כיסית צינור המרה - Choledochal cyst

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה

כיסית צינור המרה, כיסית כולדוכלית (Choledochal Cyst) היא למעשה התרחבות כיסתית של הכולדוכוס והיצרות רחיקנית יחסית, הנובעת משגשוג של תאי אפיתל בצינור המרה ומחולשת הדופן. המחלה, למרות היותה מולדת, מתגלית רק בעשור הראשון או השני לחיים ושכיחה פי 4 בנשים מאשר בגברים. יש כמה סוגים של כיסיות:

1. התרחבות אנאוריזמטית, שהיא השכיחה ביותר (type I).
2. התרחבות סעיפית (type II).
3. התרחבות החלק הסופי של הכולדוכוס והווירסונג (Wirsung). התרחבות זו מכוסה ברירית התריסריון (type III).
4. צורה נדירה, המתבטאת בהתרחבויות בצורת סעיפים רבים של צינור המרה, ומשולבת במחלות רב-כיסיות של איברים אחרים (type IV).
5. לפעמים ניתן למצוא בצורות אלה גם התרחבות אנאוריזמטית של צינורות המרה התוך כבדיים (Caroli syndrome), הגורמים לכולאנגיטיס ויצירת אבנים בתוך רקמת הכבד (type V).

סיווג נוסף של הכיסיות הוא הסיווג לפי Todani המחלק את הכיסיות ל- 5 קבוצות ועוד תת-קבוצות כפי שמופיע באיור 25.8.

איור 25.8 Todani classification

כיסית הכולדוכוס יכולה להיות בקוטר הנע מ- 3 ס"מ עד 25 ס"מ. הדופן מוקפת רקמה לייפתית ושריר. הציפוי הפנימי הוא של אפיתל עמודי, לפעמים הרוס עקב התהליך הדלקתי ומכיל בתוכו נוזל. אבנים אינן שכיחות בחולים אלה, אולם שכיחות הופעתן של שאתות ממאירות גבוהה.

תסמינים קליניים

כאבי בטן עוויתיים, צהבת וגוש הם הסימנים המובהקים. הצהבת היא מסוג חסימתי. בשליש מהחולים לא נמצאים סימנים אלה, אלא סימנים נלווים אחרים, כגון:

• חום וצמרמורות.
• בחילות.
• הקאות.
• חוסר תיאבון.
• נזק לכבד ויתר-לחץ-דם שערי.
• קרע של הכיסית יגרום לדלקת צפק ביליארית.

אבחנה

האבחנה נעשית בעזרת:

• אולטרה-סאונד - בדיקה אמינה וחשובה מאוד.
• ERCP, או PTC להדגמת דרכי המרה והכיסית.
• CT בטן עם חומר ניגוד מראה גוש ודחיקה של התריסריון.
• MRCP מראה את הציסטה ויחסה לדרכי המרה והעיכול.

טיפול

1. בחולים הלוקים בכיסית בצורת סעיף (דיברטיקולה) יש לכרות את הכיסית.
2. בחולים שבהם נמצאת כיסית מהסוג השלישי, כלומר התרחבות של החלק הסופי של צינור המרה המשותף, הגישה היא טרנסדואודנלית, פתיחת הכיסית ושחרור המעבר ובתוך כך יצירת פתח רחב המתנקז לתריסריון.
3. בסוג הראשון יש מנתחים המבצעים כריתת הכיסית והשקה כולדוכואינטסטינלית, ומנתחים אחרים המבצעים רק השקה.

כריתת הכיסית מסובכת, ולכן מרכזים רבים בארה"ב לא מבצעים כריתות. הפיום בלא כריתת הכיסית הוא פיום של דופן הכיסית אל לולאת מעי המובאת לכיסית (Cystojejunostomy), או אל זרוע של גיגיונום בשיטת Roux en-y. שיטת ה-Roux en-y היא בעלת התוצאות הטובות יותר, ומונעת כניסת תוכן מעי אל הכיסית. ניתן גם לבצע Cystoduodenostomy.

לעומת זאת היפנים מבצעים כריתות כיסית באופן שגרתי. לאחר כריתת הכיסית מבצעים פיום בין הכולדוכוס הנותר לבין לולאת מעי באחת השיטות שתוארו קודם לכן.

בכל החולים יש לבצע כריתת כיס מרה, מכיוון שיש בהם נטייה לפתח אבני כיס מרה וכולציסטיטיס.

פרוגנוזה

שיעור התמותה הניתוחית הוא 5-10%. התוצאות לטווח ארוך טובות, אם כי במקצת החולים יש צורך לנתח שוב עקב היצרויות של ההשקה.

ראו גם

• לנושא הקודם: חבלות בדרכי המרה החוץ-כבדיות - Extra-hepatic biliary tract injuries
• לנושא הבא: איטמות של דרכי המרה - Biliary atresia

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של התעלה האנלית
• לפרק הבא: כירורגיה של הלבלב

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא