האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה"

מתוך ויקירפואה

שורה 1: שורה 1:
מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצווח הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.
+
מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.
  
  

גרסה מ־19:54, 11 בספטמבר 2012

מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.


תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __


שם משפחה____________________     שם פרטי __________________     שם משפחה קודם _________________

שם האב ____________________     שם האם ____________________

תאריך לידה : ____ / __ / __      מין ז / נ      מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

כתובת: ________________________________________ ____________________

מם׳ טלפון: ____________________

ארץ לידה: _____________     ארץ לידת האב _____________     ארץ לידת האם _____________     שנת עליה לארץ ____

שנוח לימוד: ____

דת/עדה ____________________

עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי ____

עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________

____________________ ____________________ ____________________


מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר

תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם ____________________ ____________________

האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________

מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____

מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות

הקרבה               המחלות(פרט/י)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
הקרבה       ניל בפטירה        בשנה       סיבת הפטירה


_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


מידע בריאות אישי

פרופיל צבאי אחרון: ___     סונ דם: ____ / ____ Rh     הגובה: ____      

המשקל הנוכחי ___ ק״ג
המשקל הגבוה בעבר ___ ק״ג     ק"ג בשנה ___
המשקל הגנמוך כבוגר ___ ק״ג     ק"ג בשנה ___

כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עס אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב

הרגלי אכילה: האם את/ה צמתוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________

פעילות גופנית: האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________

האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אתרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________

עישון:
האס את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____

אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____





חזרה לארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה