הריאיון ההניעתי בקרב ילדים ונוער עם סוכרת מסוג 1 - Motivational interviewing in children and teenagers with type 1 Diabetes

הדפס

הראיון הההניעתי בקרב ילדים ונוער עם סוכרת מסוג 1
Motivational interviewing in children and teenagers with type 1 Diabetes
יוצר הערך	אלון ליברמן (פסיכולוג)

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

הריאיון ההניעתי (Motivational interview) מוגדר כשיטת ייעוץ ישירה, הממוקדת במטופל ומכוונת להגביר שינוי בהתנהגות על ידי סיוע למטופל לחקור ולפתור מצבים דו-ערכיים (1). גישה מבוססת ראיות זו פותחה בשנות השמונים בארצות הברית ושימשה כמקור לסיוע בטיפול במבוגרים שהתמודדו עם התמכרות לאלכוהול. כיום נעשה שימוש בשיטה זו במגוון רחב של הקשרים קליניים ובעיות בריאות. המכנה המשותף בכולם הוא ההניעה של המטופל לחולל שינוי בהתנהגותו ובאורח חייו. דגם הראיון ההניעתי מיושם בקרב מתבגרים החולים בסוכרת הנעורים ונראה כי הוא עשוי להיות כלי יעיל בטיפול בקרב מתבגרים החולים בסוכרת מסוג 1 ומתקשים לשמור על איזון תקין.

הדגם ההניעתי

הריאיון ההניעתי מבוסס על הדגם הטרנס-תאורטי של שינוי התנהגות ( Transtheoretical model of behavior change)‏ (2). דגם זה, המכונה גם "דגם שלבי השינוי" (Stages of change), מנסה להסביר מהם השלבים בתהליך שאותו עובר אדם בדרך לשינוי התנהגותו. על פי דגם זה, קיימים שישה שלבים מובחנים:

1. שלב הטרום-הרהור - בשלב זה הפרט איננו חושב על שינוי ויש חוסר מודעות לבעיה כלשהי.
2. שלב ההרהור - האדם מודע לקיום בעיה ומתחיל לחשוב על שינוי אפשרי.
3. שלב ההכנה - אנשים מוכנים לשינוי ומתכננים לבצעו בתקופה הקרובה.
4. שלב הפעולה - אנשים בשלב זה כבר בחרו תוכנית פעולה ומיישמים אותה, הם משנים באופן פעיל את התנהגותם והרגליהם.
5. שלב השמירה - אנשים מושקעים בשמירה על ההישגים ובמניעה של הופעה מחודשת של התנהגויות לא רצויות.
6. שלב הסיום - האדם הגיע לשינוי מושלם של התנהגותו ללא נסיגות לשלבים קודמים.

הדגם בנוי באופן מעגלי הבא להמחיש כי למעשה אין קו ישר בדגם וכי ניתן להתקדם בתהליך השינוי, אך גם לסגת לשלבים מוקדמים יותר באופן מתמיד (תרשים 1).

במחקר שבדק את היחס בין עמדתם של מטפלים לעמדתם של מטופלים המתמודדים עם שינוי בהרגליהם נמצא כי, בעוד 90% מן השיטות הטיפוליות מכוונות למטופלים הנמצאים בשלב הפעולה, הרי שרק 20% מן המטופלים נמצאים בשלב זה ואילו השאר נמצאים בשלבים מוקדמים יותר בתהליך השינוי. אם כן, נמצא כי קיים חוסר התאמה מובהק בין מצבם ההניעתי של המטופלים לבין עמדותיהם הטיפוליות של המטפלים. שוני זה הביא ליצירתו של דגם טיפולי המבקש לזהות את מיקומו של המטופל על סולם שלבי השינוי. כמו כן, מבקש הדגם הטיפולי למצוא דרכים שיסייעו באופן פעיל למטופל להגביר את ההניעה שלו ולחולל שינוי בהתנהגותו.

הראיון ההניעתי

העיקרון המרכזי המנחה את שיטת הריאיון ההניעתי היא כי הניעה לשינוי היא מצב משתנה ולא תכונה קבועה (A state and not a trait)‏ (3). כפועל יוצא מכך, רבים מן המטופלים אינם חד-משמעיים בסירובם לשינוי, אלא הם מגלים יחס דו-ערכי כלפי השינוי. עימות ישיר עם המטופל עלול לבצר את המטופל בעמדותיו השליליות. לעומת זאת, ניתן לשנות את ההניעה ולהגבירה באמצעות הקשר והדו-שיח בין המטפל למטופל ובאמצעות שיטות המבוססות על הפסיכולוגיה הקוגניטיבית-התנהגותית.

במחקר נמצאו חמישה גורמים העשויים להגביר את ההניעה של המטופל לשינוי במהלך יחסי הגומלין עם המטפל:

• מתן משוב - לאחר ביצוע ההערכה מחזירים למטופל את ההתרשמות האישית מהמצב שבו הוא נמצא, כולל סיכונים ומוגבלויות. המשוב נעשה מתוך כבוד למטופל וללא שיפוטיות.
• קבלת אחריות לשינוי - מודגש בפני המטופל כי האחריות לשינוי היא על המטופל. זכותו של המטופל לעשות את הבחירה. זכותו של המטופל להמשיך את התנהגותו או לשנותה.
• ייעוץ ומתן אפשרויות בחירה - מתן אפשרות בחירה לא מתוך עמדה סמכותנית אלא מתוך מתן אפשרות.
• גילוי הזדהות רגשית (Empathy) - הבנת מצבו של המטופל והקשיים שעמם הוא מתמודד בדרך לשינוי.
• הדגשת המסוגלות העצמית - להעביר אופטימיות (Optimism) ולחזק את האמונה של המטופל ביכולותיו לחולל את השינוי.

כמו כן נמצאו במחקר מספר שיטות המסייעות להגביר את ההניעה:

• הקשבה משקפת - המטפל מדגיש למטופל משפטים שבהם השתמש המטופל על ההניעה שלו, ללא פרשנות או הבעת עמדה.
• שימוש בשאלות פתוחות - המטפל מאפשר למטופל להביע את עמדותיו ולהתמקד בהן.
• סיכום - בתום דבריו של המטופל, המטפל מסכם את מה שנאמר עד כה.
• יצירת ספק ודאגה - הדגשת הניגודים וחוסר העקביות בדבריו של המטופל, השוואת היתרונות והחסרונות בהתנהגותו הנוכחית ובחינה מחודשת של כדאיותה.
• חיזוק של הניעה עצמית והגברת האופטימיות.

הריאיון ההניעתי בקרב חולים בסוכרת מסוג 1

במחקר שנערך בקרב מבוגרים החולים בסוכרת (הן בסוכרת מסוג 1 והן בסוכרת מסוג 2) נמצאו שישה גורמים שעלולים ליצור התנגדות להתמדה בתהליך הטיפול בסוכרת.

הגורמים אשר נמצאו היו:

• היחס לטיפול ולמטפלים (כגון חוסר אמון)
• סיבות רגשיות
• קשיים ואילוצים
• ייאוש
• כישלונות
• הכחשת המחלה או חומרתה
• גורמים סביבתיים שונים

בעקבות מחקר זה פותח שאלון המסייע לזהות מה הם הקשיים המפריעים למטופל להתחייב ולגלות הניעה לתהליך הטיפולי (4). בשנים האחרונות נעשו בעולם מספר מחקרים שניסו לבחון את שיטת הריאיון ההניעתי ככלי אבחוני וטיפולי בקרב מתבגרים החולים בסוכרת מסוג 1. מוקד העניין במחקרים אלו היו בני נוער אשר המדד העיקרי אחר רמת איזון הסוכר היה רמת ההמוגלובין המסוכרר (HbA1c, ‏Hemoglobin A1c) אשר נמצאה כגבוהה באופן מיוחד (5). במחקר, אשר בדק את רמת ההניעה לשינוי, נבדקו 50 מתבגרים (בני 18-14) אשר רמת איזון הסוכרת (ההמוגלובין המסוכרר) נמצאה בטווח של 10.8%-9.7% (הערך הרצוי נע סביב רמה של 7%). מן המחקר עלה כי כארבעים נבדקים (80% מקבוצת המחקר) נמצאו בשלב ההרהור, כלומר במצב של דו-ערכיות לגבי השינוי, ללא התחלה של שינוי פעיל. נתון זה עולה בקנה אחד עם הנתונים אשר פורטו לעיל (6).

בעקבות מחקר חלוץ זה נערך מחקר נוסף אשר בחן את יעילות הטיפול בשיטת הריאיון ההניעתי בקרב מתבגרים החולים בסוכרת מסוג 1. רמת ההמוגלובין המסוכרר של הנבדקים נעה בממוצע סביב רמה של 9%. במחקר זה, אשר נערך כשנה במספר מרכזים המטפלים בסוכרת, חולקו הנבדקים באופן אקראי לקבוצה אשר עברה מספר מפגשים הניעתיים. מפגשים אלו כללו מתן כלים, כגון: הגברת מודעות, חשיבה על חלופות בהתמודדות, פתרון בעיות, הצבת מטרות והימנעות מעימותים עם המטופל. קבוצת הביקורת במחקר קיבלה תמיכה נפשית כללית ללא התייחסות ייחודית להתמודדות עם הסוכרת. מן הנתונים עולה כי בקבוצה אשר קיבלה התייחסות הניעתית, ניכרה ירידה משמעותית ברמת ה-HbA1c. יתירה מזאת, הנבדקים גילו התמדה והמשיכו לשפר את רמת איזון הסוכר במשך השנתיים שחלפו מתחילת המחקר (הקבוצה הגיעה לממוצע של 8.7%). לעומת זאת, הנבדקים בקבוצת הביקורת לא גילו שיפור במדדי איזון הסוכר ובחלק מן המקרים אף הייתה עלייה עם הזמן. עם זאת, יש לציין כי על אף ההצלחה של הריאיון ההניעתי, הירידה ברמת הסוכר הייתה רחוקה מלהיות ברמה הרצויה וניכר כי יש מקום לשיפור רב באיזון הסוכרת גם בקרב מטופלים אלו (7).

לסיכום, שיטת הריאיון ההניעתי מציעה דגם להתמודדות עם מטופלים אשר מגלים היענות נמוכה וחוסר הניעה לתהליך הטיפולי. נראה כי דגם זה, אשר תוקף במחקרים רבים, עשוי להיות כלי יעיל בטיפול בקרב מתבגרים החולים בסוכרת מסוג 1 ומתקשים לשמור על איזון תקין.

ביבליוגרפיה

1. Rollnick S, Miller WR. What is motivational interviewing? Behav Cogn Psychother 1995;23:325–334
2. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997;12(1):38-48. Accessed 2009
3. Prochaska JO, DiClemente CC. Toward a comprehensive model of change. In: Miller WR, Heather N, editors. Treating addictive behaviors: processes of change. New York: Plenum Press 1986;3-27. ISBN 0306422484. Accessed 2009
4. משעלי מ'. התנגדות לטיפול בקרב אנשים החולים בסוכרת. תל אביב [חמו"ל] 2007
5. Channon S, Huws-Thomas MV, Gregory JW, et al. Motivational Interviewing with Teenagers with Diabetes. Clin Child Psychol Psychiatry 2005;10:43-51
6. Channon S, Smith VJ, Gregory JW. A pilot study of motivational interviewing in adolescents with diabetes. Arch Dis Child 2003;88:680-683
7. Channon SJ, Huws-Thomas MV, Rollnick S, et al. A Multicenter Randomized Controlled Trial of Motivational Interviewing in Teenagers With Diabetes. Diabetes Care 2007;30:1390-1395

קישורים חיצוניים

• הריאיון המוטיבציוני ויישומו ככלי אבחוני וטיפולי בעבודה עם ילדים ונוער החולים בסוכרת נעורים, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי אלון ליברמן, פסיכולוג, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה