כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה"
(דף חדש: מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבי...) |
|||
| שורה 15: | שורה 15: | ||
מין ז / נ | מין ז / נ | ||
| − | מס' תעודת זהות | | + | מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |
| − | כתובת | + | כתובת: ________________________________________ ____________________ |
| − | מם׳ טלפון | + | מם׳ טלפון: ____________________ |
ארץ לידה: _____________ ארץ לידת האב _____________ ארץ לידת האם _____________ | ארץ לידה: _____________ ארץ לידת האב _____________ ארץ לידת האם _____________ | ||
גרסה מ־19:31, 11 בספטמבר 2012
מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצווח הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.
תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __
שם משפחה____________________ שם פרטי ____________________
שם האב ____________________ שם האם ____________________
שם משפחה קודם ____________________
תאריך לידה : ____ / __ / __
מין ז / נ
מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
כתובת: ________________________________________ ____________________
מם׳ טלפון: ____________________
ארץ לידה: _____________ ארץ לידת האב _____________ ארץ לידת האם _____________
שנת עליה לארץ ____
שנוח לימוד: ____
דת/עדה ____________________
עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי ____
עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________
____________________ ____________________ ____________________
מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר
תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם ____________________ ____________________
האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________
מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____
מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות
הקרבה המחלות(פרט/י)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
הקרבה ניל בפטירה בשנה סיבת הפטירה
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________