה צדית, Anal dilatation וכריתת טחורים. אי-שליטה בסוגרים ניתן למצוא גם בלוקים במחלות דלקתיות של המעי, או במחלות ממאירות החודרות לאגן ולשרירי האגן. בילדים מופיעה אי-שליטה בסוגרים לאחר תיקוני חוסר היווצרות אנורקטלית (Anorectal agenesis) עקב פגם בסוגר החיצוני.

תסמינים קליניים

החולה מספר על פליטת גזים וצואה לא רצוניים. הדבר גורם לו אי נעימות בחברה, ולכן הוא נוטה להישאר בביתו ולהתרחק מחברת בני אדם. יש דרגות שונות של אי שליטה:

1. אי שליטה בפליטת גזים, אך שליטה מלאה בצאייה.
2. אי שליטה בפליטת גזים, בצואה רכה או בשלשולית.
3. אי שליטה המתבטאת בלכלוך התחתונים (Soiling).
4. אי שליטה בצאייה בזמן מאמץ.
5. אי שליטה בצאייה בכל מצב.

אבחנה

מתבססת על הסיפור הקליני של החולים. ניתן לבצע בחולים אלה בדיקות מנומטריות כדי לאמוד את הלחצים הנוצרים בחלחולת ובפי הטבעת ולהבדיל בין אי שליטה מלאה לחלקית ובין אי שליטה ממקור נוירוגני לאי שליטה ממקור שרירי. יש לבצע בדיקה חלחולתית ורקטוסקופיה בכל החולים. בדיקת על שמע של פי הטבעת היא בדיקה בעלת אמינות גבוהה באבחון קרעים של סוגר פי הטבעת ומיקומם. ולכן כל חולה עם חשד לאי שליטה על סוגרים על רקע חבלתי צריך לעבור בדיקה זו.

טיפול

הגישה הטיפולית באי שליטה על סוגר פי הטבעת בדרגותיה השונים מסוכם בתרשים 1.7

תרשים 7.1: עיבוד חולה הלוקה באי שליטה על הסוגרים. סיפור מחלה מתאים: אי שליטה על צואה, יכולת התאפקות, שלשולים, נזק בלידות ועוד. בדיקה על־ידי אצבע, הסתכלות בפי הטבעת, בדיקה וגינלית

טיפול תרופתי

בלוקים באי־שליטה קלה אפשר להמליץ על דיאטה דלת שארית ועל תרופות לעצירות. כמו כן יש להמליץ על תרגול קבוע של שרירי הסוגרים. יש ללמד את הלוקים באי שליטה נוירוגנית בסוגרים (Neurogenic incontinence) את פעולת הצאייה על ידי החדרת האצבע לתעלה האנלית. בחולים שבהם האי שליטה היא בעיקר בזמן שלשולים יביא הטיפול בשלשולים להקלה בחוסר השליטה על הסוגרים.

טיפול במשוב ביולוגי (ביופידבק)

פעילות שרירי האגן וסוגרי פי הטבעת מתרחשת בחלקה הגדול עצמונית, ללא תשומת לב המטופל או תודעתו. בטיפול במשוב ביולוגי מסתייעים בחישנים המאפשרים למטופל לקבל משוב חזותי קולי או מילולי על פעילות שרירי רצפת האגן סוגרי פי הטבעת והתחושה בחלחולת. מנגנון הפעולה כולל שילוב של תרגילים לחיזוק שרירי הסוגרים, שיפור הקואורדינציה בין השרירים והעלאת התחושה בחלחולת. שיעור ההצלחות נע בין 64% ל-89%. שיטה אחרת לטיפול שמרני יחסית היא עיבוי שריר בסוגר הפנימי. עיבוי ניתן להשיג על ידי הזרקה של חומרים כמו סיליקון ואחרים. דרך אחרת להשגת מטרה זו היא בשיטת Secca שבו בעזרת אנרגית חום המופקת מגל Radiofrequency, ניתן ליצור צלקות בשריר הסוגר הגורמת להקשחתו ולעלית הלחץ הבסיסי בו.

טיפול כירורגי

אם נגרם נזק לשרירי הסוגר, יש לתקנו בניתוח. אם אין מזהים את הנזק בניתוח, סיכויי הצלחת התיקון המאוחר קטנים יותר.

יש להכין את החולה לניתוח על ידי ניקוי הכרכשת מצואה בעזרת חוקנים או על ידי אחת משיטות ההכנה שתוארו לעיל. לפני הניתוח יש לתת לחולים טיפול אנטיביוטי רחב טווח נגד חיידקים גרם שליליים ואנאירוביים. אם יש דלקת באזור פי הטבעת, יש לחכות עד חלוף הדלקת.

בניתוח אפשר לתקן את חוסר השליטה בסוגרים על ידי מתיחת שריר הפובורקטליס מאחורי התעלה האנלית. שרירי הלבטור אני, הפובורקטליס ושרירי הסוגר החיצוני מקורבים זה לזה מאחורי החיבור האנורקטלי. קירוב זה גורם לתיקון הזווית האנורקטלית, מקצר את שרירי הסוגר, וכך הופך את פעולתם ליעילה יותר.

תיקון קרע קדמי בשריר הסוגר החיצוני: קרע מילדותי של חלקו הקדמי של הסוגר החיצוני במחיצה בין פי הטבעת ללדן, הוא ככל הנראה הסיבה השכיחה ביותר לי שליטה על הסוגרים, ויכול להתבטא רק שנים לאחר הלידה. קרע כזה מאובחן בבדיקת על שמע כאשר עצבוב הסוגר שמור. תיקון הסוגר בניתוח כולל: זיהוי של קצוות השריר הקרוע ושחרורם, תפירתם תוך חפיפה בין שני צידי השריר (Overlapping repair). בחירה נכונה של החולות הניתוח מביא לשיפור ניכר ביכולת השליטה ובאיכות החיים בקרוב ל- 80% מהמנותחים. לטווח ארוך אחוז ההצלחה יורד ל- 45%.

שיחזור סוגר פי הטבעת: במקרים בהם אי שליטה על הסורגים הוא בשלב סופי שאינו מאפשר תיקון באמצעות שיטות פשוטות ואיכות החיים ירודה, ניתן לנסות ולשחזר את סוגר פי הטבעת עם שריר הגרציליס או תותב סיליקון. הגרציליס הוא שריר צר וארוך הממוקם בחלקו הפנימי של הירך, ומשתתף בתנועת Abduction של הרגל, אולם בהעדרו אין פגיעה בתנועה. כלי הדם והעצבים האחראים לפעילותו נכנסים לשריר במוצאו בסמוך למפשעה, ולכן ניתן לנתק את השריר ממקום כניסתו סמוך לברך, להפריד ומשאר שרירי הירך ולסבבו לכיוון חיץ הנקבים (Perineum) מבלי לפגוע האספקה הנוירו-וסקולרית שלו. הניתוח כולל יצירת תעלה סביב פי הטבעת וקיבוע שריר הגרציליס ששוחרר מהירך בתעלה זו, כדי לדמות שריר סוגר חדש. מאחר והשריר הוא שריר משורטט, הוא בעל התכווצות חזקה אולם מתעייף מהר. כדי להתגבר על חסרון זה נמצא שגירוי מתמשך של השריר גורם לו לקבל מאפיינים של שריר בעל התכווצות איטית וקבועה לאורך זמן. לצורך זה משתילים אלקטרודות קוצב על העצב הנכנס לשריר ומחברים אותן לקוצב חשמלי תת עורי. 66% מהמנותחים מציינים תפקוד משביע רצון עם שיפור ניכר באיכות החיים.

שיטה פיזיולוגית יותר המצויה בשלבי ניסוי היא הכנסת אלקטרודות לתוך שריר הסוגר והפעלת השריר על ידי גירוי חשמלי. שיטה זו אינה משיגה את התוצאות הרצויות בשלב זה.

ראו גם

• לנושא הקודם: שמיטת החלחולת - Rectal prolapse
• לנושא הבא: Fecal Impaction

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הכרכשת
• לפרק הבא: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא