פקקת ורידים - מניעה במאושפזים במחלקה פנימית - Venous thromboembolic disease - prevention in medical patients

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מחלה תרומבואמבולית וורידית - מניעה בחולים מאושפזים במחלקה פנימית
Venous thromboembolic disease - prevention
יוצר הערך	ד"ר בתיה רוט

אירועים תרומבואמבוליים (Venous Thromboemboli)‏ VTE, כולל פקקת בוורידים העמוקים של הגפיים (Deep Vein Thrombosis)‏ DVT ותסחיף ריאתי (Pulmonary Emboli)‏ PE, תורמים באופן משמעותי לתחלואה ולתמותה בקרב חולים הסובלים ממחלות "פנימיות" (מחלות שאינן קשורות לניתוח, לטראומה, ללידה או למחלה נפשית), והם אף נטל כלכלי בלתי מבוטל. יידונו האמצעים למנוע מחלה זו ולהגברת המודעות לקיומה.

היקף הבעיה

תסחיף ריאתי נחשב לסיבה השכיחה ביותר לתמותה הניתנת למניעה (Preventable) במהלך אשפוז. כ-10% מכלל התמותה במהלך אשפוז בבית חולים נגרמת על ידי פקקת בוורידים העמוקים. 70% עד 80% מכלל התמותה מתסחיף ריאתי במהלך אשפוז מערבת חולים "פנימיים" (1). 75%-50% מכלל האירועים התרומבואמבוליים בבתי החולים מתרחשים במחלקות הפנימיות (2). במחקרים פרוספקטיביים נמצא שהשכיחות של פקקת בוורידים העמוקים של הגפיים היא 10.5% (3) עד 14.5% (4) כאשר האבחנה נעשתה באמצעות ונוגרפיה, ו-5.0% כאשר החולים נבדקו באמצעות על-קול (5). בסקירה של 92,162 חולים מתוך ה-Healthcare Claims Database מצאו Edelsberg וחב' שההֵיאָרְעוּת של פקקת ורידים או של תסחיף ריאתי סימפטומטיים, במהלך 90 ימים מאז אשפוז היה 1.59% (6). בעבודה אחרת נמצא שהשיעור של תסחיף ריאתי בקרב 51,645 חולים מאושפזים בני יותר מ-18 שנים היה 14.6% (נכללה אוכלוסייה צעירה יחסית שבה שכיחות ה-VTE נמוכה יחסית לממוצע הגילים במחלקות הפנימיות). ב-70% מהחולים הללו האבחנה נעשית רק בנתיחה שלאחר המוות (7). במרבית העבודות הפרוספקטיביות שפורסמו במהלך העשור האחרון, נמצא ששיעור האירועים התרומבוטיים, כולל אלו הסובקליניים, היה 28%-5%. שיעור פקקת הוורידים בחולים קריטיים או מונשמים הוא גבוה אף יותר, ומגיע לכדי 80% (8). התמותה של החולים שסבלו מאירוע תרומבואמבולי במהלך אשפוז גבוהה ב-42% (2.79% לעומת 1.96%), לעומת חולים ללא פקקת ורידים. הסברה היא ש-5% עד 10% מהתמותה בקרב חולים המאושפזים במחלקות הפנימיות נגרמת על ידי תסחיף ריאתי (2).

VTE מעלה את עלות הטיפול בכל חולה בכ-30% )9). עלות הטיפול דומה לזו של אשפוז עקב שבץ מוחי או אוטם בשריר הלב. טיפול בסיבוכים ארוכי טווח של אירוע תרומבוטי, כגון: תסמונת פוסט פלביטית (ששיעור הופעתה יכול להגיע לכ-30% מן החולים) גורמת לעלייה נוספת בנטל הכלכלי הנגרם על ידי מחלה הניתנת למניעה (1). העלות השנתית של טיפול בתסמונת פוסט פלביטית הוא 47,596 דולר, בעוד טיפול מונע עפ"י ההנחיות הקיימות, חוסך 6,370 דולר מעלות האשפוז (10).

גורמי סיכון

שכיחות של פקקת ורידים גוברת עם העלייה בגיל החולה. גורמי סיכון נוספים המופיעים בשכיחות גבוהה יחסית בקרב המאושפזים במחלקות הפנימיות מצוינים בטבלה 1. שכיחות של פקקת ורידים עולה באופן חד עם הגיל, משיעור היארעות של 1:10,000 לשנה בקרב בני פחות מ-40 שנים, ל-1:100 לשנה בקרב בני 75 ומעלה. מבין הגורמים המוזכרים בטבלה 1, קיום של אי ספיקת לב, מחלת ריאות חדה, ממאירות והיסטוריה קודמת של פקקת ורידים נחשבים לגורמי הסיכון המשמעותיים ביותר. ראוי לציין שגורמי הסיכון הללו קיימים לעתים קרובות גם לאחר השחרור מבית החולים, בעיקר באותם מצבים שבהם במהלך האשפוז הושג שיפור במחלה או במצב שבגינו החולה אושפז, אך טרם הושג ריפוי. לדוגמה, במצבים שבהם טיפול אנטיביוטי ניתן במסגרת ביתית, כאשר איזון של אי ספיקת לב מתבצע במסגרת של אשפוז יום, או כאשר חולה הסובל ממאירות ממשיך להיות חשוף לטיפול או למצב (כגון: ריתוק למיטה עקב תשישות) המעלים את הסיכון לטרומבוזיס גם לאחר פרק הזמן הראשוני. במקרים הללו ובמצבים דומים אחרים הסיכון המוגבר ל-VTE אינו חולף עם השחרור מבית החולים, ונמשך במרבית המקרים כ-3 חודשים לאחר האשפוז (1).

אמצעים למניעת פקקת ורידים

במהלך שלושת העשורים האחרונים פורסמו מספר עבודות שבהן הוכחה ההשפעה המטיבה של נגזרות שונות של הפרין על שיעור האירועים התרומבואמבוליים בקרב חולים המאושפזים במחלקות הפנימיות. במחקר ה-MEDENOX‏ (4) שפורסם ב-1999, נכללו 1,102 חולים בני יותר מ-40 (גיל ממוצע 73±10 שנים). שיעור פקקת הוורידים בקרב החולים שטופלו באנוקספרין Enoxaparin)) במשך 6 עד 14 ימים, היה 5.5% לעומת 14.9% בקרב אלו שקיבלו אינבו, כלומר: ירידה בשיעור של 63% בשיעור האירועים התרומבוטיים (RR=0.37 ,p< 0.001). יתרון זה נשמר גם בתום שלושה חודשי מעקב. שיעור פקקת הוורידים בקרב הקבוצה שטופלה בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך במינון של 20 מ"ג ליום, היה דומה לזה שנמצא בקבוצת האינבו. שיעור אירועי הדמם היה דומה בשלוש הקבוצות.

במחקר ה-PREVENT‏ (5) נבדקה היעילות של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (LMWH) אחר, דלטפרין לעומת אינבו. בקרב 3,706 חולים שנבדקו לאחר טיפול של 14 ימים, נמצא ששיעור התרומבוזיס היה 2.77% בקרב אלו שקיבלו LMWH לעומת 4.96% בקרב אלו שקיבלו אינבו, ירידה של 45% בסיכון היחסי (p=0.0015). שיעור הדמם המז'ורי היה 0.49% ו-0.16%, בהתאמה.

גם פונדפרינוקס (Fondaparinux) שהוא אוליגוסכריד סינתטי המעכב את פקטור Xa, נמצא בעל יעילות דומה (Artemis) (3). שיעור התרומבוזיס בקבוצה המטופלת היה 5.6% לעומת 10.5% בקרב החולים שקבלו אינבו, ירידה של 46.5% בסיכון היחסי לפקקת ורידים. שיעור הדמם היה דומה בשתי הקבוצות. תוצאות מחקרים אלו מופיעות באיור 1.

במטה-אנליזה שסקרה את התוצאות של תשעה מחקרים שבדקו את יעלות ובטיחות הטיפול המונע בהפרין ובנגזרותיו (9), נכללו 12,391 חולים, מתוכם 8,357 קיבלו אינבו. שיעור הפקקת בוורידים העמוקים של הגפיים ירד באופן מובהק (OR=0.60, 95% CI, 0.47-0.75, p≤0.001). לא נמצא הבדל בין LMWH לבין הפרין מלא (Unfractionated Heparin)‏ UFH וכן לא נמצא הבדל בשיעור התסחיפים הריאתיים או בתמותה בקבוצות השונות. דמם מינורי נמצא בשכיחות גבוהה יותר בקרב אלו שטופלו ב-LMWH‏ (OR=1.64 ,95% CI ,1.18-2.29 ,p=0.003). דמם מג'ורי נמצא בשיעור דומה בכל הקבוצות.

לנוכח הנתונים הללו ההנחיות של איגוד רופאי החזה האמריקאי (ACCP Guidelines) ושל ארגונים מקצועיים בארצות אחרות הן להקפיד על מתן טיפול מונע לפקקת ורידים לכל חולה המתאשפז בבית החולים עקב אי ספיקת לב, מחלת ריאות קשה או ריתוק למיטה, ושיש לו גורם סיכון נוסף (מאלו שנמנו בטבלה 1). דרגת ההמלצה היא A1. במקרים שבהם קיימת התוויית נגד לטיפול בנוגדי קרישה (טבלה 2), יש להשתמש באמצעי הגנה מכניים, כגון גרביים פנאומטיות (8).

בשלב זה אין עדיין מידע לגבי מידת היעילות והבטיחות של נוגדי הקרישה החדשים (מעכבים פומיים של תרומבין או של פקטור (Xa, אולם מחקרים קליניים הבודקים זאת נמצאים בעיצומם.

יישום ההנחיות

למרות התוצאות המובהקות של העבודות המבוקרות וההנחיות הקליניות הקיימות, שיעור החולים המקבלים טיפול מונע במהלך אשפוזם במחלקות הפנימיות רחוק עדיין מן הדרוש.

בעוד במחלקות הכירורגיות שיעור החולים המקבלים טיפול מונע מגיע לכדי 90%, במחלקות הפנימיות רק מיעוט מכלל המאושפזים הנמצאים בסיכון בינוני או גבוה לפקקת ורידים אכן מקבלים טיפול מניעתי.

Amin וחב' (11) מצאו שמתוך 68,278 מאושפזים (12) שנזקקו לטיפול מונע ל-VTE עפ"י אמות המידה של ה-ACCP, רק 9.8% אכן קיבלו טיפול הולם מבחינת סוג התכשיר, המינון ומשך הטיפול. שיעור החולים שטופלו עפ"י ההנחיות היה גבוה יותר בבתי חולים גדולים, אקדמיים ולא מסחריים. רק כ-5% מבין החולים שסבלו ממחלות זיהומיות, ממאירות או שבץ מוחי קיבלו טיפול מונע הולם (13,12). במחקר ה-CURVE הקנדי קיבלו רק 16% מהחולים טיפול אנטיתרומבוטי הולם (14). גם במחקר זה נמצא ששיעור הטיפול המונע בחולי סרטן נמוך במיוחד. מחקר ה-ENDORSE שבו נבדק מתן טיפול מונע בקרב כ-68,000 חולים ב-358 בתי חולים ב-32 ארצות, רק 39.5% מהחולים במחלקות הפנימיות קיבלו טיפול מונע בהתאם להנחיות הקליניות הקיימות. קיים פער גדול בין מדינות, כמו שוויץ וגרמניה, שם שיעור החולים המטופלים הוא כ-70%, לעומת תאילנד שם השיעור נמוך מ-5%. ישראל לא השתתפה במחקר זה (15).

הסיבות לפער זה ביישום ההנחיות נובע ממספר סיבות

בעוד טיפול מונע הוא חלק אינטגרלי מהתהליך הניתוחי, בעיקר בהתערבויות אורתופדיות, חולים המאושפזים במחלקות הפנימיות הם אוכלוסייה הטרוגנית יותר. הערכה של מידת הסיכון לתרומבוזיס, המבוססת על נתונים אישיים (טבלה 1) היא מורכבת יותר ופחות מדויקת ודורשת מודעות של הצוות המטפל למכלול גורמי הסיכון בחולה המסוים. מצד אחר, גם הערכה של הסיכון לדמם מורכבת יותר. עומס ולחץ של זמן והיעדר כלים ל-Risk Stratification אישי עלולים בנסיבות אלו לגרום להערכה מוגזמת של מידת הסיכון ולהימנעות ממתן טיפול למניעת פקקת ורידים.

אמצעים לשיפור מידת היישום של ההנחיות הקיימות

בהנחיות ה-ACCP מומלץ שבכל מרכז רפואי ובכל בית חולים תפותח תוכנית פעולה שמטרתה לאתר את החולים שלהם דרוש טיפול מונע לפקקת ורידים.

מדיניות זו תופץ לצוות המטפל, הן באמצעות תוכניות חינוך ופגישות צוות והן בדרכים שיקלו על הצוות המטפל ליישם את הטיפול הדרוש בחולה ספציפי, כגון: אמצעי התראה אלקטרוניים (בתיק רפואי ממוחשב) (המלצה בדרגה A1) או באמצעות טפסים מוכנים מראש בתוך תיק החולה (שאינו ממוחשב) (המלצה בדרגה B1). בית החולים יבצע בדיקות בקרה יזומות כדי לוודא את יישום המדיניות (8).

נוסף על כך, פותחו כלים שונים, כגון: ה-Scorecard במטרה להקל את זיהוי החולים הנמצאים בסיכון בינוני עד גבוה לפתח פקקת ורידים. שימוש ב-Scorecard שפותח על ידי Haas וחב' הביא ליישום של טיפול מניעתי ביותר מ-90% מהחולים המאושפזים שנמצאו ברמת סיכון גבוהה לפקקת ורידים (16).

סיכום

VTE היא מחלה שכיחה יחסית עם השלכות קצרות טווח וארוכת טווח, בעיקר בקרב קשישים הסובלים ממחלות פנימיות. טיפול מונע באמצעות נוגדי קרישה ו/או אמצעים מכניים הוכח כיעיל ובטוח. למרות זאת, רק מיעוט החולים שלהם קיימת התוויה לטיפול, אכן זוכים לקבלו. כדי להבטיח שמרבית החולים הזקוקים לטיפול המונע אכן יקבלו אותו, נדרשת סדרה של פעולות בדרגים השונים של המערכת הרפואית: מודעות גבוהה יותר של הצוות המטפל, קביעת פרוטוקולים טיפוליים, יישום פרוטוקולים אלו בדרך קלה ונגישה לצוות ובקרה של המוסדות הרפואיים במטרה להבטיח היצמדות לפרוטוקולים אלו.

נקודות עיקריות

• פקקת ורידים היא סיבוך שכיח בקרב חולים הסובלים ממחלות פנימיות.
• טיפול מונע באמצעות תכשירים נוגדי קרישה הוא יעיל ובטוח.
• יש להקפיד על מתן הטיפול לחולים הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח פקקת ורידים, הן בעת אשפוז בבית החולים והן לאחר השחרור, כל עוד קיימים גורמי הסיכון הרלוונטיים.
• בנוכחות התוויות נגד לטיפול בנוגדי קרישה, יש להשתמש באמצעים מכניים.
• יש צורך בשיפור שיעורי הטיפול בקרב חולים "פנימיים".
• תוכניות התערבות והגברת המודעות לנושא יכולה להביא להפחתה בשיעורי התחלואה מפקקת ורידים, הן לטווח הקצר והן לטווח ארוך, ואולי אף להוזיל את עלות האשפוז של חולים אלו.

ביבליוגרפיה

1. Stevens SM, Douketis JD. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis in Hospitalized Medical Patients: Current Recommendations, General Rates of Implementation, and Initiatives for Improvement. Clinics in Chest Medicine 2010;31:675-689
2. Francis CW. Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. New England Journal of Medicine 2007;356:1438-1444
3. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, et al. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial. BMJ 2006;332:325-329
4. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. NEJM 1999;341:793-800
5. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, et al. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879
6. Edelsberg J, Hagiwara M, Taneja C, et al. Risk of venous thromboembolism among hospitalized medically ill patients. American Journal of Health-System Pharmacy 2006;63:16-22
7. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108:978-981
8. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381-453
9. Kanaan AO, Silva MA, Donovan JL, et al. Meta-analysis of venous thromboembolism prophylaxis in medically Ill patients. Clinical Therapeutics 2007;29:2395-2405
10. Amin AN, Lin J, Johnson BH, et al. Clinical and economic outcomes with appropriate or partial prophylaxis. Thrombosis Research 2010;125:513-517
11. Amin A, Spyropoulos AC, Dobesh P, et al. Are hospitals delivering appropriate VTE prevention? The venous thromboembolism study to assess the rate of thromboprophylaxis (VTE start). J Thromb Thrombolysis 2010;29:326-39
12. Amin A, Hussein M, Battleman D, et al. Appropriate VTE prophylaxis is associated with lower direct medical costs. Hosp Pract (Minneap) 2010;38:130-137
13. Amin AN, Stemkowski S, Lin J, et al. Inpatient thromboprophylaxis use in U.S. hospitals: adherence to the seventh American College of Chest Physician's recommendations for at-risk medical and surgical patients. J Hosp Med 2009;4:15-21
14. Kahn SR, Panju A, Geerts W, et al. Multicenter evaluation of the use of venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients in Canada. Thromb Res 2007;119:145-155
15. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371:387-394
16. Lawall H, Matthiessen A, Hohmann V, et al. Venous thromboembolism in medical outpatients - a cross sectional survey of risk assessment and prophylaxis. Thromb Haemost 2010;105

קישורים חיצוניים

• מניעה של פקקת ורידים בחולים "פנימיים" , מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר בתיה רוט, רופאה בכירה ביחידת הקרישה בהדסה עין כרם

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון מס' 23, מדיקל מדיה