הבדלים בין גרסאות בדף "אבנים בדרכי המרה - Choledocholithiasis"

גרסה מ־10:29, 27 ביולי 2012

בחולים שלגביהם חלה הוריה יחסית, או בלא הוריה לפתיחת הכולדוכוס, שבהם הצילום לא הדגים אבנים או הרחבה ניכרת של הכולדוכוס, אין צורך בפתיחתו וצריך לבצע רק כריתת כיס המרה.

בחולים שלגביהם ההוריה היא מוחלטת, או בחולים שבהם הכולאנגיוגרפיה התוך-ניתוחית העלתה ממצא המחשיד לאבן, לחסימה או להרחבה של הכולדוכוס ביותר מ-15 מ"מ, יש לבצע את פתיחת הכולדוכוס לאחר כריתת כיס המרה.

צינור המרה המשותף מזוהה בשולי הליגמנט ההפטוגסטרי לאחר פתיחתו בזמן ביצוע כריתת כיס המרה וקשירת צינור כיס המרה בסמוך לו. מנקים את הרקמות שמעל לקטע הכולדוכוס, בסמוך לכניסת צינור כיס המרה. רצוי שלא לנקות קטע גדול מהכולדוכוס, מכיוון שאז תיפגע אספקת הדם לצינור המרה המשותף, ועקב כך יופיעו לאחר מכן היצרויות של הכולדוכוס. לאחר פתיחת הכולדוכוס יש לנסות להוציא את האבנים בעזרת מלקחיים מיוחדים, ולאחר מכן לשטוף את הכולדוכוס בעזרת צנתרים מיוחדים. יש המשתמשים לניקוי הכולדוכוס גם בצנתר על-שם פוגרטי - צנתר שבקצהו בלון. הצנתר מועבר עד לפפילה, הבלון מנופח, והצנתר נמשך לעבר הפתח שבוצע בכולדוכוס. בשיטה זו אפשר להוציא אבנים קטנות מהכולדוכוס. ניקוי הכולדוכוס יבוצע הן לכיוון התריסריון והן לכיוון הכבד, כדי להסיר אבנים גם מצינורות הכבד הימני והשמאלי. לאחר ניקוי הכולדוכוס מכניסים נקז-T וסוגרים את פתח הכולדוכוס עליו. הכנסת הנקז-T נועדה לאפשר סגירה בטוחה של צינור המרה המשותף, שהוא צינור צר, ואפשר לחוסמו בקלות על-ידי תפר. לאחר הכנסת הנקז-T מבצעים צילום עם הזרקת חומר ניגוד דרך הנקז-T, כדי לקבוע את מיקומו ולוודא שלא נותרו אבנים בכולדוכוס (איור 13.8; תצלום 37.8).

איור 13.8: הכנסת נקז-T לתוך הכולדוכוס

תצלום 37.8: כולאנגיוגרפיה דרך נקז-T (חץ) מדגימה מילוי של הכולדוכוס בלא מעבר לתריסריון

יש מנתחים הגורסים שלא בכל מקרה יש להחדיר נקז-T. על פי תפישתם, כולדוכוס רחב מאוד אפשר לסגור על-ידי תפרים אחידים בלא נקז-T. זו גישה חדשנית שעדיין לא חדרה לשגרה בכירורגיה.

את הנקז-T אפשר לשלוף כעבור 10-8 ימים, לאחר ביצוע צילום חוזר דרכו, והדגמת העץ הביליארי והמעבר לתריסריון. אם אין הדגמה של ליקויים בעץ הביליארי, והמעבר לתריסריון חופשי, אפשר לשלוף את ה-נקז-T על-ידי משיכתו.

האנדוסקופיה התוך-ניתוחית, בעזרת הכולדוכוסקופ הגמיש, היא מכשיר נוסף העוזר באבחון פתולוגיות בדרכי המרה. בעזרת מכשיר זה אפשר לראות את התהליך החוסם, אבן או שאת, ואפשר ליטול ביופסיות מהשאת, או לשלוף את האבן בעזרת סל.

אם האבן תקועה בפפילה, ואין דרך אחרת להוציאה, אפשר לבצע אחד מהניתוחים הבאים

ספינקטרוטומיה טרנסדואודנלית (transduodenal spincterotomy) - לאחר פתיחת התריסריון, בחלקו השני, וזיהוי הפפילה, חותכים את הפפילה לאורכה ומוציאים את האבן. חסרונה של שיטה זו נעוץ בשכיחות הגבוהה של היצרות חוזרת כעבור תקופה קצרה יחסית (איור 14.8).

איור 14.8: דואודנוטומיה וספינקטרופלטטיקה. א - מתאר את האנטומיה של הכפילה במראה צדדי, רואים את הטפינקטרופלטטיקה; ב - זיהוי הפפילה לאחר החדרת צנתר דרך צינור המרה; ג - חיתוך הסוגר

ספינקטרופלסטיקה טרנסדואודנלית (transduodenal spincteroplasty) - הגישה היא כמו בספינקטרוטומיה, אלא שחיתוך הסוגר מתבצע בין שתי קלמות המוחדרות דרך הפפילה, ושולי החתך נתפרים. זו למעשה השקה כולדוכודואודנלית בגובה הפפילה. השקה זו מאפשרת ניקוז משופר של המרה ושליפת אבנים התקועות בפפילה (איור 15.8).


איור 15.8: דואודנוטומיה וספינקטרופלטטיקה: איור ימני- זיהוי הפפילה לאחר החדרת צנתר דרך צינור המרה איור שמאלי - חיתוך הסוגר ותפירתו.

כולדוכודואודנוסטומיה (choledochoduodenostomy) – השקה המתבצעת בין מרכז הכולדוכוס לבין חלקו השני של התריסריון. השקה זו, על רוחבה להיות כ-2 ס"מ, כדי לאפשר ניקוז מרתי תקין (איור 28.7). אחד הסיבוכים של הכולדוכודואודנוסטומיה הוא תסמונת Stump המתבטאת בכולאנגיטיס, העולה מקטע הכולדוכוס שאינו מנוקז.

איור 15.8: כולדוכודואונוסטומיה. א - הפתח בכולדוכוס מוכן להשקה. סימון הפתח בתריסריון; ב - לאחר התפירה נוצרת השקה

ההוריות לביצוע כולדכודאודנוסטומיה מסוכמות בטבלה 1.8

טבלה 1.8:ההוריות לביצוע כולדוכודואודנוסטומיה
1.	כולדוכוס רחב עם אבן חוסמת בפפילה, שאין אפשרות להוציאה. אם הכולדוכוס אינו רחב, יש לבצע ספינקטרופלסטיקה.
2.	אבנים חוזרות ראשוניות בדרכי המרה.
3.	אין אפשרות להוציא אבנים מדרכי המרה בניתוח ראשוני.
4.	ניתוח שלישי בדרכי המרה עקב אבנים מכל סוג שהוא.
5.	בניתוח ראשון, כאשר הכולדוכוס מלא אבנים.
6.	אבנים בדרכי המרה ופיברוזיס פפילרית.

ראו גם

לנושא הקודם: היפרפלסטיק כולאציסטוזות
לנושא הבא: הטיפול באבנים שנותרו בדרכי המרה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
+בחולים שלגביהם חלה הוריה יחסית, או בלא הוריה לפתיחת הכולדוכוס, שבהם הצילום לא הדגים אבנים או הרחבה ניכרת של הכולדוכוס, אין צורך בפתיחתו וצריך לבצע רק כריתת כיס המרה.
-[[קובץ: Choledocholithiasis148.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 14.8: דואודנוטומיה וספינקטרופלטטיקה. א - מתאר את האנטומיה של הכפילה במראה צדדי, רואים את הטפינקטרופלטטיקה; ב - זיהוי הפפילה לאחר החדרת צנתר דרך צינור המרה; ג - חיתוך הסוגר ]]
+בחולים שלגביהם ההוריה היא מוחלטת, או בחולים שבהם הכולאנגיוגרפיה התוך-ניתוחית העלתה ממצא המחשיד לאבן, לחסימה או להרחבה של הכולדוכוס ביותר מ-15 מ"מ, יש לבצע את פתיחת הכולדוכוס לאחר כריתת כיס המרה.
+צינור המרה המשותף מזוהה בשולי הליגמנט ההפטוגסטרי לאחר פתיחתו בזמן ביצוע כריתת כיס המרה וקשירת צינור כיס המרה בסמוך לו. מנקים את הרקמות שמעל לקטע הכולדוכוס, בסמוך לכניסת צינור כיס המרה. רצוי שלא לנקות קטע גדול מהכולדוכוס, מכיוון שאז תיפגע אספקת הדם לצינור המרה המשותף, ועקב כך יופיעו לאחר מכן היצרויות של הכולדוכוס. לאחר פתיחת הכולדוכוס יש לנסות להוציא את האבנים בעזרת מלקחיים מיוחדים, ולאחר מכן לשטוף את הכולדוכוס בעזרת צנתרים מיוחדים. יש המשתמשים לניקוי הכולדוכוס גם בצנתר על-שם פוגרטי - צנתר שבקצהו בלון. הצנתר מועבר עד לפפילה, הבלון מנופח, והצנתר נמשך לעבר הפתח שבוצע בכולדוכוס. בשיטה זו אפשר להוציא אבנים קטנות מהכולדוכוס. ניקוי הכולדוכוס יבוצע הן לכיוון התריסריון והן לכיוון הכבד, כדי להסיר אבנים גם מצינורות הכבד הימני והשמאלי. לאחר ניקוי הכולדוכוס מכניסים נקז-T וסוגרים את פתח הכולדוכוס עליו. הכנסת הנקז-T נועדה לאפשר סגירה בטוחה של צינור המרה המשותף, שהוא צינור צר, ואפשר לחוסמו בקלות על-ידי תפר. לאחר הכנסת הנקז-T מבצעים צילום עם הזרקת חומר ניגוד דרך הנקז-T, כדי לקבוע את מיקומו ולוודא שלא נותרו אבנים בכולדוכוס (איור 13.8; תצלום 37.8).
+[[קובץ: Choledocholithiasis138.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 13.8: הכנסת נקז-T לתוך הכולדוכוס]]
+[[קובץ: Choledocholithiasis378.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 37.8: כולאנגיוגרפיה דרך נקז-T (חץ) מדגימה מילוי של הכולדוכוס בלא מעבר לתריסריון]]
+יש מנתחים הגורסים שלא בכל מקרה יש להחדיר נקז-T. על פי תפישתם, כולדוכוס רחב מאוד אפשר לסגור על-ידי תפרים אחידים בלא נקז-T. זו גישה חדשנית שעדיין לא חדרה לשגרה בכירורגיה.
+את הנקז-T אפשר לשלוף כעבור 10-8 ימים, לאחר ביצוע צילום חוזר דרכו, והדגמת העץ הביליארי והמעבר לתריסריון. אם אין הדגמה של ליקויים בעץ הביליארי, והמעבר לתריסריון חופשי, אפשר לשלוף את ה-נקז-T על-ידי משיכתו.
+האנדוסקופיה התוך-ניתוחית, בעזרת הכולדוכוסקופ הגמיש, היא מכשיר נוסף העוזר באבחון פתולוגיות בדרכי המרה. בעזרת מכשיר זה אפשר לראות את התהליך החוסם, אבן או שאת, ואפשר ליטול ביופסיות מהשאת, או לשלוף את האבן בעזרת סל.
+;אם האבן תקועה בפפילה, ואין דרך אחרת להוציאה, אפשר לבצע אחד מהניתוחים הבאים:
+*  ספינקטרוטומיה טרנסדואודנלית (transduodenal spincterotomy) - לאחר פתיחת התריסריון, בחלקו השני, וזיהוי הפפילה, חותכים את הפפילה לאורכה ומוציאים את האבן. חסרונה של שיטה זו נעוץ בשכיחות הגבוהה של היצרות חוזרת כעבור תקופה קצרה יחסית (איור 14.8).
+[[קובץ: Choledocholithiasis148.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 14.8: דואודנוטומיה וספינקטרופלטטיקה. א - מתאר את האנטומיה של הכפילה במראה צדדי, רואים את הטפינקטרופלטטיקה; ב - זיהוי הפפילה לאחר החדרת צנתר דרך צינור המרה; ג - חיתוך הסוגר]]
 * ספינקטרופלסטיקה טרנסדואודנלית (transduodenal spincteroplasty) - הגישה היא כמו  בספינקטרוטומיה, אלא שחיתוך הסוגר מתבצע בין שתי קלמות המוחדרות דרך הפפילה, ושולי החתך נתפרים. זו למעשה השקה כולדוכודואודנלית בגובה הפפילה. השקה זו מאפשרת ניקוז משופר של המרה ושליפת אבנים התקועות בפפילה (איור 15.8).