הבדלים בין גרסאות בדף "שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה"

גרסה מ־20:26, 11 בספטמבר 2012

מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.

תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __

שם משפחה____________________ שם פרטי __________________ שם משפחה קודם _________________

שם האב ____________________ שם האם ____________________

תאריך לידה : ____ / __ / __ מין ז / נ מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

כתובת: ________________________________________ ____________________

מם׳ טלפון: ____________________

ארץ לידה: _____________ ארץ לידת האב _____________ ארץ לידת האם _____________ שנת עליה לארץ ____

שנוח לימוד: ____

דת/עדה ____________________

עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי ____

עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________

____________________ ____________________ ____________________

מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר

תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם ____________________ ____________________

האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________

מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____

מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות

הקרבה המחלות(פרט/י)

_______________________________________________________________________________

מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
הקרבה ניל בפטירה בשנה סיבת הפטירה

_______________________________________________________________________________

מידע בריאות אישי

פרופיל צבאי אחרון: ___ סונ דם: ____ / ____ Rh הגובה: ____

המשקל הנוכחי ___ ק״ג
המשקל הגבוה בעבר ___ ק״ג ק"ג בשנה ___
המשקל הגנמוך כבוגר ___ ק״ג ק"ג בשנה ___

כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עס אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב

הרגלי אכילה:
האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________

פעילות גופנית:
האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________

האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________

עישון:
האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____

אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____

רגישויות:
האס את/ה סובל/ת מרגישויות כל שהן? לא / כן

רגישות	מהי ההשפעה
לתרופוח לא / כן. איזו
למאכלים לא / כן. איזה
לחיות לא / כן, איזה
אחרת, איזו

חיות:
האם יש לך חיות בית: לא / כן. איזה? _________________________________

מחלות או ליקויים חשובים (היוס ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות. ליקויי ראיה, שמיעה. נכות)

שנה	אבחנה. מחלה, תאונה. ניתות, ליקוי	בית חולים

תרופות:
האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות ע"י רופא: לא / כן
תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון ויטמינים או תרופות נגד צרבת. עצירות. כאבים? לא /כן
רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:

שם התרופה	מינון	סיבה

האם את/ה ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן

האס לדעתך יש עוד מידע אודותיך שרצוי שהרופא יידע? לא / כן, אנא פרט/י.

______________________________________________________________________________

מה דעתך על השאלון?

______________________________________________________________________________

הערות:________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

חזרה לארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה

@@ שורה 163: / שורה 163: @@
 |
 |}
 האם את/ה ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן
@@ שורה 188: / שורה 189: @@
-הערות:______________________________________________________________________________
+הערות:________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________